Смерть от прободения желчного пузыря после избиения

Добрый день! У меня в больнице осенью 2013 умер отец через 3 дня после избиения. Экспертиза показала, что смерть наступила из-за желчного перитонита (на фоне холецистита) и связи с нанесёнными ударами нет. При этом обнаружено внутреннее кровоизлияние в передней брюшной стенке справа. До этого симптомы холецистита до этого момента не обнаруживались. Хотелось бы понять: можно ли доказать то, что поводом к прободению желчного пузыря является сильный удар в живот (били ногами и лопатой)?
Судебно-медицинское заключение см. в приложении (фамилии изменены).
Здесь приведу окончательные выводы:
"При судебно-медицинской экспертизе трупа гр-на С., 70 лет, по материалам дела обнаружено:
1. а). Венозный инфаркт стенки желчного пузыря с перфорацией стенки и излитием желчи в брюшную полость. Хронический холецистит.
б) Желчный перитонит (воспаление брюшины) (клинически: резкое вздутие живота, боли в животе, отсутствие стула, снижение артериального давления до 90/60 мм рт.ст. тахикардия). Общая интоксикация организма. Многократная рвота с разрывом слизистой и вен нижней трети пищевода, кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода (синдром Меллори-Вейсса): (клинически: рвота с кровью, «кофейной гущей»), наличие крови в желудочно-кишечном тракте. Острая кровопотеря: (клинически: снижение гемоглобина со 160 г/л до 149г/л). Острая почечно-печеночная недостаточность (билирубин в крови - 28 мкмппк/п. мочевина в крови - 20,9ммоль/л, креатинин в крови - 168ммоль/л), очаговый выделительный нефроз. Отек головного мозга. Отек легких.
2. Тупая травма живота: кровоизлияние в жировой клетчатке передней брюшной стенки справа, разрывы правой почки
3. Повреждения в области головы: ссадина и ушибленная рана в левой скуловой области, ушибленная рана в левой теменной области головы, кровоподтеки на веках глаз, ссадины на спинке носа, обширный кровоподтек на лице справа, кровоизлияния в мягких тканях головы и лица соответственно им.
4. Кровоподтеки на грудной клетке (3 кровоподтека).
5. Кровоподтеки, ссадина и ушибленная рана на левой верхней конечности. Кровоподтек и ссадина на правой верхней конечности.
На основании выше изложенного, учитывая данные подлинной истории болезни и гистологического исследования, прихожу к следующим выводам:
А.Все обнаруженные повреждения образовались от воздействий тупых твердых предметов (предмета).
Б.Тупая травма живота, указанная в п.2, была причинена прямым ударным воздействием тупого твердого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью в область правого подреберья, о чем свидетельствует характер обнаруженных
повреждении.
В.Повреждения на голове, грудной клетке и верхних конечностях образовались, вероятнее всего, от многократных ударных воздействий тупого твердого предмета (предметов) (не менее 11 воздействий) с ограниченной травмирующей поверхностью, не исключено, что предметом, имеющим ребро.
Все обнаруженные телесные повреждения были причинены как минимум за 3-й дня до момента наступления смерти, о чем свидетельствуют данные гистологического исследования.
Г.Тупая травма живота, указанная в п. 1а, квалифицируется как ТЯЖКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для , жизни согласно п.6.1.16. «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом № 194н Минздравсоцразвития России от 24.04.08г.
Д.Ушибленные раны на лице и голове согласно п.8.1. «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом № 194н Минздравсоцразвития России от 24.04.08г, квалифицируются как ЛЕГКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ, т.к. обычно у живых лиц влекут кратковременное расстройство здоровья на срок не свыше 21 дня.
Ссадины, кровоподтеки, ушибленная рана на левом локтевом суставе обычно у живых лиц не влекут кратковременное расстройство здоровья и по этому признаку согласно п. 9 «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом № 194н Минздравсоцразвития России от 24.04.08г. квалифицируются как повреждения, не причинившие вреда здоровью.
Е. Смерть гр-на Сорокина Г.С. наступила полиорганной недостаточности, развившейся от желчного перитонита (воспаления брюшины) при перфорации стенки желчного пузыря в результате некроза стенки пузыря с излитием желчи в брюшную полость.
Ж.Между причиненными телесными повреждениями, указанными в п.2-5, и наступлением смерти прямой причинно-следственной связи нет."

Для ответа на Ваш вопрос необходимо Заключение эксперта (экспертиза трупа) без имён собственных.Плюс к этому желательно предоставить полный Акт судебно-гистологического исследования,а не только судебно-гистологический диагноз,который должен быть внесён в Заключение эксперта.
Приложения не вижу.

Прошу прощения - файл добавил.Нажмите для просмотра прикрепленного файла

1.Что такое венозный инфаркт стенки жёлчного пузыря - не знаю.Если такое и придумали,то он ничем не подтверждён (не описан тромбоз вен,несущих кровь от жёлчного пузыря).
2.За перитонит нет ни макроскопических,ни гистологических данных.Наличие жёлчи в брюшной полости ещё не свидетельствует о том,что уже имеет место перитонит. Смерть наступает в III, IV стадии перитонита ( в период от 24-48ч до 72-96ч).
3.Описаны и редко встречаются в практике изолированные повреждения жёлчного пузыря,которые в том числе могут представлять собой ушиб,морфологическим эквивалентом которого является инфильтрирующее кровоизлияние в его стенке.Через несколько дней в зоне кровоизлияния стенка пузыря может некротизироваться и разорваться.Обратите внимание на то,что и в парапузырной клетчатке есть кровоизлияния,наряду с кровоизлияними в подкожной жировой клетчатке правого подреберья в проекции жёлчного пузыря.
4.При ударе в правое подреберье изолированные разрывы правой почки образоваться не могут.
5.Гистологически - варикозное расширение вен пищевода,макроскопически кровотечение из этих вен - это не синдром Меллори-Вейса.
6.Не указан объём "...содержимого похожего на кровь" в кишечнике.
7.Много используется клинических данных,из этого следует,что морфология "хромает".Синдром полиорганной недостаточности очень сомнителен.
Вскрыт труп и описан таким образом,что я затрудняюсь с основной причиной смерти (основное повреждение или заболевание) и непосредственной причиной смерти (смертельное осложнение).
Подождём коллег.Они дополнят или предложат другое.

Данных за инфаркт ж. пузыря нет ни макро, ни микро. Склоняюсь к тупой травме с поздним разрывом пузыря и абдоминальным шоком. Других причин для разрыва пузыря, кроме травмы, нет.

Спасибо ответившим. К официальному заключению суд-мед экспертизы добавлю, что во время нахождения в больнице несколько раз была рвота с кровью и были проблемы со стулом (что к сожалению, не отражено в мед карте).

И ещё (может быть, это также может повлиять на ход мыслей) - отца били, когда он лежал на полу.

И всё-таки хочется ознакомиться с полным Актом судебно-гистологического исследования.
Если он у Вас есть,представьте.

Били чем?

Во время следствия выяснено, что удары наносились ногами и лопатой. Очевидно, удары лопатой пришлись не только по лицу и рукам (при защите), но попали в корпус. На лопате нашли кровь - экспертиза показала идентичность с кровью пострадавшего.
Акт судебно-гистологического исследования в деле отсутствовал. Он должен быть обязательно подшит? И где его можно запросить?

Если в деле нет,то он остался в архиве бюро смэ вместе с вторым экземпляром акта исследов.трупа.
Есть второй вариант.Другой экземпляр Акта гист.исслед.находится в судебно-гистологической лаборатории бюро смэ.

Salegen,будет ли представлен Акт гист.исследования?
Если нет,то тема себя исчерпала и её закрою.

Медик, прошу пока тему не закрывать - в пятницу судебное заседание, при этом есть сомнения в объективности медзаключения. Поэтому требуются веские основания для ходатайства на повторную экспертизу. Гистологическое заключение могу представить только завтра - сегодня завморга в отъезде, акт гистологии из бюро СМЭ у него есть.

Вас понял.Ждём.

Гистологию в морге выдать нам отказались - готовы отдать лишь по запросу суда. Судья же подпишет ходатайство после получения достаточных оснований не доверять экспертизе.
Уважаемые знатоки, не поможете набросать перечень убедительных и доступных для понимания неспециалисту утверждений, ставящих под сомнение объективность представленного заключения.
В первую очередь интересует:
1. являются ли "Очаговые инфильтрирующие кровоизлияния в мышечном слое «желчного пузыря» с распространением на прилежащую жировую ткань с макрофагальной реакцией, без резорбции" следствием нанесённого удара?
2. могли ли эти кровоизлияния вкупе с холециститом привести к прободению стенки пузыря?

1. не факт
2. кровоизлияния сами по себе нет, а вот некротические изменения - да

и вопрос 3 - если в мягких тканях спины нет кровоизлияний, может ли почка травмироваться от удара в " области правого подреберья в проекции желчного пузыря", где обнаружены "прерывистые светло-буроватые участки похожие на кровоизлияния, на общем участке 5 х 5 см". В этом случае, если от сильного удара была пробита почка, желчный пузырь должен был также быть травмирован.
Повторюсь, били лежачего человека, т.е. закрытие печенью желчного пузыря было низким.

Круг замкнулся. Мы ждем гистологию, чтобы хоть что-то прояснить себе и Вам, а Вы просите ответа на вопросы, для решения которых недостаточно информации.

1.Вам нужна консультация юриста.
2.Пока не будет Акта гист.исслед. - обсуждать нечего.
3.Судебно-медицинское исследование трупа выполнено на довольно низком профессиональном уровне.Выдержки из Акта гист.исслед.дают возможность полагать,что аналогичного качества будет и микроскопическое описание стекло-препаратов от трупа.
Так как нет возможности представить гистологический Акт,тему закрою.
Что напишите в ответ на это?

Хаотичный набор слов.

Название документа (Заключение эксперта) подразумевает написание человеком, разбирающимся в предмете. Поэтому для перепроверки и, соответственно, затягивания процесса требуются веские доводы.

Медик, акт гистологии будет, если судья подпишет запрос после моих доводов, будет только 26.03 (очередное заседание).

Ответьте только на вопрос: какова может природа появления "очаговых инфильтрирующих кровоизлияний в мышечном слое «желчного пузыря» с распространением на прилежащую жировую ткань с макрофагальной реакцией, без резорбции"? Из выводов гистологии следует, что повреждение почек совпадает с моментом избиения, а вот "Кровоизлияния в «подкожно-жировой клетчатке правого подреберья», в стенке желчного пузыря с макрофагальной реакцией, без резорбции - прижизненны, но мало информативны для определения давности". При этом кровоизлияние в жировой клетчатке передней брюшной стенки справа признано экспертом за "тупую травму живота".

Хватит задавать вопросы по судебно-медицинской тематике.Вам на них отвечать,скорее всего, никто не будет.
Если есть вопросы к юристам, задавайте.Наши юристы могут ответить.

Вы, как я понял, потерпевшая сторона.
Какой тогда смысл в затягивании процесса?
Верхняя санкция ч. 1 ст. 105 и ч. 4 ст. 111 УК РФ одинакова - до 15 лет лишения свободы.
Вы что хотите?

Не стойте иллюзий, Вам никто не даст затягивать процесс.

При большоом желании то попробовать можно, только смысла в этом я лично не вижу

Мы потерпевшая сторона. Сейчас дело по ст.111 ч.1 - до 8 лет. Ввиду заключения эксперта относительно отсутствия причинной связи между избиением и смертью дело обещает закончиться лишь условным сроком

В теме пошёл флуд. Автор! Если будет что-то, позволяющее отвечать на Ваши вопросы (см. выше), напишите через систему личных сообщений, любому модератору. Тема будет при необходимости возобновлена. А пока - пока!

По просьбе топикстартера представляю гистологический Акт.
Произведено исследование кусочков, окрашенных гематоксилином и эозином, дополнительные окраски- 14 кусочков
+ по Перлсу
заливка в парафин
От трупа ------ 70 лет, муж. С целью подтверждения диагноза, определение давности повреждений.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ: Основной: Тупая травма живота: разрыв правой почки;
разрыв??? желчного пузыря с излитием желчи в брюшную полость? Инфаркт стенки желчного пузыря
с перфорацией? Осложнение: Желчный перитонит. Общая интоксикация. Многократная рвота.
Синдром Меллори-Вейса. Желудочно- кишечное кровотечение.
Описание препаратов.
Головной мозг(кора 1к,1пр):мягкие мозговые оболочки разрыхлены, очагово утолщены, с венозным полнокровием,
отмешиванием лейкоцитов в части сосудов, склероз некоторых мелких сосудов. Венозное полнокровие коры и
субкортикального белого вещества, неравномерное капиллярное полнокровие. Расширение периваскулярных
пространств, единичные диапедезные кровоизлияния, склероз единичных мелких артерий белого вещества. Участки
клеточного разрежения в коре, единичные клетки-тени. Группы нейронов с лизисом цитоплазмы, формированием
перицеллюлярных пространств. Нейропиль неравномерно разрыхлен.
Сердце(1к,1пр): субэпикардиальная жировая ткань умеренно выражена, с венозным полнокровием, неполным
косопоперечным срезом коронарной артерии, стенка которой с сегментарным склерозом, в просвете пристеночно
рыхлые скопления эритроцитов. Венозное полнокровие миокарда ( с отложением формалинового пигмента), строма
разрыхлена с единичными мелкоочаговыми кровоизлияниями. Периваскулярно очаговые разрастания групп жировых
клеток, соединительной ткани. Участками кардиомиоциты с зернистой цитоплазмой, очаговые участки их фрагментации.
Участки неравномерной окрашенности их миоплазмы вплоть до лизиса отдельных ядер. Липофусциноз.
Легкое(1к,2пр): плевра разрыхлена, с неравномерным венозным полнокровием. Очаговый антракоз плевры, стромы
легкого. Полнокровие сосудов стромы, неравномерное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок. В
строме, в группах межальвеолярных перегородок очаговые разрастания соединительной ткани местами с атрезией
капилляров, часть альвеол воздушна, группы их эмфизематозно расширены. В части альвеол отек, очаговые
интраальвеолярные кровоизлияния. В безхрящевых бронхах частично десквамированный бронхиальный эпителий.
Печень(1к,2пр); капсула разрыхлена, гомогенного эозинофильного вида, с очаговыми отложениями в пей
зеленоватого пигмента (желчь), без наложений. Неравномерное венозное полнокровие с полнокровием центральных вен.
Вокруг триад и по ходу некоторых портальных трактов очаговые разрастания соединительной ткани с рыхлыми
лимфо-гистиоцитарными скоплениями, гнездная гистиоцитарная пролиферация перисинусоидно. Гепатоциты в большей
части с мелкими оптически прозрачными вакуольными включениями, очаговые участки гепатоцитов с крупными
оптически прозрачными вакуольными включениями в цитоплазме.
Почка правая (1 к,2пр): фиброзная капсула в виде разрыхленных фрагментов, с очаговым кровоизлиянием из светло
окрашенных и гемолизированных эритроцитов с рассеянными лейкоцитами, единичными макрофагами, неравномерной
лейкоцитарной инфильтрацией перифокально, без резорбции. Имеется клиновидный дефект капсулы и подлежащей
ткани почки, выполненный очаговыми кровоизлияниями ( по типу мелких гематом) из гемолизированных эритроцитов с
отмешиванием лейкоцитов, очаговым отмешиванием рыхлых масс фибрина, без резорбции. В ближайшей
перифокальной зоне - очагово-сливные участки некрозов канальцев и клубочков почки с густой лейкоцитарной
инфильтрацией стромы с наличием ректических лейкоцитов. Неравномерный аутолиз слоев почки. Неравномерное
венозно-капиллярное полнокровие сосудов слоев почки. Сегментарный склероз некоторых артерий стромы. Склероз
капсул единичных клубочков, единичных клубочков, нефротелий проксимальный канальцев с плохо различимыми
ядрами, бледной, зернистой цитоплазмой, с десквамацией в просветы в части канальцев буроватые гомогенные массы
(пигмент) в единичных канальцах зернистые эозинофильные массы.
«Толстый кишечник»(1к,2пр): в препарате стенка полого органа. Слизистая оболочка представлена железистым
эпителием с наличием ворсин. Слизистая оболочка с аутолизом, местами с десквамацией, очаговыми участками
буроватых наложений. Аутолиз подслизистого и мышечного слоев, сосуды местами запустевшие, местами содержат
светло окрашенные эритроциты с отмешиванием лейкоцитов. Серозная выстилка не представлена, субсерозно в строме
единичные рассеянные лейкоциты. Наложений со стороны наружной оболочки, воспалительной инфильтрации - не
выявлено.
«Брюшина»(1к,2пр): серозная выстилка в виде отдельных групп клеток, на большем протяжении отсутствует с
мелкоочаговыми наложениями рыхлых гомогенных эозинофильных масс, без воспалительной инфильтрации.
Субсерозный слой разрыхлен, с очаговыми участками из единичных лейкоцитов, макрофагов, с венозным полнокровием,
отмешиванием лейкоцитов, единичные лейкодиапедезы.
«Желудок»(1к,1пр):в препарате стенка полого органа, слизистая оболочка представлена железистым эпителием,
поверхностные его слои аутолизированы, группы базальных желез расширены. В собственном мышечном слое
слизистой очаговые густые и рыхлые лимфоцитарные скопления с примесью лейкоцитов. Выраженное венозное
полнокровие подслизистого слоя, неравномерное полнокровие мышечного слоя, серозная выстилка не представлена.
МАРКИРОВКИ.
№ 1 «Пищевод»(1к,4пр): в препарате стенка полого органа, эпителий слизистой оболочки местами не представлен,
местами с фокусами некрозов, с рыхлой воспалительной инфильтрацией, в собственном мышечном слое слизистой
очаговые густые лимфо-гистиоцитарные скопления. Вены подслизистого слоя варикозно расширены, стенки некоторых
истончены. Выраженный отек и венозное полнокровие подслизистого слоя, с отмешиванием лейкоцитов, рыхлой
лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрацией.
I
№ 2 «Желчный пузырь» (Зк,12пр): в препаратах стенка полого органа, слизистая оболочка истончена, атрофична,
собственный слой ее сохранен, неравномерная гипертрофия мышечного слоя. По краям в 2-х препаратах имеются
очаговые кровоизлияния в мышечном слое, с распространением на прилежащую жировую ткань, также
инфильтрирующие кровоизлияния в жировой ткани, прилежащей к мышечному слою, из гемолизированных и светло
окрашенных эритроцитов с рассеянными макрофагами в зоне кровоизлияния и перифокально, группами гистиоцитов,
перифокальным отеком. Без резорбции. Неравномерное венозное полнокровие сосудов мышечного слоя, малокровие
артериальных сосудов. Серозная выстилка в виде мелкого фрагмента, в большей части не представлена, субсерозно
мелкоочаговые отложения зеленоватого пигмента ( желчь). По краю препарата определяется мелкий субсерозный дефект
желчного пузыря выполненный свертком крови с неравномерной воспалительной инфильтрацией.
№ 3 «Подкожно-жировая клетчатка правого подреберья» (1к,4пр): в препарате жировая ткань с мелкими
прослойками соединительной ткани. Имеются мелкоочаговые кровоизлияния в виде групп и единичных кровоизлияний
из гемолизированных и светло окрашенных эритроцитов, без лейкоцитарной реакции, без резорбции. Сосуды с
набуханием адвентиции, слабой пролиферативной активностью. Неравномерное венозное полнокровие.
№ 4 «Околопочечная клетчатка правой почки»( 1к,2пр): в препарате жировая ткань с неравномерным венозным
полнокровием, в которой очаговое и мелкоочаговые кровоизлияния из гемолизированных и светлоокрашенных
эритроцитов соответственно с рассеянными макрофагами под формалиновым пигментом, единичными
гемосидерофагами с голубоватой цитоплазмой, сосуды перифокально с набуханием адвентиции.
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Мелкоочаговые кровоизлияния в «подкожно-жировой клетчатке правого подреберья» со слабой пролиферацией, без
резорбции. Очаговые инфильтрирующие кровоизлияния в мышечном слое «желчного пузыря» с распространением на
прилежащую жировую ткань с макрофагальной реакцией, без резорбции. Мелкий дефект в субсерозном слое желчного
пузыря выполненный свертком крови с неравномерной воспалительной инфильтрацией. На фоне хронического
холецистита. Очаговые отложения желчного пигмента субсерозно в желчном пузыре, в капсуле печени.
Очаговые кровоизлияния в «околопочечной клетчатке правой почки» со слабо выраженной резорбцией
(единичными гемосидерофагами с голубоватой цитоплазмой), пролиферацией. Очаговое кровоизлияние в фиброзную
капсулу почки, очаговый дефект капсулы и подлежащей ткани почки, выполненный мелкими свертками крови, с
очагово-сливными некрозами ткани почки перифокально; без резорбции. Очаговый выделительный нефроз.
Хронический эзофагит с обострением, варикозное расширение вен пищевода. Хронический гастрит с обострением.
Неравномерное венозное полнокровие органов с нарушением реологии крови, отек головного мозга, неравномерный
отек и интраальвеолярные кровоизлияния в легком, отек стромы миокарда с очаговыми кровоизлияниями в строму.
Очаговые участки фрагментации кардиомиоцитов, участки неравномерной окрашенности их миоплазмы.
Очаговый периваскулярный кардиосклероз, липоматоз, сегментарный коронаросклероз, очаговая дистрофия
кардиомиоцитов. Хронический гепатит. Жировая дистрофия печени. Очаговый нефросклероз, артериосклероз.
Очаговый пневмосклероз. Очаговый склероз мягких мозговых оболочек. Склероз экстра и интрацеребральных сосудов.
Выводы. Наиболее информативны для определения давности являются кровоизлияния в «околопочечной клетчатке
правой почки», с явлениями пролиферации, слабой резорбцией (гемосидерофагами с голубоватой цитоплазмой), что
соответствует давности около 3-х суток. Кровоизлияния в «подкожно-жировой клетчатке правого подреберья», в стенке
желчного пузыря с макрофагальной реакцией, без резорбции - прижизненны, но мало информативны для определения
давности. 2. Вышеописанные изменения в почке (наличие очагово-сливных участков некроза ) могут свидетельствовать
о нарушении ее функции. 3. Гистологических признаков перитонита не выявлено.

Наконец-то по судебному запросу получили Акт гистологического исследования. На следующем заседании судмедэксперт непосредственно сам будет пояснять свои выводы. Прошу взглянуть на гистологию и помочь ответить всё-таки на вопросы:
1. чем вызван разрыв желчного пузыря: тупой травмой живота или хроническим холециститом
2. что явилось непосредственной причиной смерти.

PS: ожидаю получить аргументированные ответы (при возможности - со ссылкой на первоисточники), т.к. по словам эксперта, он при написании заключения проштудировал немало литературы.

При описании стекло-препаратов жёлчного пузыря данных за хронический или же острый холецистит,"венозный инфаркт" нет.
Учитывая макро- и микроскопию следует считать,что в данном случае имеет место травматический разрыв жёлчного пузыря.
Гистологически описывают варикозное расширение вен пищевода,которое является признаком портальной гипертензии.Наряду с этим в брюшной полости обнаружено 500мл.жидкости,напоминающей жёлчь.А не асцит ли это с примесью жёлчи? Причину портальной гипертензии не нашёл.Сколько же должно пройти времени,чтобы после разрыва жёлчного пузыря собралось в брюшной полости столько жёлчи без реактивных изменений со стороны брюшины? Ведь брюшина не изменена,соответственно экссудации быть не может.
Данных за синдром полиорганной недостаточности нет.
Причитав всю тему так и не понял,что явилось непосредственной причиной смерти.
Морфологические данные и изменения биохимических показателей крови не позволяют считать непосредственной причиной смерти печёночно--почечную недостаточность.

Если внимательно провести хронологию последнего дня жизни пострадавшего,начиная с 7 часов 40 мин., то складывается мнение об острой кровопотере,котороя могла явиться непосредственной причиной смерти.Цифры в последнем анализе крови можно объяснить тем,что кровь не успела отреагировать.Более того,мы не знаем время,когда производился в стационаре последний забор крови для лабораторной диагностики.



Верится с трудом.


Для того,чтобы исключить заболевания жёлчного пузыря (холециститы,инфаркты) читайте любую литературу по патологической анатомии болезней жёлчного пузыря.Даже пройдёт учебник по патологической анатомиии для студентов мед.ВУЗов.

Позвольте без аргументов и ссылок остаться при мнении, изложенном в сообщении № 5.

У меня сложилось впечатление,что все повреждения-одна травма с давностью около 3 суток,причем четко видима макрофагальная реакция,чего обычно в больнице не бывает.
По этому описанию я бы написала такое заключение:
Повреждение капсулы почки с кровоизлиянием в стадии начачла резорбци(с макрофагальной реакцией).
Повреждение желчного пузыря с кровоизлиянием в стадии начала резорбции( с макрофагальной реакцией).
Острый некротически-гнойный?(Не очень четко это описано) эзофагит. Варикозное расширение вен пищевода.(Кстати,никаких признаков Маллори-Вейса нет).
Кровоизлияние а подкожной жировой клетчатке правого подреберья в стадии начала организации( с началом пролиферации фибробластов сосудистых стенок).
Кровоизлияние в околопочечную жировую клетчатку с признаками начала резорбции( с макрофагальной реакцией).
Острое нарушение гемодинамики в системе микроциркуляторного русла: отмешивание форменных элементов крови в мелких сосудах, капилляростазы, периваскулярные кровоизлияния.отек стромы внутренних органов, отек головного мозга и мягкой мозговой оболочки, апоплексии в группы альвеол.

Давность кровоизлияний в ПЖк и околопочечную жировую клетчатку может составлять около 3 суток, при условии нормальной реактовности организма (возраст,алкоголь,заболевания и т.д.существенно изменяют реактивность организма).

Странно,что нет перитонита,но мне кажется,что он есть,просто в силу возраста локальный или слабо выраженный.
Еще немного удивила и даже насторожила оценка степени выраженности реактивных изменений. Все описано довольно грамотно, давность в выводах тоже соответствует,а вот сама степень выраженности почему-то "занижена".
Может быть,в этой области принята именно такая градация реактивных изменений?

Еще это "без резорбции",что под этим имели в виду? Не понимаю. Описывается начало резорбции,немногочисленные макрофаги, распадающиеся лейкоциты... Странно.

Хронического холицестита, по описанию, нет.

Уважаемые эксперты! Следует ли трактовать отсутствие Ваших комментариев даже после появления Акта гистологии как согласие с диагнозом Медика, Anton и Щепы? Хочу напомнить, что умершему было 70 лет. А течение холециститов у пожилых протекает с отличиями от других категорий больных ( в частности, «патологоанатомические изменения в желчном пузыре развиваются очень быстро и вызывают тяжелые деструктивные изменения уже в первые часы и сутки от начала заболевания, значительно опережая клинические проявления заболевания»). Что может являться доказательством прорыва ЖП по причине удара и отсутствия признаков холецистита?
Не согласится ли кто быть экспертом со стороны обвинения в ходе прений на судебном заседании 15.04.2013? Место – Московская область, север.

Подразумевает ли фраза "поджелудочная железа ...со смазанным рисунком, без видимых кровоизлияний" повреждение от скользящего удара по органу, соседнему с ЖП?

Это не возможно с точки зрения УПК. Прения это речь участника судопроизводства, обращенная к суду по итогам рассмотрения дела. Эксперт это эксперт, он не может участвовать в прениях.

Участие эксперта требуется для оценки ответов судмедэксперта, проводившего вскрытие/ давшего заключение и приглашённого на судзаседание.

1.Повторяю ещё.Хронического,острого холециститов,"инфаркта" жёлчного пузыря нет.При чём здесь клиника? Я Вам писал морфологию.Клинически,что остр.холецистит,что разрыв жёлчного пузыря - одинаковые симптомы.Деструктивный холецистит - это острый гангренозный.
2.За травматический разрыв жёлчного пузыря свидетельствуют кровоизлияние в жировой клетчатке передней брюшной стенке справа (место приложения силы),кровоизлияния в стенке жёлчного пузыря (без предшествующих болезненных изменений),прилежащей клетчатке,разрыв правой почки.
3.По поджелудочной железе - это аутолиз.
Трупный аутолиз ( самопереваривание тканей трупа) - посмертное разложение белков,происходящее в результате действия лизосомальных эндоферментов.
4.Пошли уже по "сотому" кругу.Ответы на Ваши вопросы даны.Тему закрыл.

Тему открыл по просьбе автора, в связи с появлением новых данных. Слово автору.

Добрый день! Прошу высказать своё мнение по ответам судмедэксперта. Суд отклонил ходатайство на повторную экспертизу, признав выводы эксперта "аргументированными, понятными и логичными".

Всё,что я писал раньше остаётся в силе.
Теперь по ответам смэ.Может повторюсь.
1.Синдром полиорганной недостаточности не доказан.
2."Воспаления брюшины" нет.
3.Венозного инфаркта жёлчного пузыря ни макроскопически,ни гистологически нет.
Из Заключения -"слизистая жёлчного пузыря зеленовато-жёлтая,в области дна и по нижней стенке с буровато-чёрным оттенком".Это не венозный инфаркт.Инфаркт жёлчного пузыря всегда тотальный.
Где тромбоз вен?
4.Данных за хронический холецистит нет.
5.Венозные инфаркты жёлчного пузыря не бывают "на фоне".
6.Портальная гипертензия (кстати,причины её не нашёл и наличие её вызывает сомнения),описанное заболевание печени в причинной связи с венозным инфарктом( если бы он был) жёлчного пузыря,не состоят.
7.Жёлчный пузырь разорвался уже в стационаре,а не в день травмы.Конечно,крови не будет в брюшной полости.
8.Про связки,двенадцатиперстную кишку - это лишнее.Хватит и других описанных повреждения,включая почку.
9.Про перфорацию.В зоне ушиба (кровоизлияния в стенке) развивается некроз,а затем разрыв.
Из Заключения :"слегка закруглёнными краями...с небольшим дефектом ткани".Каким образом определялся дефект ткани? Про это ничего нет.Края разрыва "закруглёнными" быть не могут.Это не перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
10.Из Заключения: "В брюшной полости 500мл.зеленовато-желтоватой мутной жидкости,НАПОМИНАЮЩЕЙ жёлчь".Откуда известно,что это была жёлчь и почему так много?
Ответ смэ:"экссудат + жёлчь =500мл."Как это ему удалось разделить?Причём,при 2-4часовом перитоните (если бы он был) такой экссудации ещё не будет.Асцита,как проявление портальной гипертензии здесь быть не может,так как для портальной гипертензии нет причины.
11."Хронический липоидный холецистит" ? Это уже новое.
12.Холестероз нигде не описан.Камень не найден. Опять новое.
13.Появился уже язвенно-некротический холецистит.Причём здесь он.Кстати,в последних классификациях такого нет.
То инфаркт,то холецистит - неопределённость.
14.Через 2-3 мес.цирроз печени - фантазия.
15.В первые 2-4 часа от перитонита не умирают.Повторюсь,его здесь нет.
16.Про гистологическую диагностику перитонитов - чушь.
17.Хронические холециститы обостряются даже до гангренозного.
Более мне писать нечего.

Венозный инфаркт экспертом ничем не обоснован. Притянут, что называется, "за уши". Его причины (гепатит, гепатоз) совсем неправдоподобные. О тромбозе вен пузыря ничего нет. Согласен, что разрыв всех слоев стенки пузыря случился в последний день, но вследствие бывшей травмы.

Ув. ТС, выложенный Вами файл pdf, мною удален. Выложите его снова удалив все имена собственные.

Имена в файле вымышленные. Поэтому файл перевыкладываю.

Уважаемые знатоки! Все согласны с комментариями Медика? Больше никто ничего не хочет добавить?

Из классификации К.Н.Калмыкова и соавт.(2002г.):
....3.1.Повреждения жёлчного пузыря (без ВСКРЫТИЯ просвета,разрыв стенки со вскрытием просвета).
В Вашем случае имеет место так называемый отсроченный разрыв ЖП (ушиб - некроз в зоне кровоизлияния - разрыв ).