Отравление или панкреатит

Здравствуйте. Не знаю, как поступить в данной ситуации. Молодой человек - хронический алкоголик умирает в стационаре, после 6-ти дневного там пребывания и поступает на вскрытие с клиническим диагнозом: Отравление суррогатами алкоголя. Естественно, инфузионная и т.д. терапия все койко дни. Мама парня сказала, что до госпитализации последний раз: " Употреблял позавчера". При исследовании вижу геморрагический панкреатит, беру печень для химического исследования. В анализе химики находят следы метилового спирта. Сразу скажу, что наша суд.-хим. лаборатория даёт только цифры этанола, больше ничего. Даже если находят: метиловый и др. спирты, так и пишут - обнаружен метиловый спирт, обнаружен этиленгликоль и т.д. Вот думаю, не заморачиваться и писать панкреатит или выставить отравление метиловым спиртом, с развитием геморр. панкреатита и т.д. Что посоветуете? Сразу скажу, вся конкретика на работе, если надо акт выложить и т.д.

Хотелось бы глянуть историю болезни с биохимией крови,Акт вскрытия трупа,химию+гистологию.
Только после этого надо думать.А пока будет только "угадайка".
Смысла обсуждать на настоящий момент не вижу.

Хорошо, завтра выложу акт и всё, что у меня есть, гистологии, правда, ещё нет. Случай недавний, удивляюсь, что общая химия так рано пришла.

"Хронический алкоголик..." 6-ть дней лечили А зачем он в СМЭ?
жалоба родственников? зачем - на хим? При поступлении кровь и мочу в стац. не взяли?

судебный медик диагноз хрон. алкоголизма, как основную причину смерти поставить не имеет права, патан. - легко

Читайте внимательно тему и не фантазируйте.


Давайте попробуем разобраться.Может и без гистологии обойдёмся.Конечно,хотелось бы иметь и гистологический Акт.

У нас всех вскрывают, тем более с диагнозом: Отравление. И лечат всех как могут, вот только анализы при поступлении не берут клиницисты, ни кровь, ни (тем более!) мочу на химию, сколько я не ругаюсь. Про хр. алкоголизм я сказала для понимания картины, сама никогда такой диагноз не поставлю - это просто указание анамнеза, со слов родни: "пил всё, что "горело", не работал и т.д.

есть наркологи, деньги получают И обязаны по предложению клинициста оценить объективность постановки д-за хр. алког. - и... в руки ув. врачей патологоанатомов...


Посмотрите на статьи. например. в"Архиве патологии"

А судебка? для ставок конкретного эксперта?

Я одна - и СМЭ и патолог, так что мне всё равно. Нарколог и психиатр у нас тоже один - ко всем не ходит. Что поделаешь: район, Россия...

sbz , не хотите всё первое сообщение читать топикстартера полностью,то внимательно прочитали бы клинический диагноз.
Коллеги,хватит.Ждём.Всё остальное будет флудом.

Здравствуйте.
Если ваша лаборатория дает только качественное определение "Токсикант-есть" то собственно и обсуждать нечего.
Без количественного определения токсиканта (в вашем случае метанола) ни что не покажет отравление метанолом.
Ни история болезни ни акт вскрытия ни гистология...

Похоже, поступил с клиникой панкреатогенного шока, гемодинамику стабилизировали, но панкреонекроз прогрессировал и привел к смерти. Танатогенез сложный (метаболический, гемодинамический и т.д.). Неделя пребывания не дает оснований говорить об отравлении. Следы метанола - диагностически не значимы.

Здравствуйте.
Из предоставленной вами информации вывод о отравлении метанолом сделать не представляется возможным.

-Если есть возможность связаться с лабораторией в которой выполнялся анализ крови при поступлении то уточните могли ли они не отметить метанол ?
-Отсутствие этанола в крови на момент поступления не подтверждает версию о отравлении суррогатами алкоголя.
-ваши химики нашли в печени следы метанола (и формальдегид=0) , а что с этанолом? -уточните.

Я так понимаю, что загрязнения банки формалином не было и это действительно был метиловый спирт. Пока собирала информацию, время к вечеру, была мысль попросить химиков исследовать кровь, взятую в отделении (это наша же СХ лаборатория, если осталось что-то), именно на метанол. В понедельник попробую и спрошу про этиловый. Почему-то не отмечено, что в печени его нет.

А если не выставлять отравление, как интерпретировать наличие следов метанола в заключении? За сколько времени пострадавший употреблял до поступления в стационар (может туда друзья принесли?). Вроде во внутренних органах метанол может быть до 5-6 дней? (Бережной).

С ув. luki.

-Не факт , что метанол был.
-уточните по этанолу (скорее всего тоже 0)
-наличие метанола ни как не интерпретировать по причине отсутствия его концентрации
-в стационаре (судя по представленной вами информации) пострадавший уже ничего не употреблял

По поводу обнаружения метанола во внутренних органах...
Со слов матери пострадавшего "до госпитализации последний раз: " Употреблял позавчера". "
На момент поступления этанол не обнаружен. При остром отравлении метанолом 6 дней в стационаре это много. Пострадавший раньше умирает.
Посему склонен рассматривать обнаруженный вашими химиками метанол как некий артефакт.
С Ув...



А как они определяют ? Может хроматограммы сохранили ?

В понедельник всё уточню и отпишусь.

Ув.luki.
Клинически и морфологически острый панкреатит (панкреонекроз).Не понял только,что является непосредственной причиной смерти.В этот период уже могут быть инфекционные осложнения.Не нашёл в описательной части про парапанкреатит,оментобурсит,стеатонекрозы,левосторонний гидроторак.Это уже должно всё быть.Вполне вероятны ДВС-синдром,СПОН.
Про метиловый спирт соглашусь с другими участниками форума - артефакт.
Принято считать,что метиловый спирт выводится из организма в первые 3 суток,а Ваш "подопечный" находился на стац.лечении 14 дней.

Не было ни воспаления сальниковой сумки, ни левостороннего гидроторакса, наверное, всё-таки лечили - антибиотики давали и т.д., да и возраст молодой. Проявлений ДВС не нашла. Про непосредственную причину думала - ферментативный шок? ( у врачей в эпикризе написано - чтоо-то типа на фоне стабилизации состояния внезапно умер по непонятной причине, я уж это не стала вносить).

(3-е суток в крови, а внутри 5-6)

Шок уже позади.Из этого состояния вывели.Клинически и согласно Вашей описательной части панкреатогенного шока нет.


Вот я и писал выше про СПОН,проявлением которого может быть кардиогенная недостаточность кровообращения.
Гистология нужна.

Придет - выложу, не закрывайте тему.

1.Нет,это про выведение из организма.
2.Это про муравьиную кислоту.
В Вашем случае клинически не отравление метанолом,да и лечился гр-н знаете сколько.


Ждём .

Если я правильно понял то вы это про метанол...
Если так то данные ваши не верны. При отравлениях суррогатами алкоголя , если смерть не наступила в первые сутки по приему , то вы не найдете существенных отклонений от нуля в концентрации метанола.
Только по той причине , что их (следов метанола) не будет.

Немножко не понял - бралась ли кровь на спирты? хотя по большому случаю разница-то небольшая...промывали сколько времени. что концентрацию уже не определить.
У нас похожая ситуация с химиками, посоветовал бы (скорее всего уже на будущее), спросить насчет качественного определения как такового - у нас если пишут "обнаружено то-то и то-то" то это уже достаточно для отравления, так как методики определяют вещество в количестве, достаточном для отравления (как-то так мне объяснили). Не соглашусь с учасниками обсуждения насчет игнора выявленого метанола - с какой радости так смело вешать клеймо "артефакт"? Так что отравление можно было бы лупануть, но..что точно не вкладывается - длительность, 6 суток пережить - вряд ли возможно, либо выздоровление либо смерть, которая наступает достаточно быстро либо уже от осложнений, которые употребление этих самых спиртов и вызывает , что скорее всего и имело место в даном случае, учитывая анамнез. Так что - панкреатит.

Ув.Гладиус.
Немного Вас не понял.Вы этот панкреатит расцениваете как осложнение отравления или же как отдельную нозологическую единицу,представляющую собой основное заболевание?

ставят ставят Этот пресловутый панкреонекроз ... при отсутствии обозначенного Вами. Спрашивал молодых о стеатонекрозе... =плавают=, оментиты и совокупно патологию... и не знают

в какой-то степени да, но все же это больше предположение, основной причиной смерти ставил бы панкреатит

Только исходя из времени проведенном пострадавшим в стационаре.
Если обнаруженный метанол не артефакт то время переживания не укладывается ни в какие рамки. Прикиньте сколько его (метанола) было на момент поступления и по какой причине смерть не наступила в первые сутки?
А ведь отравление метанолом не диагностировали и специфического лечения не проводили...

где-то поразмыслив должен согласиться, 6 дней многовато. Но все же -во внутренних органах может сохраняться 3-5 дней, а где 5 там и 6 недалеко, кто знает? К тому же возвращаясь к причине смерти, отравление метилом как правило провоцирует развитие того же панкреатита, та кчто все укладывается)
а то, что не дигностировали - да мало ли чего не диагностируют (хотя опять же отравление суррогатами ставили)

Ув.Гладиус.
1.Описанная клиническая картина соответствует острому панкреатиту,но не отравлению метанолом.
2.В стационаре находился 14 дней,о каком отравлении метанолом можно писать.
Представьте какая могла быть концентрация метанола,если через 14 дней лечения его следы обнаружили в печени.Это давно был бы труп,ещё до госпитализации.

Так это "дежурный" диагноз при алкогольном анамнезе.
Коллеги,давайте подождём гистологию,а после этого продолжим обсуждение.

Извините, ув. Медик, не 14 дней, а 6 (с 25.01 по 31.01). Я все-таки поспрошаю химиков в понедельник поточнее про кровь, которую взяли в стационаре, если что-то осталось и когда придет - обязательно выложу гистологию. Картина-то клиническая соответствует, а клиницисты диагноз панкреатита отмели. Вот. И получится у меня расхождение диагноза, поэтому и всполошилась. Врачам минус к з/п.

1.Приношу извинение за ошибку.
2.А чего это Вас волнует? "Всполошились" из-за расхождения диагнозов - впервые такое читаю.Относиться надо спокойно к расхождениям.
Это очень интересно,но выходит за пределы обсуждаемой темы.



Это их проблемы.

Да у нас уже и врачей-то не осталось, эти - последние, поэтому и жалко. Диагностируют только руками, из инструментальных УЗИ, и то не каждый день и т. д.

уже вроде разобрались, что 6 дней, а не 14)
давайте ждать гистологию, хотя что такого принципиального там будет? подтверждение панкреатита?

Вы же не руководитель Департамента здравоохранения.Вам какая разница сколько врачей и т.д.?
При жалости и таком отношении к расхождениям д-зов - никто считаться с Вами никогда не будет (это про лечебную сеть).А представьте кого-либо из своих близких или себя на операционном столе,где оперирует хирург,которого Вы жалеете.


Меня,кроме всего,ещё интересует непосредственная причина смерти.

Согласна полностью, простите. Я нормальный эксперт, объективной стараюсь быть всегда (и со мной все считаются). Жалость внутри.

Мы ушли от темы.Это уже флуд.

Здравствуйте. Созвонилась с зав. СХ лаб. - к пятнице сделают перегонку крови, взятой в стационаре. Однако, количественно у нас не определяют - нет стандартов (из-за денег) и т.д.
Гистологии пока нет - жду.

luki - скажу только Вам "по секрету" (ибо ваши химики и так это знают, но - "втихую"...) - здесь и денег-то никаких лишних - не надо, разве что - милилитр-полтора метанола, а он и так должен у химиков иметься в наличии - коль они этанол делают алкилнитритным методом (он используется там либо для качественной пробы, либо для тестовой смеси спиртов); методика - та же самая, алкогольная, только по отношению к другому спирту. ФСЕ!.. Короче, надо только приподнять эту, "нижнюю часть спины"...

На следующем-же семинаре подниму эту тему, а то за прошлый год в моём отделении прошло очень много отравлений метиловым, пропиловым и др. спиртами, без количественных показателей, где смерть была сразу и определяли химики только качественно по пикам.

Вечерней почтой пришла гистология:
11 кусочков внутренних органов и тканей. Головной мозг-3: в препаратах кора и прикорневые отделы больших полушарий, область ствола головного мозга. Мягкие мозговые оболочки препарата коры мозга с умеренным фиброзом с умеренным кровенаполнением сосудов. Рисунок строения всех участков мозговой ткани сохраняется с выраженными, местами до «криброзности», явлениями отёка и неравномерным кровенаполнением внутримозговых сосудов. Сердце – в препарате глубокие участки миокарда с миокардом характерного строения, небольшими участками волнообразной деформации и фрагментации кардиомиоцитов. Легкое-2: в препаратах периферические участки легочной паренхимы сохраняющих воздушность с выраженным полнокровием капилляров межальвеолярных перегородок и без признаков воспалительной инфильтрации. Печень – редкие жировые вакуоли с умеренной смешанно-клеточной инфильтрацией портальных трактов, явлениями застоя с полнокровием синусоидальных капилляров и холестазов, редкими центролобулярными некрозами гепатоцитов. Почка – рисунок строения коркового слоя препарата сохраняется отчетливо с явлениями накопления жидкости в просветах канальцев. Поджелудочная железа – 3: на фоне грубых разрастаний фиброзной ткани на месте железы с сохранением лишь отдельных её структур, в т.ч. крупных островков Лангерганса, выявляются участки «стеариновых некрозов», кровоизлияния и некрозов с кровоизлияниями и воспалительными инфильтратами. Гистологический диагноз: Участки панкреонекрозов с кровоизлияниями и воспалительными отграничениями на фоне выраженных явлений хронического индуративного панкреатита. Расстройства кровообращения в сосудах органов. Дистрофия миокарда. Хронический гепатит с явлениями дистрофии, застоя желчи и дистрофией гепатоцитов.
Насколько понимаю, надо ставить СПОН.?

Нет.Что в гистологии есть за него?
Описание стекло-препаратов выполнено на низком уровне.Думал гистология подскажет непосредственную причину смерти,а оказалось нет.

Ув. luki
Вы все таки желаете привязать обнаруженный вашими химиками метанол к причине смерти и ищете аргументы в пользу этого вывода ?

Этого не получится обосновать.

Ув. Медик, что же ставить?

Ради интереса подожду до пятницы - что химики скажут, хотя понимаю, что ничего.

Мне не нравится гистология.Просто ни о чём,кроме панкреатита.За такое описание гистологу следует толстой книгой пару раз дать по голове.
Основная причина смерти - панкреонекроз.Непосредственная причина смерти - не знаю.
Давайте подумаем.Таких осложнений как РДСВ,ДВС-синдром,"повреждения" миокарда,ОПН,перитонит,сепсис,шок,тромбоэмболия согласно записям в Акте вскрытия и в гистологическом акте нет.
А что есть?Только панкреонекроз без осложнений.Так что явилось смертельным осложнением?
Задал себе вопрос и не смог ответить на него.
А про отравление метиловым спиртом забудьте.


Только ради интереса.Я от них ничего не ожидаю нового.

Тогда и мне по голове надо, но я правда ничего больше не увидела. Ведь даже анализы клинические ни о чём.
А нельзя по чуть-чуть набрать: отек мозга, неравномерное кровенаполнение...и полиорг. недостаточность.

1.Сам отёк мозга к смерти не приведёт,нужна дислокация ствола,а этого нет.Плюс к этому микроскопически не описано состоянии микроглии,нейронов.
2.СПОН имеет свой морфологический субстрат,чего нет.
Согласно международной классификации (Атланта,1992), в обсуждаемом случае имеет место период ранней полиорганной недостаточности (3-10 сутки).
Разбирайтесь с гистологами.Есть ли кому пересмотреть?

Да, есть зав. гистол. лабораторией - поговорю с ней. Спасибо.

Он или она должны хотя бы увидеть:очаговые некробиотические и некротические изменения миокарда,межуточный отёк,тубулярный некроз в почках,межуточный отёк лёгких.Надо определиться с жировыми вакуолями в печени.Крупные вакуоли или мелкие? Есть ли ателектазы в лёгких?
Задайте эти вопросы.
Данных за "дистрофию миокарда" не нашёл.Центролобулярные некрозы в печени устроят.

Хорошо, завтра все скажу.

Вот почему-то именно так я и предчувствовал. Просто, если их по подобным случаям не тормошить - они могут и дальше продолжать считать, что "изюм в булках растет" - "...ведь никто не о чем не спрашивает, и все довольны". ИМХО, ес-но - но в этом случае лучше было моим коллегам слегка "промолчать", чем подобное выносить в заключение - меньше было бы ненужных вопросов. Так меня когда-то "бабушки" наши учили...

Ув.luki.
В чём попробывать помочь?


Прямо в точку.

Ув. luki
А что по первому анализу крови , взятому при поступлении в стационар ?
Вы задали химикам вопрос почему в крови живого метанол не отмечен , а в трупном материале таки да ?
Собственно я предвижу их "объяснения" , но коллега Сhemist-sib прав и рано или поздно вам придется приучать их к мысли , что попа иногда отрывается от стула и голова дана не только для того , что бы "в нее кушать".

ПС... Еще один важный момент. Поинтересуйтесь у химиков оценкой концентрации метанола. Дескать не можете дать количественно так давайте "Меньше чем"... Менее грамма на литр , 0.1 грамма , следы-все , что менее 0,1...
Этот случай у вас не последний...

Добрый вечер! Уважаемый D`ng, Вы спрашивали


Отвечаю: это один и тот же анализ крови, взятый у живого при поступлении. У трупа я брала только печень, так как смысл брать кровь через 6 дней? Они переделали именно эту кровь. Я не разбираюсь в тонкостях проведения анализов, только попросила впредь определять количество. Сказали, что сможем - будем искать. Посмотрим.

Уважаемый Медик! Конечно мне хотелось бы, воспользовавшись случаем, получить советы от Мэтра. Обожаю Ваши диагнозы, (хоть Вы их и не любите), мне ещё далеко до осознания полной ясности картины...

Спасибо всем откликнувшимся. Приятно, когда получаешь новые знания на профессиональном уровне.
С уважением, luki.

Пытаюсь разобраться с наличием в крови при поступления "ничтожного количества метанола".

Что то я запутался...


Ваши химики повторно вернулись на определение метанола в крови ? Из ваших предыдущих сообщений я понял обратное.
Если да , то что нашли ?
Теперь по метанолу... Проясните следы метанола обнаружили в в печени , после смерти пациента ?
Если да то как прокоментировали отсутствие этого метанола в крови при поступлении в стационар ?

Поясните когда и где был обнаружен метанол ? (Если в крови при поступлении то это полностью меняет обсуждаемое).

Ув.D,ng.
Насколько я понял,исследовалась кровь,взятая при поступлении в стационар.
Не помню, где читал о том,что в состав сивушных масел может входить и метиловый спирт.Это так?


Почему.

Ув. Медик
А я понял , что это метанол в печени

Термин "сивушные масла" определение не химическое. Пришел к нам с тех времен когда кустарно занималось перегонкой спирта из подручных материалов. Грубо говоря это спирты с большей молекулярной массой , нежели этанол.
Но зачастую этот термин используют как определение спиртовых и иных примесей в алкоголе. В таком контексте и метанол к этой группе спиртов относят , хотя это не верно.
В продуктах перегонки спирто содержащих жидкостей метанол присутствует только если не отбрасывали первую часть отгона. И в таком кол-ве , что но фоне этанола (этанол применяется при лечении в случае отравления метанолом) его токсическое действие будет сведено к нулю.


Я понял из сообщений luki , что метанол обнаружен в трупном материале после 6 суток переживания в стационаре.
Если теперь окажется , что это результат первичного анализа крови при поступлении в стационар , то luki вполне может использовать эти данные для выставления причины смерти. Не известно время поступления метанола в организм , но его обнаружение МОЖНО (не утверждаю , что необходимо) трактовать как причину смерти.

Хотя и остаюсь при своем мнении , что метанол-артефакт.

Перечитал сообщения топикстартера.Понял следующее: в крови взятой при поступлении в больницу,а затем в печени.

Значит так. Кровь была только от живого. Сам анализ (бумажный) я в глаза не видела - потерялся где-то в стационаре, но в журнале (где отмечают взятие крови) записано, что там не был обнаружен этиловый спирт. Доктор забыл в направлении указать исследование на суррогаты, поэтому химики смотрели только этиловый. Когда я попросила пересмотреть на метиловый эту же кровь - мне сказали (по телефону), что обнаружена небольшая (точное слово - ничтожная) концентрация метанола. Сколько точно, они сказать не могут, так как крови осталось только 2 мл и т.д. печень брала я после 6 дней и там (у меня уже была бумага) записано, что в печени обнаружили следы метилового спирта, при этом не обнаружен формалин. Вот и всё.

Вы про причину смерти - отравление метиловым спиртом?
Если да,то замечу,что клинически,морфологически (учитывая и данные гистологии) это не отравление метанолом.Всё за причину смерти - острый панкреатит.

А гистолог (второй) пишет обострение хронического.

Ув.luki.
Поддерживаю D,ng в отношении артефакта.
Чуть позже изложу своё окончательное мнение и ,наверное,тему надо закрывать.

Хорошо.

При обострении хронического заболевания,если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ-10 шифруется острая форма болезни,которая и вносится во главу диагноза.Например,при обострении хронического холецистита,хронического панкреатита и др.,(но это правило не имеет оношения,в частности к гастриту,колиту и т.д.).

Позволю себе немного углубиться в теорию .

Смертельная доза метанола (по разным литературным источникам) 70-100 мл перорально.
Это при приеме чистого метанола. Смерть наступает в первые сутки.
Надежных данных о токсикологии смесей метанол-этанол-вода не встречал.
В данных об отравлениях сивушным маслом (термин около научный и стало быть трудно интерпретируемый) метанол редко фигурирует и никогда не ставиться как основной токсикант.

Теперь касательно обсуждаемого в этой теме.
Если рассматривать именно отравление метанолом то ни химия ни гистология не дают причины его однозначно определить.
При приеме смертельной дозы метанола время переживания-6 суток это однозначно много (опровергает теорию острого отравления метанолом).
Как отметил Ув. Gladius Но важно не то , что не диагностировали , важно что не лечили от отравления метанолом.

При приеме смеси этанол-метанол картина отравления всегда отличается от классики и чем больше этанола в смеси тем больше отклонений от описанного в литературе. Смерть может наступить на вторые сутки и нарушение зрения пострадавшего тоже наступает позже.
Но в анализах с таких отравлений всегда обнаруживается и метанол и этанол.

Но тут (в обсуждаемой теме) стоит отметить , что результаты химии не дают значительное содержание метанола в крови/печени.
Таким образом либо подозревать хроническое отравление либо не учитывать данные по метанолу вообще.
Отсутствие данных по содержанию этанола (Этанол+0) подразумевает , что отравления метанолом , находящимся в алкогольном напитке не было , как и не было потребления алкогольных напитков не за долго до поступления в стационар.

Не спорю.Согласен с Вами.

Судя по всему метанол это артефакт , что гуляет у химиков по лаборатории.
"Ничтожная концентрация" , "следы"... Стыдно за коллег...

Буду иметь ввиду на будущее и напрягать химиков. Всегда буду ставить вопрос о КОЛИЧЕСТВЕ отравляющего вещества в направлении на исследование. Пусть отвечают официально, а не путают экспертов.

Могу порекомендовать использовать и иную терминологию. Если нет возможности дать колличественно то пусть попробуют дать "Меньше чем".
"Следы" , "ничтожно мало" и тп. к ничему не обязывающие термины , но если выдадут "Меньче чем" то уже можно сравнить по литературным данным содержание токсиканта в крови/органе с определенным максимумом ("меньше чем" это "не более") и отсюда делать выводы...

ПС... Успехов Вам...

Ув.luki.
1.Для хирургов.
Для острого панкреатита характерно быстрое вовлечение в патологический процесс всех систем организма с развитием синдрома полиорганной недостаточности (синдрома массивных органных дисфункций) и,прежде всего,нейро-эндокринно-иммунной системы,контролирующей структурный и биохимический гомеостаз.Наблюдают сложный иммунопатологический комплекс в виде сочетания приобретённого метаболического тимусзависимого иммунного дефицита различной степени тяжести и вторичных аутоиммунных нарушений,иногда выходящих на первый план.
Примерно так.
2.СМД.Осн.Тотальный геморрагический панкреонекроз;парапанкреатит.
Осл.Синдром полиорганной недостаточности:отёк головного мозга,полный и неполный спазм интрамуральных артерий сердца,очаги фрагментации и волнистой деформации кардиомиоцитов,мужуточный отёк миокарда,внутриальвеолярные кровоизлияния,отёк,дистелектазы и очаговая острая эмфизема лёгких,центролобулярные некрозы в печени,дистрофические изменения эпителия канальцевого аппарата почек,микроциркуляторные изменения во внутренних органах.
Ещё есть вариант основного заболевания (схематично):
ОЗ.Панкреонекроз:множественные жировые некрозы,отёк и кровоизлияния,гнойное расплавление;парапанкреатит.
Про метанол.
Один вариант -написал бы в рубрике осн.СМД про следы....
Второй вариант - в СМД ничего про метанол не писал бы.
Объяснил бы наличие его в Заключении.
Если Вам понятно,тему закрою.
Р.S."В норме в организме человека метиловый спирт может содержаться в чрезвычайно малых количествах : 0,0001г/л в крови и 0,003г/л в моче (И.Д.Гадаскина,В.А.Филов,1971г.)."
Эти данные из "Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями".Р.В.Бережной,Москва,1977г.Стр.44.

Спасибо большое, мне всё понятно. Все выводы для себя я сделала и клиницистам передам большой привет.

Отправлять. Но четко оценивать результаты химии.
Если после энного кол-ва дней в стационаре токсикант не обнаружен то это не свидетельствует о том , что его не было.
Но если обнаружен то к результатам необходимо подходить критически. И в первую очередь задаться вопросом , а какая концентрация была на момент приема. Собственно к этому вопросу вы должны прийти. А не к выводу-отравление на основании результатов химии "следы" вещества в крови.

И Вам - не хворать, коллега luki. А еще, конечно, с праздником! Ваш случай, отталкиваясь от частностей которого можно попытаться обсудить большие проблемы, просто был самым "свежим" - по времени. Может быть, поэтому и запомнился, и к слову пришелся. Итак, продолжим обсуждение?
"Брать или не брать? Вот в чем вопрос!..". Любое вещество, попадая в организм, практически тут же начинает в нем метаболизироваться в что-то другое, и выводиться. Организм - он ведь "не дурак" - всякую гадость в себе годами носить. Количественно скорость этого процесса выражается т.н. периодом полувыведения (аналогичном периоду полураспада в физике) - временем падения концентрации вещества в крови в 2 раза. Именно в связи с этим явлением почти все лекарственные средства назначают дробно - для поддержания действующей концентрации их в крови, а не горстью, за один раз (а ведь так удобно бы было! ). Информация о периодах полувыведения лекарственных средств содержится во множестве книг и справочников по клинической фармакологии, по другим токсикантам - в подобных же пособиях по токсикологии, по судебно-медицинской экспертизе отравлений и т.д. За "пределми" нескольких периодов полувыведения искать исходный токсикант - дело крайне "неблагодарное". Тем более, если "организм" находится в стационаре, и в него "капают", его "моют", форсируют диурез... Для самого распространенного - "классического" яда - этанола - даже специально прописали в Приказе № 346н от 12.05.201г. (п.48.14) - не направлять на исследование биожидкости от умерших взрослых, более 36 часов находившихся в стационаре. Про тот же метанол в руководстве Бережного (1977) написано, что в крови он циркулирует в неизменном виде в течение 3-4 дней, в течение 3 дней его можно обнаружить в моче. Коль речь зашла о нарках, то в руководстве Веселовской и Коваленко (2000) сказало, что за 8 ч выводится 80% введенной дозы морфина, за 24 ч - 64-90%, через 72-100 ч в моче определяют лишь следы морфина. Но эти цифирки - повторюсь - без какого-либо учета "специфических дектоксикационных медицинский мероприятий". Так что решать - направлять или нет на химию - в подобных случаях придется все-же Вам, возможно - и после консультаций с химиками, токсикологами-лечебниками... Только не ленитесь указывать в направлениях сам факт пребывания умершего в стационаре, возможное проведения там этих самых "мероприятий" и то, что ему навводили. А то - в качестве примера - находит как-то моя коллега в материале с вопросом "напркотики" кетамин (наркотический анальгетик), "делает" его "по полной программе", а в результате слышит от танатолога - "а он мне ненужен". "Он в стационаре лежал, его там оперировали...". А сразу написать это в обстоятельствах - "рука отсохла бы"?..
Теперь - про вопросы. Точнее, пр разное понимание терминов. "Суррогаты" - термин общеизвестный, и поэтому очень расплывчатый. У меня под рукой учебник Лужникова Клиническая токсикология (1982) - по такому (или подобному), наверняка, учили Вас Ваших коллег. Там под "суррогатами алкоголя" понимают: а) то, что содержит этанол (и кучу разных примесей), но вовсе не предназначено для питья - технические спирты, одеколоны и лосьоны, кли, политуры... б) не содержащие этанола, на основе других одноатомных или многоатомны спиртов - метанола и этиленгликоля. Близок к термину "суррогаты" и другой, "любимый" многими СМЭ более широкий вопрос - "технические жидкости". Именно СМ экспертизе отравлений ими посвящено отдельное руководство Бережного (1977). Химики же, в основе калссификации токсикантов которых лежат методы изолирования, "в первом приближении" понимают под суррогатами то, что прописано в первом абзаце приложения к приказу МЗ от 25.12.73г. № 1021 - "летучие с водяным паром". Отсюда - и синильная кислота и ее соли. Вот - не смешно ли, исключать ее после 6 суток стационара? А этиленгликоль - кстати, уверенно держащийся в организме в течение 2-3 суток, понимаемый врачами как типичный суррогат, широко распространенный в быту и технике - "обойден вниманием". Он-то - требует "особых методов изолирования", и, к тому же, находится в факультативной части этого приложения. Хлороформ и четыреххлористый углерод (кстати, за четверть века я так ни разу эти вещества и не видел в потрохах!) - исключены, а дихлорэтан - гораздо более распространенный растворитель и яд (его я "выдавал" десятки раз), кстати, достаточно долго (как и вся хлорорганика) держащийся в сальниках и при химическом исследовании исключающийся все той же реакцией отщепления органически связанного хлора - опять "умолчали"! Он - в той же, факультативной части приложения. И вот таких "нестуковок" - вроде бы, небольших - набирается достаточно много. По наркотикам - а почему бы не поинтересоваться - в Госкомдури, у полицейских эскпертов, у наркологов - чем ширяются ваши нарки, что стОит у них смотреть. И если основная дурь у вас, как и у многих - героин, то почему бы не ставить вопросы приблизительно так: опиты, при их отсутствии - другие наркотики и психоактивные", либо с указанием конкретных веществ (групп веществ). Но - послойно, поступенчато. И лаборатория слегка разгрузится, и для Вас конечный положительный результат получится. С суррогатами приблизительно так же - поговорите с химиками, поднимите эту проблему на каком-нибудь профессиональном "сходняке", обсудите некий одинаково понимаемый круг (наверняка, придется идти на какие-то компромиссы - и танатологам, и химикам), добейтесь "одобрямса" начальства - и будет вам всем ЩАСТЬЕ! Вот, как-то так...

Всегда был,есть и буду сторонников этого.Часть ядов имеют свои морфологические проявления,по которым можно примерно ,а иногда и точно определиться, а после этого поставить более конкретные вопросы перед химиками.Тем более,в этом ещё помогают иногда и обстоятельства дела.

Здравствуйте, спасибо за поздравления!
Поступаю примерно так, как Вы и советуете chemist-sib, по поводу доведения информации до коллег химиков, когда назначаю исследования. Но чаще конкретной информации всё же нет. Может быть потому, что, несмотря на повышение зарплаты, полицейские работают из рук вон плохо и не собирают эту информацию на месте. Отравлений наркотиками у меня не было вообще за годы моей работы ни одного доказанного химически. Последний случай недавний, практически после укола - не нашли ничего. Может быть, возможности нашей лаборатории невысоки, а может что-то другое.
Согласно, что к конкретному случаю надо подходить, исходя из конкретных фактов.
Буду стараться.
Надеюсь, с открытием нового раздела, улучшиться взаимодействие и взаимопонимание экспертов -химиков и танатологов.
С уважением, luki.

Удивили.Не знал,что в РФ есть ещё места,где наркоманы не травятся.
А в отношении взаимопонимания - наверное оно и будет достигнуто,но преимущественно на ФСМ.
Не вся Россия читает ФСМ или участвует в нём.

Ув. luki
Проясните свою мысль.
Не было определения токсической дозы Н.С , на основании чего можно выставить причину смерти или ваша лаборатория вообще наркотики не выявляет ?

Травятся, конечно, и у нас, но, правда, очень мало. В моём районе основная причина отравлений всё же алкоголь и заменяющие его напитки. Да, ещё дети в школе какие-то грибы пробовали (видимо, галлюциногены), но все живы. А так - село, денег нет, нет и героина.
Если мы вместе хотя бы определимся, какие вопросы в направлениях устроят танатологов и химиков, легче будем работать.
Вот мне уже chemist-sib подсказал, в каком направлении мыслить, т.к. я далека от химии, так что очень нужный раздел.


Поясняю. Привозят труп, сопровождающий признался, что они наркоманы, только что укололись и один умер. Вижу след свежий от укола. Беру всё на химию. Жду 3 месяца, а в результате вообще ничего не обнаружено. Вообще-то знаю, что наша лаборатория иногда что-то находит, но в моих редких случаях, когда было известно, что люди кололись - ничего не обнаруживали. зав. СХЛ говорила, что очень быстро всё выводится. Материал из районов вывозится в лабораторию один раз в неделю - может из-за этого?
Извините, я не сильна в химии.
Могу завтра поднять этот акт химиков и выложить, скажите, если надо.

Непонятно...
Ладно при переживании в несколько дней такое услышать , но со свежего трупа...
Что то очень не ладное с вашей лабораторией. То , что вам говорят попросту не может быть.

ПС... Возможно речь шла о каком то конкретном Н.С , как то героин ?

Давайте, выложу акт завтра? Я их полностью сканирую (акты химиков) через файн ридер в свои акты.

Выкладывайте.
По всему , что требует разъяснений , обращайтесь.

Хорошо.
Спасибо.

Доброго времени суток, коллега luki!
Ну вот и славненько, обсуждение завязалось. Конечно, водка - это и до сих пор - самый распространенный токсикант, и в городах, и уж, тем более, в глухих селах, но поверить в то, что герыч не смог добраться до этой самой глуши... Ну, не ту же самую водку Ваши, медицински продвинутые нарки, себе в/в ширяли?.. Я до недавнего прошлого знал только один регион в России, где наркомании (к смертям приводящей) "не было" - вообще! Есть такая громадная область в Сибири, где еще лет 10 назад и химии в бюро нормальной не было (нет, раньше она была, и очень хорошая, но - развалили, разворовали...), а опиаты они делали "классически" - по Швайковой. А раз не получалось ничего - значит, "все чисто"! Поди, и соответствующие руководители за регион, "свободный от наркотиков" (если с "соседями" сравнивать) какие-то "вкусняшки" получали...
У себя в отделении наркотики - как вопрос от танатологов - мы начали делать где-то с конца 80-х. Самое интересное, что круг этих наркотических (и психоактивных) веществ - что обязательно смотрится и исключается - остался до сей поры практически неизменным (то, что при этом находится - конечно, меняется со временем. Мода - она и у нарков есть). И первые несколько лет, когда опиаты, вместе с другими веществами оснОвного характера, исключались в скрининговом извлечении по Васильевой - тоже были "беспросветно" пустыми. До тех пор, пока в начале 90-х не начали гидролизовать биоматериал. Параллельно и танатологов приходилось "учить" выбирать наиболее оптимальные объекты для подобных исследований - не "все-все-все", включая метр толстой кишки и пол-кило мозгов..., а желчь (или пузырь) и мочу - в первую очередь. И еще очень важно - какое инструментальное оснащение ваших химиков, и насколько трепетно они относятся к различного рода указивкам. То же самое информационное письмо на морфин (1991), "спущенное" по бюрам еще из НИИСМ, наряду с "кучкой" положительного содержало подобную же "кучку" таких откровенных ляпов и недоработок, что, добросовестно следуя ему, получить отрицательный результат на явном нарке - можно было влегкую! А наша заведующая (тогдашняя) еще много лет продолжала крайне трепетно относиться к этому опусу, постоянно называя его "Методическим..." (эта большая начальная буква даже в ее речи угадывалась!). Ну, про имеющееся у Ваших химиков "железо" мы еще увидим из обещанного Вами акта, тогда же можно будет что-то подсказывать и химикам (чего ж "шишки на лбу" набивать по одиночке и по очереди!). Пока - все.

Выкладываю, давайте обсудим, самой очень интересно...

Чтобы не запутывать обозначенную тематику разделов - я перенес этот Ваш постинг по-соседству
http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=21106
там и продолжим. chemist-sib