был ли туберкулез?

Полная версия: был ли туберкулез?


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
Athlon
Здравствуйте! Ситуация следующая: моя супруга с 29.01.2010 по 18.02.2010 находилась в Центральной районной больнице на стационарном лечении с диагнозом Левосторонний экссудативный плеврит. Из-за ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей моим лечащим врачом она была не дообследована и ей был поставлен неправильный диагноз. В результате оказанной некачественной медицинской помощи она несвоевременно стала получать необходимое лечение, болезнь перешла в запущенную стадию и возникла опасность заражения других людей.
Через год после окончания лечения в ЦРБ ей был поставлен уже правильный диагноз – Инфильтративный туберкулёз левого легкого в фазе распада МБТ (+), туберкулез нижней трети левого главного бронха, лечение данного заболевания проводилось уже в НИИ фтизиопульмонологии им. И.М. Сеченова.
Страховая компания провела экспертизу качества медицинской помощи, был применен код дефекта : 3.2.3 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение порядка помощи приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания либо создавшее риск возникновения нового заболевания.
Имеются результаты компьютерной томографии на диске за 2010 год, где наблюдается участок в виде "матового стекла" в том же месте, где и образовался впоследствии инфильтрат.
Вопросы: Возможно ли установить причинно-следственную связь данных заболеваний? Сколько пимерно будет стоить СМЭ в даном случае? Есть ли учереждения и эксперты, что-бы провести такую экспертизу не в Москве и области?
При необходимости могу выложить снимки КТ за весь период лечения.
Заранее благодарен за оказанное внимание!


Толстый
Вы имеете право обратиться в суд с исковым заявлением. Суд назначит экспертизу.
Для оценки действий врачей, определения причинных связей необходимо изучение полного объема медицинских документов и рентгенограмм, КТ и проч. Интерактивно, в рамках КЦ, это сделать невозможно. После того, как у Вас будут результаты назначенной судом экспертизы, если возникнут по ней вопросы, Вы можете к нам обратиться.


Athlon
Благодарю за ответ! Я хотел бы определиться стоит ли начинать судебные тяжбы. Ведь если шансов установить причинно-следственную связь нет, то экспертиза будет оплачена нами, а стоит она больших денег. Может есть, кто сталкивался с таким заболеванием или подобным случаем?
Еще хотел бы уточнить по определению степени тяжести вреда здоровью. Она 6 месяцев лечилась стационарно, на листе нетрудоспособности находилась 11 месяцев. Инвалидность не оформляли. Какая степень вреда здоровью в данном случае?


Konst&INN
Цитата(Athlon @ 20.02.2013 - 09:48)

Вопросы: Возможно ли установить причинно-следственную связь данных заболеваний? Сколько пимерно будет стоить СМЭ в даном случае? Есть ли учереждения и эксперты, что-бы провести такую экспертизу не в Москве и области?

Для ответа на Ваши вопросы, как правильно сказал Толстый, необходимо изучение всех имеющихся у Вас медицинских документов что эксперту, проводящему экспертизу, что специалисту, консультирующему Вас. Может даже понадобится ещё дополнительное обследование.

Реклама в открытом разделе не приветствуется. Поэтому её Вы можете получить только через личные сообщения. А организаций и отдельных специалистов, производящих необходимую Вам работу много и вне Москвы. Все они работают за деньги, хотя и разные. Но и уровень везде будет разный.

Здесь же Вы сможете получить бесплатную консультацию, если кто-нибудь из экспертов или группа экспертов найдёт время на изучение всей документации.

На этапе досудебного разбирательства рекомендую обратиться Вам с жалобой в местное Министерство здравоохранения, которое создаст само комиссию для разбора этого случая. Возможно, что всё обойдётся и без суда.


Athlon
Здравствуйте! Цитирую дословно описание КТ, которое делали на момент лечения в ЦРБ:
МСКТ исследование выполнено в стандартном режиме сканирования с толщиной среза 1.0 мм.
Инфильтративных, очаговых изменений легочной ткани и объемных образований не выявлено.
Бронхи не деформировны, прослеживаются до субсегментарного уровня.
Корни легких структурны, не расширены.
Жидкость в плевральных полостях и перикарде не определяется.
Фиброзные изменения линейного характера в 8 сегменте нижней доли левого легкого с наличием на этом уровне плевро-диафрагмальных спаек.
Признаков внутригрудной и подмышечной лимфоаденопатии не выявлено.
Средостение структурно. Сердце и магистральные сосуды без особенностей.
Заключение: Фиброзные изменения нижней доли левого легкого. Плевро-диафрагмальные спайки слева.


Athlon
Повторное заключение (врач не видел последующих КТ):
На серии предоставленных КТ пациентки от ...:
воздушность легочной ткани сохранена. В S6 левого легкого паравертебрально, на границе с S2, отмечается участок локально усиленного и деформированного легочного рисунка за счет утолщения междолькового и периброхиального интерстиция, на фоне чего визуализируется группа мелких перилимфатических очагов с нечеткими контурами, размерами 1-3 мм. В S8 слева отмечается локальное уплотнение легочной ткани линейной формы, здесь же отмечаются плевральные спайки. В S6 справа определяется плотный очаг с ровными, четкими контурами, размерами 6*4 мм. Листки междолевой плевры с обеих сторон неравномерно уплотнены (нельзя исключить мелких очагов по ходу плевры). Инфильтративных изменений в легочной ткани обоих легких не выявлено. Легочный рисунок структурен, несколько усилен в базальтных отделах, с обеих сторон отмечаются мелкие плевральные спайки. Трахея, главные, долевые, сегменнтарные и видимые субсегментарные бронхи проходимы, просветы их сохранены, стенки бронхов уплотнены, не утолщены. Корни легких не расширены. Средостение структурно, увеличенные лимфоузлы в средостении и корнях легких не определяются. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда нет.
Костно-травматических и деструктивных изменений в костях скелета на уровне исследования не определяется.
В подмышечных областях с обеих сторон визуализируется лимфоузлы размерами 8-10 мм с обеих сторон.
Заключение: Изменения в S6 с обеих сторон подозрительны на проявлении специфического процесса (туберкулезной природы? саркидоз?), в меньшей степени соответствуют банальному воспалению (острая пневмония). Изменения в S8 слева вероятнее остаточные поствоспалительные (дифференцировать со специфическими). Количественная подмышечная лимфоаденопатия с обеих сторон. Рекомендуется консультация фтизиатра.


Athlon
Представили диск с КТ от 16.02.2010 г. на описание в другое лечебное учреждение.
Описание:
Легочные поля обычной пневматизации.
Слева в паравертебральных отделах S1 определяется фокус альвеолярной консолидации с-м "матового стекла" диаметром до 17 мм с мелкими паравазально расположенными очаговыми тенями.
Легочный рисунок в верхней доле и S6 слева умеренно обогащен за счет перибронхиальных, периваскулярных уплотнений интерстициальной ткани.
Трахея и бронхи 1-3 порядка проходиммы.
Средостение дифференцировано. Лимфатические узлы средостения не увеличены.
Дополнительных объемных образований средостения не определяется.
Скоплений жидкости в полости пелвры не выявлено. Умеренно выраженные плащевидные плевральные наслоения справа.
Заключение: Изменения характерны для ограниченного бронхита, бронхиолита S1-6 слева (Туберкулезной природы).


Athlon
Во время лечения лечащим врачом ... не были выполнены все необходимые, в том числе обязательные диагностические мероприятия, что не позволило правильно и точно установить диагноз. Это подтверждается двумя экспертизами качества медицинской помощи, проведенных по поручению ОАО "Росно-МС". А именно:
1. Клинический осмотр больной был произведен не в полном объеме.
2. Не проведено биохимическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости.
3. Не была произведена индивидуальная туберкулинодиагностика, т.е. не поставили диагностическую туберкулиновую пробу для исключения или диагностики туберкулеза.
4. Не произведено бронхологическое исследование.
5. Не проведена серологическая диагностика на наличие антител к бактериям туберкулеза.
Во время лечения лечащим врачом ... не были выполнены рекомендации из ... противотуберкулезного диспансера, что подтверждается результатами служебной проверки, проведенной Министерством здравоохранения Московской области (копия письма имеется в материалах дела) и копией медицинской карты №... (имеется в материалах дела). А именно:
1. Анализ мокроты был взят лишь дважды, а рекомендовано было трехкратно.
2. Не было произведено назначенное рентгенологическое обследование.
3. Больная не направлена на последующую консультацию в ... противотуберкулезный диспансер.
Больная не была отправлена установленным порядком на консультацию и обследование в противотуберкулезный диспансер, были лишь отправлены ее медицинские документы.
Лечащим врачом .... не выполнены в полном объеме требования Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".
В частности не выполнены пункты:
Приложение 1, п. 2.2.5 При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса.
Приложение 1, п. 2.2.12 Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры.
Приложение 11, п. 1 При положительных или сомнительных результатах первичного бактериоскопического обследования, а также при отрицательных, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в противотуберкулезное учреждение для заключительного микробиологического подтверждения и решения вопроса о взятии на диспансерный учет.
Лечащим врачом .... не выполнены в полном объеме требования Постановления Министерства здравоохранения РФ от 22 апреля 2003 г. N 62 "О введении в действии санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1295-03. Профилактика инфекционных болезней. Профилактика туберкулеза".
В частности не выполнены пункты:
п. 2.1. Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью.
п. 2.3. При обнаружении во время обследования пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза в течение 3 дней его направляют в противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.
Лечащим врачом ... не выполнены в полном объеме требования документа "Методические рекомендации. Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях" (утв. Минздравсоцразвития РФ 20.07.2007 N 5589-РХ).
В частности не выполнены пункты:
п.1 При обнаружении у пациентов, любым из методов, признаков, указывающих на заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза проводят полное клиническое обследование с обязательным использованием рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты, другого патологического диагностического материала) исследований. С полученными результатами в течение 3 дней больного направляют в противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.
Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист специализированного противотуберкулезного учреждения
п. 1.1.1 На этапе первичного отбора лиц, подозрительных на заболевание туберкулезом, клинический осмотр играет решающую роль, как метод активного выявления. В первую очередь это относиться к туберкулезу легких, как наиболее эпидемически значимому и распространенному заболеванию, протекающему и проявляющемуся наиболее "демонстративно".
Данные объективного осмотра. Следует учитывать:
- аускультативно - верхнедолевую локализацию поражений легких в виде изменения характера дыхания, редко - локальные катаральные явления или бронхиальная обструкция; при малых формах - отсутствие изменений (везикулярное дыхание); при запущенном туберкулезном процессе - возможны любые дополнительные аускультативные шумы;
- болевой синдром при пальпации пораженного органа.
п. 1.1.2 Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:
- при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением;
п. 1.1.3 Целесообразно, с целью повышения качества, контрольное или повторное чтение флюорографической пленки производить в областном противотуберкулезном диспансере (при наличии достаточного кадрового состава, в соответствии с нормативами нагрузки на врача-рентгенолога).
п. 1.1.4 При положительных или сомнительных результатах первичного обследования, а также при отрицательных, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в специализированное противотуберкулезное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулеза более совершенными диагностическими методами.
Для исследования на туберкулез используется разнообразный материал. При легочных процессах чаще всего исследуют следующие материалы: мокроту; отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозольной (раздражающей) ингаляции; промывные воды бронхов; бронхоальвеолярные смывы; материал, получаемый при бронхоскопии, транстрахеальной и внутрилегочной биопсии; аспират из бронхов; мазки из гортани; экссудаты; промывные воды желудка (преимущественно у детей).
В мокроте больных туберкулезом органов дыхания (особенно при наличии у них полостей распада легочной ткани) хотя обычно и содержится значительное количество МБТ, однако бактериовыделение не всегда регулярно, и это требует определенной тактики сбора материала. Чувствительность метода напрямую зависит от кратности обследования пациента: при однократном исследовании - 80 - 83%, двукратном - на 10 - 14% больше и при исследовании трех проб мокроты - еще на 5 - 8% больше. Таким образом, при подозрении на туберкулез органов дыхания необходимо исследовать не менее трех проб мокроты. Отрицательный результат микроскопического исследования не исключает диагноз туберкулеза, так как в мокроте пациента может содержаться меньше микобактерий, чем может выявить микроскопическое исследование.
При первом обращении больного к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулез, необходимо в течение 2 - 3 дней исследовать не менее 3 порций мокроты, собранных под наблюдением медицинского персонала.
п. 2.2 Обязательно исследовать мокроту на МБТ 3-кратно методом простой бактериоскопии при каждой госпитализации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также исследовать патологический диагностический материал в целях выявления внелегочных форм туберкулеза.
Факт ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей ... подтверждается служебной проверкой, проведенной Управлением здравоохранения Администрации ... муниципального района и специалистами ГБУЗ МО "Московский областной противотуберкулезный диспансер" по поручению Министерства здравоохранения Московской области. Лечащий врач за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей привлечена к дисциплинарной ответственности.





Прокуратура отменила постановление об отказе в возбуждении уголовного дела в отношении лечащего врача.


Athlon
Из Заявления о преступлении:
В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... у меня произошло нарушение анатомической целостности и физиологической функции легких.
Нарушение анатомической целостности выразилось в формировании полости распада легочной ткани (каверны) в левом легком из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Полость распада легочной ткани наблюдается на Снимке результатов КТ от 05.07.2011 г. из Московского туберкулезного института и на Томограмме от 15.04.2011г. из ГУЗ Московского областного противотуберкулезного диспансера.
Нарушение физиологической функции легких выразилось в уменьшении дыхательной поверхности левого легкого из-за формирования очагов, кальцинатов и уплотнений легочной ткани из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Очаги, кальцинаты и уплотнения легочной ткани левого легкого наблюдаются на результатах компьютерной томографии ... от 07.11.11г., 02.03.12г., 02.07.12г., 19.11.12г., 24.05.13г., выполненных в Диагностическом клиническом центре №1 г. Москвы.
В результате уменьшения дыхательной поверхности левого легкого я не могу полноценно дышать и испытываю значительно выраженную легочную недостаточность. Даже при незначительной физической нагрузке у меня появляется одышка, слабость и снижение артериального давления.
В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... мне был причинен тяжкий вред здоровью, опасный для моей жизни, который по своему характеру непосредственно создал угрозу для моей жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния.
Согласно книги Перельман М.И. "Фтизиатрия. Национальное руководство" фиброзно-кавернозный туберкулёз и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулёзом лёгких. Среди больных, умерших от туберкулёза, фиброзно-кавернозный туберкулёз был у 80%.
По информации о разработке и реализации Стратегии противодействия туберкулезу в России, ФГУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития РФ, в настоящее время в России туберкулез - наиболее опасное инфекционное заболевание: смертность от туберкулеза составляет около 70% всех случаев, приходящихся на инфекционные и паразитарные болезни в России.
По официальным данным Всемирной организации здравоохранения туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо агента, уступая лишь ВИЧ. В 2011 году более 1,4 миллиона человек умерли от этой болезни. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10-15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты.
Согласно Постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 г. "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" и Прикaза Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" вред здоровью, причиненный мне в результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... классифицируется как тяжкий.


Athlon
ФГБУ "ЦНИИ Туберкулеза" РАМН. г. Москва.
Представлено: РКТ ОГК от 16.02.2010 г. (CD, пленка).
На представленной серии аксиальных томографических срезов РКТ ОГК от 16.02.2010 г. (CD), выполненных шириной шага 2 мм, в верхушке сегмента S6 левого легкого визуализируется группа мелкоочаговых теней средней интенсивности, склонных к слиянию.
На остальном протяжении легочных полей воздушность равномерная, васкуляризация не нарушена, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Листки плевры ровные, не утолщены.
Внутригрудные лимфатические узлы определяются, не увеличены. Корни не расширены.
Диафрагма расположена типично, левый купол диафрагмы деформирован спайками и тяжами.
В мягких и костных тканях исследуемого уровня патологии не выявлено.
Заключение: При ретроспективном анализе РКТ данные очагового туберкулеза S6 левого легкого в фазе инфильтрации.
Врач: к.м.н. ...


Athlon
Вопросы на СМЭ:

1. Правильно ли и своевременно ли был поставлен диагноз?
2. Если диагноз был установлен неправильно (несвоевременно), то была ли возможность поставить правильный диагноз?
3. Если диагноз неправилен или установлен несвоевременно, то какие конкретно последствия это вызвало?
4. В соответствии ли с методиками проводилось диагностирование?
4. Имелась ли объективная возможность постановки правильного диагноза?
5. Была ли возможность в конкретных условиях своевременно и правильно поставить диагноз?
6. Насколько полно произведено обследование больного?
7. Правильно и полно ли проводилось лечение?
8. Если лечение было неправильным, то к каким неблагоприятным последствиям это привело?
9. Если бы клинический осмотр больной был бы произведен в полном объеме, возможно ли было заподозрить и выявить заболевание Туберкулез?
10. Если бы было проведено биохимическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости, возможно ли было диагностировать Туберкулез?
11. Если бы была проведена индивидуальная туберкулинодиагностика, возможно ли было диагностировать Туберкулез?
12. Если бы было произведено бронхологическое исследование, возможно ли было диагностировать Туберкулез?
13. Если ли была проведена серологическая диагностика на наличие антител к бактериям туберкулеза, возможно ли было диагностировать Туберкулез?
14. Если бы анализ мокроты был взят трижды (как рекомендовано противотуберкулезным диспансером), возможно ли было диагностировать Туберкулез?
15. Если бы было произведено назначенное противотуберкулезным диспансером рентгенологическое дообследование (левый боковой), возможно ли было диагностировать Туберкулез?
16. Если бы больная была направлена на последующую консультацию в противотуберкулезный диспансер (как было рекомендовано противотуберкулезным диспансером), возможно ли было диагностировать Туберкулез?
17. Если бы больная была отправлена установленным порядком на консультацию и обследование в противотуберкулезный диспансер (по факту были отправлены только ее медицинские документы), возможно ли было диагностировать Туберкулез?
18. Если бы больная была направлена и взята на диспансерный учет в противотуберкулезный диспансер, возможно ли было своевременно диагностировать Туберкулез?
19. Если бы больная была направлена и взята на диспансерный учет участкового терапевта, возможно ли было своевременно диагностировать Туберкулез?
20. Своевременно ли начато лечение Туберкулеза?
21. Имелась ли причинная связь между ошибками, допущенными в диагностике, и нанесении вреда здоровью?
22. Каково состояние здоровья ... в настоящее время?
23. Что было основной причиной в нанесении вреда здоровью: тяжесть заболевания или ошибки, допущенные в диагностике или лечении?
24. Была ли возможность выздоровления с меньшей утратой трудоспособности?
25. Какие заболевания и повреждения имеются у потерпевшей?
26. Определить, имела ли место в данном случае врачебная ошибка, если да, то в чем она выражалась?
27. Возможно ли было при своевременной диагностике туберкулеза в 2010 году сократить период лечения, уменьшить количество и продолжительность принимаемых противотуберкулезных препаратов и тем самым снизить их побочные действия на организм?
28. Привело ли несвоевременное диагностирование Туберкулеза к нарушение физиологической функции легких?
29. Повлияло ли несвоевременное диагностирование Туберкулеза на более значительное нарушение физиологической функции легких?
30. Привело ли несвоевременное диагностирование Туберкулеза к формированию полости распада в левом легком?
31. Привело ли несвоевременное диагностирование Туберкулеза к уменьшению дыхательной поверхности легких?
32. Создалась ли угроза жизни ... из-за несвоевременного диагностирования Туберкулеза?
33. Привело ли несвоевременное диагностирование Туберкулеза к формированию большего количества очагов, кальцинатов и уплотнений легочной ткани?
34. Могло ли привести формирование очагов, кальцинатов и уплотнений легочной ткани к легочной недостаточности?
35. Возникла ли опасность заражения других людей из-за несвоевременного диагностирования Туберкулеза?
36. Привело ли несвоевременное диагностирование Туберкулеза легкого к Туберкулезу левого главного бронха?
37. Можно ли было уменьшить дозу рентгеновского облучения при своевременном диагностировании Туберкулеза?
38. Можно ли было сократить изоляцию от общества и близких родственников при своевременном диагностировании Туберкулеза?
39. Привело ли несвоевременное диагностирование Туберкулеза к появлению одышки, слабости, головокружении и снижении артериального давления даже при незначительной физической нагрузке?
40. В чем заключается разница: в заболеваниях "Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0" и "Левосторонний экссудативный плеврит" ?
41. Какую цель мог преследовать врач изменив диагноз "Левосторонний экссудативный плеврит" на "Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0" ?


Athlon
В ... городской суд

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДЛОЖНОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬСВА.


Представителями ответчика была представлена и принята судом копия медицинской карты стационарного больного №...
В данной копии медицинской карты указан диагноз: "Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0".
Однако, при выписке Больной из ЦРБ 18 февраля 2010 г. в медицинских документах был указан другой диагноз: "Левосторонний экссудативный плеврит". Этот же диагноз указан во всех медицинских документах Больной. С этим же диагнозом Больная была направлена к участковому терапевту и на реабилитацию с 26.02.2010 г. по 19.03.2010г. в ... .
Таким образом, работники ЦРБ подделали медицинскую карту стационарного больного №..., путем добавления в изначальный диагноз фразы "Внебольничная левосторонняя пневмония. ДН0", чтобы скрыть ненадлежащее и халатное исполнение должностных обязанностей врача ...
Таким образом, медицинскую карту №... и ее копию можно считать поддельной и фальсифицированной.
Прошу Вас в соответствии со ст. 186 ГПК РФ назначить экспертизу принятых судом документов или предложить Ответчику представить иные доказательства.
В связи с тем, что в действиях работников ЦРБ усматриваются признаки состава преступления, предусмотренных ст. 303 УК РФ и ст. 327 УК РФ, прошу Вас в соответствии со статьей 226 ГПК РФ установленным порядком сообщить об этом в органы дознания.


Athlon
Здравствуйте! Помогите пожалуйста советом с вопросами на СМЭ. Правильно ли сформулировали их? Эксперт сможет на них ответить?


Athlon
Уважаемые эксперты! Будет ли это классифицироваться как причинение тяжкого вреда здоровью? И почему?


Медик
На вопросы может дать ответы комиссионная судебно-медицинская экспертиза,в составе которой будут врачи соответствующего профиля.
Комиссионная судебно-медмцмнская экспертиза назначается судом или следственным комитетом.


Athlon
Благодарю за ответ! Каков порядок назначения комиссионной СМЭ? На сколько это увеличит ее стоимость? Ответчик категорично хочет провести экспртизу в своем районе, может ли это повлиять на результат? Что посоветуете по месту проведения?

Уважаемые эксперты! Сыграет ли роль заключение из ФГБУ "ЦНИИ Туберкулеза" РАМН при принятии решения экспертами?


Athlon
Благодарю всех откликнувшихся! Добавили вопросы на СМЭ:
42. Был ли причинен вред здоровью ... ненадлежащим исполнением своих должностных обязанностей врачом ...?
43. Является ли исход лечения в данном случае неблагоприятным, если да, то в чем это выражается?
44. Имело ли место ненадлежащее оказание медицинской помощи, если да, то в чем оно выражалось?
45. В соответствии ли с установленными методиками, стандартами, правилами оказания конкретной медицинской помощи было проведено лечение?
46. Есть ли признаки Туберкулеза на результатах компьютерной томографии ... от 16.02.2010 г.?
47. Правильно ли описаны результаты компьютерной томографии ... от 16.02.2010 г.?
48. Какие ошибки имеются при описании компьютерной томографии ...?
49. Имеется ли причинно-следственная связь между заболеваниями которые наблюдаются на результатах КТ ... от 16.10.2010г. и заболеваниями на последующих КТ ...
50. Если бы врач ... при описании КТ ... от 16.02.2010 г., в заключении написала про очаги в S6 левого легкого (которые там имелись), возможно ли было заподозрить Туберкулез?



Медик
Цитата(Athlon @ 8.12.2013 - 20:23)

Ответчик категорично хочет провести экспртизу в своем районе
Сыграет ли роль заключение из ФГБУ "ЦНИИ Туберкулеза" РАМН при принятии решения экспертами?

1.Суд или следственный комитет решает в какое судебно-медицинское учреждение назначить проведение судебно-медицинской экспертизы.Вы можете ходатайствовать,но решать не Вам или ответчику.
2.Скорее "Да".


Медик
Ответ на вопрос,который звучит в названии темы.
1.Туберкулёз был и это доказано.


Athlon
Классифицирут ли эксперт причинение мне тяжкого вреда здоровью? Или мне не причинили вред здоровью? Правильно ли я рассуждаю:
"В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... у меня произошло нарушение анатомической целостности и физиологической функции легких.
Нарушение анатомической целостности выразилось в формировании полости распада легочной ткани (каверны) в левом легком из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Полость распада легочной ткани наблюдается на Снимке результатов КТ от 05.07.2011 г. из Московского туберкулезного института и на Томограмме от 15.04.2011г. из ГУЗ Московского областного противотуберкулезного диспансера.
Нарушение физиологической функции легких выразилось в уменьшении дыхательной поверхности левого легкого из-за формирования очагов, кальцинатов и уплотнений легочной ткани из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Очаги, кальцинаты и уплотнения легочной ткани левого легкого наблюдаются на результатах компьютерной томографии ... от 07.11.11г., 02.03.12г., 02.07.12г., 19.11.12г., 24.05.13г., выполненных в Диагностическом клиническом центре №1 г. Москвы.
В результате уменьшения дыхательной поверхности левого легкого я не могу полноценно дышать и испытываю значительно выраженную легочную недостаточность. Даже при незначительной физической нагрузке у меня появляется одышка, слабость и снижение артериального давления.
В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... мне был причинен тяжкий вред здоровью, опасный для моей жизни, который по своему характеру непосредственно создал угрозу для моей жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния."?


Медик
Всё это компетенция комиссионной судебно-медицинской экспертизы.


Athlon
Исправили: "В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ..., которое выразилось в постаноновке неправильного диагноза и, соответственно, неправильного лечения, Туберкулез был диагностирован несвоевременно и болезнь пепершла в запущенную стадию, у меня произошло нарушение анатомической целостности и физиологической функции легких.
Нарушение анатомической целостности выразилось в формировании полости распада легочной ткани (каверны) в левом легком из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Полость распада легочной ткани наблюдается на Снимке результатов КТ от 05.07.2011 г. из Московского туберкулезного института и на Томограмме от 15.04.2011г. из ГУЗ Московского областного противотуберкулезного диспансера.
Нарушение физиологической функции легких выразилось в уменьшении дыхательной поверхности левого легкого из-за формирования очагов, кальцинатов и уплотнений легочной ткани из-за прогрессирования заболевания, в результате несвоевременного диагностирования Туберкулеза. Очаги, кальцинаты и уплотнения легочной ткани левого легкого наблюдаются на результатах компьютерной томографии ... от 07.11.11г., 02.03.12г., 02.07.12г., 19.11.12г., 24.05.13г., выполненных в Диагностическом клиническом центре №1 г. Москвы.
В результате уменьшения дыхательной поверхности левого легкого я не могу полноценно дышать и испытываю значительно выраженную легочную недостаточность. Даже при незначительной физической нагрузке у меня появляется одышка, слабость и снижение артериального давления.
В результате ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей врачом ... мне был причинен тяжкий вред здоровью, опасный для моей жизни, который по своему характеру непосредственно создал угрозу для моей жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния."


Athlon
Здравствуйте, уважаемые эксперты! Вчера прошло очередное судебное заседание по нашему гражданскому иску. Я представила и приобщила заключение из ФГБУ "ЦНИИ Туберкулеза" РАМН. г. Москва, в котором говорится о наличии Туберкулеза на момент лечения в ЦРБ. Представитель ответчика не ожидал такого поворота событий и сначала не поверил этим документам. Документы приобщили к делу. Судья вынес на рассмотрение вопрос о назначении СМЭ. Я ответила "На Ваше решение". Ответчик сказал то же самое и что у них в финансировании не предусмотрено средств на экспертизу. Нам также пояснили, что если экспертизу назначает суд, то она будет длится очень долго. Потом судья, глядя на ответчика, сказал что будет вынужден рассматривать дело по имеющимся доказательствам, но все равно направил запросы на истребование доказательств из медицинских учреждений (в частности от фтизиатров, где стою на учете). Если СМЭ будет назначена по инициативе суда, применимы ли нормы ст 96, п. 2 ГПК РФ? И как долго будут поступать средства из федерального бюджета? Сколько такая экспертиза будет проводится?


Athlon
Здравствуйте, уважаемые эксперты! Хочу узнать вашу точку зрения относительно моего случая. Есть ли причинение тяжкого вреда моему здоровью? Ваш коллега предварительно дал такое заключение: "Формирование полости распада в легочной ткани из-за прогрессирования заболевания никак не связано с его диагностикой, как своевременной, так и не своевременной, а также правильной или неправильной". Но, к сожалению, он не смог однозначно обосновать свое заключение. Мои рассуждения: "Полость распада легочной ткани сформировалась в 2011 году из-за несвоевременно полученного лечения из-за несвоевременного диагностирования Туберкулезав 2010 году. Вследствие этого у меня развился Туберкулез левого главного бронха. Этого всего можно было избежать и лечить в 2010 году только Очаговый туберкулез S6 левого легкого. Мои доводы подтверждаются результатами КТ в период 2010-2013 гг. Это не только мое мнение, это мнение всех консультировавших меня фтизиатров."


spirit
Никакого вреда здоровью по формальным судебно-медицинским признакам нет . Не было у Вас механической, химической, биологический или психической травмы легкого. Туберкулез (инфицирование микобактерией туберкулеза) у Вас был задолго до случившегося. Распад ткани при туберкулезе это один из вариантов обычного течения туберкулеза И течение болезни зависело от того что Вы плохо питались (худели по каким-либо новомодным методикам), не получали достаточного количества витаминов и минералов, еще можно вспомнить про имунодефицитные состояния.
Про качество и своевременность лечения - ответит комиссионная судебно-медицинская экспертиза.
Мнения Ваших фтизиатров это только мнения, а не заключение экспертизы.


Athlon
Есть определение(из ПП РФ от 17 августа 2007 г. N 522): "Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды." Про травму в данном определении речи не идет.
В данном случае имело место биологическое воздействие.


spirit
По эпидобстановке в России в разных территориях туб.инфицирование достигает к 17 годам 80%. Опять же по литературным данным каждый 5-й из туб. инфицированных заболевает туберкулезом.

Группы риска: - лица со сниженным иммунитетом в результате различных заболеваний (получающие лечение кортико-стероидными, цитостатическими препаратами, лучевую терапию, с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка или 12-ти перстной кишки)
- активные курильщики
- лица с дефицитом массы тела на 10% и более
- потребители наркотиков, алкоголя
- бомжи, бездомные,
- заключенные, бывшие заключенные, работники пенитенциарных учреждений
- лица, живущих совместно с больными туберкулезом в квартире, общежитии, интернате
- лица в состоянии стресса
- при процессах старения

Применительно к Вашему случаю существует в среднем 80% вероятности что Вы были инфицированы туберкулезом и нет никакого фактора внешней среды. Если Вы внимательно перечитаете группы риска тогда найдете случай применительно к себе.

Ну а если упорствуете и хотите пустить деньги по ветру, тогда найдите специалиста и он за Ваши деньги состряпает любое заключение, только это заключение опровергнет даже студент.



Athlon
Про Туберкулез - полностью согласна с Вами! Но ни к одному случаю группы риска я не подхожу. Туберкулез на помент лечения в ЦРБ в 2010 году у меня уже был. Врач в больнице ненадлежащим образом выполнил обязанности при моем лечении и диагностировании. При своевременном диагностировании Туберкулеза и своевременном лечении можно было избежать нарушения анатомической целостности легкого, значительного уменьшения физиологической функции легких и уменьшения их объема. Соответственно вред здоровью причинен мне по вине лечащего врача (халатность, бездействие). Я не права?


spirit
Цитата
Но ни к одному случаю группы риска я не подхожу.
Думаю,что если проанализировать Вы входите в одну из групп риска - навскидку стресс, пассивное курение, увлечение диетами (активное похудение)
Цитата
Врач в больнице ненадлежащим образом выполнил обязанности при моем лечении и диагностировании
это решит комиссия
Цитата
вред здоровью причинен мне по вине лечащего врача
вред здоровья в Вашем понимании отличается от вреда здоровья как его трактуют судебно-медицинские эксперты.


Athlon
Цитата(spirit @ 17.12.2013 - 20:51)
Думаю,что если проанализировать Вы входите в одну из групп риска - навскидку стресс, пассивное курение, увлечение диетами (активное похудение)
это решит комиссия
вред здоровья в Вашем понимании отличается от вреда здоровья как его трактуют судебно-медицинские эксперты.

Есть определение(из ПП РФ от 17 августа 2007 г. N 522): "Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды."
Можете дать четкое и полное определения вреда здоровью? Будет ли СМ эксперт определять по чьей вине наступил вред здоровью?


spirit
Еще раз повторяю
Цитата
факторов внешней среды
- вот главное условие телесного повреждения фактор внешней среды. Микобактерии туберкулеза у Вас это не фактор внешней среды, а фактор Вашей внутренней среды (Вашего организма). Распад очага это вариант течения болезни.
Цитата
Будет ли СМ эксперт определять по чьей вине наступил вред здоровью?

Эксперт (т.е. комиссия) будет отвечать на вопросы поставленные на экспертизу.


Athlon
Но ведь микобактерии Туберкулеза - тоже фактор внешней среды, т. к. они попали из внешней среды. А врач, из-за ненадлежащего исполнения своих обязанностей, не выявила их.


spirit
Во первых Вас туберкулезом врач не заражал, этой болезнью Вы заразились сами, когда и где уже не установить.
Во вторых вину врача надо доказать, а не утверждать про ненадлежащее исполнение.
В третьих микобактерии выявляют при анализе мокроты.
В четвертых Ваше здоровье это Ваше здоровье и лучше чем Вы о своем здоровье никто не сможет позаботиться. Вы могли обратиться к другому врачу, в другую больницу и даже в другой город, или ознакомившись с консультациями самостоятельно обратиться в туб.диспансер.
И последнее Вы, по всей видимости не хотите прочитать сообщения № 2,4,15,25., а просто хотите "крови" врача, или в priso1.gif его хотите отправить, а форуме ищете способы как это сделать.
Дальнейшую консультацию считаю бессмысленной.


Медик
Тема закрыта.


Медик
Тема открыта по просьбе ТС.


Athlon
Здравствуйте, уважаемы эксперты! После слов врача "Ворон ворону глаз не выклюет!" мы не надеялись на правду. Хочу поблагодарить экспертов за честность и профессионализм! По существу:
ВОПРОСЫ НА ЭКСПЕРТИЗУ:
1. Правильно, своевременно и в полном объеме была оказана медицинская помощь Гражданке в Больнице в период с 29.01.2010г. по 17.02.2010г.? Если имелись какие-либо нарушения, то описать их и указать последствия, к которым они привели или могли привести.
2. Правильно ли был поставлен диагноз, если нет, то мог ли он быть определен при надлежащем оказании медицинских услуг.
3. Имеется ли причинно-следственная связь между нетрудоспособностью истицы в период с 27.04.2011 года по 15.11.2011г. и медицинской помощью, которая была оказана ей в Больнице в период с 29.01.10г. по 17.02.10 г.


Athlon
ВЫВОДЫ ЭКСПЕРТИЗЫ
Изучив материалы дела, представленные медицинские документы, рентгенограммы и компьютерные томограммы легких на имя Гражданки, в соответствии с поставленными вопросами экспертная комиссия приходит к следующим выводам:
1. Анализ записей в медицинских документах показывает, что Гражданка заболела остро 21.01.2010 г., у нее появился озноб, повышение температуры тела 39,2°С, головные боли, ломота в теле, слабость. 22.01.2010 г. она была осмотрена на дому терапевтом, в объективном статусе была отмечена гиперемия зева, жесткость дыхания в легких, и был установлен диагноз ОРВИ. В дальнейшем больная продолжала лихорадить (температура 37,2-38 °С), присоединился сухой кашель, боли в суставах. В клиническом анализе крови от 26.01.2010 г. зафиксировано лишь ускорение СОЭ до 24 мм/час. На обзорной флюорограмме от 29.01.2010 г. было выявлено интенсивное затемнение с косой верхней границей на уровне переднего края 4 ребра слева. С направляющим диагнозом «Острый левосторонний экссудативный плеврит» Гражданка была госпитализирована в терапевтическое отделение Больницы.
Согласно записям в медицинской карте стационарного больного из Больницы при поступлении в отделение состояние было расценено как удовлетворительное, одышки не зафиксировано, при аускультации легких отмечено ослабление дыхания слева. На рентгенограмме органов грудной клетки - левосторонний плеврит с уровнем жидкости до 5 ребра.
01.02.2010 г. больной была произведена пункция левой плевральной полости и удалено 650 мл прозрачной жидкости. Однако при рентгенологическом исследовании уровень жидкости оставался высоким и по- прежнему достигал 5-го ребра. 05.02.2010 г. больной произведено дренирование левой плевральной полости, одномоментно удалено 500 мл желтой прозрачной жидкости, в плевральной полости оставлен дренаж. На контрольной рентгенограмме уровень жидкости снизился до 7-го ребра. К 8.02.2010 г. по дренажу отделяемое перестало выделяться, и дренаж был удален.
08.02.10г. рентгенограммы грудной клетки Гражданки от 29.01. и 5.02.10г. были проконсультированы в ПТД, описана рентгенологическая картина левостороннего экссудативного плеврита, отмечено значительное уменьшение тени после двух пункций, установлен диагноз «левосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии»; рекомендовано произвести анализ мокроты на БК (микобактерии туберкулеза) 3-кратно; проводить дальнейшее лечение, рентген-контроль и повторная консультация.
Больной проводилось следующее лечение: антибактериальная (цефтриаксон - 1грх2р в д - 10 дней, метрогил 100,0хЗр/д в/в капельно 5 дней, абактал по 400мгХ2р/д в/в кап.), противовоспалительная (диклофенак), общеукрепляющая (витамины гр. В, алоэ) терапия, лечебная физкультура.
15.02.10г на рентгенограмме органов грудной клетки динамики по сравнению со снимками от 8.02.10г. не отмечено - жидкость слева сохранялась. На 16.02.2010 г. больной была назначена компьютерная томография легких (КТ).
Согласно имеющему в медицинской карте №Т452/132 стационарного больного заключению врача Рентгенолога из кабинета компьютерной томографии Госпиталя на КТ органов грудной клетки Гражданки от 16.02.2010 г. «Инфильтративных очаговых изменений легочной ткани и объемных образований не выявлено. Бронхи не деформированы, прослеживаются до субсегментарного уровня. Корни легких структурны, не расширены. Жидкость в плевральных полостях и перикарде не определяется. Фиброзные изменения линейного характера в 8 сегменте нижней доли левого легкого с наличием на этом уровне плевро¬диафрагмальных спаек. Признаков внутригрудной и подмышечной лимфоаденопатии не выявлено». На основании указанного описания врачом Рентгенологом было сделано заключение: «Фиброзные изменения нижней доли левого легкого. Плевро-диафрагмальные спайки слева». 17.02.10г. было получено медицинское заключение ПТД, согласно которому для более достоверной дифференциальной диагностики рекомендовалось провести рентгенологическое дообследование — снимок в левой боковой проекции с последующей консультацией в противотуберкулезном диспансере.
Из материалов дела усматривается, что рекомендация противотуберкулезного диспансера выполнена не была и боковой снимок левой половины грудной клетки произведен не был.
Согласно возражению на исковое заявление главного врача Больницы П.И. Депутатского, в связи с тем, что «имелась компьютерная томография от 16.02.2010 г, где подробно описано состояние легочной ткани, лимфоузлов, отсутствие жидкости в плевральной полости, а больная уже получила значительную лучевую нагрузку, сочли нецелесообразным повторно проводить рентгенографию левого легкого в боковой проекции».
Как следует из записей в медицинской карте стационарного больного, больная в основном жалоб не предъявляла, иногда жаловалась на слабость и повышение температуры до 37,0°С, состояние ее расценивалось как удовлетворительное. В клинических и биохимических анализах крови и анализах мочи отклонений не наблюдалось. Мокрота исследовалась дважды, в ней наблюдались незначительные изменения, микобактерии туберкулеза не были выделены. При исследовании плевральной жидкости установлен слабо выраженный цитоз с лимфоцитозом (70%), микобактерии не выделены.
17.02.2010 г. с заключительным клиническим диагнозом «Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная левосторонним экссудативным плевритом» больная выписана из стационара с рекомендацией долечивания в реабилитационном центре.
Согласно записям в истории болезни Центра Восстановительной медицины Гражданка с 26.02.2010г. по 19.03.2010г. лечилась с диагнозом «Реконвалесцент плевропневмонии, состояние после перенесенного экссудативного плеврита слева. Сопутствующий: хронический тонзиллит. Осложнение: астенический синдром».
За время наблюдения Гражданка жаловалась на общую слабость, утомляемость.
Больной проводилось следующее лечение: лечебная физкультура, массаж грудной клетки, физиотерапия (ЭФ на грудную клетку, ингаляции бронхолитиками, КУФ, ДМВ на корни легких и левый нижний отдел грудной клетки), жемчужно-хвойные ванны.
При проведении спирометрии и бронхоскопия от 12.03.10г патологии выявлено не было.
На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 16.03.10г в прямой и левой боковой проекциях описаны: «слева над диафрагмой плевро¬диафрагмальная спайка, купол диафрагмы в переднем отделе неровный, за счет плевральных наслоений, левый синус частично облитерирован. Корни структурны. Сердечно-сосудистая тень без особенностей. По сравнению с исследованием от 08.02.10г отмечается выраженная положительная динамика». 19.03.2010 г. больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии, вероятно, сразу на работу, т.к. в амбулаторной карте записей за этот период нет, и до 11.04.2011г. в медицинских документах сведений о состоянии больной нет.
11.04.2011г. Гражданка обратилась на прием к терапевту с жалобами на повышение температуры, боли в груди, кашель, слабость, боли в горле, в связи с чем сначала был установлен диагноз ОРВИ, после проведения флюорографии 13.04.2011 г. сначала была заподозрена верхнедолевая левосторонняя пневмония, а затем — инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого с распадом.
После консультации и обследования в противотуберкулезном диспансере и консультативном отделении НИИ туберкулеза диагноз «Инфильтративный туберкулез легких» у Гражданки был подтвержден, и 27.04.2011г. она была госпитализирована в Университетскую клиническую больницу фтизиопульмонологии 1-го МГУ им. И.М. Сеченова.
Как следует из записей в медицинской карте стационарного больного, при обследовании Гражданки был установлен кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада с выделением микобактерий туберкулеза, левосторонний экссудативный плеврит в фазе рассасывания и туберкулез левого главного бронха, подтвержденный биопсией. Под влиянием проведенной консервативной терапии к 07.11.2011 г., согласно данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости, у больной отмечена положительная динамика - полость в нижней доле левого легкого закрылась.
2. При изучении в ходе производства настоящей экспертизы представленных на экспертизу компьютерных томограмм грудной клетки Гражданки от 16.0.2010 г. в 6-м сегменте левого легкого была выявлена группа мелких мягкотканых очагов, расположенных субплеврально, перикардиально, что соответствует очаговому туберкулезу верхней доли левого легкого. При этом признаков перенесенного туберкулезного заболевания в виде кальцинированных очагов или кальцинированных лимфатических узлов не отмечено. Внутригрудной аденопатии и жидкости в левой плевральной полости не выявлено; отмечено утолщение плевры в нижних отделах слева и плевро¬пульмональные сращения в наддиафрагмальных отделах левого легкого.
Отсутствие кальцинированных очагов и лимфоузлов свидетельствует о свежем процессе. С учетом диагностированного на описанных в медицинских документах рентгенограммах легких от 29.01.11, 08.02.11г.,15.02.11г. (не представленных на экспертизу) экссудативного плеврита, подтвержденного повторными плевральными пункциями, следует полагать, что у Гражданки к концу января 2010 г. развился первичный очаговый туберкулез, осложненный левосторонним плевритом; рентгенологическая картина имеет признаки активного воспаления.
На рентгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекции от 13.04.2011 г, изученных в ходе производства настоящей экспертизы, в 6-м сегменте левого легкого субплеврально выявлена полость размерами 10x14x8 мм с уровнем жидкости и единичными мелкими очагами, прилежащими к стенкам полости, что соответствует кавернозному туберкулезу 6 сегмента (С6) левого легкого.
Изучение КТ - исследования грудной клетки от 07.11.2011г. показало, что полость в области С6 трансформировалась в очаг 9,9x4,9мм, при этом единичные мелкие мягкотканные очаги вокруг полости сохраняются. На КТ от 02.03.2012 г. отмечено уменьшение размеров очага и частичное рассасывание мелких очагов в Сб. На КТ от 24.05.2013 г. отмечается дальнейшее рассасывание мелких очагов в С6 левого легкого, в том числе и субплевральных перикардиальных, и уменьшение наибольшего очага без его уплотнения и кальцинации.
Таким образом, диагностированный в апреле 2011 года туберкулезный процесс локализовался практически в том же участке — 6-м сегменте левого легкого, что и имевший место в 2010 г. очаговый туберкулез, при этом процесс приобрел значительно более распространенный характер, по имеющимся рентгенологическим данным можно утверждать, что у Гражданки в динамике имело место постепенное прогрессирование туберкулёзного процесса и трансформация очагового туберкулёза легких в инфильтративный с формированием полости распада и формированием осложнения в виде туберкулёза бронхов.
Таким образом, между процессами в левом легком разной давности (январь 2010г. и апрель 2011 г.) имеется патогенетическая причинно- следственная связь.
3. Анализ записей в медицинской карте стационарного больного из Больницы свидетельствует о том, что Гражданка поступила в терапевтическое отделение с направляющим диагнозом «Левосторонний экссудативный плеврит».
Наиболее частой причиной развития экссудативного плеврита является туберкулез. Поэтому при выявлении экссудативного плеврита, прежде всего, предпринимаются диагностические мероприятия для исключения туберкулезного процесса. В данном случае в целом, диагностическая тактика врачами Больницы у больной Гражданки первоначально была выбрана правильно: проводились клинико-лабораторные исследования, рентгенологическая диагностика в динамике, дважды проведен общий анализ мокроты, включая исследования на КУМ (кислотоустойчивые микобактерии), выполнялись лечебные и диагностические торакоцентезы, с последующим исследованием плеврального экссудата. Пациентка была дважды проконсультирована фтизиатром.
Наиболее важным и диагностически значимым для выявления туберкулеза является рентгенологический метод исследования. При этом по данным традиционной рентгенографии на этапе левостороннего плеврита (снимки не представлены), рентгенологическое заключение о наличии очаговых изменений в С6 левого легкого сделать, вероятно, не представлялось возможным из-за ограничения возможностей рентгенологического метода («немая зона» визуализации).
Поэтому больной была обоснованно назначена и 16.02.2010 г. произведена компьютерная томография легких. При изучении данных компьютерной томографии от 16.02.2010 г., произведенном в ходе настоящей экспертизы, в 6-м сегменте левого легкого установлена группа мелких мягкотканных очагов, которые достоверно указывают на свежий очаговый туберкулез верхней доли левого легкого.
Однако врач рентгенолог из кабинета компьютерной томографии Госпиталя сделала неправильное заключение о том, что у больной имеются лишь фиброзные изменения нижней доли левого легкого и плевро-диафрагмальные спайки слева, а очаговый туберкулез не диагностировала.
На основании неверного заключения рентгенолога лечащим врачом больной Гражданки был установлен неправильный диагноз «Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная левосторонним экссудативным плевритом», хотя ни клиническая картина (отсутствие повышения температуры, удовлетворительное общее состояние), ни аускультативная картина (отсутствие хрипов в легких), ни лабораторные показатели (лейкоцитоза в анализе крови не наблюдалось; клеточный состав плевральной жидкости на 70% состоял из лимфоцитов) диагнозу внебольничной пневмонии у больной не соответствовали. В то же время рентгенологическая картина (неправильно описанная и оцененная рентгенологом), отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте и плевральной жидкости, положительный эффект от неспецифической антибактериальной терапии не позволили врачам Больницы установить Гражданке правильный диагноз.
Согласно «Заключению» из ПТД, вклеенному в медицинскую карту стационарного больного, «Для более достоверной дифдиагностики необходимо провести Rg-дообследование левой боковой с последующей консультацией в ПТД».
Из «Возражения на исковое заявление» главного врача Больницы П.И. Депутатского усматривается, что снимки компьютерной томографии якобы 17.02.2010 г. отправлялись к фтизиатру, а фтизиатр рекомендовал еще раз сделать рентгенографию, чего делать не стали в связи с наличием подробного описания КТ от 16.02.2010 г.
Из записей в амбулаторной карте ОПТД следует, что 17.02.2010 г. больная Гражданка была повторно заочно проконсультирована, при этом, однако, на консультацию КТ грудной клетки от 16.02.2010 г. предоставлена не была, а был представлен только обзорный снимок грудной клетки. Врачом-фтизиатром было рекомендовано дополнительное обследование: левый боковой снимок грудной клетки и повторная консультация в ПТД. В плане обследования также намечены: реакция Манту, контроль анализа мокроты в условиях ПТД, при необходимости консультация в ПТД.
Изложенное показывает, что КТ от 16.02.2010 г. в противотуберкулезный диспансер не направлялась, что является грубым дефектом, допущенным, вероятно, лечащим врачом больной, которая не проконтролировала, какие именно снимки направлялись на консультацию в ПТД.
Помимо этого, следует отметить, что исследование мокроты на микобактерии туберкулеза было произведено лишь дважды вместо положенного и рекомендованного противотуберкулезным диспансером трехкратного исследования.
Даже если рентгенологически туберкулез легких не был подтвержден, с учетом наиболее часто встречающейся этиологии экссудативного плеврита, больная нуждалась в дополнительном обследовании и наблюдении в условиях противотуберкулезного диспансера, что и планировалось врачом-фтизиатром. осуществлявшим заочную консультацию больной Гражданки. Однако в выписном эпикризе из медицинской карты стационарного больного нет рекомендации о продолжении обследования и наблюдении в ПТД, что является неправильным.
Таким образом, имевшийся у Гражданки очаговый туберкулез легких не был своевременно диагностирован, что связано с дефектным описанием КТ от 16.02.2010 г. врачом-рентгенологом Госпиталя (в первую очередь) и с дефектами, допущенными лечащим врачом Гражданки: не направлением КТ на консультацию к фтизиатру, недостаточным исследованием мокроты на микобактерии туберкулеза, отсутствием рекомендации дальнейшего обследования и наблюдения в ПТД.
При квалифицированном обследовании Гражданки в феврале 2010г. правильный диагноз ей мог быть (и должен был быть) установлен.
Проводившееся Гражданке в терапевтическом отделении Больницы лечение было показано ей в связи с установленным диагнозом.
В связи с имевшимся у нее в действительности заболеванием данное лечение не было противопоказано, но и не было эффективным.
В связи с наличием у Гражданки очагового туберкулеза верхней доли левого легкого её необходимо было сразу направить в ПТД для дальнейшего обследования и проведения специфической терапии.
Однако диагноз туберкулеза установлен не был, больная не была направлена в ПТД, и противотуберкулезное лечение своевременно не было назначено.
Это привело к постепенному прогрессированию процесса и развитию инфильтративного туберкулёза легких с распадом и формированием осложнения в виде туберкулёза бронхов.
К провоцирующим факторам следует также отнести проведение физиотерапевтических процедур во время пребывания в реабилитационном центре, что категорически противопоказано в активную фазу туберкулёзного воспаления.
4. Длительное расстройство здоровья и обусловленная этим длительная нетрудоспособность истицы в период с 27.04.2011 года по 15.11.2011г. находится в прямой причинно-следственной связи с развившимся у нее заболеванием - туберкулезом легких (кавернозным туберкулезом верхней доли левого легкого в фазе распада с выделением микобактерий туберкулеза, левосторонним экссудативным плевритом в фазе рассасывания и туберкулезом левого главного бронха).
Допущенные при оказании Гражданке в Больнице дефекты отрицательно сказались на течении ее заболевания — привели к развитию более тяжелой формы заболевания и, вероятно, к более длительному расстройству здоровья и, соответственно, более продолжительной нетрудоспособности.


Медик
Спасибо за Выводы.
Думал,что уже и не узнаем результат.


Athlon
Результаты таких экспертиз будут очень полезны для других экспертов. Прошу администрацию тему не закрывать, а других участников не флудить и писать по существу. Предстоят еще СМЭ.


Anton
Обоснованные и предсказуемые выводы.


Athlon
Здравствуйте, уважаемые эксперты! Благодарю всех за высказанные точки зрения по существу! Кроме заключения СМЭ в материалах дела имеются три экспертизы качества медицинской помощи, проведенные страховой компанией, в которых экспертные заключение содержат указания на ошибки в лечении, повлиявшие на исход заболевания: невыполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий (в соответствии со стандартами), приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (Клинический осмотр больной был произведен не в полном объеме. Не проведено биохимическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости. Не была произведена индивидуальная туберкулинодиагностика, т.е. не поставили диагностическую туберкулиновую пробу для исключения или диагностики туберкулеза. Не произведено бронхологическое исследование. Не проведена серологическая диагностика на наличие антител к бактериям туберкулеза.). Были повторно описаны результаты компьютерной томографии в 3 медицинских учереждениях, где врачи рентгенологи указывают на очаговый туберкулез (в т. ч. и в НИИ Туберкулеза), при этом на описание предоставлялся только один диск, результаты последующих КТ и диагноз рентгенологам был неизвестен. Факт ненадлежащего исполнения своих должностных обязанностей лечащим врачом подтверждается служебной проверкой, проведенной Управлением здравоохранения области. Лечащий врач приказом больницы за ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей привлечена к дисциплинарной ответственности.
И то, что пережили мы никому не пожелаешь: принудительное лечение, изоляция, курсы химотерапии, принудительное обеззараживание квартиры СЭС, всех родных и на работе обязали сделать ФЛГ и пить препараты, отношение людей... Вы и сами все понимаете...
А лечащий врач даже не извинилась. До сих пор помню ее слова: "Вы ничего не понимаете и ничего не докажете. Ворон ворону глаз не выклюет!". На суде предоставила историю болезни с подделанным диагнозом "Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0" , хотя я была выписана с диагнозом "Левосторонний экссудативный плеврит" . И страховая компания подтвердила этот факт, т. к. оплата была произведена по диагнозу "Плеврит".


Athlon
Уважаемые эксперты! Применительно к моему случаю в чем заключается разница между диагнозами "Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0" и "Левосторонний экссудативный плеврит"? Какую цель могла преследовать врач? Сталкивались ли с аналогичными ситуациями?


Anton
Разница наглядная. Цели нам неизвестны, а посему аналогии будут неуместны.


Медик
Цитата(Athlon @ 16.11.2014 - 15:21)
"Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0"

Не пойму про какую именно внебольничную пневмонию идёт речь?Внебольничная пневмония не одна.


Медик
Цитата(Athlon @ 16.11.2014 - 15:21)
"Левосторонний экссудативный плеврит"

Плевриты всегда осложнения основного заболевания или в одном из случаев выступают в качестве проявления ( плевропневмония),кроме эмпиемы плевры - основное заболевание (код J86.9 МКБ-10) в том случае,если нет абсцессов в лёгких, пневмонии и кроме туберкулёзного плеврита - основное заболевание (коды А15.6,А16.5 МКБ-10).


Athlon
Поясняю: представители больницы на суде предоставили историю болезни с подделанным диагнозом: "Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0" , хотя я была выписана с диагнозом "Левосторонний экссудативный плеврит" . Диагноз" Левосторонний экссудативный плеврит" указан в выписном эпикризе, который вклеен в мою медицинскую карту. И страховая компания подтвердила этот факт, т. к. оплата была произведена по диагнозу "Плеврит" (МКБ R09.1). В подтверждение этого имеется заверенная выписка из лицевого счета пациента, предоставленная страховой компанией.


Медик
Вас понимаю,но в чём вопрос ?


Athlon
Есть ли разница в этих диагнозах? Исключает ли диагноз "Внебольничная левосторонняя пневмония, осложненная Левосторонним экссудативным плевритом. ДН0" заболевание Туберкулез? Ведь зачем-то врач исправила первоначальный диагноз...


Медик
Конечно же разница есть.
Зачем исправила - не знаю,надо спросить её.


Бабай
Цитата(Медик @ 17.11.2014 - 22:08)
Конечно же разница есть.
Зачем исправила - не знаю,надо спросить её.

Это так борьба с туберкулезом идет,за заболеваемость и смертность от туберкулеза гладят против шерсти.


Athlon
Уважаемые эксперты! Вы с подобными случаями приписок в диагнозы сталкивались? Если будет назначена СМЭ повторно, как мне акцентировать на данном факте вопрос? И какую ответсвенность за это может понести врач?


Anton
Athlon. Чем дольше мы общаемся, тем сильнее возникает впечатление о вынашивании планов беспощадной мести всем, кто принял участие в Вашей судьбе. За правильностью и качеством оформления медицинских документов следят на многих уровнях. Это не Ваша компетенция. Отстаивайте права пациента, но не дискредитируйте себя в профессиональном сообществе.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!