Расхождение дигнозов или нет?

Ув.коллеги,Ваше мнение.
Закл.клин д-з (схематично).Осн.Тупая сочетанная травма головы,груди,нижних конечностей.Далее после перечисления повреждений головы написаны повреждения груди,где упоминается разрыв левого лёгкого и много чего ещё есть в д-зе.
Главное то,что во время вкрытия кроме разрыва левого лёгкого обнаружен разрыв аорты.
Левосторонний гемоторакс присутствует в 2-х диагнозах.
Вопрос : расхождение диагнозов или же нет?
Р.S.Написано,что разрыв аорты "неполный".

На мой взгляд есть. Но Вы ув. Медик, наверное, корифей в таких делах.

К гемотораксу привёл не только "неполный разрыв" аорты,но и разрыв левого лёгкого.

Это я понял, однако клинически разрыв аорты не диагностирован. Категорий рассхождения есть же несколько.

По моему расхождения нет, возможно у клиницистов не хватило времени или технической возможности итд для диагностики разрыва аорты

Необходимо анализировать медицинские документы... Какова переживаемость травмы? Сколько времени проведено в стационаре? Не явился ли "неполный разрыв аорты" следствием рывка ретивого санитара, извлекавшего органокомплекс? После ответа на эти вопросы можно будет решать - "расхождать" диагнозы или нет

Про время ув. Медик ничего не сообщил. Про анализ мед.документов, работу санитаров во время вскрытия и прижизненности неполного разрыва аорты, я так понял, что все это ув. Медиком установлено.

Их три,но они не интересуют.



1.От травмы до смерти прошло 6 часов,в стационаре из них провела 5 часов.
2.Точно.Вот это и есть главный вопрос.Прижизненный ли "неполный разрыв аорты"?
Хорошо,а если он прижизненный,тогда,что?

Тогда есть.

А код един в д-зах (Т06.8).

Тогда нет. Не представляю себе потерпевшую, которая протянет 6 часов при условии порванной грудной аорты (пусть даже не полностью порванной). Ввиду наверняка имеющихся кровоизлияний под адвентицию (как признака сотрясения тела) достоверно отдифференцировать прижизненность разрыва аорты - сомнительная перспектива.
Я лично, на месте проверяющего ув. Медика ( ), закрыл бы глаза на это "разночтение" диагнозов...
Заодно бы проверил, как тот эксперт вскрывает...

Ув. Deni! А почему не представляете переживаемость 6 часов бывают случаи и больше.

Началось с того,что по причине расхождения фонд ОМС оштрафовал б-цу примерно на 50тыс.


Именно так.По этой причине я и не "влазил" бы в расхождение.

Мммм... т.е. проверка опоздала... уже вляпались... Тогда тут тему надо иначе формулировать - кого выгораживать - врачей или эксперта?
Фото эксперт сделал? На гистологию в архив кусочек по краю разрыва оставил?

Конечно же нет.

тогда выкладывайте, какие варианты исхода ситуации у Вас там возможны (мы ж местной специфики не знаем)

Ув.Дени.
Вопрос конкретный и принципиальный.
Материальный исход для больницы,а для нас пока только моральный.
На следующей неделе разбор в б-це.
Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики "Осн..."
А здесь же код и у клиницистов и у смэ - Т06.8,т.е.нозологическая форма одна.
При таком подходе имеет место совпадение д-зов.Правильно?

А зачем кого-то выгораживать? По формальному признаку "локализация" расхождение есть. Причина может быть только объективная, так что врачи с чистой совестью. Оттого исходы самые банальные.

Зачем выгораживать?
1. Больница "попала" на 50 тыс. и как минимум жаждет экспертной крови.
2. Выявленное при вскрытии "расхождение" по локализации повреждений НЕ ОБЪЕКТИВИЗИРОВАНО, ничем не доказано. На предстоящем разборе предъявить врачам в качестве аргументов нечего.
3. Либо эксперт не читал историю до вскрытия, либо его не научили, что если находишь в трупе то, чего никем не описано до тебя, это нужно максимально сохранить (сфотографировать, вырезать в баночку, показать другим)
Порвут как Тузик грелку.

Правильно,но это же относится к нозологической форме.



Да и я так думаю.
Тогда ещё вопрос,каким образом достойно выйти из такого положения?

Я думаю, что неправильно и совпадение кода не важно - расхождение все же имеет место.
Например при ЗЧМТ если смерть наступила от прямого следствия ушиба головного мозга - кодируем S 06.3, независимо был при этом сломан череп или нет. Так травму закодировали клиницисты и так же сделали в итоге мы.
Однако если перелом в стационаре был не выявлен - ставим гиподиагностику и первую или вторую категорию в зависимости от времени и успели или нет сделать R или КТ.
В вашем случае похоже имеет место первая категория расхождения: в момент поступления был незначительный надрыв интимы или адвентиции, который выявить каким-либо образом невозможно.
По мере выведения из шока и нарастания АД, стремительно наросли явления разрыва и смерть.
Другое дело, что первая категория - есть первая категория, никто не виноват. Глупый штраф.

Ув.ЗЕЛ,Дени это написал верно.Крыть нечем,будет .

ЗЕЛ, а на каком "предыдущем этапе оказания мед. помощи" должны были распознать разрыв? Категория, конечно, не 1, но вопрос Медика не о категории. Почти все согласны, что есть расхождение, если разрыв прижизненный. Лучше эксперта это никто не докажет.
Достойно выйти из положения - заявить, что сличение диагнозов не входит в компетенцию эксперта.

Крыть надо тем, что судмедэксперт на то и судмедэксперт, что ему нужно доверять. Это юридически ответственное лицо. Все в трупе брать для страховки невозможно. В таком случае лучше весь труп держать в ванне с формалином.
- Повреждение аорты имело место.
- Эксперт это повреждение видел и описал.
- Для эксперта данное повреждение было ОЧЕ-видно.
Поскольку имели место признаки пожизненности и клинически ясно, что разрыв аорты возник за считанный час а то и минуты до смерти особого смысла брать ее для гистоисслдедования нет. И так ясно что повреждение прижизненное и "свежее".
Что там смотреть гистологу?! Разрыв и разрыв. Что в макроописании, что на стекле.
Брать что-то в гистологию, на всякий случай, как "свидетельство" достоверности слов напечатанных в акте, такого положения нет. Все.




Главный критерий первой категории - объективная невозможность установления верного диагноза в данном медицинском учереждении.
При чем здесь предыдущий этап? В определении есть упоминание о предыдущих этапах - если они имели место. А если не имели то и не имели.

Ув Медик все зависит от местных условностей. Код Т06.8 совпадает. Не совпадение количества зафиксированных повреждений у разных сторон это те нюансы которые фонд и больница пусть сами разруливают.

Ув.коллеги,ответьте,пожалуйста,на 2 вопроса.
1.Кто за то,что расхождение есть?
2.Кто за то,что расхождения нет?
Аргументировать не надо.
Ваших ответов будет достаточно.

Считаю, что нет расхождения. В идеале перевести стрелки на фонд ОМС. В принципе, действительно изнутри видно больше, чем снаружи... в данном случае - дотошным экспертом найден еще один источник кровотечения в плевральную полость. Ни на исход, ни на тактику ведения эта находка повлиять не могла.

2-й вариант.

И все же по формальному признаку расхождение есть.

Есть.

Где-то читал,что при решении вопроса о расхождении диагнозов важно учитывать то,как факт выявленного расхождения повлиял на лечебно-диагностический процесс.

По формальному признаку и в клиническом, и в смэ-диагнозах звучит повреждение - тупая травма грудной клетки с ушибом/разрывом органов грудной полости. В чем расхождение? Проведу аналогию: у клиницистов в диагнозе, к примеру, зчмт с переломом затылочной кости, а вы на вскрытии нашли еще перелом пирамиды височной кости... предлагаете давать расхождение?

Ув. Deni! Это несколько разные ситуации. Только не пойму в чем теперь-то спор, если штраф уже есть.

В будущем снова такая ситуация может повториться.Надо знать как поступать.

А по переживаемости с травматическим повреждением аорты, бывают случаи и больше 24 часов. Под рукой даже раритеный сборник есть под ред Авдеева М.И. статья В.П. Хоменок "О продолжительности жизни при травматических разрывах аорты"

Не разные.Подход одинаков.

Честно сказать у себя при подобных случаях - не ставлю расхождение. Но оно здесь есть, как и при вышеуказанных переломов костей черепа.

Я это слышу на клинико-анатомических конференциях. И выводы расхождение диагнозов имело (не имело) влияния на лечебно-диагностический процесс
Поддерживаю Дени.
И считаю расхождение это когда клиницисты Т65 - СМЭ А19.0 А19.1, К85
клиницисты из рубрики I25-I70 - СМЭ K85, любой S , Т

здесь расхождение не по ОСН, а по смертельному осложнению
(....не распознано одно из....)

Разрыв аорты - это не осложнение травмы,а проявление её и вписывается в рубрику "Осн." при группировке повреждений по областям тела.

Расхождение есть.
Гиподиагностика основного диагноза.

чисто формально - да, но вряд ли стоить быть столь категоричнным: надо учитывать тяжесть состояния при поступлении, время госпитализации, трудность диагностики, вероятность исхода......

Да нужно давать расхождение.
Щука в воде, чтобы карась не дремал.
У нас не так давно был случай: у молодого физически здорового человека случилась сочетанная травма, какой-то перелом, кровоподтеки ... ссадины.
Но никто в течении суток не заподозрил ушиб сердца, ибо не было никаких существенных жалоб...
А ЭКГ, ну что ж его мол каждому у кого ребро сломано делать?
На месте ушиба некроз, разрыв, гемотампонада - смерть.
Шуму было...

Решил новую тему не открывать. Вопрос по смыслу этой темы.
Исследовал мужчину с онкологией. Поступил из дома. В амбулаторной карте центральный рак нижней доли левого легкого, установлен в онкодиспансере около 1 года назад. Несколько раз проходил химиотерапию, наблюдался в поликлиники по месту жительства, последняя запись поликлинического онколога за 5 дней до смерти. Клинический диагноз остался прежний. На секции: рак левого легкого с распадом + множественные сливающиеся метастазы в сердце, средостение, лимфоузлы, почки. Есть расхождение или нет?

Вас смущает наличие метастазов?
Метастазы - это проявление одной из стадий прогрессии злокачественной опухоли.
Расхождения диагнозов в Вашем случае нет.

Что метастазы проявление онкопроцесса это понятно, но они же не были диагностированы.
Гистологии пока нет.

Ну и что?
Что изменит гистология?
Ставить расхождение д-зов по наличию или отсутствию метастазов - глупость.

Ув. Медик я Вас понял, спасибо. Про гистолгию написал, лишь по то, что иногда бывают и разные формы онкологии.

По разнице в гистологической верификации злокач.опухоли расхожд.д-зов не ставится.Это есть - совпадние клинич.и СМД д-зов.

Ув. Медик! Речь в моем вопросе идет не о верификации онкопроцесса, а о не своевременном диагностировании этого процесса, когда уже множественные метастазы по многим органам, а это в свою очередь определяет рамки в процессе лечения онкообразований.

Ув.Врач.
Не мудрите.Откуда Вы знаете своевременно или же нет дианостирован рак?
Ставьте совпадение и забудьте.

пару лет назад был случай: мужчина с раком лёгкого и метастазом в печень и ещё куда-то....
рак был выставлен в минске (что-то вроде высшей истанции в РБ)
на секции, точнее после гистологии - гепатоцеллюлярный рак в метастазом в лёгкие.....
клиницисты:"какое расхождение?! что мы могли, когда такой диагноз к нам из минска приехал!"

Не удивительно.
Встречались с такими ситуациями после онкоцентра им.Блохина.

Подожду гистологию, затем определюсь.

Это совсем другое дело.Конечно же - расхождение.

Однозначно. Только вот с категорией надо определиться.

Я бы не стала ставить расхождение, отметила бы в эпикризе, что не установлен разрыв аорты и всё. Травма груди диагностирована, шок с кровопотерей тоже, Наверняка умер очень быстро, где там было разрыв аорты диагностировать при явно крайне тяжелом состоянии и симптомах острой кровопотери. На суть лечения это не повлияло. Зря больницу оштрафовали.