Корректность поставленного диагноза

Доброго времени суток. Прошу помощи знатоков.

Привлекли к административной ответственности за нанесение вреда средней тяжести здоровью в результате ДТП (наезд на пешехода).
Ситуация немного странная и похожа на развод тк человек выскочил, когда я трогался с места и максимум что задел это колено (хотя этого не видел, все со слов потерпевшей) но к сути:
При обращении в травмпункт поставлен диагноз ЗЧМТ, СГМ, гемартроз коленного сустава.
О таком диагнозе узнал только из материалов дела. Сам довез потерпевшую до травмпункта где она жаловалась только на боли в колене.
Был сделан рентген - там все ок. никаких поврежений. Было выдано направление к нерапатологу. там тоже все ок.
Визуально колено не выглядело опухшим и со следами отеков.
После всех осмотров, снимков и тп травмотолог повел в процедурный кабинет сделать укол. где находился с потерпевшей около получаса. после чего вышел и сказал что при уколе был выявлен гемартроз коленного сустава и он откачивал кровь.

Вопрос больше по правдивости заключения:
1. ЗЧМТ и СГМ как можно поставить диагноз, если видимых признаков никаких нет.
2. гемартроз. можно ли дать какую-то оценку визуально? правильно ли я понимаю, что визуально был бы виден отек и сразу бы диагностирован? а не после укола.
3. заключение СМЭ еще не готово.знаю что проводят, но меня о нем не уведомляли. насколько это корректно?

Всем спасибо заранее за любую информацию

Ув. ТС, я так понимаю, Вы сомневаетесь в "Заключении" ("Акте") эксперта. Ответить на Ваши вопросы можно при условии, если выложите в данной теме "Акт" либо "Заключение эксперта", при этом, удалив имена собственные, адреса, печати и т.д.

ТС, а Вы согласились в том, что нарушили ПДД?
Ваш вопрос больше к юристам, чем к СМЭ...

я не видел еще заключения. Звонили из отделения, сказали можно приехать и ознакомится.

Вопрос наверное больше в том - тянет ли такой диагноз под нанесение вреда средней тяжести и мог ли травмотолог вынести такой диагноз?

2Chivas
нет еще не видел. звонили из отделения сказали можно подъехать и ознакомиться. Хорошо как получу выложу.
Вопрос был больше в том, можно ли "такой диагноз" (ЗЧМТ, СГМ и гемартроз) подвести на нанесение вреда средней тяжести? и мог ли травмототолог ставить такой диагноз как ЗЧМТ просто так?

2Пастух
нет не признался. но это же нашему суду не мешает

Оценивается не диагноз.
Оценивать пока нечего.


Изумительно некорректный вопрос. Из разряда "а скажите, если человека ударить, он умрёт?". И Вы еще о корректности рассуждаете?

1. На основании результатов обследования. Совершенно не обязательно, что голова должна быть с внешне видимыми всем повреждениями.
2. Неправильно понимаете. Может внешне не проявляться. Это кровоизлияние в полость сустава. Потому и диагностируется не путем осмотра, а пункцией. Обнаружением крови в суставе.
3. Вас должны были ознакомить с постановлением о назначении СМЭ до её производства, вообще-то.

Я не специалист вот и спросил) возможно некорректно))) сорри)
я про то, что допустим заключение о переломе врач дает на основании рентг снимков и тп. а не просто я вот думаю перелом. отсюда и мой возможно некорректный вопрос: диагно ЗЧМТ можно поставить в любом случае или на основании каких-то факторов?

Спасибо большое за разъяснения

В идеале, любой диагноз должен выставляться врачом на основании соответствующих медицинских фактов. Врач в своей записи, обычно, указывает эти факты (симптомы), а после этого пишет диагноз. Судебно-медицинский эксперт анализирует именно эти объективные симптомы. Если они указаны, соотвествуют сущности травмы и т.д., то эксперт, в своем заключении, может придти к такому же выводу о наличии и характере того или иного повреждения, т.е. согласиться, что диагноз обоснован объективными медицинскими данными. Нередко бывает, когда диагноз лечащего врача не представляется возможным подтвердить объективной симптоматикой. ТОгда этот диагноз не фигурирует в выводах экспертизы. Т.е. диагноз, как Вы пишите, "можно поставить в любом случае", но не влюбом случае он будет расценен экспертом как фактически установленное повреждение.
Гемартроз, как правило, расценивается как вред здоровью средней тяжести. СГМ - обычно, легкий вред здоровью.

Получил результаты СМЭ.
Прошу комментариев знатоков.

Не до конца выложили. В пределах того, что выложили, видно, что гемартроз, травма коленного сустава, действительно имели место, и это вред здоровью средней тяжести.
Диагноз "сотрясение головного мозга" ничем не подтвержден. Даже словно специально написано "...неврологический статус в норме", как бы подчеркивая, что нет никакого сотрясения головного мозга.
Впрочем, учитывая, что СГМ, как правило - легкий вред, это мало какое значение имеет. Поскольку травма сустава тяжелее (вред средней тяжести)

Извиняюсь не прикрепился файл похоже.
Что смущает: написано, что гипс сняли 28.03 однако по факту сняли 1.03 - при мне лично поехали и купили лангетку. почему врач пишет такое? плюс потерпевшая все это время исправно ходила по району по своим делам вместо того, чтобы заниматься лечением. Это могло повлиять на срок лечения? как я понял ср тяжесть поставили по сроку.
Должно ли быть какое-то заключение комиссии при таком длительном сроке нахождения на больничном? Этот же врач при моей спорт.травме (разрыв ПКС) даже на день не дал больничный. а тут больше месяца.
ПРавильно ли я понимаю что при диагнозе гемартроз пациент должен находится в стационаре?
Насколько критично что потерпевшая не присутствовала на СМЭ? Также меня не уведомили о проведении СМЭ, как думаете стоит ли подавать ходатайство об отмене результатов данной СМЭ и проведении новой?
Плюс не запрашивали карту потерпевшей тк прикреплена она к дргуой поликлинике и вполне возможно, что такая травма была в силу возраста потерпевшей

спрашиваю потому, что ни на суд ни куда она вообще не появляется, в курсе всего, мент за нее хлопочет докладывает и тд - поэтому в справедливом диагнозе у меня сомнения если честно.

всем спасибо за помощь

Как уже сказано выше, диагноз основан на результатах пункции. Если бы был осмотр (уже после окончания лечения), то он был бы формальностью и на результатах экспертизы не отразился бы.


Во-первых, Вас никто не обязан уведомлять. Желаете присутствовать - заявляйте ходатайство следователю, если тот его удовлетворит, то о проведении экспертизы он же Вам и сообщит.
Во-вторых, практического смысла для Вас присутствовать при проведении экспертизы нет. Это экспертиза по меддокументам. Эксперт читает, лаборант набирает, дальше эксперт сидит, думает, печатает. Молча.


Ваше присутствие при проведении экспертизы это всего лишь ваше право, но никак не обязательное условие, без которого экспертизу провести невозможно. Дефектной от того, что вы не присутствовали, экспертиза не становится.



если бы вы предположили наличие гемофилии в амбулаторной карте, это еще было бы логично. А так - возраст тут ни пр чем.




Вы определитесь, вы сомневаетесь в диагнозе или в заключении эксперта?
Заключение эксперта справедливо - то, что указано в меддокументах, действительно соответствует среднему вреду здоровью.
Ну а если сомневаетесь в диагнозе в меддокументах - опросы к врачу, проводившему пункцию.

Да чего раздувать тему? Вред средней тяжести, виновник вреда привлечен к административной ответственности. Впредь, будет внимательней на дороге.

На мой взгляд в этом случае не все на 100 процентов однозначно.

1. На МРТ указанно, что имеется синовит коленного сустава, а также дегенеративные изменения менисков. То есть, как следствие, имеет место хроническое заболевание коленного сустава, которое однозначно было и до травмы.
2. Синовит может быть как посттравматическим так и не травматической (болезненной) этиологии. Экссудативный синовит сопровождается скоплением жидкости в полости коленного сустава, которая может иметь в том числе и геморрагический компонент вызванный не только травмой, как причиной, но и какой-нибудь другой патологией, например геморрагическим васкулитом (что нибудь по типу болезни Шенлейн-Геноха и т.д.). Отсюда трактование кровянисто окрашенной внутрисуставной жидкости – в однозначной форме как «травматический гемартроз» представляется сомнительным.
3. Указанное при МРТ описание частичного разрыва внутренний боковой связки представляется сомнительным так основано на косвенных признаках в виде "локальной деформации контура" не самой связки а медиального надмыщелка бедренной кости. Далее рентгенолог отмечает изменения (отек) и латерального мыщелка бедренной и большеберцовой кости, которые находятся с противоположенной стороны от вроде бы как поврежденной связки.
То есть здесь скорее всего имеет место все та же хроническая патология коленного сустава о которой сказано в первом пункте.
4. Остается только факт травмы, но кто запрещает человеку с хроническим заболеванием коленного сустава попасть в ДТП, от этого заболевание – повреждением не становится.

Таким образом указанные в амбулаторной карте объективные изменения в области коленного сустава «внутрисуставной геморрагический экссудат, отек и деформация контура надмыщелка бедренной кости» да собственно и все , может быть расценено, как результат реакции тканей на приложение внешней силы в эту область (удар), в то же время однозначно трактовать эти данные, как телесное повреждение оснований нет, поскольку такого рода изменения могут носить и нетравматический характер.

Конечно, но, ТС сам показал, что задел автомобилем потерпевшего....


Обязаны ознакомить с постановлением о назначении экспертизы, иначе, заключение фтопку.
Но это уже процессуальные вопросы...

Если в процессе медицинского обследования живого лица и изучения медицинских документов сущность вреда здоровью не установлена (болезнь это или травма) - то степень тяжести вреда здоровью не определяется (пункт 27. Приложения к Приказу № 194н МЗСР РФ от 24.04.2008г).

1.Возраст потерпевшей?
2.Амбулаторную карту завели после травмы впервые?
3. До травмы амбулаторной карты не было?

Всем спасибо за ответы.

2Пастух я не утверждал, что задел. Так постановил суд. Я выезжал с прилегающей территории на основную дорогу, те фактически стоял, посмотрел налево - пропускают, направо -свободно, трогаюсь и тут перед машиной силуэт и удар по капоту. выхожу лежит человек. на капоте только след от ладони. я не видел наехал я или нет. те у меня реальные подозрения в разводе. плюс это было вне пешеходного перехода. Женщина сказала, что с ней все ок, но попросила отвезти в травмпункт на всякий случай. тк за мой 12 летний стаж такой случай впервые, то в стрессовой ситуации повез. по факту лишение на год за то что скрылся с места дтп и сейчас второе дело направлено в суд как раз по причинение вреда здоровью. лоханулся? да не отрицаю. но развитие событие меня (и не только смущает) поэтому и есть ощущение подставы. это оффтопом.

2Медик
возраст 53 года
Да, впервые тк в районе 2 поликлинники. в одной она прикреплена во второй как раз травмпункт

Спасибо

Не совсем понял.
Что, в одной поликлинике у нее заведена одна карта, а в другой, где травмпункт имеется другая (та что с повреждениями)?
Если так, то вполне возможно, что она уже и ранее, до ДТП, жаловалась на проблемы в коленном суставе... надо бы выяснить.

Совершенно верно. основная карта в другой поликлиннике. а где травмпункт в момент обращения завели новую.
Я не знаю как до суда выяснить это. как понимаю это должен был эксперт запрашивать. а я только в порядке ходатайства. если не прав поправьте

Эксперт УЖЕ сделал свое заключение (возможно и ошибочное) и ничего теперь запрашивать не будет. Не будет же он сам себе противоречить, так и выговор получить можно а то и еще что похуже...
Если хотите, чего то добиться в процессуальном плане - у Вас (после нашего обсуждения) имеется масса информации для размышлений, да и действий.
Естественно лучше всего это осмыслить и разработать план вместе с вашим ТОЛКОВЫМ адвокатом .
Это уже их хлеб а не наш.. . Они, как говорится, на этом собаку съели.
Удачи.

не смог "плюсануть" почему-то
Спасибо большое за инфу и помощь

По сути: прошел суд, где подал ходатайство об отмене экспертизы и назначении новой по след основаниям- не был извещен и экспертиза проводилась без присутствия пострадавшей. Суд отклонил ходатайство на основании того, что экспертиза не проводилась, а было всего лишь судебно-медицинское обследование. Мои доводы о том, что степень вреда здоровью устанавливается только при проведении экспертизы суд также отверг. Но в то же время суд вынес решение, где признал меня виновным в причинении вреда здоровью потерпевшей средней тяжести, что подтверждается судебно-медицинским обследованием.
Отсюда вопросы:
1. Степень вреда здоровью определяется только на основании экспертизы? Или допустимы исследования, обследования и тд?
2. Может ли определяться степень вреда здоровью без присутствия потерпевшей (что противоречит п 27 Прикаща 194н) на основании поданного ей ходатайства о проведении исследования без присутствия потерпевшей
3. В случае если при проведении экспертизы в БСМЭ направляют запрос с копиями документов на основании который эксперт делает заключение, то куда потом данные копии документов должны направлятся? Те должны ли рентгенснимки, копия амбулаторной карты больной и тп быть приложением к заключению эксперта в материалах дела в суде? Или на практике в суд направляется только заключение а материалы уходят «куда-то», но не в суд.

Всем заранее спасибо за ответы.

1 степень вреда здоровью определяется путем обследования и исследования которые оформляются в документальном виде - экспертизе
2 может и ни чему это не противоречит
3 не знаю как копии, а оригиналы мед доков направляются назад лицу, которое назначало экспертизу

Gladius спасибо за ответы.
правильно ли я понял, что Приказ №194 "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" тут не работает? а именно:
27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:
живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

И не могли бы подсказать к каким случаям тогда требование этого пункта применяется?

заранее спасибо

Приказ №346н от 12.05.10г.
Пункт 67.В случае,когда отсутствует возможность обследовать лицо,в отношении которого назначена экспертиза,её проводят по материалам дела и оригиналам медицинских документов,предоставленным в распоряжение эксперта органом или лицом,назначившим экспертизу.

Медик, спасибо большое.

Могли бы еще подсказать, кто знает. Должны ли медицинские документы по котрым проводилась экспертиза подшиваться к материалам дела? Если кто знает как на практике, прошу подсказать.
Почему спрашиваю - например в заключении написано, что гипс снят 30 марта а по факту - 1 марта и куплена лангетка. Вот мне и не понятно как лечащий врач "снять" уже снятый гипс и написать такой бред в амбулаторной карте. получаается я никак не могу проверить то, что написал врач? и соответственно по правдивым или подложным документам вынес свое заключение эксперт.

Нет.
Карта стационарного больного (история болезни) и амбулаторная карта,рентгенограммы,КТ возвращаются в архив мед.учреждений.

Всем доброго времени суток.

В связи с продолжением истории прошу помощи:
Мосгорсуд удовлетворил апелляцию на основании того, что экспертиза проведена с нарушением и направил дело на повторное рассмотрение, а также поручил вызвать эксперта для уточнений.

часть вопросов, которые задавал эксперту (опирался на сообщение ЗЕЛа №14):
1.почему проводили исследование по копиям и не запрашивали основную амб. карту по месту прикрепления
Э- по причине того, что проводилось исследование, а не экспертиза.

2. На МРТ указанно, что имеется синовит коленного сустава, а также дегенеративные изменения менисков. То есть, как следствие, имеет место хроническое заболевание коленного сустава, которое однозначно было и до травмы. Могли бы Вы утверждать что данный диагноз получен в результате травмы, а не хронический?
Э - в связи с тем что получена пункция коленного сустава 10 м.л. густой геморрагической жидкости, то это однозначно травма. Также те именения которые отмечены врачом проводившим МРТ, вполне соответствуют времени прошедшему с дня получения травмы. при проведении экспертизы экспертом оценивается только повреждения, а отеки, синовиты, какого характера они могут быть и т.д. при экспертизе не оценивается.

3. Можно ли признак частичного разрыва связки указанный врачом, проводившим МРТ однозначно трактовать как имеющийся частичный разрыв?
Э- не имею специальных познаний и полностью основывалась на выводах врача проводившего МРТ

Заключение МРТ прилагаю. Сам Акт обследования приложен выше.

Также судья назначил новую экспертизу. Дал возможность ставить вопросы, что и было сделано мною, но позже данные вопросы отклонил на основании того что "данные вопросы не входят в область познаний эксперта и соответственно не могут быть поставлены перед ним"

1. Согласно мед. Карте №__ амбулаторного больного *** взята пунция коленного сустава – 10м.л. густой геморрагической жидкости. Можно и визуально при таком объеме определить и поставить диагноз гемартроз?
2. Можно ли густую геморрагическую жидкость однозначно трактовать как гемартроз? Может ли это быть синовитом? Может ли это быть экссудатом?
3. Исходя из того, что при пункции взято 10 м.л. густой геморрагической жидкости можно ли назвать срок образования? Соответствует ли это времени между обращением – 20:50 и произошедшим событием – 20:20?
4. Можно ли поставить диагноз ЗЧМТ на основании визуального осмотра и рентген снимков, при условии, что на рентген снимках головы не обнаружено травм?
5. Какие последствия могут возникнуть при диагнозе гемартроз в случае если врачом рекомендована госпитализация, а потерпевшая отказалась от госпитализации?
6. Может ли диагноз «признак частичного разрыва внутренней боковой связки однозначно трактоваться как факт частичного разрыва такой связки?
7. Может ли частичный разрыв внутренней боковой связки быть получен в период с 28.02.2013 по 03.04.2013 или такой разрыв является следствием гемартроза?
8. Имелись ли ранее хронические заболевания левого коленного сустава у гр. *******. и если да, т о какие?
9. Какой режим желателен при диагнозе гемартроз?
10. Делают ли пункцию коленного сустава при таком объеме взятой жидкости – 10 м.л. ?
11. Все ли документы изучены при экспертизе? В частности амб. Карта #***травпункта, амб. Карта по месту прикрепления *******?


и оставил два вопроса которые были в акте обследования:
1. какой врде здоровью причинен потерпевшему
2. Если да, то какова степень тяжести причиненного вреда, давность, механизм образования, локализация, и соответствуют ли они обстоятельствам, указанным в постановлении?

Прошу дать оценку моих вопросов, корректно ли они поставлены? что лучше убрать и возможно что стоит добавить для объективного исследования?

P.S. И еще не знаю как на практике, может вам известно - суд неоднократно отклонял мои ход-ва о истребования выписного эпикриза и амб карты из травмпункта потерпевшей. соответственно мне ничего не известно о содержании, только информация из Акта обследования. Из Акта узнал,что гипс снят 28.03. но это не соответствует действительности т.к. потерпевшая лично попросила меня купить ей лангетку и сняла гипс самовольно 1.03 т.е. о корректности остальных данных я могу только догадываться..
Как на практике ставят вопросы перед экспертом? просто я ходатайствую об истребовании этих данных как раз для постановки вопросом иначе как я могу их задавать не зная ничего о повреждениях.

2. Может ли заключение МРТ участвовать в оценке эксперта и приниматься как доказательство, если оно проведено спустя месяц от происшествия, т.к. связки можно было за это время порвать по другим причинам не относящимся к делу. при обращении в диагнозе о частичном разрыве не слова.

Заранее спасибо за ответы. прошу не кидаться помидорами если где-то написал бред - все-таки мед образования не имею..

Не всегда.Забыл про геморрагический синовит.

По сути конкретной патологии эксперту были заданы только два вопроса.
Первый о геморрагически окрашенной жидкости.
Густая... не густая и так далее - этот его ответ как вилами по воде.
Если "густая", то не надо разводить сантименты. Лаконичность приветствуется. Врачи так и пишут - при пункции получена КРОВЬ! А не трали - вали... типа жидкость... геморрагическая... и так далее..
Красновато окрашенный выпот из сустава (теми более при таком его мизерном количестве, всего 10 мл. ) - может быть следствием массы других болезней суставов о которых написаны десятки томов всевозможных монографий. О чем выше правильно замечает уважаемый Медик.
Второй вопрос о частичном разрыве связки на МРТ.
Эксперт отвечает: Полностью полагаюсь на рентгенолога... и так далее.... То есть снимаю с себя всю ответственность, переваливая ее на другого врача.
По принципу: я не я и хата не моя...чего вы мол от меня хотите. (Возникает вопрос а на фига тогда вообще эксперт тут нужен.. )
В таких сложных для эксперта случаях (когда он сам не видит однозначной патологии на снимке), как правило, рентгенограммы (КТ, МРТ ) консультируются в обязательном порядке, либо штатным Р-ген консультантиом Бюро СМЭ, либо привлеченными со стороны рентгенологами. Коллеги подтвердят, что далеко не редко бывает ситуация, когда выставленный первоначально диагноз снимается при повторном описании снимка, другим рентгенолгом (одна голова хорошо а две лучше ).
В третьих, вопрос - было ли заболевание коленного сустава до травмы - вообще не упоминается. Так как эксперт, во время проведения экспертизы, этим вопросом не озаботился.

1 Диагноз гемартроза коленного сустава можно ставить только после того, как клинически и рентгенологически исключены другие его повреждения. (хотя вопрос скорее в клиницистам)
2,3. Может быть все что угодно, вопрос не к експерту
4. Нет (если Вы имееете в виду, как написали, только "визуальный осмотр", но опять вопрос больше к клиницисту)
5 Не к эксперту
6 Здесь вопрос все таки к эксперту..я бы ответил может, если он подтвержден рентгенологически желательно штатным консультантом)
7 вообще не понятный вопрос
8 не совсем к эксперту, хотя частично..если требовал и изучал всю мед документацию потерпевшего, может рискнуть ответить
9,10 - не к експерту
11. не понятен вопрос - все ли предоставленные или все имеющиеся или еще какие?

Медик, ЗЕЛ, Gladius спасибо большое за ответы



В том то и дело, что в суде эксперт говорит из серии я не я и хата не моя а в акт обследования пишет, что имеется разрыв связок...
Про было ли заболевание эксперт сказал что не было смысла знакомится с другими материалами т.к. и так все ясно. ну а судья доверяет эксперту для этого его и приглашали же )




по вопросам которые Вы пометили как не к эксперту понял, спасибо. но постараюсь пояснить - может я не верно сформулировал
2 - тут я пытался подогнать под то, чтобы эксперт как раз и ответил что может быть все что угодно.. так как в суде эксперт заявил что это однозначно гемартроз. А Суд как раз пытается всячески исключить возможность иных трактовок.
3 - в данном случае вопрос заключался в следующем: как мне пояснили в случае попадания крови в сустав процесс сворачиваемости крови проходит гораздо дольше нежели с открытым кровотечением. и если это действительно кровь то густой она за 1 час не станет. Те что это может и гемартроз но не соответствует времени события и времени обращения.
7 28.02 дата происшествия, при обращении никаких частичных разрывов не зафиксировано - только ЗЧМТ, ушиб, гемартроз коленного сустава. а 03.04 сделана МРТ и там признак частичного разрыва. тут как раз вопрос чтобы получить ответ что можно. и вообще у меня больше вопрос может ли данная травма оцениваться при экспертизе?
11. на исследование эксперту предоставлена только амб карта из травмпункта. у потерпевшей также имеется карта по месту жительства (прикрепления) это 2 разные карты. и как я не пытался вторую карту принимать на исследование не хотят. вернее не хоетл первый эксперт и сейчас всячесаки не хочет суд. я так понимаю что запросит или нет зависит исключительно от желания эксперта...

От желания судмедэксперта ничего не зависит.Суд назначает экспертизу.

т.е. правильно я понимаю, что если суд не предоставит другие карты, то эксперт не вправе запрашивать? оценка только по тому, что предоставлено?
как тогда понять были хронические заболевания или нет?

Если для дачи экспертного заключения не хватает каких-либо документов, смэ вправе обратиться к лицу,назначившему смэ и указать причину о невозможности дальнейшего проведения экспертизы,т.е.о необходимости предоставление дополнительных меддокументов.