Тупая сочетанная травма.Формулировка СМД.

Выкладываю свой случай смерти от удара в рефлексогенную зону. Можно (нужно) критиковать (прицельно проводящие пути не брала), но сердца 6 кусков. Экспертиза уйдет сегодня.
СУДЕБНО – МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ: Закрытая сочетанная тупая травма головы и шеи: ссадина правой заушной области с кровоизлиянием в прилежащие мягкие ткани, очаговое кровоизлияние в мягкие ткани теменной области слева, субарахноидальное кровоизлияние сферической поверхности левых лобной и теменной долей головного мозга; кровоизлияния в мягкие ткани в проекции угла нижней челюсти слева с переходом на левую боковую поверхность шеи, с распространением в ткань левой подчелюстной железы, кровоизлияние в синокаротидную зону слева.
Рефлекторная остановка сердца.
Гистология: в акте № судебно – гистологического исследования кусочков внутренних органов и тканей от трупа ХХ, 1991 года рождения записано: «…Представлено 25 кусочков внутренних органов и тканей. Фиксация в 10% р-ре формалина, проводка - парафиновая, окраска гематоксилин-эозин. Кусочки исследованы с помощью микроскопа «Олимпус», применялись увеличения 10x10, 10x20, 10x40.Описание гистологических препаратов: (42 препарат с 25 кусочков). Спинной мозг - 2пр с 1 бл. Мозг с фрагментами оболочек, с неравномерным кровенаполнением сосудов. Неравномерное кровенаполнение внутримозговых сосудов. Гистоструктура мозга сохранена. Неравномерно выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек. Легкие - 1 пр. с 1 бл. Плевра не прослеживается. Полнокровие сосудов паренхимы из масс лизированных эритроцитов с лейкоцитозом отдельных сосудов. Определяются участки эмфизематозно расширенных и полуспавшихся альвеол, интраальвеолярные кровоизлияния и очажки отека в легких. Просветы бронхов оптически пусты. Сердце - 6 пр. с 6 бл. В эпикарде прослеживается жировая ткань, сосуды неравномерного кровенаполнения. Слабое кровенаполнение сосудов миокарда, с запустеванием большинства вен и артерий, со спазмом отдельных мелких артерий. Саркоплазма сократительного миокарда набухшая, неравномерно воспринимает окраску, некоторые волокна резко эозинофильны, фрагментированы, отдельные с волнообразной деформацией. Некоторые мышечные волокна гипертрофированы с крупными гиперхромными ядрами. Слабо выраженный периваскулярный и стромальный кардиосклероз. Отек стромы миокарда.Печень - 1 пр. с 1 бл. Капсула не прослеживается. Запустевание сосудов паренхимы. Балочное строение прослеживается. Отек пространств Диссе. Мутное набухание гепатоцитов. Почки - 1 пр. с 1 бл. Капсула прослеживается. Полнокровие сосудов коркового и мозгового слоя. Клубочки нормацеллюлярные, полнокровные. Мутное набухание нефроэпителия. Надпочечники - 4пр с 2 бл. В препаратах прослеживается жировая клетчатка с неравномерно кровенаполнениями сосудами. Корковый и мозговой слои выражены, без особенностей. Виллизиев круг - 2пр с 1бл.в препаратах фрагменты мягких мозговых оболочек коры головного мозга с запустевшими сосудами, с диапедезом эритроцитов между отечными волокнами оболочек. Маркировка под № 1 - Мягкие ткани теменной области слева - 1пр с 1бл. Начальные трупные изменения со стертостью структуры строения. Прослеживается кровоизлияние из масс лизированных и выщелоченных эритроцитов. Сосуды запустевшие, спавшиеся. Отек и разрыхление волокон межуточной ткани. Маркировка под № 2 - Мягкие ткани правой заушной области с ссадиной т кровоизлиянием - 2пр с 1 бл. Начальные трупные изменения со стертостью структуры строения. По препаратам представлены поперечно-полосатые мышечные волокна, местами с различимой исчерченностью. Часть мышечных волокон фрагментирована, изменена в цвете до желтовато-красноватого. Волокна межуточной ткани разрыхлены. Маркировка под № 3 - Мягкие ткани в проекции угла нижней челюсти слева - 2пр с 1 бл. Начальные трупные изменения со стертостью структуры строения. В препаратах мышечные волокна, грубая волокнистая ткань. Отмечается разрыхление волокон межуточной ткани. По краю препаратов - прослеживается клеточная инфильтрация клетками округлой формы со смазанными контурами (артефакт?). Маркировка под № 4 Мягкие ткани шеи слева - 2пр с 1 бл. По препаратам мягкие ткани с фрагментом железы - прослеживается инфильтрирующие кровоизлияние из масс большей часть плотно лежащих оранжевато-красных эритроцитов, по отдельным полям зрения из рыхлолежащих, контурированных масс эритроцитов. Сосуды неравномерного кровенаполнения, с наличием в просветах отдельных лейкоцитов, с отеком межуточной ткани. Маркировка под № 5 - сферическая поверхность левой лобной доли с субарахноидальным кровоизлиянием - 2пр с 1 бл. Кора, под мягкими мозговыми оболочками прослеживается кровоизлияние из масс эритроцитов красного цвета тесно и рыхлолежащих, контурированных, с наличием отдельных лейкоцитов в толще, с наличием отдельных лейкоцитов в просветах сосудов и выходом отдельных клеток за пределы сосудистой стенки, с неравномерным кровенаполнением сосудов и отеком волокон оболочки. Гистоструктура мозга сохранена. Неравномерное кровенаполнение сосудов. Умеренно выраженный периваскулярный отек. Маркировка под № 6 - Базальная поверхность левой затылочной доли - 2пр с 1 бл. В препаратах вещество головного мозга с микрофрагментами оболочек, в которых прослеживается мелкоочаговое периваскулярное кровоизлияние из масс смазанных красного цвета эритроцитов. Гистоструктура мозга прослеживается, неравномерное кровенаполнение сосудов мозга. Маркировка под № 7 - Ствол мозга - 2 пр с 1 бл. По препаратам мозг без оболочек. Гистоструктура мозга сохранена. Неравномерное кровенаполнение сосудов с единичными периваскулярными кровоизлияниями. Умеренно выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек вещества мозга. Маркировка под № 8 - Левая подчелюстная железа - 2пр с 1бл. В препаратах представлена только паренхима железы с сохранением структуры строения и резким полнокровием сосудов стромы. Маркировка под № 9 - Мягкие ткани шеи с лимфатическими узлами, с кровоизлиянием в проекции синокаротидной зоны слева. В препаратах мягкие ткани с прилежащими лимфоузлами. Лимфатические узлы с резким полнокровием сосудов с очаговыми кровоизлияниями в паренхиме из масс ярко-красных смазанных эритроцитов, с кровоизлияниями в капсулу узла из масс смазанных оранжевато-красных эритроцитов и инфильтрирующим кровоизлияние в окружающие мягкие ткани из масс грязно-красных распавшихся эритроцитов, с отеком межуточной ткани, с неравномерным кровенаполнением сосудов и наличием в просветах отдельных из них лейкоцитов. Маркировка под № 10 место бифуркации левой общей сонной артерии с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани - бпр с 2 бл. По препаратам мягкие ткани с ткани с фрагментом артерии эластического типа, с нервными стволиками, с лимфатическими узлами. Прослеживается инфильтрирующие кровоизлияние из масс грязно красных смазанных масс эритроцитов, с неравномерным кровенаполнением сосудов, отеком волокон соединительной ткани, очаговой вакуолизацией нервных волокон. Гистологический диагноз. Кровоизлияния инфильтрирующего характера в мягких тканях шеи слева из масс малоизмененных эритроцитов, с неравномерным кровенаполнением сосудов, с отеком межуточной ткани. Кровоизлияния инфильтрирующего характера в мягких тканях шеи в проекции синокаротидной зоны слева из масс грязно-красных распавшихся эритроцитов, с кровоизлияниями в капсулу и в паренхиму лимфатического узла, с неравномерным кровенаполнением сосудов, лейкоцитозом отдельных из них и отеком межуточной ткани. Кровоизлияния инфильтрирующего характера в мягких тканях области бифуркации левой общей сонной артерии из масс грязно-красных смазанных эритроцитов, с неравномерным кровенаполнением сосудов, отеком межуточной ткани, очаговой вакуолизацией нервных волокон. Кровоизлияние в мягких тканях теменной области слева из масс лизированных и выщелоченных эритроцитов, с запустеванием сосудов и отеком межуточной ткани. Кровоизлияние под мягкими мозговыми оболочками коры сферической поверхности левой лобной доли из масс неизменных эритроцитов, с начальной периваскулярной лейкоцитарной инфильтрацией в толще, с неравномерным кровенаполнением сосудов, с отеком волокон оболочки и умеренно выраженным периваскулярным отеком вещества мозга. Мелкоочаговое периваскулярное кровоизлияние во фрагментах мягких мозговых оболочек из области базальной поверхности левой затылочной доли головного мозга из масс смазанных эритроцитов. Единичные периваскулярные кровоизлияния в вещества ствол головного мозга. Неравномерно выраженный отек вещества спинного мозга. Отек мягких мозговых оболочек коры головного мозга с диапедезом эритроцитов между волокон (Виллизиев круг). Очажки острой эмфиземы, очажки отека, интраальвеолярные кровоизлияния в легких. Мутное набухание нефроэпителия и гепатоцитов. Отек пространств Диссе в печени. Дистрофия миокарда с участками фрагментации, волнообразной деформации, гипертрофии кардиомиоцитов. Слабо выраженный периваскулярный и стромальный кардиосклероз. Отек стромы миокарда. Незначительный липоматоз эпикарда. Резкое полнокровие сосудов стромы подчелюстной железы.
ВЫВОДЫ :
1. (1). При судебно-медицинском исследовании трупа ХХ., 1991 года рождения обнаружены следующие телесные повреждения на голове и шее: ссадина правой заушной области с кровоизлиянием в прилежащие мягкие ткани, очаговое кровоизлияние в мягкие ткани теменной области слева, субарахноидальное кровоизлияние сферической поверхности левых лобной и теменной долей головного мозга; кровоизлияния в мягкие ткани в проекции угла нижней челюсти слева с переходом на левую боковую поверхность шеи, с распространением в ткань левой подчелюстной железы, кровоизлияние в синокаротидную зону слева.
2. (2). Повреждения головы и шеи, обнаруженные при исследовании трупа ХХ., образовались прижизненно, на что указывает наличие кровоизлияний в прилежащие мягкие ткани и т.д.
3. (1). Закрытая тупая травма шеи с кровоизлияниями в мягкие ткани шеи слева в область левого шейного сосудисто-нервного пучка (синокаротидной зоны), вызвавшая рефлекторную остановку сердца, согласно п. 6.1.27 «Медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н, являлась опасной для жизни в момент причинения, поэтому расценивается как повреждение, причинившее ТЯЖКИЙ вред здоровью.
Также при исследовании трупа ХХ. обнаружена закрытая тупая травма головы со ссадиной правой заушной области, кровоизлияниями в мягкие ткани головы и под мягкие мозговые оболочки сферической поверхности левых лобной и теменной долей головного мозга. Высказаться о тяжести вреда, причиненного здоровью пострадавшего указанной травмой головы, не представляется возможным, так как исход данной травмы не определился до наступления смерти.
4. (3,4). Причиной смерти ХХ. явилась закрытая тупая травма шеи слева с кровоизлияниями в мягкие ткани левой боковой поверхности шеи и в синокаротидную зону слева, осложнившаяся рефлекторной остановкой сердца.
Рефлекторная остановка сердца подтверждается характерной для данного вида смерти морфологической картиной (кровоизлияния в рефлексогенную синокаротидную зону), результатами судебно-гистологического исследования, при котором обнаружены кровоизлияния в мягкие ткани в проекции нервного ствола синокаротидной зоны слева; в сочетании с признаками быстро наступившей смерти (мелкоточечные кровоизлияния под легочную плевру, жидкое состояние крови, расстройство кровообращения во внутренних органах и т.д.), при отсутствии каких-либо других повреждений или заболеваний, которые сами по себе могли бы послужить причиной смерти ХХ.
Таким образом, между имевшейся у ХХ. травмой шеи и наступлением смерти пострадавшего имеется прямая причинная связь.
5. (3). Давность наступления смерти ХХ. не менее 1-х и не более 2-х суток до начала исследования его трупа в морге, что подтверждается динамикой ранних трупных явлений.
6. (1,5,7,8). Имевшиеся у ХХ. повреждения головы и шеи образовались не менее чем от 3-х ударно-травматических воздействий твердого тупого предмета или предметов, без следообразующей поверхности, с местами приложения травмирующей силы в правую заушную область, сверху в теменную область слева и область левой боковой поверхности шеи, в неопределенно короткий (от нескольких секунд до нескольких минут) промежуток времени до наступления смерти, поэтому конкретно высказаться о последовательности их образования не представляется возможным.
7. (9). Возможность образования имевшихся у ХХ. повреждений головы и шеи, в том числе повлекших наступление смерти пострадавшего, в условиях падения на плоскость (т.е. при падении с высоты собственного роста) исключается по причине множественности (не менее 3-х) воздействий, различной локализации и особенностей анатомического расположения мест приложения травмирующей силы (в правой заушной области, в теменной области слева и на левой боковой поверхности шеи) и отсутствии каких-либо повреждений на выступающих частях головы и в проекции плечевых суставов.

8. (6). Объективных признаков, позволяющих судить о взаимном расположении потерпевшего и нападавшего в момент причинения телесных повреждений, при судебно-медицинской экспертизе трупа ХХ. не обнаружено. Решение данного вопроса только по судебно-медицинским данным не представляется возможным.

9. При судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа ХХ., 1991 года рождения (акт № ... от 27.05.2013 г.) этиловый спирт в крови и моче не обнаружен.

Если допустить, что смерть наступила в результате рефлекторной остановки сердца, то причем тут повреждения в теменной и заушной областях? Каротидная зона - удар по шее, значит, именно эта травма и должна быть в основном повреждении. А остальные уйти в сопутствующие и оцениваться отдельно

Ув.Дени основное повреждение по разным рубрикам СМД разрывать нельзя. Повреждения головы,шеи - это всё проявления травмы и должны находиться в рубрике "Осн." СМД.

У меня сомнение по трактовке тяжести травмы головы - может стоит ссадину в правой заушной области дать без вреда? По обстоятельствам били двое - один наносил удары справа, другой слева, поэтому МСО-шникам надо разделить статьи. После удара в шею пострадавший упал (рухнул) на землю и сразу умер.

Ув. Медик, во-первых, в таком случае мы не имеем общего смертельного осложнения, ибо от удара по темени сердце не останавливается. Если бы была сформулирована черепно-мозговая травма с ее закономерными осложнениями - другое дело... Во-вторых, ТС сама пишет про три воздействия - может быть сперва по темени ударил гр. А, потом по уху гр. Б, а потом по шее гр. В... Так вот почему по 111-й должны пойти и А, и Б, а не только гр. В?
Ой, пока писал, ув. luki информации подкинула... Не согласен валить все в кучу... Основное повреждение тут - Тупая травма шеи. Ссадины и кровоподтеки на голове в данном случае к основному повреждению не относятся, а вместе с САК образуют "Закрытую черепно-мозговую травму", клинические проявления и исход которой неизвестны (п. 27)

Ув.Deni, в душе я согласна с Вами на все 100%. Но, как учат, СМД и выводы - две большие разницы. И судить собираются по 109.
Есть ещё мнения? Или все уже в отпуске?

Ув.Дени.
Формулировка СМД - это не написание Выводов.
Применительно к судебно-медицинской практике под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа,повлекшего за собой смерть,но и все иные повреждения,обусловленные комплексом данной травмы.Если повреждения возникли одномоментно от воздействия одного фактора или на различных этапах одного и того же вида травмы,все имеющиеся повреждения вносятся в рубрику "Осн." СМД.



Ув.Дени,в отношении формулировки СМД,ну никак не ожидал.

Ув. Медик. То, что Вы написали, прекрасно "работает" при сочетанных травмах тела (падения, ДТП), где действительно имеется комплекс повреждений, в том числе образующихся в разные фазы и время травмирования.
Но в обсуждаемой ситуации драки и причинения повреждений в разное время разными людьми, целесообразно дифференцировать полученные травмы и по тяжести, и по связи со смертью:
СМД:
"Осн.: Тупая травма шеи: кровоизлияния в мягкие ткани в проекции угла нижней челюсти слева с переходом на левую боковую поверхность шеи, с распространением в ткань левой подчелюстной железы, кровоизлияние в синокаротидную зону слева"
Осл.: Рефлекторная остановка сердца.
Соп.: ЗЧМТ: ссадина правой заушной области с кровоизлиянием в прилежащие мягкие ткани, очаговое кровоизлияние в мягкие ткани теменной области слева, субарахноидальное кровоизлияние сферической поверхности левых лобной и теменной долей головного мозга"

Присоединяюсь к сказанному ув. Медиком

Ув.Дени,это заблуждение.
Разграничивать будете в Выводах.
Диагноз является результатом и показателем работы врача,документальным свидетельством уровня его квалификации.
Известно,что принципы формулировки диагнозов едины (СМД,ПАД,клинический д-з).В этом ракурсе позвольте задать очень простой вопрос .
Место постинфарктного кардиосклероза в диагнозе при повторном инфаркте миокарда или же место постинсульной кисты в диагнозе при ишемическом инфаркте головного мозга? Уверен,что Вы это знаете.Так зачем же противоречить себе?
Только не надо писать,что при травме имеет место какой-то особенный подход.Такого нет.
На этом позвольте откланяться.Прощаюсь до воскресного вечера.Вечерней лошадью покидаю РФ.

Спасибо, видимо, обошлось без критики? Ув. Медик, счастливо отдохнуть!

Уважаемая Luki каким образом телесные повреждения не относящиеся к причине смерти Вы отнесли к основному заболеванию? Не понятно.

Прочитайте посты ув. Медика и все поймете. Мои вопросы не про это. Оскомину набило: диагноз и выводы - это 2 большие разницы.

Главная часть судебно-
медицинского диагноза –
выделение первоначальной
(травма, отравление,
заболевание) и непосредственной
причин смерти (главное, или
смертельное осложнение). При чем здесь травмы головы?




Согласен с ув. Deni

Выводы не должны противоречить смд ни при каких обстоятельствах, в моем понимании выводы в заключении должны расшифровывать судебно–медицинский диагноз, давать ответ на вопросы: причина смерти, наличие телесных повреждений, механизм, давность, степень тяжести и наличие причинно–следственной связи между причиной смерти и телесными повреждениями.

Пусть с Вами "бодаются" корифеи. Еще раз повторю: мои вопросы не про СМД. Я здесь останусь при своем мнении. Мне важно разделять ли тяжесть повреждений головы?

А как вы их будете разделять, если они у вас в совокупности с причиной смерти идут?
Что касается разделять/не разделять - посмотрите на форуме - в 2009 году было обсуждение с участием Филина...

В Вашем варианте разделять по тяжести травму головы и шеи - подводить себя "под монастырь". Или оценивайте в совокупности как взаимоотягощающие и имеющие общее осложнение, или убирайте голову в сопутствующие и разделяйте тяжесть каждого.

Меня тоже учили выделять основную патологию и осложнение. Остальное - в сопутствующее. Исключение: дтп и падения с высоты...
Выставила бы причину травму шеи. Рефлекторка - осложнение. Остальное - в сопутствующее. И оценивала бы все в отдельности.. В этом вопросе солидарна с Deni

Я разделила повреждения в выводах. Как можно оценивать в совокупности с травмой головы удар в рефлексогенную зону, расположенную на шее? Говорю только про отдельную тяжесть самой травмы головы: выделять ли ссадину, расположенную справа, как без вреда, саму по себе?


Я читала и там, насколько помню, у глубокоуважаемого Филина мнение про формулировку самого диагноза совпадает с моим мнением. СМДиагноз нужно убирать из судебки, мешает. В свое время у меня был вопрос, что не так в моих диагнозах, когда проверяющие указали, что я их неправильно формулирую. И многие на форуме высказались именно так, как я диагноз написала сейчас ( я имею ввиду по смыслу).

Конечно нужно оценить ссадину отдельно. И ЧМТ отдельно (что и сделано. Насколько правильно - другой вопрос. Я бы оценил как легкий вред).
А по поводу СМД. Не хотите - не пишите. Filin не писал - и никто от этого не страдал. А если пишите, то расставьте по полочкам в соответствии с ролью в танатогенезе. Если ссадина или травма головы не повлияли на наступление смерти - зачем их в основное?

СМДиагноз - это констатация наличия всех повреждений, а не непосредственная причина смерти. Все делится в выводах, которые и являются результатом проведенной экспертизы. Если в моей Бюре я не напишу диагноз? Не знаю, что будет, пожалуй, надо попробовать... Пока никто не убедил...

Давал себе слово, что больше не буду дискутировать в этой теме, но не могу сдержаться... КТО ВАМ ТАКОЕ СКАЗАЛ ПРО ДИАГНОЗ?! Дайте ссылку на литературу, в которой написано, что в диагноз нужно спихнуть как в свалку все, что нашли на трупе, чтобы потом это героически разгребать в выводах?! Ну вы же и в ВУЗе учились, и диагнозы на клинических кафедрах писали... неужели и там вы в кучу и понос, и золотуху складывали? А как потом лечить?!
Диагноз - возможность систематизировать и разложить по полочкам все, что найдено, в виде терминов и нозологических единиц. Диагноз позволяет таким как я, простым смертным, не гениям и не корифеям, выстроить цепочку и разобраться, от чего же что случилось. И это - 80% последующих выводов. И становится понятно, почему одно повреждение тянет на ТЯЖКИЙ вред, а другое - на ЛЕГКИЙ - да потому что и положение в выстроенной цепочке у этих повреждений разное.
СМД не может быть перпендикулярным выводам! А выводы не должны противоречить описательной части и диагнозу...
Пишите, как требуют в Вашем Бюро.

В рубрике "основной диагноз" должно звучать повреждение, само или через свои непосредственные осложнения повлекшее наступление смерти.
В рубрике "сопутствующий диагноз" должны звучать повреждения (в том числе, причинявшиеся непосредственно одновременно с указанными в основном диагнозе), не повлекшие наступления смерти.
Что за ересь про констатацию всех повреждений в основном диагнозе? Кто вам такое сказал? Если в кататравме, или авто, или ж/д травме есть повреждения, не укладывающиеся в механизм - они сносятся в сопутствующий диагноз. Например, падение и колото-резаные раны: причина смерти - падение - в основной, раны - в сопутствующий.

ЗЫ Такое ощущение, что логика доказательств окончательно перестала присутствовать в современной отечественной судебке.

Что-то я не поняла такого построения диагноза. Одна - там, одна -там... Несерьезно. Общепринятую схему диагноза тоже никто не отменял, не надо превращать его в помойку, сваливая в кучу основное и сопутствующие повреждения. И в выводах с какой стати к шее (причине смерти) приплетена травма туловища. Согласна с Дени и sudmedfoсkin. Еще любопытно, откуда известно, что очаговые кровоизлияния вокруг аорты и корней легких- легкий вред. Может, их потерпевший и не почувствовал бы, если бы жил. FILIN всегда был противником диагноза и совершенно напрасно. (Ох, как мне его не хватает, сил нет на форуме появляться). С рефлекторной остановкой сердца согласна. Только данных по сердцу очень мало, волнообразная деформация - слабовато. Удивляет при этом виде смерти отсутствие фрагментации, уж фибрилляция-то должна была быть. Ну, видно, доктору при этих скудных гистологических данных деваться было некуда.


Замечательно сказано. Браво, Дени.

Ув. Наталья. Мои выводы пониже первого примера. В связи с существующей не стала открывать новую тему... С ув. luki.

Ув. Luki я согласен с вашим выводами, но только не с диагнозом. Он противоречит вашим выводам.

Судебно-медицинский диагноз это одно а выводы это другое. Позвольте напомнить :

Судебно-медицинский диагноз - это медицинское заключение о сущности заболевания (травмы), отображающее ее нозологию, этиологию, патогенез, морфо-функциональные проявления в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными «Международной статистической классификацией болезней» десятого пересмотра (МКБ -10).

Общепринятой является трехчленная структура судебно-медицинского диагноза:
Основное заболевание (повреждение).
Осложнение основного заболевания (повреждения).
Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.

Судебно-медицинский диагноз составляется после получения результатов всех дополнительных исследований и записывается перед заключительной частью «Заключения эксперта» и «Акта судебно-медицинского исследования трупа». Основным заболеванием или повреждением (первоначальная при-
чина смерти - по МКБ-10) считается такое заболевание или повреждение, которое:
а) само по себе явилось причиной смерти (например, полное отделение головы от туловища колесами рельсового транспорта, либо патологический процесс завершился смертью сам по себе без развития осложнения - общее переохлаждение организма, поражение техническим электричеством и т. п.);
б) обусловило развитие патологического процесса (осложнения), непосредственно приведшего к смерти (закрытая черепно-мозговая травма с субдуральной гематомой и сдавлением головного мозга кровью).

При этом, применительно к судебно-медицинской практике под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа, повлекшее за собой смерть, но и все иные повреждения, обусловленные комплексом данной травмы.
(Из методического пособия построение СМД и алгоритмы)

Это понятно и известно. Но как всегда у нас одни и те же рекомендации понимают по-разному.
К примеру, для меня "применительно к судебно-медицинской практике под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа, повлекшее за собой смерть, но и все иные повреждения, обусловленные комплексом данной травмы" расшифровывается в частном случае так:
"СМД: ОСН: Тупая травма грудной клетки: кровоподтеки и ссадины на груди, перелом тела грудины, переломы ребер с двух сторон по разным анатомическим линиям, ушиб легких, размозжение основания сердца.
ОСЛ: Острая кровопотеря: гемоперикард объемом..., гемоторакс объемом...".
Т.е. я не пишу "Тупая травма грудной клетки: разрыв сердца" и не убираю остальные повреждения из основного повреждения, хотя сами по себе они и не вызвали смертельного осложнения, ибо они - неотъемлемая часть комплекса данной травмы.
Но берем пример уважаемой Iuki:
"ОСН: Тупая травма ГОЛОВЫ и шеи.
Осл: Рефлекторная остановка сердца". При этом сама же указывает на наличие не менее 3 воздействий, то есть причинена не одна травма, а три... Да еще и разными людьми, в разное (пусть и короткое) время, и в разные части тела. С какой стати объединять эти разные травмы, каждая из которых характеризуется своим комплексом повреждений, тем более, что они не причинены в фазы ОДНОЙ травмы? Поэтому диагноз и представляется ошибочным и совершенно не отражающим требований рекомендаций.
Ставя на главное место "травму шеи" и убирая в сопутствующие "травму головы" мы всего лишь указываем, что травма головы к причине смерти отношения не имеет, и патоэтиологически с травмой шеи не связана.

В контексте причины смерти - это одно и то же.
Не придумывайте и не лукавьте.
Иначе вы просто не понимаете, что есть причина смерти.
Не верится.

Чтобы не повторяться, и в то же время, высказать своё отношение к спору о СМД и выводах, поскольку попросили в теме отписаться, скажу просто, что полностью поддерживаю мнение ув. Deni.

Здравствуйте.
Хорошо, разделяем диагноз: осн.Травма шеи; соп. Травма головы. В выводах расцениваем тяжесть: шея - тяжкий, ссадина головы (сама по себе) - без вреда, кровоизлияние темени и субарахноидальное в его проекции - легкий вред (либо исход не определился). А в СМДиагнозе ссадина тогда пишется отдельно или внутри травмы головы? Или не разделяем повреждения головы? Но, вроде, ссадина и есть сама по себе...

Здравствуйте.
Не разделяем диагноз, а разграничиваем разные травмы - на травму шеи и травму головы (последнюю в диагнозе обобщаем в ЧМТ, при этом дальнейшее разграничение на ссадину и кровоизлияние в области темени уже нецелесообразно (хотя в некоторых Бюро дотошные проверяющие могут заставить разделить...)). Оценивать данную ЧМТ я бы не рискнул.

Ув. Дени. В данном конкретном случае - из обстоятельств: справа наносил удары один, слева - другой. Который слева - его по 109, а если нет тяжести травмы головы - как судить того, который бил справа? Конечно, это дело юристов, но, я так понимаю, они же с меня "не слезут", если я им тяжесть по голове вообще не дам. И почему ссадина вместе с ЧМТ? Там же (справа) нет повреждений в головном мозге? Вот это и есть мой главный вопрос.

Прежде чем получить ответ, ответьте сами:
1. Какая неврологическая симптоматика отмечена у потерпевшего после причинения травмы головы? Общемозговые, стволовые симптомы?
2. Как долго регрессировали эти симптомы? Остались ли стойкие последствия?
Если у вас нет ответов, то как вы определите тяжесть несмертельной ЧМТ?
Что касается ссадины... если полностью уверены, что она не могла быть причинена в едином механизме травмирования с повреждениями левой теменной области, то пожалуйста - напишите ее в диагнозе отдельно от чмт и оцените в выводах как без вреда. Но думаю, большинство бы не стало с ней заморачиваться

Спасибо, в выводах я ЧМТ и не оценила вначале, а потом что-то задумалась про ссадину...

Учится,учиться и ещё раз учиться,как завещал великий Ленин.
Господа,есть же по этому поводу литература.На худой конец гляньте хотя бы методическое пособие "Построение СМД,клиникоанатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений" Барнаул,2003г.
Ув.Дени.
Ответа на вопрос из 15 сообщения не получил.

В диагнозе никто и никогда ничего не "разграничивает".Д-з рубрифицированный,по этой причине всего лишь заполняют его рубрики.Как это делать? Оказывается для некоторых это "засада".Хотя можно заблудиться и в 3 соснах.

Уважаемый коллега, Вы про это? "Место постинфарктного кардиосклероза в диагнозе при повторном инфаркте миокарда или же место постинсульной кисты в диагнозе при ишемическом инфаркте головного мозга? Уверен,что Вы это знаете.Так зачем же противоречить себе?"
Знаю. И не вижу противоречия

Если Вы в основное заболевание вносите и пневмонию, и ИБС, и ГБ (а при травме объединяете ссадины на пятке с рублеными повреждениями головы) - вот где "засада".
Разграничить, в данном случае, значит разобраться, какое заболевание/повреждение основное, какое фоновое (если говорить о конкурирующих), какое сопутствующее. Волей неволей, а разграничивать приходится.

1.Конечно.Пока понятие "комбинированная травма" никто не отменял.
2.Повторюсь в д-зе не "раграничивают".В д-зе заполняют рубрики.


Андрон,если это не понятно ,то очень прискорбно.
Разберитесь с термином "Основное повреждение".


Правильно,но Вы понимаете это по-своему.Не надо разрывать основное повреждение по разным рубрикам СМД.
Основное повреждение здесь - тупая сочетанная травма.......
Вначале стоит разобраться,как это "сочетанная ....".

1.А разве здесь не сочетанная травма? Если не сочетанная,тогда почему?
2.Безусловно надо дифференцировать,но это делается в Выводах.

Где Вы видите противоречия? Диагноз "не расшифровывается".После двоеточия в СМД пишут проявления травмы,отравления или же заболевания.
Теперь по данному случаю.
Осн.Тупая сочетанная травма .....: затем вписываются ей проявления.
Если в настоящем случае в Осн.написать травму шеи,а в Соп.травму головы - это свидетельствует о непонимании понятия "Основное повреждение".


Антон,диагноз,это не Выводы.

В том,что СМД нам не нужен всегда был согласен с Филином и сейчас в этом убеждён.
Времена меняются, в обязательном порядке трубуется написание СМД.За противодействию этому следует административное наказание,наверное так во всех бюро смэ РФ.
Однако,если занялись формулировкой СМД,то надо это уметь делать.В протитвном случае нечего и упоминать тогда СМД.Выводы с обоснованием и на том точка.

1. Не имея прав модератора, предлагаю перенести все это обсуждение в отдельную тему про соотносимость судебно-медицинского диагноза и экспертных выводов. дабы не захламлять эту тему.
2. Сочетанная травма "характеризуется тем, что каждое из них (повреждений - мое примечание) не является смертельным, однако, развиваясь одновременно, они в совокупности вызывают смертельный исход". В данном случае мы имеем несмертельную травму головы и смертельную травму шеи - это уже не удовлетворяет условиям "сочетанной". Так как повреждения головы и шеи образовались не в "едином механизме травмирования" (СТТТ, ЖД, ДТП, авиа), то и оснований притягивать травму головы к травме шеи нет.

По какому типу будете комбинировать? Ссадина на пятке конкурирует с рубленой раной на голове? А может она в совокупности дала сочетанную травму в едином механизме травмирования и также повлекла смерть? А может это из-за фоновой ссадины на пятке рубленая рана головы закончилась смертью?
Отменять, действительно, никто не отменял. Но и лепить куда попало никто не требует

Не путайте понятия "Комбинированная травма" и "Комбинированное основное повреждение".
Комбинированная травма - от воздействия нескольких повреждающих факторов.
Комбинированное основное повреждение - это бикаузальная или мультикаузальная рубрика "Основное повреждение (основное заболевание) СМД.

А ответ на сообщение № 50?

Снова путаница.
Надо разграничивать понятия "Сочетанная травма" и "Сочетанные повреждения (заболевания ) комбинированного основного повреждения (заболевания),про последнее Вы и написали.
Под сочетанной понимается травма нескольких частей тела.

Ув. Медик если в диагнозе объединить все повреждения в тупую сочетанную, то значит и оценивать по степени тяжести вреда здоровью необходимо в совокупности, как при дтп, и т.п. Механизм их образования данных травм конечно одинаков,но только из–за этого их объединять в основное повреждение я считаю неправильным. Видимо мы останемся каждый при своем мнении, по этому я оставлю сей спор.

Ув.коллеги.
В сообщении №12 я привёл данные из методического пособия по формулировке СМД.
Пожалуйста,дайте мне ссылку,где написано,что при тупой сочетанной травме, повреждения (проявления этой травмы) вписывают в разные рубрики СМД (рубрики "Осн." и "Соп.").Замечу,что представленная травма не является изолированной,почему,вероятно понятно.
Только не надо "Я так считаю" и т.п. - это не аргументы.



Это мнение не моё.Жду аргументов.

Если мы дочитаем пресловутые барнаульские Методические рекомендации хотя бы до 24 страницы, то с удивлением узнаем, что им почему-то в голову не пришло объединять кровоподтеки на туловище и рубленные раны на голове, они их без зазрения совести разнесли по п. 1 и п. 3 СМД... Так кому же верить - рекомендациям Саркисяна, Зорькина вкупе с рецензентами Плаксиным и Крюковым, или ув. Медику?
Я тоже оставляю этот спор.

Ув.Дени.
Ничего никому не рекомендую.Пускай другие рекомендуют и если внимательно почитать,то заметите,что в одном и том же пособии авторы противоречат сами себе.
Берём в руки Отраслевой стандарт "Термины и определения системы стандартизации в здавоохранении",ОСТ ТО №91500.01.0005-2001,введённый в действи приказом Минздрава РФ от 22.01.2001г.№12 и если хватит терпения дочитать его до конца,то с "удивлением узнаем" кое-что и другое.

К комбинированной травме подойдём позже.Разобраться бы в сочетанной травме.

Главная часть судебно-медицинского диагноза – выделение первоначальной (травма, отравление, заболевание) и непосредственной причин смерти (главное, или смертельное осложнение). Сочетанные (сосуществующие) – заболевания /повреждения, которыми страдал больной одновременно, каждое из которых в отдельности не могло привести к смерти, но, отягощая друг друга, обусловливают наступление летального исхода. Ссылка: http://journal.forens-lit.ru/node/269 . Каким образом травмы головы отягощали травму шеи, или наоборот?

Взял. Дочитал. Не нашел про сочетанную тупую травму тела. Окажите любезность, ткните пальцем.
Умилило: "Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса,
- нарушение целостности органа или его стенки,
- кровотечение,
- развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов."

Повторюсь,дайте ссылку,где написано о том,что проявления тупой сочетанной травмы надо разность по разным рубрикам диагноза (Осн.,Соп.).
Напомню,что под сочетанной понимается травма нескольких частей тела.

Если имеет место черпно-мозговая травма с переломами костей свода и основания черепа и ушибом головного мозга тяжелой степени и ссадины в области коленных суставов, я никогда и нигде не напишу, что имела место СОЧЕТАННАЯ травма головы и нижних конечностей. Я напишу как основное повреждение черепно-мозговую, а ссадины пойдут в сопутствующие повреждения, а не как Вы предлагаете, туда же, в одну окрошку с черпно-мозговой в сочетанную травму нескольких частей тела.
А вот если будет та же черепно-мозговая+переломы шейных позвонков с разрывами оболочек и кровоизлияниями в спинномозговой канал и повреждением спинного мозга, тут будет сочетанная травма...
Честно говоря, в шоке от того, что мы об этом спорим...

1.Внимательно читайте рубрику 3. "...не были связаны с основным заболеванием".В нашем случае повреждением.Имеет место тупая сочетанная травма,но не изолированная.С этим согласны? Повреждения шеи и головы возникли в едином комплексе,в короткий промежуток времени,правильно? Вот по этой причине это и есть сочетанная травма,место которой во главе диагноза.
2.Отягощения не к этому случаю.Если отягащают течение друг друга,то это уже комбинированное основное заболевание (или же полипатия),состоящее и двух или более сочетанных нозологических форм.

Ну и конечно же в случае автотравмы аналогично?
Бьёт автомобиль в ноги,падение на капот,удар головой,а ссадины на ногах в рубрику Соп.повреждения?
Это же здОрово.Разницы нет,авто,мото и т.д.и т.п.
Пример:ногами,руками бьют по голове и ногам."Разрываем" травму по разным рубрикам СМД - это вообще отлично.
Ещё пример.Закл.клинический диагноз из травматологического отделения б-цы. "Осн.Тупая сочетанная травма головы и шеи:....
А мы намного умнее травматологов и напишем Осн.Тупая травма шеи....
Соп.Тупая травма головы....А после этого будем пытаться доказать,свою правоту?Поверьте - не получится.Порвут.
Сколько лет в клинике пишут диагнозы,а сколько лет пишут диагнозы судебные медики? Разница есть?

Сопутствующие заболевания – одна или несколько нозологических единиц, которые не были связаны с основным заболеванием и не оказали влияние на развитие танатогенеза. Данные травмы связаны только механизмом образования, образовались конечно в короткий промежуток времени и не более. Травмы головы на танатогенез не влияли. Следовательно их не нужно включать в рубрику основного заболевания.

У меня пока АД и ЧСС в норме.

Нет, не правильно. Не один комплекс - били разные люди, разным, с разной силой - отсюда - причинено потерпевшему НЕСКОЛЬКО различных травм, каждая из которых реализована своим комплексом повреждений и имеет разное значение в механизме умирания. С чего вдруг их объединять?
Комбинированное основное повреждение - не когда травмы ОТЯГОЩАЮТ друг друга, а когда каждая из них приводит к смерти.
P.S. Ваш пример с ДТП не к месту - совершенно разные механизмы. И в случае с ДТП никто не спорит с ВОЗМОЖНОСТЬЮ объединить все и вся в основное повреждение (при условии одинаковой давности и кратковременности переживания травмы)

Именно так."Не связаны с основным заболеванием".Основное повреждение (заболевание) в данном случае "Тупая сочетанная травма головы и шеи:...." и повреждения головы наряду с повреждениями шеи являются проявлением этой травмы.
Формулировка д-за - это не написание Выводов.

Ув.Дени, вы абсолютно правы!

1.А Выводы для чего?
2.Не путайте одно с другим.Комбинированное основное повреждение (заболевание) может быть представлено из нозологической формы и фонового заболевания,сочетанных заболеваний и конкурирующих заболеваний.Вот при сочетанных заболеваниях и есть отягощение.
Поясню,сочетанные заболевания - это нозологические формы (заболевания,травмы,реже - синдромы),которыми одновременно страдал умерший и,которые,находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягащая друг друга,привели к смерти,причём каждое из них в отдельности не вызвало бы смерть.
3.Почему не к месту? Какая разница падение с высоты,автотравма и прочее для составления диагноза?Принцип-то един.А так получается,что при автотравме одно,при падении с высоты другое,забили ногами - третье.

Так каким образом нозологическая единица "Ссадина на пятке" связана с нозологической единицей "Открытая ЧМТ, рубленая рана свода черепа" и должна войти в ОСНОВНОЕ повреждение в качестве причины смерти, ведь снова обращаясь к барнаульцам: "Основное повреждение - повреждение, которое само по себе явилось причиной смерти"

1. Выводы должны проистекать из описательной части и СМД.
2. Ну так травма головы, в данном случае, не успело побывать в патогенетических взаимодействиях с травмой шеи, а травма шеи сама по себе смерть вызвала. Отсюда и вытекает, что эти две травмы не сочетанные.
3. Ну наконец-то... Именно так - при автотравме одно, а при забили ногами - совсем другая история. И в выводах, и в диагнозе.

Ув.Дени.
Ссадина - не нозологическая единица.Это одно из проявлений,допустим,сочетанной тупой травмы,а эта травма уже в свою очередь представляет собой основное повреждение.
Но всё же давайте про голову и шею.



Речь идёт о сочетанной травме,а не о Комбинированном повреждении (заболевании),которое состоит из конкурирующих,сочетанных заболеваний (повреждений).
Определитесь с понятием "Сочетанная травма".

Принципы построения диагноза:
- нозологичность;
- этиологичность;
- патогенетичность;
- локальность;
- морфологичность.
Данный диагноз: "Тупая сочетанная травма головы и шеи" не отвечает принципам построения диагноза: травма головы ни какого влияния на патогенез и танатогенез не оказала. Поэтому травмы головы следует убрать в рубрику сопутствующих заболеваний.

Хорошо, переименуем: "Ушиб нижней конечности" - это уже нозологическая единица. Так как это связано с ОЧМТ? Совсем недавно Вы отнесли обе эти травмы в Основное повреждение. Мне не понятно - вот, хочу разобраться.
Само понятие "сочетанной травмы" предполагает, что этих травм несколько (минимум 2) - так вот задача врача и заключается в определении патогенеза, морфологии и участия в танатогенезе для каждой из этих травм. И только после этого врач либо объединяет их, либо нет. Если эксперт в Основном повреждении указал ОДНО повреждение (травму), а остальные не счел нужным указывать в этой рубрике диагноза, то в чем же его ошибка? А выводы в том числе отражают позиции диагноза

Цитирую ещё одно руководство.
"... под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа,повлекшего за собой смерть,но и все иные повреждения,обусловленные комплексом данной травмы.Если повреждения возникли одномоментно от воздействия одного фактора или на различных этапах одного и того же вида травмы,все имеющиеся повреждения вносятся в пункт основного заболевания."

Чтобы повреждения в примере Luki были сочетанными, они должны иметь общее осложнение. У них нет общего осложнения. Травмы головы и шеи - не сочетанные. Кроме того, сочетанная травма подлежит совокупной оценке тяжести вреда здоровью, ведь нельзя "проявления" сочетанной травмы (ссадина, кровоподтек и т.д.) квалифицировать самостоятельно. Оценив сочетанную травму как тяжкий вред, за что будет отвечать тот, кто причинил ссадину головы?

Уважаемый Медик... мы на второй круг пошли. В сообщении № 29 я привел пример, отражающий суть процитированного Вами (про тупую травму грудной клетки - заметьте! не сочетанную! несмотря на массу повреждений, как наружных, так и внутренних). Мы в том примере не стали вычленять избирательное повреждение какого-то органа (основание сердца), а указали совокупность ВСЕХ повреждений. Ибо как раз там - одна травма (грудной клетки).

СМД и ВЫВОДЫ это разные вещи. По признаку что повреждения возникли одномоментно от воздействия одного фактора - тупых твердых предметов в СМД ув. luki ОСН: Тупая травма ГОЛОВЫ и шеи.
А в выводах и это абсолютно правильно, произведено разделение степени тяжести повреждений в обл головы и шеи.

Спасибо,просветили,не знал,что у тупой травмы головы,шеи разная этиология.
Теперь понятно по какой причине травму головы Вы "спрятали" в др.рубрику.


Конечно же не сочетанная,а множественная.
Надо видеть разницу между сочетанной и множественной травмой.

Этиология разная (удары разными руками/ногами/гражданами).
Механизм действительно схож - воздействие тупым предметом.
Локализация - разная (если мы не рассматриваем данный вопрос применительно к головогрудым ракообразным).
Время причинения - краткий интервал, но не одновременно.
Травма головы к танатогенезу отношения не имеет.
Травма шеи привела к смерти.
Согласно принципам построения любого диагноза (и СМД в частности), основным повреждением является то, которое непосредственно или через осложнения привело к смерти. В данном случае это - травма шеи.
Травма головы не участвовала в наступлении смерти и не усугубляла травму шеи. По прежнему не услышал внятных аргументов обязывающих в данном случае смешать все в кучу.

Ув.Антон.
Посмотрите определение тупой сочетанной травмы.Вы,вероятно,данную травму путаете с комбинированным основным заболеванием.А это не одно и то же.

Где здесь куча?
Всё просто для понимания.Тупая сочетанная травма головы и шеи:...
Какие ещё нужны аргументы ? Я привёл данные из 2 литературных источников,нужна ещё пара цитат?

Абсолютно согласен.

СМД и ВЫВОДЫ это разные вещи.
По признаку что повреждения
возникли одномоментно от
воздействия одного фактора -
тупых твердых предметов в СМД
ув. luki ОСН: Тупая травма
ГОЛОВЫ и шеи.
А в выводах и это абсолютно
правильно, произведено
разделение степени тяжести
повреждений в обл головы и
шеи.

Ув. Spirit почему смд и выводы разные вещи? На основании смд мы строим выводы, а когда простите, в диагнозе все свалено в кучу, а в выводах разложено по полочкам, создается впечатление, что смд вообще не нужен, т.к. ни какой информации он в себе не несет: обычное перечисление повреждений. Кроме того создает ошибочное представление о танатогенезе: травмы головы совместно с травмой шеи вызвали рефлекторную остановку сердца. В общем, при предложенном LuKi варианте построении диагноза, смд и выводы будут друг другу противоречить, что в заключении (акте) в принципе недопустимо.

При таком разном подходе , конечно же не нужен.
А нужны единые стандарты по формулировке СМД,утверждённые Росздравнадзором,как это сделано в клинике и патан.





А при автотравме противоречия не будет?

Не будет. При автотравме выводы будут соответствовать смд: в выводах повреждения будут расцениваться в совокупности, в диагнозе будут состоять в одной рубрике: основное заболевание.

Конечно.
А вот при автотравме диагностированы травма головы и шеи.Травма шеи оказалась смертельной.В таком случае как?

А СМД это то новшество которое в практике СМЭ лишнее и ненужное как считал Филин и я так считаю.
Клинический диагноз и патологоанатомический диагноз это то что пишут десятки лет, а СМД это повод наказать эксперта проверяющими
Считаю что главное в экспертизе - ВЫВОДЫ, в выводах эксперт отвечает на вопросы экспертного характера и выводы логично вытекают из исследовательской части и результатов дополнительных исследований. Выводы содержат ответы на все поставленные вопросы. Выводы аргументированы и научно обоснованы (указаны признаки характеризующие или подтверждающие то или иное суждение эксперта). Исходя из выводов эксперта, а не СМД, судебно-следственные органы приходят к своим выводам кого в .

Автомобиль - это один травмирующий фактор, и если и голова и шея травмировались от автомобиля и переданной им телу кинетической энергии - сочетанная травма. А несколькими кулаками махать - один синяк под глазом поставил, а второй ударом вызвал рефлекторную остановку сердца - и всех под одну гребенку? Неправильно так.

Ув.Антон
А Выводы-то зачем?


Ясно.
А если вот так: один человек бьёт ногами по голове и шее,смертельной оказалась травма шеи.
Ну а в случае,когда били 5 человек,то,наверное,надо уже придумывать новые дополнительные рубрики.В трёх всё не вместится?

В таком случае травма головы и шеи образовались одномоментно в результате воздействия деталей кузова (салона) и не редко дорожного покрытия. Причем здесь как правило основной удар один, а фаз может быть несколько (наезд на пешехода). В случае предложенном Luki травматических воздействий было несколько, в разное время, связанных между собой, возможно, только умыслом нападавших: причинить какой–либо вред. По этому я не вижу смысла разные случаи сравнивать между собой. Если здесь имело бы место дтп, я конечно написал бы: Автотравма. Тупая сочетанная травма головы, шеи. Хотя при автотравме скорее всего были бы не просто кровоизлияния в области бифуркации сонной артерии и т.д., а что–нибудь по существенней.

Ув. Медик может тогда проще задать вопрос: как бы вы оформили смд и выводы при неизвестных обстоятельствах дела при травмах описанных Luki?

Понятно.Причина только одна - били 2 человека.
Допустим, Вы не знаете сколько принимало человек в избиении,дальше что?
Обстоятельства дела оказались неизвестны.Будете снова разность травму по разным рубрикам? Вероятно нет.
Подгоняете СМД под обстоятельства?


Опередили. У меня возник аналогичный вопрос к Вам.
Отвечу : СМД написал бы так как и она.

Ну тогда уж садить всех подряд под одну гребенку и дело с концом, а то заморачиваемся тут.

Ув.Андрон.
Вы не правы.
Всё распишите в Выводах.
Наш СМД никому не нужен.Читают Выводы.
Извините,немного не прав,забыл про больницы.Вот там читают СМД.

Я думаю в таком случае лучше рубрифицировать, ведь для каждого вида травмы, будь то банальное избиение, или падение, автотравма есть какие–либо характерные признаки: воздействие одной большой силы, либо нескольких: так сказать не особо... Ну и конечно нужны какие–то стандарты, а не методические пособия, которые каждый понимает по своему...

Не понял.При неизвестных обстоятельствах тупой травмы головы и шеи, Вы эту сочетанную травму впишите в разные рубрики СМД? Если да,то по какой причине?

Обстоятельства вторичны. Признаки одного травмирующего фактора (авто-, ката-) - сочетанная; разных, не объединенных одним осложнением (травм. шок, кровопотеря) - основное и сопутствующие.

Чему сопутствует травма головы? Почему сопутствует? Тот, кто бил слева причинил кровоизлияния в мягкие ткани и под оболочки мозга, а тот, кто бил справа только ссадину. Так я спрашивала, ЧМТ - это все повреждения или только избранные, где имеются внутримозговые дела? Вы же все ссадину "пихали" в ЧМТ, а она вроде как и не причем...Сегодня разговаривала со следователем, говорит: " Мне твой диагноз не нужен, я его не читала, мне хватит выводов".

Ув.Антон.
Какое отношение к сочетанной травме имеет "объединённых одним осложнением"?
Применительно к комбинированному основному заболеванию (повреждению) безусловно отношение имеет.
Гляньте любую доступную классификацию механической травмы,в том числе и СМ,где даётся определение изолированной,множественной,сочетанной,комбинированной травмы.

По причине что травма головы в танатогенез не вписывается. Был бы интересный случай, но мне кажется маловероятным чтоб смэ категорично бы ответил на вопрос: причина смерти при неизвестных обстоятельствах ввиду обычного человеческого фактора: все таки надо прицельно осматривать рефлеторные зоны: и бифуркации, и область сердца. Если я не ошибаюсь, яички тоже входят в данную группу... Здесь можно запросто пропустить эти кровоизлияния, или не придать им особого значения... Всякое бывает... Ведь не даром что такой вид травмы преобладает у военных...

Судя по написанным выше постам,так не получается.
Избивали 2 человека - разнесём основное повреждение по разным рубрикам,а вот если одна машина сбила - то в одну рубрику "Основное повреждение",а вот если 2 машины,снова разбросаем по разным рубрикам.Так с таким подходом и рубрик не хватит.
Это и есть подгонка СМД под обстоятельства дела.

ЧМТ это комплекс повреждений в области головы, как можно разделить повреждения в одной анатомической области? Просто в Вашем случае степень тяжести не определяется в связи с неясностью исхода повреждения (ЧМТ).

И самое главное про СМД сказал следователь. Следствию нужны выводы а не СМД.

Как это "не вписывается"?Повреждения головы и шеи представляют собой единый комплекс травмы.

В моей ситуации - обстоятельств произошедших событий у меня не было - я искала методом исключения - молодой возраст, не смертельная травма головы, отсутствие заболеваний и признаков отравлений, обстоятельства стали мне известны гораздо позже после вскрытия. И это не армия, а деревенский быт...Жаль, что в написании судебно-медицинских диагнозов нет стандартов. Такое впечатление: кто в лес, кто по дрова. Но выводы-то всех устраивают? И это главное.

Диагноз для любого врача - это представление о больном (в нашем случае - о трупе).
"Согласно нормативным судебно-медицинским документам, эксперт после выполнения всех действий, связанных с исследованием трупа, обязан составить судебно-медицинский диагноз, где в концентрированном виде указать танатогенетическую цепь и сформулировать основную и непосредственную причины смерти" [Янковский В.Э. и др., 2001].
Главное понять, что мы пишем диагноз не только для ФОМС и стандартизации (это, ув. Медик, про ваш Приказ Минздрава № 12).
Если эксперт не способен вписать танатогенез в нозологический диагноз - это проблема. И никогда не поверю, что у такого эксперта потом будут структурированные, понятные и полноценные выводы.
Кстати, больницы тоже особо не читают - что читать, если кровоподтек на туловище вместе с ОЧМТ в рубрике "Основное заболевание/повреждение"?

Ув. Deni, а чем Вам не нравятся мои выводы?

Странно такое читать от эксперта, который много вскрывает... Уж если нет обстоятельств, то и подавно нужно максимально уйти от сочетаний. Кстати, очень умело делаете цитаты, опуская следующее предложение: "При этом применительно к судебно-медицинской практике под основным повреждением следует понимать не только избирательное повреждение какого-либо органа, повлекшее за собой смерть, но и все иные повреждения, обусловленные комплексом данной травмы. Если повреждения возникли одномоментно от воздействия одного фактора (падение с высоты) или на различных этапах одного и того же вила травмы (автомобильная травма), все имеющиеся повреждения считаются основными и по тяжести оцениваются в совокупности (тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни)."
А если нет сведений об одномоментности воздействия одного фактора - будьте добры потрудиться и дать оценку всех отдельных повреждений. Разумеется, при условии, что понятен танатогенез

В отличии от Вас в это поверю.
Застал те времена,когда ещё СМД не писали,но Выводы от его отсутствия не страдали.

Она не сопутствует. ЧМТ, как нозологическая единица, помещена в рубрику "Сопутствующие" - повреждения, которые патогенетически не связаны с Основным повреждением и их роль в генезе смерти отсутствует.
А ссадину мы "пихали" потому что у нас нет видео-записи тех событий. Попробуйте исключить, что после удара справа в околоушную область с образованием ссадины, потерпевший с ускорением не долбанулся левой теменной областью с развитием САК! Если исключаете - спокойно отделяйте ссадину от ЧМТ. Но я бы так рисковать не стал.
Следователи никогда ничего не читают, кроме выводов - ничего нового.

1.Я Вам про сочетанную травму,а Вы про "сочетания".Не видите разницы?
2.Насколько понял ТС - эти сведения есть.

Думаю, мнение высказавшихся коллег по этой теме уже предельно понятно всем. И думаю, каждый сделал для себя какие-то выводы. Или не сделал. Пошли повторы - боюсь, на данном этапе тема себя исчерпала. Спасибо коллегам, разделившим мою точку зрения

Коллеги, всем здравствуйте! Сегодня получила доп. экспертизу с одним единственным! вопросом: в течение какого промежутка времени после причинения смертельной травмы шеи потерпевший мог жить ( передвигаться, оказывать сопротивление и т. д.). Понимаю, что при рефлекторной остановке сердца смерть практически мгновенна после травмы, но есть ли ссылка на литературу, где упоминался бы конкретный допустимый промежуток времени. Почему-то в разделе литература Соседко у меня не открывается, кто знает, там есть? Или где еще? Заранее спасибо. luki. P.S. Всем приятных выходных!

Luki почитайте здесь рефлекторная остановка сердца

Читала и вторую статью там тоже, но четких сроков не поняла. И там речь о травме грудной клетки , а не синокаротидной зоны...

Посмотрите и здесь http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=5445

Ув. Медик, перед написанием экспертизы я этот топик чуть ли не наизусть выучила, но про максимальный промежуток после травмы литературно ничего не нашла, на что ссылаться? Или просто ответить, что смерть практически мгновенна? Ведь рефлекс? В доп. экспертизе 5 протоколов допроса, где 5 свидетелей, из них 2 потом стали подозреваемыми, говорят, что после удара упал сразу, потерял сознание, прощупывался слабый пульс якобы на шее, на руках положили на заднее сиденье машины и повезли домой ( ехать несколько минут), по-приезду к дому крикнули мать, она пробежала, увидела и сразу заплакала...через еще какое-то время фельдшер скорой констатировала смерть, пытались до этого качать, без толку...кстати, момент удара в область нижней челюсти слева описывает только тот, кто, якобы бил справа и после ударов которого потерпевший был жив до избиения вторым нападавшим, все остальные момет самого удара не видели, только то, что потерпевший упал, а другой нападавший утверждает, что левой рукой наносил удары справа, кино...

Вот здесь есть про секунды,минуты и упоминается монография Соседко http://journal.forens-lit.ru/node/496

"Корифеи" призывают отказаться от диагноза (покажем клиницистам что мы не такие). Вместо литературы изучаются "топики" (надо договориться всем в судах ссылаться на форум - а что - новое время, современные технологии) . Получается судебная медицина все быстрее становиться гордой и независимой гильдией ремесленников. Грусно.
З.Ы. Но Deni, sudmedfockin и надеюсь многие другие - хоть как-то смогут это сдерживать.

Всё как раз наоборот.Пришли к д-зу.Затуманили мозги и дополнили писанины.



Это Вы про себя?


Не передёргивайте.


Если и здесь Вы про себя?Согласен,конечно грустно.

В дальнейшем, сообщения не по теме будут удалены.

Вот, что у меня получилось:

Смерть, после полученной ХХ. закрытой тупой травмы шеи слева, вызвавшей рефлекторную остановку сердца, наступила практически мгновенно, в промежуток времени от нескольких секунд до нескольких минут после причинения пострадавшему травмы шеи. По имеющимся данным, можно высказаться о том, что в указанный минимальный интервал времени, учитывая характер наступления смерти (рефлекторная остановка сердца), возможность совершения потерпевшим каких-либо активных целенаправленных самостоятельных действий полностью исключена.
С ув. luki.

Уважаемый Медик, а умер человек от чего? От единого комплекса травмы головы и шеи, или только от травмы шеи?
Если от травмы шеи, то это основное повреждение в диагнозе, если от совокупности повреждений головы и шеи, тогда в диагнозе все в кучу.
Если человек умер от травмы шеи, тогда виноват в большей степени тот кто в эту шею и ударил. А второй, что бил в голову причинил тяжкий вред но не смерть.
На мой взгляд диагноз в смэ необходим, он учит эксперта правильно думать.
с уважением БДЗ.

Убрал бы это слово,а то напрашивается вопрос,а теоретически?