Здравствуйте коллеги. С праздником всех, здоровья, достойной зарплаты и повышения по службе!!!
Помогите сформулировать Д/З.
Случай такой:
Женщина, -64 г.р., повреждения:
В лобной области слева, в 7,0 см от срединной линии тела и в 0,5 см от левой брови кровоподтек, неопределенной формы, 3,0х3,0 см, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами. Аналогичной характеристики кровоподтеки: в правой щечной области 1, неопределенной формы, 2,5х2,5 см; в правой скуловой области 1, округлой формы, диаметром 1,0 см.
На правой боковой поверхности шеи в средней трети ссадина, неопределенной формы, 1,2х1,4 см, с бурым подсохшим дном ниже уровня кожи.
На слизистой оболочке правой щеки, у угла рта кровоизлияние, неопределенной формы, 1,0х1,0 см, синюшно-фиолетового цвета.
На наружной поверхности левого плеча в верхней трети 1, в средней трети 1, в нижней трети 1, на задней поверхности левого локтевого сустава 1, на заднее-наружной поверхности левого предплечья в верхней трети 1, на задней поверхности левого предплечья в средней трети 1, на тыльной поверхности левой кисти с переходом на заднюю поверхность левого лучезапястного сустава и 1-3-ий пальцы левой кисти 1, обширные кровоподтеки неопределенной формы, размерами 17,0х14,0 см, 12,0х6,5 см, 12,0х11,0 см, 5,5х4,0 см, 12,0х9,5 см, 7х6,5 см соответственно, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами; на фоне кровоподтека верхней трети левого плеча ссадина линейной формы, горизонтально направленная, расположенная в центре кровоподтека, размером 4,0х0,1 см, с бурым подсохшим дном ниже уровня кожи; на фоне кровоподтека на левом локтевом суставе 2 ссадины, аналогичные вышеописанной, 1,5х0,7 см и 1,0х0,3 см; на фоне кровоподтека на левом предплечье в верхней трети более интенсивно выраженный полосовидный кровоподтек, с ориентацией большего размера на 10-4 часов по условному циферблату часов, размером 5,0х1,5 см, с участком просветления в центре, шириной 0,6 см; аналогичной характеристики полосовидный кровоподтек расположен на фоне кровоподтека на левой кисти, с ориентацией большего размера на 2-8 часов по условному циферблату часов, размером 5,0х1,5 см, с участком просветления в центре, шириной 0,6 см; на фоне кровоподтека, на тыльной поверхности 2-го пальца левой кисти, в проекции проксимальной фаланги 1, в проекции медиальной фаланги 1, ссадины неправильной овальной формы, 0,6х0,5 см и 0,6х0,3 см соответственно, с бурым, подсохшим дном ниже уровня кожи.
На наружной поверхности правого плечевого сустава 1, на наружной поверхности правого плеча в верхней трети 1, в средней и нижней третях 1, на задней поверхности правого локтевого сустава 1, на наружне-задней поверхности правого предплечья на границе верхней и средней третей 1, на задней поверхности правого предплечья в нижней трети 2, на внутренней поверхности правого предплечья в верхней трети 1, на тыльной поверхности правой кисти в проекции 1-3-ей пястных костей с переходом на 1-3-ий пальцы 1, обширные кровоподтеки неопределенной формы, размерами 10,0х7,0 см, 8,0х5,0 см, 17,0х17,0 см, 5,0х4,5 см, 9,0х9,5 см, 1,3х1,0 см, 2,5х1,4 см и 3,0х2,5 см соответственно; на задней поверхности правого плеча в средней трети 4 кровоподтека неопределенной формы, размерами от 1,0х0,8 см до 2,0х1,5 см. Все вышеописанные кровоподтеки багрово-синюшного цвета, с четкими контурами.
На грудной клетке справа в проекции 1-го ребра по средней ключичной линии кровоподтек, неопределенной формы, 6,0х4,0 см, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами.
На левом бедре, начиная с передней поверхности и до задней поверхности в верхней трети, с переходом на нижние квадранты левой ягодицы и на передне-наружную поверхность левого коленного сустава обширный кровоподтек, неопределенной формы, на общей площади 41,0х29,0 см, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами, на фоне кровоподтека на передней поверхности левого бедра в средней трети более интенсивно выраженный полосовидный кровоподтек, с ориентацией концов на 2:30-8:30 часов по условному циферблату часов, размером 5,0х1,3 см, в центре которого имеется участок просветления, шириной 0,8 см, на границе кровоподтека в верхней трети наружной поверхности бедра кольцевидный кровоподтек, шириной 1,0 см, диаметром окружности 0,7 см.
На задне-внутренней поверхности левой голени в верхней трети 1, на передне-наружной поверхности левой голени в верхней и средней третях 1, на передней поверхности левой голени в верхней трети 2, в средней трети 1, в нижней трети 1, кровоподтеки неопределенной формы, 13,0х7,0 см, 17,0х13,5 см, 5,0х3,5 см, 7,0х6,0 см, 7,0х4,0 см, 5,5х3,0 см соответственно, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами.
На задне-наружной поверхности правого бедра в верхней трети 2, в нижней трети по передней и задней поверхности 1, на передней поверхности правого коленного сустава 1, на передне-наружной поверхности правой голени в верхней трети 1, в средней трети 1, на границе средней и нижней третей 1, кровоподтеки неопределенной формы, 14,0х9,0 см, 14,0х20,0 см, 6,0х7,0 см, 9,0х12,0 см, 5,5х5,5 см и 7,0х6,0 см соответственно, багрово-синюшного цвета, с четкими контурами; на фоне кровоподтека на правом бедре в верхней трети, по нижнему его краю, более интенсивно выраженный полосовидный кровоподтек, с ориентацией большего размера на 9:30-3:30 часов по условному циферблату часов, 4,5х1,3 см, с участком просветления в центре, шириной 0,6 см; на фоне кровоподтека в нижней трети правого бедра по наружной поверхности, в его центре, более интенсивно выраженный кровоподтек неопределенной формы, 2,2х2,0 см; на фоне кровоподтека на передней поверхности правого бедра, более интенсивно выраженный полосовидный, горизонтально направленный кровоподтек, 4,0х1,5 см, с участком просветления в центре, шириной 0,7 см; на фоне кровоподтека на передней поверхности правой голени в верхней трети, в 30,0 см от подошвенной поверхности стопы, рана № 1, линейная, вертикально направленная, с мелковолнистыми краями, заостренными концами, длина раны при сведенных краях 1,1 см, стенки раны отвесные, из раны выступает подкожно-жировая клетчатка и выделяется небольшое количество темно-красной жидкой крови, в дне раны кровоподтечные мягкие ткани; на фоне кровоподтека в средней трети правой голени, в 25,0 см от подошвенной поверхности стопы располагается рана № 2, линейная, вертикально направленная, верхний конец несколько заострен, нижний – закруглен, стенки раны отвесные, длина раны при сведенных краях 1,5 см, в дне раны кровоподтечные мягкие ткани; на фоне кровоподтека на границе средней и нижней третей правой голени ссадина неправильной овальной формы, 0,7х0,3 см, с бурым подсохшим дном ниже уровня кожи.
Отсепарованы мягкие ткани верхних и нижних конечностей, отпрепарованы кости: на фоне вышеописанных обширных кровоподтеков конечностей обнаружены обширные, пропитывающие, сочные, темно-вишневые кровоизлияния, занимающие почти всю толщу мышечной ткани в проекции кровоподтеков, распространяющиеся на большую, чем кровоподтеки, площадь, кости верхних и нижних конечностей, таза, позвоночника целы. Обнаружен полный поперечный перелом перелом тела грудины на уровне 3-го межреберья, разгибательного характера, в мягких тканях в области перелома сочное, очаговое кровоизлияние.
По внутренним органам явное малокровие (бледная паренхима и т.д.). Какой-либо более интересной картины по органам не нашел, поэтому не стал выкладывать, дабы не нагромождать (если будет нужно выложу весь текст, только скажите).
На мой взгляд явно признаки шока. Предварительно выставил причина смерти временно не установлена. С такими случаями еще не встречался, мало ли что.
ГИСТОЛОГИЯ
Судебно-гистологический диагноз: Обширные кровоизлияния в мягкие ткани теменной области слева, грудной клетки справа (маркировка № 1), левой кисти (маркировка № 2), области раны № 2 (маркировка № 3), левого бедра (маркировка № 4), области перелома грудины (маркировка № 5), затылочной области (маркировка № 6), грудной клетки справа (маркировка № 7) с незначительной (минимально выраженной) клеточной реакцией. Морфологические признаки гемодинамической фазы шока (неравномерное кровенаполнение сосудов легких, с преимущественным полнокровием вен; неравномерное кровенаполнение капилляров клубочков, сосудов коры и мозгового вещества почек; полнокровие отдельных юкстамедуллярных сосудов). Выраженный отек головного мозга. Хронический бронхит в стадии обострения. Неравномерное кровенаполнение по внутренним органам.
ХИМИЯ
найдено: этиловый спирт 3,3 ‰ в крови, 4,5 ‰ в моче
Вопросы:
1. Можно ли выставить по данной картине диагноз тупой травмы?
2. Если да с чего начать, формулировку?
Мой вариант: "Сочетанная тупая травма груди, головы, верхних и нижних конечностей: закрытый полный поперечный перелом тела грудины сгибательного характера, множественные обширные кровоподтеки и кровоизлияния в мягкие ткани верхних и нижних конечностей, кровоподтеки головы и лица".
Осложнение: травматический шок.
А/О (этиловый спирт в крови 3,3 ‰).
Вариантов и примеров подобных случаев у меня нет и по форуму не нашел.
3. Ну и конечно ваши замечания и варианты. Буду очень всем благодарен за помощь.