категории расхождения диагнозов



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Организационно-правовые вопросы судмедэкспертизы
Студент 86
На основании каких приказов, судебно-медицинский эксперт определяет категории расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов?


Медик
Конкретно применительно к нам таких Минздравовский документов не знаю.
Однако кое-что нашёл.
"При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категорию диагностической ошибки),причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).
Представленные в справочнике правила формулировки,кодирования по МКБ-10 и СОПОСТАВЛЕНИЯ (сличения) клинического и патологоанатомического диагнозов,а также оформления медицинского свидетельства о смерти,основаны на требованиях стандарта,утверждённого в 2006г.Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития,и ОБЯЗАТЕЛЬНЫ для врачей ВСЕХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ во всех медицинских организациях РФ". Справочник "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов".ОВ.Зайратьянц,Л.В.Кактурский.2008г.Стр.10,54.
В 2007г.Стандарты Росздравнадзора переизданы,но изменений в отношении сличения диагнозов нет.
В 2012г.появилось второе издание указанного выше справочника.В плане сличения диагнозов всё осталось по-прежнему.


Нужаль
Уважаемые коллеги, на мой взгляд, именно сам порядок определения категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов неплохо разъяснен в «Положении об организации клинико-экспертной работы при проведении патологоанатомических вскрытий» - приложение № 3 к проекту Приказа МЗ РФ от 1 октября 2012 г. «Об утверждении порядка проведения патологоанатомических вскрытий»
И, по-моему, это первый раз, когда порядок этот определен именно в форме приказа МЗ РФ, а не авторского суждения, пусть весьма авторитетного.
И, если не ошибаюсь, это первый раз, когда в таковом приказе черным по белому написано: «1.8. На заседаниях Комиссии, в случаях проведения патологоанатомического вскрытия выступает врач-патологоанатом; в случаях проведения судебно-медицинского исследования выступает судебно-медицинский эксперт» - тем самым де-факто признавая, что именно применительно к анализу качества лечения больного, умершего в лечебном учреждении (хоть от ИБС, хоть от ЧМТ) нет и не может быть разницы между понятиями патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов.
Там еще много толкового, но… - это до сих пор ПРОЕКТ. Пока же, насколько знаю, по регионам картина «весьма пестра, …»



Медик
В 346н приказе ничего про это нет.
Какое отношение к нам имеет проект приказа "Об утверждении порядка проведения патологоанатомических вскрытий"? Да и в целом приказы по патологоанатомической службе.


Anton
Сличение ЗКД и СМД в компетенции КИЛИ с участием СМЭ, комиссия определяет категорию и причину. Как и многое другое нерегламентированное приказами, сие зависит от "инициативы на местах".


barmen
Цитата(Медик @ 10.04.2013 - 08:16)
...
"При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категорию диагностической ошибки),причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).
...


Анализ причин диагностических ошибок, с моей точки зрения, производить эксперту танатологу не следует. Он должен только указать на факт расхождения судебно-медицинского и клинического диагнозов. Всё остальное должно решаться либо на клинико-анатомических конференциях, либо в рамках комиссионных экспертиз.

Все попытки устанавливать судебно-медицинским экспертом причины расхождения диагнозов - превышение его полномочий.


Нужаль
Цитата(Медик @ 24.05.2013 - 00:06)
В 346н приказе ничего про это нет.
Какое отношение к нам имеет проект приказа "Об утверждении порядка проведения патологоанатомических вскрытий"? Да и в целом приказы по патологоанатомической службе.

Уважаемый коллега, здравствуйте, и еще раз спасибо.... smile.gif Приказ, приведенный здесь мною, будет иметь к нам отношение с момента его принятия и до тех пор, пока судебно-медицинская служба будет штатно-организационно входить в состав министерства здравоохранения данного государства. И те пункты данного приказа, где говориться об участии судебных медиков в работе, в частности, КИЛИ, будут для нас, полагаю, вовсе не общими рекомендациями...
С другой стороны, что же в этом плохого? Касательно 346-го приказа, так в нем просто нет раздела «Порядок взаимодействия с ЛПУ», так что противоречить нечему. Есть одна фраза в 111-м пункте (отыскал... smile.gif ) «...организовывать взаимодействие сотрудников ГСЭУ со специалистами экспертных, образовательных, МЕДИЦИНСКИХ и научных организаций». Так что в целом все сходится.


Медик
Про КИЛИ и КАК - не новость.Посещаю эти развлекательные мероприятия и это даже очень мне нравится.
Сличения диагнозов провожу по своей инициативе,дабы не выглядеть хуже патологоанатомов.Однако приказов,где конкретно написано о том,что смэ обязаны сличать диагнозы - нет.


gnom
Цитата(barmen @ 24.05.2013 - 10:27)
Анализ причин диагностических ошибок, с моей точки зрения, производить эксперту танатологу не следует. Он должен только указать на факт расхождения судебно-медицинского и клинического диагнозов. Всё остальное должно решаться либо на клинико-анатомических конференциях, либо в рамках комиссионных экспертиз.

Все попытки устанавливать судебно-медицинским экспертом причины расхождения диагнозов - превышение его полномочий.


О каких полномочиях идет речь? Если даже по УПК эксперт вправе указать следователю о тех или иных выявленных «недостатках». А указать родному «минздраву» не может?


Медик
Цитата(gnom @ 24.05.2013 - 15:13)
А указать родному «минздраву» не может?

Может.


Amigo
и должен!


barmen
Цитата(gnom @ 24.05.2013 - 14:13)
О каких полномочиях идет речь? Если даже по УПК эксперт вправе указать следователю о тех или иных выявленных «недостатках». А указать родному «минздраву» не может?


Так давайте сразу и следователю указывать: убийство имеет место или самоубийство...

Где гарантия того что именно судебно-медицинский эксперт поставил истинный диагноз? Разве мы, эксперты, ни разу ошибочных диагнозов не выставляли? Нужно свой диагноз ещё суметь полноценно обосновать и доказать на клинико-анатомической конференции, а уж потом выяснять причины ошибочной диагностики у клиницистов.

Раз нет приказов минздрава, указывающих на необходимость проведения анализа причин расхождения клинического и морфологического диагнозов, то и не надо самодеятельностью заниматься.


Медик
Истинных или неистинных диагнозов нет.Есть,применительно к нам,только один диагноз - СМД.
По патан :
"Каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов...В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения...Это заключение выносится патологоанатомическим отделением (бюро) на заседание соответствующих клинико-экспертных комиссий по изучению летальных исходов,на клинико-анатомические конференции...
Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально,клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией.
В случае несогласия врача-патологоанатома или других специалистов с заключением комиссии это фиксируется в протоколе заседания и вопрос передаётся в вышестоящую комиссию."Справочник "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов" О.В.Зайратьянц,Л.В.Кактурский,2-е издание,Москва,2011г.
Этот "Справочник" представляет собой "выдержки" из требований стандарта Росздравнадзора,2007г.
А этот стандарт,в свою очередь,имеет пререготиву над ранее изданными приказами по патан службе.

Цитата(barmen @ 25.05.2013 - 08:46)
Так давайте сразу и следователю указывать: убийство имеет место или самоубийство...

Не "передёргивайте".

Цитата(barmen @ 25.05.2013 - 08:46)
Разве мы, эксперты, ни разу ошибочных диагнозов не выставляли?

Отвечу только за себя.При смерти в лечебных учреждениях "ошибочных диагнозов" не выставлял.


barmen
Цитата(Медик @ 25.05.2013 - 10:28)
... .В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения...
"Справочник "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов" О.В.Зайратьянц,Л.В.Кактурский,2-е издание,Москва,2011г.


Это мнение господ О.В.Зайратьянц и Л.В.Кактурского. Я высказал своё мнение, что говорить о причинах расхождения диагнозов не следует. Причинами может быть что угодно: от кратковременности пребывания в стационаре и тяжести пациента, до отсутствия в отделении необходимого оборудования и банальной неопытности врача. И в большинстве случаев имеется не одна а множество причин.

Всё-таки, руководствоваться в работе нужно не мнениями лиц, пусть даже авторитетных, а приказами минздрава.


Медик
Это прописано в требованиях стандарта,утверждённого в 2007г.Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ.
Все недовольства адресуйте Росздравнадзору.Попробуйте с ними "пободаться".
Теперь читайте внимательно:
"Эти стандарты являются базовыми нормативными документами для патологоанатомической службы РФ и имеют ПРИОРИТЕТ перед ранее изданными нормативными и регламентирующими документами".
Кто должен выполнять требования стандарта Росздравнадзора - посмотрите выше в сообщении №2.
Это не мнение отдельных господ.
Можно ещё дополнить приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и соц.развития №2494-Пр/05 от 2.11.2005г.
Есть ещё старый приказ,которого ещё никто не отменял,в нём написано про то,что Вас интересует.
(Приказ Минздрава СССР от 04.04.1983г.№375).

Цитата(barmen @ 27.05.2013 - 07:16)
Причинами может быть что угодно: от кратковременности пребывания в стационаре и тяжести пациента, до отсутствия в отделении необходимого оборудования и банальной неопытности врача. И в большинстве случаев имеется не одна а множество причин.

Это уже не причины,а категории расхождения.


barmen
Цитата(Медик @ 27.05.2013 - 13:04)
..."Эти стандарты являются базовыми нормативными документами для патологоанатомической службы РФ и имеют ПРИОРИТЕТ перед ранее изданными нормативными и регламентирующими документами"...
Есть ещё старый приказ,которого ещё никто не отменял,в нём написано про то,что Вас интересует.
(Приказ Минздрава СССР от 04.04.1983г.№375).


Честно говоря не понял при чём тут судебно-медицинская экспертиза?

В Приказе № 375 указано:

Цитата
7. Основными задачами патологоанатомического отделения больницы (централизованного патологоанатомического отделения) являются улучшение прижизненной диагностики заболеваний с помощью исследований биопсий и операционного материала, и по данным вскрытий умерших больных; обеспечение достоверных данных о причинах смерти в государственной статистике о смертности населения; повышение квалификации медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь больным, путем:
7.1. Определения характера патологического процесса на секционном, операционном и биопсийном материале;
7.2. Выявления на секционном, операционном и биопсийном материале острозаразных заболеваний;
7.3. Установления причины и механизма смерти больного с выявлением сущности и происхождения заболевания;
7.4. Совместного обсуждения с врачами-лечебниками результатов вскрытий и гистологических исследований и постоянной консультативной помощи в вопросах патологии;
7.5. Анализа качества диагностической и лечебной работы совместно с лечащими врачами, посредством сопоставления клинических и патологоанатомических данных и диагнозов


Повторюсь: Совместно с лечащими врачами возможно либо в рамках клинико-анатомической конференции либо в рамках проведения комиссионной экспертизы.


Медик
См. II Положение о должностных обязанностях врача.Восьмой абзац.

Цитата(barmen @ 27.05.2013 - 14:26)
Совместно с лечащими врачами возможно либо в рамках клинико-анатомической конференции либо в рамках проведения комиссионной экспертизы.

Причём здесь комиссионная смэ?Эта экспертиза выявляет дефекты оказания мед.помощи,но не сличает диагнозы (совпадение,расхождение) и не пишет категории расхождения.Давайте о конкретном судебно-медицинском эксперте.Вообще-то проводить сличение диагнозов надо ещё уметь и знать принципы сличения.Если всего этого не знаете,тогда конечно,ничего не остаётся,как "ложиться" под врача.
Сличать или же не сличать - воля Ваша,но если прикажет начальник Бюро,то будете это делать.

Цитата(barmen @ 27.05.2013 - 14:26)
Честно говоря не понял при чём тут судебно-медицинская экспертиза?
И понимать не надо.Здесь её нет.
В первом предложении сообщения №2 я про это написал.


Юрич
При определении категории расхождения устанавливается его причина (объективная или субъективная). Среди объективных причин - возможности данного конкретного ЛПУ, т.е. наличие оборудования, методик, специалистов и пр.
КАК обычный СМЭ, заведующий СМЭ или даже начальник СМЭ может отследить возможности конкретного ЛПУ???
А сломался рентген-аппарат? лабораторный анализатор? МРТ? ушёл в отпуск или уволился спец? или купили какую-нибудь новую ерундень?
Поэтому я в историю болезни вклеиваю клочок бамаги с СМД и датой вскрытия и не фантазирую над категориями.
Но это моё мнение в данный конкретный момент...


Медик
Цитата(Юрич @ 14.06.2013 - 14:58)

Поэтому я в историю болезни вклеиваю клочок бамаги с СМД и датой вскрытия и не фантазирую над категориями.

Понял,но пишите ли Вы о том,что в настоящем случае имеет место совпадение или расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов?
А почему нас должны интересовать оборудование,наличие специалистов ЛПУ? Не наше это дело.
Есть и будут объективные, субъективные причины расхождения д-зов.


expertuus
мы сличаем диагнозы. Выявляем категории расхождений. Это является поводом для проведения лкк или кили. Комиссия в итоге устанавливает категорию расхождения и ее причину, ну и оргвыводы делает. По мойму все просто. Также и патаны делают.


Юрич
Цитата(expertuus @ 15.06.2013 - 12:05)
мы сличаем диагнозы. Выявляем категории расхождений. Это является поводом для проведения лкк или кили. Комиссия в итоге устанавливает категорию расхождения и ее причину, ну и оргвыводы делает. По мойму все просто. Также и патаны делают.

Категория устанавливается по причине. Классификация категорий в любом справочнике патана есть:
Три категории расхождений диагнозов:
"Первая - заболевание не было распознано на предыдущем этапе, в данной больнице диагноз нельзя было правильно определить из-за кратковременности пребывания (менее 24 часов), невозможности обследования - из-за тяжести состояния из-за отсутствия необходимого оборудования и др.
Вторая категория расхождения диагнозов - заболевание не распознано, хотя условия для этого имелись, что не имело решающего влияния на смертельный исход, так как больной поступил в больницу в инкурабильном состоянии.
Третья категория - условия для правильной диагностики и лечения были, но ошибочная диагностика привела к неверному лечению, что привело к смертельному исходу. (например несоблюдение режима при недиагносцированном инфаркте миокарда).
Причина расхождения - не наше дело (уже писал).
Факт расхождения или совпадения иногда указываю, иногда ленюсь - ведь любому врачу и так видно.
А при расхождении 3-й категории всё указывается в акте СМИ и начинается ПОПовская проверка по факту смерти с назначением комиссионок по врачам.


Врач
Ув. Юрич! Вы указываете категорию расхождения в акте СМИ?


Медик
Цитата(Юрич @ 16.06.2013 - 01:47)

А при расхождении 3-й категории начинается ПОПовская проверка по факту смерти с назначением комиссионок по врачам.

Назначение комисс.смэ не зависит от категорий расхождения д-зов.


Юрич
Цитата(Врач @ 16.06.2013 - 08:38)
Ув. Юрич! Вы указываете категорию расхождения в акте СМИ?


Конечно не указываю. Зачем это полиции?

При расхождении диагноза возбуждаются два процесса:
1. На уровне больницы (КЭК, КИЛИ) - рассматриваются все категории расхождений, устанавливаются причины, виновные, способы профилактики и пр. Начинается процесс с момента исследования трупа, либо с момента получения истории с СМ-диагнозом. Указание в СМ-диагнозе категории расхождения не имеет значения. Истории болезни всё равно проверяются врачами.
2. На уровне полиции проверка возбуждается в случае прямой причинно-следственной связи между врачебным косяком и смертью пациента. Это и указываю в акте СМИ. Косвенные случаи полицией не возбуждаются.
Однако ещё есть родственники не довольные лечением, которые возбуждают полицейские проверки по косвенным случам.
Я это всё к тому, что установление категории расхождения в СМ-диагнозе не имеет практического значения, а регламентирующими документами не предусмотрено.




Врач
Ув. Юрич насколько часто вы присутствуете на КИЛИ, ЛКК?


Юрич
Цитата(Врач @ 16.06.2013 - 14:43)
Ув. Юрич насколько часто вы присутствуете на КИЛИ, ЛКК?



Редко. Раз в 1-2 года. Больничка маленькая, трупов от них не много, и косяков тоже.


Врач
Ув. Юрич! Они Вас сами приглашают?


Юрич
Цитата(Врач @ 16.06.2013 - 17:15)
Ув. Юрич! Они Вас сами приглашают?


Я не напрашиваюсь.
Раньше приглашали, когда хотели задать вопросы, поспорить, докопаться до заключения.
Сейчас на вскрытие каждого врачебного трупа, особенно с расхождением, вызываю докторов. После присутствия на вскрытии вопросы ко мне отпадают и на комиссии не зовут.


Медик
Врач,если интересно,напишу про себя.
В год по 2 гор.больницам в сумме 24 КИЛИ и примерно 40 КАК.
Посещение обязательное,а то будет "больно" от начальства.
Всё давно отрегулировано.


Врач
Спасибо ув. Медик. Еще вопрос примерно как и кто регулировал?


Медик
Администрация больниц.
По больницам : 3 среда и 3 четверг ежемесячно КИЛИ,а эта комиссия потом назначает дату конференции.


Врач
Ув. Медик! А СМЭ?


Медик
А что смэ?


Врач
Ув. Медик! Вы говорите об администрации больниц, а администрация СМЭ в этом принимала участие?


Медик
Конечно.Если не пойду,будет мне ass1.gif от нашего начальства.


Врач
Ув. Медик, я Вас понял, спасибо! А как в целом - полемика жаркой бывает?


Медик
В сообщении №8 уже писал.
Должен заметить,что к каждому КИЛИ,конференции надо серьёзно готовиться.Вести дискуссию с врачами
трудно.Докладчик и др.приходят подготовленными.Из зала можно ждать любой вопрос.
Фотографируем.Демонстрируем слайды.

Цитата(Врач @ 17.06.2013 - 11:29)
полемика жаркой бывает?

Бывает и довольно часто.Главное не "обосраться".


Врач
Грубо, но предельно ясно и понятно.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!