Множественная травма мягки тканей



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
vasilius
Здравствуйте коллеги. С праздником всех, здоровья, достойной зарплаты и повышения по службе!!!

Помогите сформулировать Д/З.
Случай такой:
Женщина, -64 г.р., повреждения:
В лобной области слева, в 7,0 см от срединной линии тела и в 0,5 см от левой брови кровоподтек, неопределенной формы, 3,0х3,0 см, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами. Аналогичной характеристики кровоподтеки: в правой щечной области 1, неопределенной формы, 2,5х2,5 см; в правой скуловой области 1, округлой формы, диаметром 1,0 см.
На правой боковой поверхности шеи в средней трети ссадина, неопределенной формы, 1,2х1,4 см, с бурым подсохшим дном ниже уровня кожи.
На слизистой оболочке правой щеки, у угла рта кровоизлияние, неопределенной формы, 1,0х1,0 см, синюшно-фиолетового цвета.
На наружной поверхности левого плеча в верхней трети 1, в средней трети 1, в нижней трети 1, на задней поверхности левого локтевого сустава 1, на заднее-наружной поверхности левого предплечья в верхней трети 1, на задней поверхности левого предплечья в средней трети 1, на тыльной поверхности левой кисти с переходом на заднюю поверхность левого лучезапястного сустава и 1-3-ий пальцы левой кисти 1, обширные кровоподтеки неопределенной формы, размерами 17,0х14,0 см, 12,0х6,5 см, 12,0х11,0 см, 5,5х4,0 см, 12,0х9,5 см, 7х6,5 см соответственно, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами; на фоне кровоподтека верхней трети левого плеча ссадина линейной формы, горизонтально направленная, расположенная в центре кровоподтека, размером 4,0х0,1 см, с бурым подсохшим дном ниже уровня кожи; на фоне кровоподтека на левом локтевом суставе 2 ссадины, аналогичные вышеописанной, 1,5х0,7 см и 1,0х0,3 см; на фоне кровоподтека на левом предплечье в верхней трети более интенсивно выраженный полосовидный кровоподтек, с ориентацией большего размера на 10-4 часов по условному циферблату часов, размером 5,0х1,5 см, с участком просветления в центре, шириной 0,6 см; аналогичной характеристики полосовидный кровоподтек расположен на фоне кровоподтека на левой кисти, с ориентацией большего размера на 2-8 часов по условному циферблату часов, размером 5,0х1,5 см, с участком просветления в центре, шириной 0,6 см; на фоне кровоподтека, на тыльной поверхности 2-го пальца левой кисти, в проекции проксимальной фаланги 1, в проекции медиальной фаланги 1, ссадины неправильной овальной формы, 0,6х0,5 см и 0,6х0,3 см соответственно, с бурым, подсохшим дном ниже уровня кожи.
На наружной поверхности правого плечевого сустава 1, на наружной поверхности правого плеча в верхней трети 1, в средней и нижней третях 1, на задней поверхности правого локтевого сустава 1, на наружне-задней поверхности правого предплечья на границе верхней и средней третей 1, на задней поверхности правого предплечья в нижней трети 2, на внутренней поверхности правого предплечья в верхней трети 1, на тыльной поверхности правой кисти в проекции 1-3-ей пястных костей с переходом на 1-3-ий пальцы 1, обширные кровоподтеки неопределенной формы, размерами 10,0х7,0 см, 8,0х5,0 см, 17,0х17,0 см, 5,0х4,5 см, 9,0х9,5 см, 1,3х1,0 см, 2,5х1,4 см и 3,0х2,5 см соответственно; на задней поверхности правого плеча в средней трети 4 кровоподтека неопределенной формы, размерами от 1,0х0,8 см до 2,0х1,5 см. Все вышеописанные кровоподтеки багрово-синюшного цвета, с четкими контурами.
На грудной клетке справа в проекции 1-го ребра по средней ключичной линии кровоподтек, неопределенной формы, 6,0х4,0 см, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами.
На левом бедре, начиная с передней поверхности и до задней поверхности в верхней трети, с переходом на нижние квадранты левой ягодицы и на передне-наружную поверхность левого коленного сустава обширный кровоподтек, неопределенной формы, на общей площади 41,0х29,0 см, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами, на фоне кровоподтека на передней поверхности левого бедра в средней трети более интенсивно выраженный полосовидный кровоподтек, с ориентацией концов на 2:30-8:30 часов по условному циферблату часов, размером 5,0х1,3 см, в центре которого имеется участок просветления, шириной 0,8 см, на границе кровоподтека в верхней трети наружной поверхности бедра кольцевидный кровоподтек, шириной 1,0 см, диаметром окружности 0,7 см.
На задне-внутренней поверхности левой голени в верхней трети 1, на передне-наружной поверхности левой голени в верхней и средней третях 1, на передней поверхности левой голени в верхней трети 2, в средней трети 1, в нижней трети 1, кровоподтеки неопределенной формы, 13,0х7,0 см, 17,0х13,5 см, 5,0х3,5 см, 7,0х6,0 см, 7,0х4,0 см, 5,5х3,0 см соответственно, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами.
На задне-наружной поверхности правого бедра в верхней трети 2, в нижней трети по передней и задней поверхности 1, на передней поверхности правого коленного сустава 1, на передне-наружной поверхности правой голени в верхней трети 1, в средней трети 1, на границе средней и нижней третей 1, кровоподтеки неопределенной формы, 14,0х9,0 см, 14,0х20,0 см, 6,0х7,0 см, 9,0х12,0 см, 5,5х5,5 см и 7,0х6,0 см соответственно, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами; на фоне кровоподтека на правом бедре в верхней трети, по нижнему его краю, более интенсивно выраженный полосовидный кровоподтек, с ориентацией большего размера на 9:30-3:30 часов по условному циферблату часов, 4,5х1,3 см, с участком просветления в центре, шириной 0,6 см; на фоне кровоподтека в нижней трети правого бедра по наружной поверхности, в его центре, более интенсивно выраженный кровоподтек неопределенной формы, 2,2х2,0 см; на фоне кровоподтека на передней поверхности правого бедра, более интенсивно выраженный полосовидный, горизонтально направленный кровоподтек, 4,0х1,5 см, с участком просветления в центре, шириной 0,7 см; на фоне кровоподтека на передней поверхности правой голени в верхней трети, в 30,0 см от подошвенной поверхности стопы, рана № 1, линейная, вертикально направленная, с мелковолнистыми краями, заостренными концами, длина раны при сведенных краях 1,1 см, стенки раны отвесные, из раны выступает подкожно-жировая клетчатка и выделяется небольшое количество темно-красной жидкой крови, в дне раны кровоподтечные мягкие ткани; на фоне кровоподтека в средней трети правой голени, в 25,0 см от подошвенной поверхности стопы располагается рана № 2, линейная, вертикально направленная, верхний конец несколько заострен, нижний – закруглен, стенки раны отвесные, длина раны при сведенных краях 1,5 см, в дне раны кровоподтечные мягкие ткани; на фоне кровоподтека на границе средней и нижней третей правой голени ссадина неправильной овальной формы, 0,7х0,3 см, с бурым подсохшим дном ниже уровня кожи.
Отсепарованы мягкие ткани верхних и нижних конечностей, отпрепарованы кости: на фоне вышеописанных обширных кровоподтеков конечностей обнаружены обширные, пропитывающие, сочные, темно-вишневые кровоизлияния, занимающие почти всю толщу мышечной ткани в проекции кровоподтеков, распространяющиеся на большую, чем кровоподтеки, площадь, кости верхних и нижних конечностей, таза, позвоночника целы. Обнаружен полный поперечный перелом перелом тела грудины на уровне 3-го межреберья, разгибательного характера, в мягких тканях в области перелома сочное, очаговое кровоизлияние.

По внутренним органам явное малокровие (бледная паренхима и т.д.). Какой-либо более интересной картины по органам не нашел, поэтому не стал выкладывать, дабы не нагромождать (если будет нужно выложу весь текст, только скажите).

На мой взгляд явно признаки шока. Предварительно выставил причина смерти временно не установлена. С такими случаями еще не встречался, мало ли что.

ГИСТОЛОГИЯ
Судебно-гистологический диагноз: Обширные кровоизлияния в мягкие ткани теменной области слева, грудной клетки справа (маркировка № 1), левой кисти (маркировка № 2), области раны № 2 (маркировка № 3), левого бедра (маркировка № 4), области перелома грудины (маркировка № 5), затылочной области (маркировка № 6), грудной клетки справа (маркировка № 7) с незначительной (минимально выраженной) клеточной реакцией. Морфологические признаки гемодинамической фазы шока (неравномерное кровенаполнение сосудов легких, с преимущественным полнокровием вен; неравномерное кровенаполнение капилляров клубочков, сосудов коры и мозгового вещества почек; полнокровие отдельных юкстамедуллярных сосудов). Выраженный отек головного мозга. Хронический бронхит в стадии обострения. Неравномерное кровенаполнение по внутренним органам.
ХИМИЯ
найдено: этиловый спирт 3,3 ‰ в крови, 4,5 ‰ в моче

Вопросы:
1. Можно ли выставить по данной картине диагноз тупой травмы?
2. Если да с чего начать, формулировку?
Мой вариант: "Сочетанная тупая травма груди, головы, верхних и нижних конечностей: закрытый полный поперечный перелом тела грудины сгибательного характера, множественные обширные кровоподтеки и кровоизлияния в мягкие ткани верхних и нижних конечностей, кровоподтеки головы и лица".
Осложнение: травматический шок.
А/О (этиловый спирт в крови 3,3 ‰).
Вариантов и примеров подобных случаев у меня нет и по форуму не нашел.
3. Ну и конечно ваши замечания и варианты. Буду очень всем благодарен за помощь.


Врач
Ув. vasilius! Что-то я в Вашем описании ничего смертельного не нашел, а вот алкоголя очень много.


spirit
Как сердце и почки макроскопически?


vasilius
Цитата(spirit @ 16.06.2013 - 23:09)
Как сердце и почки макроскопически?


Почки целы, плотные, равны, по 10,5х6,0х4,0 см. Капсула с обеих почек снималась легко, обнажая гладкую, бледно-коричневую поверхность. Ткань почек на разрезе бледно-коричневая, с четкой вишнево-коричневой границей между корковым и мозговым слоями. Лоханки не расширены, слизистая ее серая, с умеренно полнокровными сосудами, без кровоизлияний.

Сердце обильно обложено жиром, плотное, конусовидное, верхушка закруглена, 9,5х9,0х6,0 см. Эпикард полупрозрачный, без кровоизлияний, эндокард тускловатый, серо-коричневый. Полость правого желудочка умеренно расширена, в полостях темно-вишневая жидкая кровь в небольшом количестве. Сердечная мышца плотная, красно-коричневая. Толщина стенки левого желудочка – 1,2 см, правого – 0,2 см. Клапаны сердца и крупных сосудов развиты правильно, створки их не утолщены, смыкаются хорошо.

Цитата(Врач @ 16.06.2013 - 17:03)
Ув. vasilius! Что-то я в Вашем описании ничего смертельного не нашел, а вот алкоголя очень много.


Что-то не понимаю вас, что вас в этом описании не устраивает, не хочу сказать, что я супер гений но передал все как смог. Что тогда является смертельным.
Очень много, но литературно не смертельно, бывало при ДТП и прочих травмах и даже ножевых было больше 6 промилле.
С ув.


spirit
Цитата(vasilius @ 16.06.2013 - 11:31)

рана № 1, линейная, вертикально направленная, с мелковолнистыми краями, заостренными концами, длина раны при сведенных краях 1,1 см, стенки раны отвесные, из раны выступает подкожно-жировая клетчатка и выделяется небольшое количество темно-красной жидкой крови, в дне раны кровоподтечные мягкие ткани; на фоне кровоподтека в средней трети правой голени, в 25,0 см от подошвенной поверхности стопы располагается рана № 2, линейная, вертикально направленная, верхний конец несколько заострен, нижний – закруглен, стенки раны отвесные, длина раны при сведенных краях 1,5 см, в дне раны кровоподтечные мягкие ткани;

По внутренним органам явное малокровие (бледная паренхима и т.д.).

ГИСТОЛОГИЯ

Судебно-гистологический диагноз: Обширные кровоизлияния в мягкие ткани теменной области слева, грудной клетки справа (маркировка № 1), левой кисти (маркировка № 2), области раны № 2 (маркировка № 3), левого бедра (маркировка № 4), области перелома грудины (маркировка № 5), затылочной области (маркировка № 6), грудной клетки справа (маркировка № 7) с незначительной (минимально выраженной) клеточной реакцией. Морфологические признаки гемодинамической фазы шока (неравномерное кровенаполнение сосудов легких, с преимущественным полнокровием вен; неравномерное кровенаполнение капилляров клубочков, сосудов коры и мозгового вещества почек; полнокровие отдельных юкстамедуллярных сосудов). Выраженный отек головного мозга. Хронический бронхит в стадии обострения. Неравномерное кровенаполнение по внутренним органам.



Не понятно на счет ран, у ран еще есть глубина и раневой канал .

Можно и поставить травму. Как непосредственная причина смерти острое малокровие.
У Вас есть труп и Вы хозяин положения.
И еще у Вас есть известные обстоятельства дела.

Но учтите Вы можете какой угодно диагноз выставить, но Вы должны быть уверены в своей правоте и иметь веские аргументы в защиту своих выводов. Я так вижу vasilius что Вы решили поставить травму не смотря на то что есть явные минусы - ваши гистологи отвратительно описывают кровоизлияния ( по давности не сходится с Вашим описанием) сами повреждения легкой и средней степени. К плюсам - множественность повреждений, гистологическое описание шока, переживаемость момента травмы.


Медик
Цитата(spirit @ 16.06.2013 - 21:53)
гистологическое описание шока

Где шок? Это гистологам так хочется,а из их обоснования его не получается.
Ув.Василиус.
Дайте:
1.Внутреннее исследование.
2.Полный Акт гистологии.
Перелом грудины - реанимация? Обстоятельства интересны.

Цитата(spirit @ 16.06.2013 - 21:53)
непосредственная причина смерти острое малокровие.

Гистология противоречит.

Цитата(vasilius @ 16.06.2013 - 20:41)

Капсула с обеих почек снималась легко, обнажая гладкую, бледно-коричневую поверхность. Ткань почек на разрезе бледно-коричневая, с четкой вишнево-коричневой границей между корковым и мозговым слоями. Лоханки не расширены, слизистая ее серая, с умеренно полнокровными сосудами, без кровоизлияний.
Сердечная мышца плотная, красно-коричневая.

1.Если только по почке - это ещё не шок.
2.Сердце -это не малокровие.


Amigo
я бы не парился - хоронить от отравления алкоголем, остальное (раны+кровоподтеки в сопутствующие).


Врач
Согласен с ув. Amigo! Описанные Вами повреждения сами по себе не смертельные. Гистология также слаба.
P.S. Интересны обстоятельства дела, если есть травма грудной клетки, необходимо исключить рефлекторную остановку сердца.


Медик
Цитата(Amigo @ 17.06.2013 - 02:34)
отравления алкоголем

Это ещё надо обосновать.
Давайте почитаем внутреннее исследование.


Врач
Ув. Медик на этом форуме вполне серьезно обсуждаются причины смерти от акоголя с концентрацией 2 промилле и чуть больше.
P.S. Вы абсолютно правы нужно дождаться внутреннего исследования.


vasilius


Врач
Ув. vasilius! На мой взгляд, если Вы исключили рефлекторную остановку сердца, остановился бы на алкоголе, как причине смерти, а травму вынес бы в сопуствующий диагноз.
P.S. Настораживают кровоизлияния в шею.


vasilius
Цитата(Врач @ 17.06.2013 - 15:38)
остановился бы на алкоголе, как причине смерти


Сколько исследовал трупов от отравления этанолом именно такой картины внутренних органов: почек, легких, не наблюдал, полнокровие и быстрая смерть всегда присутствовали, а здесь что-то на мой взгляд не вяжется, поэтому и отравление не решаюсь выставить.




Врач
Ув. vasilius! Вы все видели своими глазами, что конретно Вас смущает?


vasilius
Цитата(Врач @ 17.06.2013 - 15:54)
Ув. vasilius! Вы все видели своими глазами, что конретно Вас смущает?


О чем ВЫ dry.gif


Врач
Я про травму Вами описанную и про алкоголь?


luki
Цитата(vasilius @ 17.06.2013 - 12:50)
Сколько исследовал трупов от отравления этанолом именно такой картины внутренних органов: почек, легких, не наблюдал, полнокровие и быстрая смерть всегда присутствовали, а здесь что-то на мой взгляд не вяжется, поэтому и отравление не решаюсь выставить.

Исследовали ли сосудисто-нервные пучки шеи? Брали ли их прицельно на гистологию? Где толком располагаются кровоизлияния в мягких тканях шеи? насколько быстрая смерть в данном случае?


vasilius
Цитата(luki @ 17.06.2013 - 16:05)
Исследовали ли сосудисто-нервные пучки шеи? Брали ли их прицельно на гистологию? Где толком располагаются кровоизлияния в мягких тканях шеи? насколько быстрая смерть в данном случае?


Кровоизлияния в подкожно жировом слое, в глубже лежащих тканях и в области с-н пучков кровоизлияний не было, потому и не брал. Хотя конечно, можно было и взять(

Цитата(Врач @ 17.06.2013 - 16:05)
Я про травму Вами описанную и про алкоголь?


А чего больше - за травму или за алкоголь?


Врач
Ув. vasilius! Я Вам уже предлагал свои варианты.
Это:
1. Исключить механическую асфиксию.
2. Исключить рефлекторную остановку сердца.
3. Исключить острую патологию сердца.
Вы, я так понимаю по Вашему описанию, все это исключили, остается алкоголь. Я за алкоголь.


vasilius
Ув. Врач, мне интересно, чисто из профессионального любопытства. Допустим алкоголь, а что с шоком не то?
Аргументы за алкоголь? Если алкоголь то чем обосновывается, нельзя лишь только на концентрацию ссылаться.


Врач
По поводу шока Вам Медик уже написал.
P.S. Шок может быть и не только при травмах.


vasilius
Цитата(Врач @ 17.06.2013 - 16:36)
По поводу шока Вам Медик уже написал.
P.S. Шок может быть и не только при травмах.


Хорошо, факты за алкоголь?


Врач
Признаки быстрой смерти были? Нарушения гемоциркуляции? Отек головного мозга? Пятна Тардье?


Медик
Цитата(vasilius @ 17.06.2013 - 12:30)

Из обстоятельств: парень избивает женщину деревянной палкой от швабры в порыве ярости, палка ломается, на ней следы крови потерпевшей (раны голени)

Понятно,а дальше что? Где умерла,через какое время?
Дайте весь гистологический акт.
Плохо,что не взвешиваете.Вес был бы сейчас в помощь.

Цитата(vasilius @ 16.06.2013 - 12:31)
Морфологические признаки гемодинамической фазы шока

Вот с этим словосочетанием гистологи погорячились.Этого лучше было бы им вообще не писать.
Пока макро-и микроскопических данных за шок любой этиологии нет.


Anton
vasilius. На форуме есть договоренность, для консультаций эксперт обозначает проблему, приводит опорные тезисы, задает вопросы и прикрепляет весь акт с допами. Иначе можно вытягивать до бесконечности.


spirit
Мне кажется что vasilius что-то упустил в описании. В частности перелом грудины - не встречал изолированного перелома наружной костной пластинки, также перелом грудины сопровождается переломами ребер, а при резкой экскурсии еще и повреждениями органов грудной клетки.
При внутреннем описании кровоизлияний - кровоизлияния имеют размеры и по этим размерам и по некоему как бы научному методу определение обьема кровопотери теоретически можно установить обьем кровопотери


Русская версия Invision Power Board © 2001-2019 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!