прошу помощи в оценке заключения СМЭ

Уважаемые эксперты, прошу у вас объективной оценки произведенных исследований.
В идеале, буду благодарен тому кто предложит написать рецензию.

Установлено:
Весной этого года мужчине (35 лет) в состоянии алкогольного опьянения были нанесены два удара в область грудной клетки и в подбородок (соотв. удары ногой и рукой другого мужчины), от последнего удара голова встретилась затылком с бетонной стеной. Падения пострадавшего не случилось, его вовремя подхватили и попытались оказать первую помощь(30-40минут). Побитый сознания не потерял, а наоборот, собравшись с силами дошел до дома (10минут) и упал не дойдя до своей двери нескольких метров. Когда его обнаружили, сперва попытались оказать повторную помощь(20-30мин), на нашатырь он не реагировал, зрачки не разбежались, но дыхание присутствовало, затрудненное. Врачи констатировали смерть с диагнозом остановка сердца. Вскытие производилось через 6,5-7 часов после смерти.

Судебно-медицинское исследование трупа: 4 страницы плотного текста (если нужно, выложу скан или перепишу в ЛС).
Судебно-медицинский диагноз (предварительный):
Основное заболевание. Хроническая рецидивирующая субдуральная гематома справа (150мл. жидкой крови и свертков).
Осложнения. Отек и дислокация головного мозга с вклинением его ствола в большое затылочное отверстие, "вторичными" кровоизлеяниями под мягкой мозговой оболочкой правой затылочной доли и полушарий мозжечка, в коре базально-медиальной поверхности правой доли, веществе варолиоева моста. Острая энфизема легких. Острое венозное полнокровие внутренних органов. Кровоизлеяния под органную плевру, в слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Жидкое состояние крови. Переполнение мочевого пузыря (250мл).
Сопутствующие заболевания. Кардиомиопатия. Жировая дистрофия печени. Фиброз поджелудочной железы. Фиброз мягкой мозговой оболочки. Хронический гипертрофический гастрит. Атеросклероз аорты (стадия I, степень I). Ушибленные раны теменной и подбородочной областей. Ссадины, внутрикожные кровоизлеяния в области лица, левых локтевого и коленного суставов. Кровоизлияние в мягкие ткани теменной области слева.

Результаты лабораторных и дополнительных исследований.
Выписка из акта судебно-химического исследования.
Заключение: при газохроматографическом исследовании в крови обнаружен этиловый спирт в концентрации 4,4 0/00 и 5,6 0/00 соответственно, метиловый и пропиловые спиртыне установлены.
Судебно-гистологический диагноз.
Очаговое субдуральное кровоизлияние из четко контурированных эритроцитов с примесью лейкоцитов на фоне кровоизлеяния в стадии организации и резорбции, с наличием капсулы и внеклеточного гемосидерина. Отек головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние больших полушарий головного мозга мозга; очаговые кровоизлияния в веществе варолиевого моста - с лейкоцитарной реакцией. Периваскулярные гемморагии в коре полушарий мозга без клеточной реакции. Отек легких с гемморагическим компонентом. Неравномерное кровенаполнение внутренних органов. Жировой гепатоз с фокальными некрозами. Очаговая вакуольная дистрофия почек. Склероз поджелудочной железы. Сочетание атрофии и гипертрофии кардиомиоцитов с дистрофическими изменениями, периваскулярный кардиосклероз, очаговый липоматоз стромы сердца, слабо выраженный склероз интрамуральных артерий сердца. Очаговые кровоизлеяния в мягких тканях теменной области слева и в мягких тканях подбородочной области с лейкоцитарной реакцией.
Акт судебно-химического исследования.
Заключение: в крови и моче трупа не обнаружено производных барбитуровой кислоты, морфина, кодеина, дионина, героина, гидрокодона, промедола, элениума, седуксена, тазепама.

Судебно-медицинский диагноз (окончательный):
Основное заболевание. Хроническая рецидивирующая субдуральная гематома справа (150мл жидкой крови и свертков).
Осложнения. Отек и дислокация головного мозга с вклинением его ствола в большое затылочное отверстие, "вторичными" кровоизлияниями под мягкой под мягкой мозговой оболочкой правой затылочной доли и полушарий мозжечка, в коре базально-медиальной поверхности правой затылочной доли, веществе варолиевого моста. Острая энфизема легких. Острое венозное полнокровие внутренних органов. кровоизлияния под органную плевру, в слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Жидкое состояние крови. Переполнение мочевого пузыря (250мл).
Сопутствующие заболевания. Хроническая экзогенная интоксикация: кардиомиопатия (расширение полостей сердца, избыточное разрастание жира под эпикардом, сочетание астрофии и гипертрофии кардиомиоцитов с дистрофическими изменениями, периваскулярный кардиосклероз); жировая дистрофия печени с фокальными некрозами; фиброз поджелудочной железы; фиброз мягкой мозговой оболочки; хронический гипертрофический гастрит. Атеросклероз аорты (стадия I, степень I). Ушибленные раны теменной и подбородочной областей. Ссадины, внутрикожные кровоизлияния в области лица, левых локтевого и коленного суставов. Кровоизлияние в мягкие ткани теменной области слева.

Выдано окончательное (взамен предварительного) медицинское свидетельство о смерти:
1. а) отек головного мозга;
б) хроническая рецидивирующая субдуральная гематома справа (169.2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании судебно-медицинского исследования трупа, 35 лет, предварительных сведений, результатов лабораторных и дополнительных исследовании, прихожу к следующему заключению:
1. При исследовании трупа обнаружен комплекс патологических изменений внутренних органов, указывающих на длительную экзогенную интоксикацию, обусловленную злоупотреблением алкоголя (кардиомиопатия, жировая дистрофия печени, фиброз поджелудочной железы и мягкой мозговой оболочки, хронический гастрит). При этом в стенках сосудов оболочек головного мозга (в первую очередь, в сосудах субдурального пространства) возникают изменения, приводящие к повышению их проницаемости и снижающие порог чувствительности к травме. Разрыв этих сосудов и приводит к возникновению субдуральных гематом. Первичная гематома может иметь небольшой объем, не приводящий к несовместимому с жизнью сдавлению мозга. При такой гематоме потерпевший может жить длительное время, не подозревая о её наличии. Однако через некоторое время может возникнуть повторное кровоизлияние (рецидив), за счет которого гематома достигает большого объема, несовместимого с жизнью, наступает смертельный исход. Рецидив может произойти спонтанно, либо либо может быть спровоцирован незначительной травмой головы и тела с формированием поверхностных повреждений – кровоподтеков, ссадин, ран, без повреждений костей черепа и вещества головного мозга.
Отмеченный механизм смерти наблюдался и в данном случае. При исследовании трупа была обнаружена хроническая субдуральная гематома справа давностью не менее 14 суток, что подтверждается результатами микроскопического исследования, первоначальный характер её (травматическая, нетравматическая) по имеющимся данным установить не представляется возможным.
Смерть наступила от отека и дислокации головного мозга с вклинением его ствола в большое затылочное отверстие вследствие нетравматического повторного кровоизлияния под твердую мозговую оболочку справа.
Таким образом, полагаю, что смерть является ненасильственной, обусловлена патологическими изменениями сосудов оболочек головного мозга вследствие хронической и острой алкогольной интоксикации.
2. При газохроматографическом исследовании в крови и моче трупа обнаружен этиловый спирт в концентрации 4,4 0/00 и 5,6 0/00 соответственно, не установлены метиловый и пропиловые спирты. Данная концентрация этилового спирта в крови при жизни могла обусловить тяжелую степень алкогольного опьянения.
В крови и моче трупа не обнаружено производных барбитуровой кислоты, морфина, кодеина, героина, гидрокодона, промедола, элениума, седуксена, тазепама.
3. При исследовании трупа обнаружены повреждения – ушибленные раны (две) теменной (слева) и подбородочной областей, ссадины носа и скуловой области справа, внутри кожные кровоизлияния в правой глазничной области, в области левых локтевого и коленного суставов, которые образовались прижизненно, в пределах нескольких десятков минут (не менее 30-60 минут) – нескольких часов до смерти, от ударных и ударно-скользящих воздействий тупых твердых предметов, индивидуальные особенности которых не отобразились, либо при ударе о таковые предметы окружающей обстановки при неоднократном падении из вертикального или близкого к вертикальному положения, вреда здоровью не причинили (п. 9 приказа Минздравсоцразвития России №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 24 апреля 2008 года), не состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти.
4. В архив судебно-биологического отделения взята кровь для установления её групповой принадлежности.

Буду очень признателен любым комментариям!

Ув. ТС, здесь не лекторий, соблюдайте правила ФСМ, в частности п. 6.3.5 - задавайте конкретные вопросы.

Спасибо что указали причину моей оплошности, а то в личных сообщениях я её пока что прочитать не мог!

Суть моего вопроса такова: я потерял близкого человека, я обладаю комплексной информацией об обстоятельствах, налицо причиненный тяжелый вред здоровью, а в заключении указывается на сторонние происшествия и последствия, в частности смерти от хронической гематомы не связанной с ударами по голове - я и хочу узнать от экспертов, правильно ли указана причина смерти?

Выложите скан "Акта судебно-медицинского исследования трупа", удалив имена собственные, печати, адреса и т.д. В первом вашем топике информации мало.

1.Факт,что имеет место хроническая субдуральная гематома с повторным кровоизлиянием.
2.Этиология хронической субдуральной гематомы не ясна,хотя код I69.2 - "Последствия доугого нетравматического внутричерепного кровоизлияния".Этот код из группового (родового) понятия "Цереброваскулярный болезни" МКБ-10.
3.Причинной связи с травматическими повреждениями, указанными в Заключении,возникшими при изложенных Вами обстоятельствах и смертью, нет.
4.Про "предварительный" и "окончательный" судебно-медицинский диагноз не знаю.Судебно-медицинский диагноз всегда один.
5.В судебно-медицинском диагнозе словочетания "Хроническая алкогольная интоксикация" нет.Хронических экзогенных интоксикация множество,про какую из них речь идёт в диагнозе? В СМД должна быть конкретизация (нозологический принцип).
6.В Заключении появляются термины "Последствия хронической алкогольной интоксикации","Злоупотреблением алкоголя",что противоречит судебно-медицинскому диагнозу.

выкладываю сканы акта:
Нажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файла

продолжение:
Нажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файла

окончание:
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Придётся Вам подождать.Нам необходимо время для обсуждения.

Спасибо большое за интерес к моей беде!
Буду очень признателен ответам и подожду, конечно, если это необходимо.

Подвожу итоги обсуждения,в котором приняли участие 5 судебно-медицинских экспертов.Разногласия между нами не было.
1.Причина смерти определена правильно.
2.Смерть в причинной связи с событиями,описанными Вами в первом сообщении,не состоит.

Спасибо за ответ!
А эксперты могут пояснить приблизительную хронологию развития отека мозга который в последствии привел к смерти? Получается травмы челюсти и черепа полученные при жизни не послужили импульсом для выхода гематомы из занимаемого ею пространства в обширную часть мозга с последующим вклинением в затылочную область? Что в таком случае могло стать причиной этого движения?
Разве разжиженное состояние крови при содержании в ней алкоголя не является препятствием для закупорки сосудов, увеличения существующей гематомы?
И последнее на данный момент: почему не представляется возможным установить первоначальный характер хронической гематомы травматическая, не травматическая? Сколько же молодой человек с ней мог жить не замечая её, без каких либо признаков и наружных отклонений при том что не был ни боксером и даже легких травм при жизни не получал?

медицинскими терминами не владею, потому прошу строго не судить мой текст)

1.Патогенез,этиология отёка головного мозга сложны.По этой теме можно прочитать лекцию в течении нескольких академических часов.Давайте здесь не будем заниматься обучением.
2.Этиологию хронической субдуральной гематомы в Вашем случае никто,никогда и никаким образом в категоричной форме не докажет.Медицинская наука и практика до такого уровня ещё не дошли.
3.Причин для образования субдуральных гематом много.Спонтанные субдуральные гематомы встречаются в том числе и у больных хронической алкогольной интоксикацией или же хроническим алкоголизмом.
4.Дело не в закупорке кровеносных сосудов,а наоборот.Алкогольное опьянение способствовало повторному кровоизлиянию в хроническую субдуральную гематому.Смерть от хронической субдуральной гематомы могла наступить в любой момент,как до описанных Вами событий,так и после.
5.Прожить с хронической субдуральной гематомой можно до старости,а умереть совсем от другой причины.

1. Я и не думал обучаться) я хочу знать что произошло в данном случае по описанным материалам.
2. А как же вот эта тема? http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=93
3. Насколько я успел узнать, возникновение хронических СГ в редчайших случаях вызваны именно хронической алкогольной интоксикацией, т.е. они реже не травматические, чаще травматические © 2013 Медицина для врачей и студентов медиков на MedSecret.net.
4. А имеет ли место быть в таком случае стечение обстоятельств - человека били по голове и в тот же миг мозг дал команду к своему уничтожению (образно говоря), при этом не связанных между собой никаким образом. В некоторых темах данного форума есть данные, что при профессиональном ударе у боксеров (хук в подбородок) у пострадавшего череп закручивается по своей оси что рождает смещение мозга, так называемую дислокацию от внешнего воздействия. Как быть, если в данном случае имел место быть схожий удар?
5. Ну тут я с вами не поспорю, этот факт может быть доказан только опытом! Хотя статистика говорит о своём..

1.Тему эту знаю и хорошо,что Вы её прочитали.
2.Про "редчайшие случаи" СГ у алкоголиков - не надо.Это не так.
3.Про возможности определения этиологии ХСДГ я написал выше.
4. "Профессиональный удар у боксёров" это Вы про что? Про образование хр.субдуральной гематомы или же про другие обнаруженные кровоизлияния?В Вашем случае имеет место отёк головного мозга с дислокацией ствола,что обусловлено ХСДГ с повторным кровоизлиянием,а не "профессиональным ударом у боксёров".Более того, вторичные кровоизлияния (возникшие в результате данного отёка + алкогольное опьянение) усилили изменения со стороны головного мозга.
4.Статистика говорит о чём?

Уважаемый тов. Медик, спасибо за ваши развернутые пояснения!

А ещё мнения по затронутым вопросам есть?

Мне крайне интересно появление ХСДГ возрастом более 14 дней, какие признаки, нарушения, отклонения у человека должны наблюдаться при жизни со 150-ти миллилитровым мешком крови и сгустков в голове?

Можно и подождать мнения др.форумчан.

1. При рецидиве ХСДГ дислокация (перемещение) мозга развивается в течение нескольких часов.
2. Травм челюсти и черепа в настоящем случае нет. Кожные повреждения лица и головы условий для черепно-мозговой травмы не создали. Рецидив гематомы связан исключительно с неполноценностью сосудов ХСДГ.
3. "Разжиженное" состояние крови - фактор риска рецидива.
4. Хроническая СДГ - всегда заболевание, причина которого которого утрачивается вследствие хронизации.