Оцените приказ

Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

а что собственно оценивать, я, допустим в архив беру кусочки внутренних органов только при падениях с высоты, ДТП, повешении и гнилостной трансформации, во всех остальных случаях стараюсь направить на гистологию

Смело, а как обосновываете все остальное ?

Брать в работу гистологию от всех подряд - пережиток социализма, когда всего много и все ничье. Это дорого. Это затратно по времени. В этой ситуации логично сосредоточить гистологическое отделение на нужные танатологам исследования. Но как брали 100% в архив, так и брать.
Неужели до сих пор есть места, где эксперты при гемотампонадах при разрыве аорты или инфаркте берут гистологию в работу? ЗАЧЕМ?!

Рационально. Оправдано. Разумно.

Есть, правда, корявые моменты. И даже неприличные для СМЭ ляпы. например, про "жизненно важные органы". Уж руководство ГСЭУ должно знать, что этого понятия нет уже лет сто, и "жизненно неважных органов" не бывает. Но не в этому суть, конечно. В плане решения проблемы - хороший приказ.

Кстати, а разве Приказ Минздрава СССР № 694 от 1978 года еще действует?! В консультанте его не нашел, только в архивных библиотеках...

Наоборот.Во времена социализма от малого количества трупов брали материал на гистологию.Например,при повешении только кус.кожи с странгуляционной бороздой и то,чаще в архив,дорожная травма,падения с высоты,ХИБС,ЦВБ вообще не брали.Так сразу всё и не вспомню.

Ну я практически так в своей работе и делаю, зачем гистологов загружать, максимально все во влажный архив (в основном это 70-80%).

Ув.kdmnov.
Что в конкретно в Вашем случае понимается под "ограниченностью ресурсов судебно-гистологического отдела"?
Приказ то,что надо.

Есть такие места. Но это связано больше с идиотичной дотошностью правоохранителей и бл...ским характером адвокатов, которых очень сильно интересуют вопросы типа "сколько мог прожить гр-н ... после причинения ему огнестрельного ранения головы с полным разрушением головного мозга?". Как они затем используют полученный ответ, для меня до сих пор загадка.

в случае инфаркта миокарда с разрывом и гемотампонадой иногда целесообразность в судебно-гистологическом исследовании все-таки есть, а именно - в решении вопроса о давности инфаркта. Классический пример: больной три дня назад пожаловался на боли в грудной клетке, вызвал "скорую", приехал врач СМП, осмотрел, ЭКГ не сделал (не счел нужным), поставил обострение грудного остеохондроза, дал рекомендации по его лечению и с чистой совестью уехал. На вскрытии - смерть от ИМ с разрывом и гемотампонадой. Вопрос - инфаркт на момент осмотра врача СМП был, или нет? В перспективе - "врачебное дело". Можно возразить - задача о давности ИМ перед танатологом на момент исследования трупа не ставилась, и нечего ему заморачиваться. Но, если объекты от трупа берутся сразу в архив, то хранятся они всего год, т.к. создается только "мокрый" архив. А стекла с блоками никто без особой необходимости из материала, изначально направленнного в архив, делать не будет. При этом, "врачебные дела" имеют свойства возбуждаться в сроки, иногда превышающие год с момента событий.

Богу - Богово, кесарю - кесарево.

Негоже брать на себя функции Всевышнего. Обязать завов изъять текущие случаи из исследования - это обеспечить себе исключительно приятную перспективу "в случае чего" стать лицом, "активно противодействующим" и "препятствующим отправлению правосудия". Не имеет руководитель законного права решать подобные вопросы.

Я, как лицо реально процессуально независимое, брал, беру и буду брать гистологию в тех случаях и в том количестве, в которых считаю нужным. В том числе - указанные выше мягкие ткани на давность в случаях смерти от травмы и сердце при гемотампонаде для верификации характера и длительности течения процесса. И не только в этих.

ЗЫ С идентичным приказом (копирка? ) "ознакомился" только вчера.

... нечего добавить:
...приказа такого, слава Богу пока не получали...

В отличие от томского начальника, я не обращаю всех в свою веру.
Еще у нас спину и голеностопы при транспортной травме никто не вскрывает - ибо "нецелесообразно".
У каждого свое собственное представление о цели работы и образе действий

я бы из списка исключила механическую асфиксию

идрит-мадрит...

Быть такого не может. Шутка ?

Чёй-то?
Из 10 танатологов центрального отделения спину почти железобетонно (то есть практически всегда, когда нужно) вскрывают трое. Голеностопы - и того меньше...

А администрация бюро как относится к этому ? Вероятно отрицательно,но делается ли что-либо для исправления ?

Зональный осуществляет постконтроль и, если посчитает необходимым и значимым, выносит обсуждение случая на методсовет. Ну, оштрафовать могут. Или замечание сделать.

В этом и зарыта собака-нафиг вскрывать спину и голеностоп 18-го пассажира автобуса заваленного щебнем?
А Приказ обязывает.

Не пойму.Что здесь является трудным? Эта процедура производится запросто.

Много чего легко можно сотворить с трупом,но целесообразно ли это.
Все понимают нецелесообразность этого-не вскрывают1-2-3 раза и потом автоматом не вскрывают и тогда когда это крайне необходимо-такова психология людей.
Это подтверждает поговорку-тупость законов нивилируется необязательностью их исполнения.
Нужно принимать только такие законы и издавать приказы которые обязательны,а не от балды.

У 18 пассажира автобуса, заваленного щебнем, и я бы не вскрыл.
Однако, не вскрываются у пешеходов - той категории жертв ДТП, у которой это должно делаться обязательно. При отсутствии необычной подвижности даже ноги не вскрываются.
"Нецелесообразность" можно растянуть до "необязательности" и даже "зачемнамэтонадо?"бности.

Не спорю, в случаях, когда имеется основание заподозрить в недобросовестности (халатности, небрежности и пр., называйте как хотите) медработников (а это обычно всегда выясняется перед исследованием трупа от родственников или полисменов) то лучше подстраховаться, и объем забранного материала расширить, чтобы прикрыть свою . Но при этом никогда нельзя быть уверенным, что в случае прилежного взятия материала на гистологическое исследование, в суде не придётся отвечать за то, что не взял кусочки с КАЖДОГО повреждения (кровоизлияния, ссадины, раны). В приказе Томского руководства есть, конечно, здравый смысл в плане облегчения нашей и без того нелёгкой работы. Однако в этом случае эксперту придётся максимально прокачивать навык "интуиция", чтобы в дальнейшем не краснеть в суде перед рьяным адвокатом. Объясняться тем, что "наши гистологи сильно загружены, и поэтому не взял в работу" для них - как песня.

В чем проблема-то? Вскрыл эксперт труп с отравлением СО, гистологию закинул в архив...Через какое-то время дело приобретает нехороший оборот, вплоть до "суда с рьяным адвокатом". ну дык, вытяните из архива енти кусочки да проведите их на исследование. Рьяный адвокат "а почему нет гистологии?" Да как же нету, помилуйте. Вот она! "А почему сразу не было?" Дык приказ! Не корысти ради, а токма ради облегчения рабского труда гистологического отделения было сделано не сразу. В общем, проблемы ни-ка-кой. Даже и не подумал бы краснеть ни перед каким адвокатом. Ну а если это всё им "как песня", так и с Вас нечего больше тут спросить.
ps В крайнем случае, можно расплакаться и убежать из зала.

Дело даже не в "заподозрить".При смерти в лечебных учреждениях необходимо обязательно брать материал,а уж дальше - на усмотрение смэ.Я в таких случаях куски отправляю в работу.


А не подведёт ли она?

Очень это тонкая материя.

Все т.н. "скоропостижные" (а уж тем более - "больничные") трупы - это, условно говоря, "патанатомические" случаи.
Надо ли говорить, что основа диагностики здесь - микроскопическая? Участники данной дискуссии далеко не глупцы, и даже если озвучат противное мнение, будут сильно много лукавить. Итого: в п/а случаях брать гистологию в работу надо!

Встает вопрос о соблюдении 82 приказа. Никого не везут на п/а вскрытия, везут к нам, у нас вал, работу делаем плохо. Нужно что-то делать.
1. Снижать объем гистологических исследований. Но как? Везде надо. Поэтому подобные приказы - полумера. По мне - так и не мера вовсе.
2. Снижать кол-во "ненаших" трупов. В нашей конторе начальник с подачи зонального озвучил мнение о необходимости снижения числа скоропостижных трупов. А о снижении норматива мнение озвучить, наверное, "забыл". Итого: нужно вскрывать меньше скоропостижных! И уменьшать зарплату, так?

Сложившаяся система работает так, как может. Со всеми своими перекосами. И решить проблему объема гист. исследований нахрапом ни у кого не получится. Нужно изменять структуру исследуемого материала, обучать новых хороших гистологов, изыскивать возможности интенсификации и оптимизации их труда. А этого делать никто не хочет и не может: долго и дорого.

Именно поэтому и себе, и другим советую делать так, как устоялось. Не потому, что я ретроград, а потому, что "что-то" - лучше, чем "ничего".

Согласен с sudmedfockin.
Что это за полноценное исследование, где априори нельзя брать гистологию в работу потому, как это допустим ДТП?
А кто знает, что это ДТП - на 100%? Эксперт, что там свечку держал?
В документах ДТП - картина на вскрытии похожа на ДТП, а потом выплывают нюансы)))
У нас был случай жесткого переезда автомобилем, после падения тела с большой высоты многоуровневой эстакады под колеса, через один час после удушения.

Рассматривались ли варианты как это можно сделать?

Например у нас в ЗЕЛенограде, дежурные эксперты выезжают на осмотр практически ВСЕХ трупов. (Тут надо сказать, что все дежурства у нас оплачиваются, жалоб нет )
Скоропостижная смерть... онкобольные... столетние бабушки... - вся "домашняя" смерть - все смотрим.
Не говоря уж за трупы которые проходят по следственно-оперативной группе (вся насильственная смерть) - это само собой разумеется. То есть мы осматриваем практически все трупы города, за исключением скоропостижной смерти на улице.
После осмотра трупа совместно с полицейским (участковым или старшим ППС) эксперт рекомендует полиции направить данный труп, либо в патанатом. отделение (на сохранение и выдачу), либо к нам на СМИ.
Тем самым эксперты могут регулировать в своей массе поток трупов - либо к нам, либо не к нам)))

А морда у них не треснет ? Наверное у патан и др. уже щёки сзади видны.

Вначале введения такой практики были недовольны.
Но поскольку полицию, такой вариант событий устраивает на сто процентов, возмущение коллег из патанатомии сошло на нет. Тем более, что естественно и из экспертов никто не "грубит". Если допустим у онкобольного имеется амбулаторная карта с динамическим наблюдением до последних дней и верифицированной опухолью - естественно его эксперт направляет в патанатомию.
Но, если нет карты... если нет динамического наблюдения... одинокий... имеются какие-то непонятные кровоподтеки (ссадины) - естественно на СМИ, хотя в прошлом такой труп бы уехал в патан. однозначно.

Завам рекомендовано проводить с полицией и родственниками (!) разъяснительную работу о возможности получения мед. свид-ва о смерти у участкового врача и о возможности проведения п/а исследования трупа в случаях, предусмотренных 82 приказом.

Непонятны возмущения.При таком раскладе радоваться надо.Ведь ясно,что следует из " на сохранение и выдачу".

На основании какого закона Вы наружным осмотром трупа делаете по сути экспертный вывод,что онко больного не могли убить способом наружно не устанавиливаемым.
Нафик лезть не всвою тарелку,пускай правоохренители решают направить или нет.
Так можно залететь проморгав криминал путем наружного осмотра и тогда уж точно все шишки на вашу задницу,правоохренители с себя ответственность навесили на вас.
Я так боюсь

Нет,это устное мнение.
Р.S.Ув.коллеги,давайте вернёмся к приказу.Если есть,что писать - напишем.

Приказ хорош, а-то теперь издают приказы только усложняющие работу экспертов.

у нас подобное распоряжение тоже есть, носит рекомендательный характер. Каждый его выполняет на свое усмотрение. Мое личное мнение, по заболеваниям гистология в 100% должна проводится. Распоряжение связано с нищетой

Противоположного мнения.ИБС,ЦВБ - зачем?

Для судебки ИБС - это когда больше ничего не найдено. То есть, т.с., диагноз отчаяния
Как минимум подтверждение ОКН для смерти от ИБС необходимо.А сделать это возможно только гистологически. Во всех остальных случаях это только предположение.
От нищеты...

Если ничего не найдено,то это уже не ИБС.


А разве без гистологии не получится диагностровать ОКН или же ИМ и т.д.?

Но Вы же ставите ИБС как причину смерти? Не жир. гепатоз или хр. нефрит (тоже стереотипные находки)?
И таки да, ОКН без гистологической верификации быть не может. Как выглядит интранозологическая характеристика в данном случае? "Красное пятно в миокарде"? Таки бывает и без него, а пятно бывает не тем совсем.
Ли, Рего. Только так.

1.Почему это не может ?
2.Понял,сложность только в этом.Расписываете гистологические проявления.
Я написал не про такие случаи,где надо проводить диф.диагностику между травмой и ИБС.

как то мы делали 100% гистологию, не ИБС и не ЦВБ в некоторых случаях оказалось

Здравствуйте! Что значит "эксперт направляет в патанатомию"? Механизмом "хотя в прошлом такой труп бы уехал в патан. однозначно" можете поделиться? Спасибо.

Тут еще один тонкий момент.
Если в регионе есть программа по борьбе с какими-то заболеваниями, то приходится их доказывать с пеной у рта.
Про туберкулез в теме о ВИЧ и Tbs выше отписался. А если борются с ИБС - пиши пропало. Можно у каждого второго трупа отрицать ИБС как причину смерти ввиду отсутствия гистологической верификации.
Как-то так...

Не криминал же оказался?



Можно,но должна же быть др.причина смерти.
Допустим так,взял куски в мокрый архив,а в работу отправил только сердце.Этого же хватит для подтверждения ОКН или ИМ.

Мы вместо ИБС и ЦВБ находили миокардиты, сепсисы, лимфопролиферативные процессы, глибластомы, метастазы в мозгах, генерализованный туберкулез и повально пневмонии и пр.
Если гисту при заболеваниях не делать, то это не исследование трупа, а просто вскрытие, врачом быть тут и не надо.
Хотя, все упирается в нищету.



По Вашей коллега логике можно в заключении писать, что мол причина смерти какое то заболевание, признаков насильственной смерти не обнаружено.
Тогда нас всех уволят)))

Почему вместо ИБС И ЦВБ ? Выдали МСС "окончательное" с ИБС или ЦВБ,а затем "окончательную вместо окончательной"?
Указанная Вами патология диагностируется во время вскрытия.Сложности в этом не вижу.Ну,а гистология в таких случаях нужна для подтверждения.

танатологи все разные, нужен контроль

Если бы не последнее,то так бы и делал.


Кем?

судебно-медцинская экспетиза давно в большинстве регионов занимается откровенным патаном, так что нужно следовать тренду



гистологами хотя бы

Вы патанатомом работали?

Понял.

гистологи контролируют, что там танатолог наковырял и поставил ИБС

Именно так и делаю

1.Каким образом они могут контролировать,если это у них нет на это полномочий? Для контроля надо разбираться в танатологии.
2.Не пришлось.

А межет так и нужно делать

Да и я за это,но не всегда.Бывают случаи,когда беру,но гистологам не направляю.

а тут полномочий передавать и не надо, просто гистолог вместо ИБС найдет миокардит или что-нибудь поинтересней, вот и контроль

я работаю патанатомом, гистология 100% проводится. Просто когда повскрываешь труп, а потом микроскопию проведешь того, чего нарезал, картинка становится более ясная, по крайней мере для самого себя. Есть соблазн подогнать гистологию под вскрытие, но еще не разу не делал такого)))

1.Какая разница для СК,ИБС или же какой-нибудь миокардит? То,что здесь не ИБС разберусь и без гистолога,только необходимо гистологическое подтверждение.
2.Тем более,Вы же можете заподозрить во время вскрытия миокардит и уверен, попадаете прямо в точку.
Разве 1-2 куска сердца не хватит?


Совместительство?

Творчество (инициатива то бишь) с известных времен наказывалось, не помните разве? Как то уже не трогает.

Ну "направляет" тут надо взять в кавычки. На самом деле эксперт рекомендует полиции (участковому или наряду ППС) направить труп на СМИ или на пат.анатом. исследование.
После чего если была рекомендация на СМИ - направление выписывает полицейский, если на патанатомию то направление пишет врач поликлиники.
В любом случае, помимо рекомендации полиции, о своем решении эксперт по телефону сообщает в централизованную службу трупоперевозки, где диспетчером оформляется наряд на перевозку уже в конкретный морг и спец. транспортом транспортируется труп.
У меня сегодня суточное дежурство: осмотрел три трупа, один рекомендовал отправить в патанатомию (доктор из поликлиники был со мной на адресе, динамическое наблюдение до последних дней, два инсульта, 81 год, никакх повреждений) и двоих к нам на СМЭ (нет меддокументов, не наблюдались).

Никаких экспертных выводов мы не делаем. Мы только рекомендуем куда направить труп, а правоохранитель может послать вашу рекомендацию в одно место и поступить как считает нужным (но это будут как раз его проблемы).
Что касается экспертных осмотров ВСЕХ трупов на дому, то этим как раз наоборот и достигается выявление латентной преступности.
До издания этого приказа Департаментом здравоохранения совместно с ГУ МВД по городу Москве (о осмотре судмедэкспертом всех умерших на дому) - ни раз и не два, и не три... были случаи когда неожиданно выяснялось, что направленный на сохранение в патанатомию труп и тем самым минувший службу судебной медицины, вообще никем толком не осматривался, а у него - то все ребра ходуном ходят... то огромная гематома на затылке... то странгуляционная борозда на шее .
Таким образом фактически полноценный осмотр трупа в квартире и дальнейшее вскрытие особенно у хронических больных и "древних" старушек до этого приказа - не делалось.
Участковый полицейский совместно с доктором поликлиники краем глаза смотрели на кровать с трупом какой-нибудь бабульки, после чего он прямиком из квартиры доставлялся в патанатомическое отделение. Но так как из патанатомии сплошь и рядом их отдают без вскрытия, то "полноценно" со всех сторон и на ощупь их "осматривает" только санитар на выдаче - а там уж, как в анекдоте 50 на 50 - то ли увидит он "топор в спине" то ли не увидит.

Сами знаете какая цена на квартиру-хрущевку в Москве...
А в них живет-доживает столько... ну столько одиноких и полу-одиноких бабулек .
На сколько я понял, в свое время (года полтора назад) из "опыта" таких бабулек неудачниц - этот приказ и родился.

Речь идет о том, как оптимизировать невыполнение приказа и минзрава и фед. закона? Или о том как обмануть участников судопроизводства? А вы не прорабатывали вариант о том, что после просмотра в свое время не выполненной гисты, полученные данные либо вообще потребуют изменить ранее данные без полноценного (и требуемого приказом) исследования вывод (а то и диагноз), либо существенно изменить его (существенно - для последствий уголовного дела, например)? Кто вы этом случае должен бежать в аптеку за вазелином? УЖ точно не адвокат, судья и следователь. Тут только два конкурента на пробежку - его величество эксперт и неадекватный (в плане понимания изложенного в подписываемых приказах) нач. Бюро. Уверен, что первым до прилавка с вазелином добежит эксперт - потому как понимает, только он отвечает за выводы экспертизы, и оправдаться выполнением противоречащего нескольким законодательным актам приказа - не получиться. (в армии на этот есть хорошая формулировка - выполнение заведомо преступного распоряжения)

угу,"А если бы он вез патроны?" (с) ну хоть пару примеров- когда при нормальной (не "боковом стоянии". конечно) секции- вроде бы один диагноз, а гиста выдает совсем другой , да еще и криминальный?То же приведенное Толстым отравление СО- ну какая гиста заставит пересмотреть 60% карбокси?Гиста сплошь- уточнение заболеваний. при криминальных причинах ее роль ...ну, не мизерна. но где-то в той области. ИМХО ..ну. хоть парочку самых умозрительных казуистических примеров?

Отравление этиленгликолем.

Т.е., вскрыл эксперт труп, написал "отравление СО", получил 60% карбоксигемоглобина от химиков, больше химики ничего не дали. а потом - раз! - получил гистологию, и о ужас! - там такоооое, что пришлось напрочь отречься от версии об отравлении СО и перейти на отравление этиленгликолем? Что за.....Подумай еще над примером. Этот неудачен.

Нет, ну ты меня прямо за не знаю кого держишь!
Нет. Вскрыл труп без анамнеза с признаками быстро наступившей смерти. Поставил R99.0
По гистологии - отравление этиленгликолем. Сделал развернутую химию. Нашел в органах. Отправил заключение в органы, те нашли производителя паленой водки и спасли от смерти многих хороших людей
Если нет гистологии и есть алкоголь 2,7/2,5 - поставил вкупе с морфологией отравление спиртсодержащей жидкостью (а то и просто - этиловым спиртом) и все.
Последствия ОООчень разные.

Не понял.
У вас гистологи, что с ходу дают диагноз - отравление этиленгликолем???

Острый канальцевый некроз в почках, отек головного мозга, отек легких... - да мало ли токсических препаратов, которые могут привести к такой картине... При чем тут сразу этиленгликоль?

До того как не пришла химия, ничего конкретного по гистологии не поставишь.

По-видимому, речь идёт о кристаллах щавелевокислого кальция в ГМ и почках.

Просветите,почему не R99 ? Вероятно я отстал ?
R99.0; R99.1 и т.д. - не знаю.

Тогда почему не отравление щавелевой кислотой, а так мудрено - этиленгликолем, которому еще до щавелевой кислоты окислиться нужно .
К примеру щавелевая кислота содержится в морилке для мебели. Выпил 20 грамм и никакого этиленгликоля не нужно)) .

R99.X
Автоматизированная выписка МСС накладывает отпечаток - навык стирается


Да.


Самая частая причина отравления этиленгликолем - употребление антифриза внутрь в качестве опьяняющего средства. Соответственно, он, обладая определенными органолептическими свойствами, может содержаться в суррогатах алкоголя.
Пить щавелевую кислоту по-моему никому и никогда вообще на ум не придет Да и морилку, впрочем, тоже...

Приходит на ум... приходит)) Причем массово..
Отравление морилкой в колонии.

Коллеги, что-то мы сильно виляем от темы в стороны.

А к приказу из первого поста эти примеры какое отношение имеют?

P.S. простите, Chivas, не сдержалась.

Ув.S-Lavina.
Насколько я понял,судмедфокин за направление на гистологию всего материала,по это причине он и привёл пример с отравлением этиленгликолем.Мне представляется,что данное его сообщение не противоречит созданной теме.

ИМХО. 1. Руководству нужно создавать вид бурной деятельности. 2. Приказы не должны противоречить Законам и федеральным НПА. 3. Как на МП эксперт определит "упал труп", или "труп замерз". 4. См. пункт 1

Так приказ не включает случаи смерти без анамнеза и без диагноза. В приказе речь о том, что гистология - дополнительный метод исследования, он не запрещает проводить гистологию вообще, а рассматриваются случаи, когда причину смерти можно установить по результатами исследования трупа. Не думаю, что многие могут установить отравление этиленгликолем не отходя от секционного стола.

Судя по приказу - должны!

ну не разочаровывайте меня ((( К диагностически сложным случаям приказ не относится ))) Он призывает соблюдать принципы разумной достаточности в условиях очевидности

Прочитав после "приказываю" и сделал свой вывод., про разумную достаточность не увидел, может слеп стал, старею..
И прошу простить за заход в тему меня не касающуюся...

Если задуматься, в том и проблемность этого приказа, что он не призывает соблюдать принципы разумной достаточности, как Вы выразились, в условиях очевидности, а запрещает проводить полное гистологическое исследование в "очевидных" (по мнению начальства, а не вскрывающего эксперта!) случаях.
Если бы он "разрешал не делать гистологию, если эксперту всё понятно" - другое дело.
Эксперту отвечать за его заключение. Не автору приказа... Ему и решать, что ему для обоснования диагноза надо, а что - нет.
Решил эксперт, что ему не нужна гистология при сквозном огнестреле головы - пусть не шлет.
Решил эксперт, что ему нужна гистология в случае смерти 90-летней старушки с каким-нить очень заметным заболеванием и без намека на насильственную смерть - ну и пусть шлет, раз надо.
А тут, за него всё руководство решило, что ему нужно, что нет...



Это что, саботаж?
Как это, не касающуюся? Тема о законах и приказах как никакая другая требует мнения юриста, Вы чего.
Не отлынивайте от участия давайте.

Дело в том, что "пил... перед смертью была скорая..." в направлении на исследование - это та информация, которая, по моему мнению, никакой информации в себе не содержит, а по мнению писателя приказа - указывает на однозначность трактовки при наличии алкоголя в биосредах. Нет там никакого "сложного" случая. Там вообще в морфологии ничего "из ряда вон" нет. Скоропостижный и скоропостижный. Ну, геморрагический синдром. Который так же объясняется этиловым алкоголем.
Так что "диагностически сложным и неясным" может стать любой случай.

Есть скрининговые диагностические пробы. Общая гистология - это стандарт достоверного исследования. Даже когда причина смерти, казалось бы, лежит на поверхности - это не всегда так.
Медик писал про отсутствие разницы между миокардитом и ИБС в структуре смертности для правоохранителей. Для них - да, но опять же, мы в первую очередь врачи-исследователи, диагносты и статистики. Если растет обще кол-во тех же миокардитов в регионе - есть повод задуматься над этиологией и профилактикой. Если это все сносится в рамки ИБСов - никто и никогда не почешется о профилактике новой в структуре смертности нозологической формы.
И таких "но" очень много.

Однако, я не настаиваю на 100% охвате гистологическим исследованием, я всего лишь за "свободу маневра" для эксперта, как написал Толстый, но не за указивки "тут - брать! там - не брать!".


Я не знаю экспертов, которые могут заподозрить отравление этиленгликолем во время вскрытия, не имея какой-либо превходящей информации

я думаю, что столь жёсткие формулировки как-то связаны с местными особенностями работы. Но это ИМХО, конечно.


действительно!

Не уверен что так. Скорее это связано с глубоким недопониманием возможных последствий и степени реакции контролирующих органов (прокуратуры), что в свою очередь основано на том, что подписавший его не является судебно-медицинским экспертом вообще и жахнул его не находясь в должности даже недели.

Конечно.В каждом конкретном случае смэ, вскрывающий труп должен сам определиться сколько,чего и с какой целью брать.

Начальник бюро - не смэ? Такое бывает?

Бывает,например в Пскове.

И не только.
Начальник должен быть в первую очередь администратором и организатором.
Для экспертной работы есть профильный заместитель.

Да,уж-врач работает министром сельского хозяйства,арбидол командует здравоохранением,а кухарке-сам Ильич велел в Бюро.

В Томском Бюро, насколько мне известно, это уже традиционно (второй такой подряд)

Категорически не согласен. И не только потому, что федеральным законом на руководителя экспертного учреждения возлагается ряд специфических функций (распределение исполнения экспертиз, определение состава и самого характера комиссионности и т.п.), которые исполнимы только при наличии судебно-медицинских знаний и наличия сертификата, но и потому что не судебный медик не может ни оценить профессионализм работы своих подчиненных ни выполнить грамотные кадровые назначения, а значит и в замы к нему легко могут попасть люди соответствующие любым другим критериям, кроме профессионального соответствия. И таких примеров в стране уже вагон. И несчастное Томское Бюро, ставшее экспериментальной площадкой по апробации возможности управления медицинскими учреждениями специального типа лохами - тому яркое подтверждение.

Акцентировать на этом не стоит.Знаю каким образом выдаётся этот документ,а начальнику его получить раз плюнуть.
Работал в те годы,когда такого понятия в медицине не было.Справлялись и без сертификатов.

Согласен, просто в наше время эта правовая связка эксперт-сертификат-должность стала нормой.

Даже можно сказать так: должность-сертификат- в итоге обсуждаемый приказ...

А на ваш адвокатский взгляд какова легитимность этого приказа?

0
Установочная часть: "...в связи с сформировавшимся объемом неоконченных экспертиз в танатологических отделах БЮРО, а так же ограниченностью ресурсов судебно-гистологического отдела."
Приказываю: об этом выше писал.
Простите, а причем тут неоконченные экспертизы и ограниченные ресурсы?
И попробуйте сделать заключение без гистологии по какому нить делу, ссылаясь на этот приказ.
Поверьте, в суд не издатель приказа пойдет допрашиваться, а исполнитель оного творчества...

Да не драматизируйте. Всё понятно, что приказ не даёт свободу действий эксперту, не позволяет ему решат самому...
И что в суд идти ему. Ну и что?
Я уже выше писал об этом. В крайнем случае, эксперт расплачется и убежит, образно говоря. Скажет, что по-другому, в силу обстоятельств, не смог сделать данную экспертизу, работодатель не смог обеспечить его условиями для того, чтобы он сделал свою работу в соответствии с нормативными актами, имеющими бОльшую юридическую силу, чем этот приказ по бюро. И отпустят его с миром. Еще и повздыхают сочувственно. И назначат повторку. ну и пускай назначают. Данному конкретному эксперту от этого - что?

Моё личное мнение: всё, что указано в этом приказе, надо было довести до сведения экспертов устно, в доверительной беседе, т.с.
Мол, ребята, убедительная ПРОСЬБА - не посылайте, по возможности, всякую х..ню в гистологическое отделение в работу, а. Не заваливайте гистологов всякими хибсами и инсультами. Вам же лучше! Они вместо этого, для Вас побыстрее гистологию на мокруху сделают. Проявите разумный рационализм, но конечно, без перегибов.
И уверен, большинство экспертов согласится, и сами не станут направлять всё подряд.

Вот! Думаю все с Вами согласны, потому и легитимность обсуждаемого приказа = 0.
Да и санкций за нарушение оного приказа, в приказе не установлено

Вы сейчас приводите в пример профессии, а подразумеваете профессионализм. Это формально-логическая ошибка - вы подменяете один довод другим. После - не значит из-за, т.с.

Низкий уровень профессионализм, косность ума, общая недалекость и жадность отличают очень многих руководителей, и не только учреждений здравоохранения. Чем владелец сертификата по судебке и, мягко говоря, не очень профессионал в вопросах УПРАВЛЕНИЯ медицинским учреждением особого типа, отличается от такого же непрофессионала, но без сертификата? Ничем, кроме этого сертификата.

Кроме того, далеко не все руководители "с сертификатом" из рядов сотрудников Бюро имеют реальное представление об основной нашей "работе" - вскрытиях и освидетельствованиях, ибо являются выходцами из лаборатории. Вы сможете меня убедить, что биолог или химик с сертификатом по судебке лучше разбирается в вопросах организации здравоохранения в Бюро СМЭ, нежели, например, такой же биолог-химик из бак. или токс. лаборатории?

Что может быть за нарушение этого приказа (от и до)?

Методический гнет и непремирование/урезание объема работы/штраф.
Иначе профанация.

За нарушение этого приказа может, что-то и будет, а скорее всего ничего не будет..
А вот за строгое следование слову и букве, может быть многое ...и далеко не только правовые последствия, на которые как тут верно пишут коллеги можно забить ..

Я о другом.
О чувстве собственного неудовлетворения.. когда возможно из-за того, что поддался каким- то не совсем продуманным приказам своего начальства попал в просак.
На этом форуме уже не раз поднималась тема о наших экспертных ошибках, в том числе о которых знает только сам эксперт и никто больше.
Есть конечно разные эксперты, которые, как говорится не индульгируют - ну нахеровничал и нахеровничал, никто не узнал и слава богу, значит так им и надо, пусть от моего промаха им будет хуже!
Мое мнение, хреновые это люди - тем более, что судьба их рано или поздно один фиг на место ставит.

Как-то в мои еще молодые экспертные годы, в те голодные 90-ые, в том Бюро где я тогда работал, вышел очень похожий приказ, только касающийся общей химии. Мол мало реактивов, очень дорого стоят, нет денег - приказываю брать химию только в крайнем случае, только если в постановлении будет специальное на это указание...
А у меня труп нового русского... Лежит во дворе частного дома, на дорожке, вокруг кучки человеческих экскрементов, рвотные лужи... Это при том что у него богатый дом, и унитаз и раковина, все присутствует. На вскрытии механическая асфиксия рвотными массами.. в крови хороший алкоголь и какой-то немного странноватый запах. Но как-то не сильно и какой-то вроде как знакомый...
В обстоятельствах дела: вечером в компании, кутили у него дома, после пьянки все разъехались.. , никто ничего не видел.
Очень хотелось набрать химию ... но не стал. Не набрал. О чем жалею все время и даже сейчас . Похоронил от асфиксии и постепенно успокоился...
Спустя больше чем 15лет, будучи в той местности, в приватной разговоре узнал, что в тот вечер его отравил его соучредитель по бизнесу... Крутой чел теперь в том городе.
Вот так... читайте приказы, но выводы делайте сами.

Ув.ЗЕЛ.
В обсуждаемом приказе нет запрета,ограничений по забору материала.Написано,чтобы куски брали во влажный архив,а забор материала производили 100%.
Нет необходимости направлять весь материал гистологам.В этом убеждён.

Уважаемый Медик, согласитесь, что "архив" - это очень условное понятие - не позже чем через год - этот архив будет в мусорке....
А вопросы могут возникнуть и гораздо позже...
Так почему же не взять это не в "архив" - а в работу.
Раз труп подлежит судебно-медицинскому исследованию - то это исследование должно быть выполненно в полной форме доступной данному конкретному эксперту с учетом доступного оборудования, научных методик и технологий.
Если же мы занимаемся скрининговыми вскрытиями -тогда не зачем их называть судебно-медицинскими исследованиями. Давайте как нибудь проще..
Почему, к примеру, судебно-медицинское исследование трупа в США - это, как итог, несколько толстых папок с кучей документов. А у нас это две странички А-4 ...?

Хорошо, нужен индивидуальный подход.
Мне не понятно,для чего нужна гистология при автотравме в условия очевидности и смерти на МП.
Что она даст? Разве здесь нельзя обойтись без гистологии?
Или вот случай.Мотоциклист в городе днём не справился с управлением и столкнулся с деревом.Свидетелей этому много.Пострадавший пролежал в больнице почти неделю и умер.СМЭ, вскрывший труп, на гистологию взял мягкие ткани с кровоизлиянием из области перелома какой-то кости для определения давности повреждения.Это нормально?
Р.S.Куда подевались гистологи? Хотелось бы знать и их мнение по приказу.

Это более чем нормально.
Гистология у "больничных" трупов берется в обязательном порядке.
Почему?
Начиная от банальных разборок родственников с жалобой в министерство на врачей "мол плохо лечили перелом" (а эксперт умудрился из зоны перелома НИЧЕГО не взять), до более казуистических случаев - типа, травма в ДТП, дедушка ехал на мотоцикле с люлькой и поломал ключицу... В палате "...через неделю" при перекладывании с каталки на кушетку уронили и сломали позвоночник... (эксперт не взял мягкие ткани "...из области перелома какой-то кости "). Через месяц после кремации выплыла ситуация с падением... - заснятая на видео в палате...
Упс...
Это так... с ходу, что пришло в голову.

Повторяю - если ДЕЛАЕМ исследование - то делать его нужно в ПОЛНОЙ доступной в этой местности и времени форме, независимо от того, что нам "кажется" достаточным или недостаточным.
Не сделаете... рано или поздно, но подвернется каверзный случай - сами себе будете волосы из одного места выдирать.

Вы меня не поняли.Я не в целом про гистологию от умерших в больнице.С этим всё понятно.Я про конкретный случай забора мягких тканей.

Я Вас не понял - что значит "конкретный случай"?
Любой случай конкретный - исследуйте и берите все что можете, это займет двадцать минут времени, но ВЫ сделаете ВСЕ, что было в Ваших силах по этому конкретному случаю.

Я не пойму, почему некоторые эксперты против того, чтобы максимально исследовать труп, раз его поручили нам исследовать???
Одно правда приходит на ум...
Если вы вдруг заботитесь о деньгах государства, которое оно "напрасно" потратит, на труд... реактивы.. стекла... и так далее..
То - , тогда подойдите к Управе моего ЖЭКа... и попросите его не тратить зря деньги на ежегодную замену газонной травы в моём муниципальном парке, где каждую весну разгружаются несколько фур с Бельгийской травой (прошлогодняя при этом уничтожается),стоимость которой равна примерно половине стоимости гистологических исследований во всей России....

Я Вам про мотоциклиста с куском мягких тканей,а Вы мне про всю больницу.

Вы его сами в больницку поместили)) - вот я вам про нее и говорю

Никогда!Это меня не интересует.

Тогда в чем проблема . Берем ВСЕ - и точка.

Вопрос:
-была ли в необходимость забора мягких тканей от трупа в приведённом мной примере?
Про остальные куски не надо.

Да была.
В вашем примере труп после ДТП с переломами "каких-то " костей попал в больницу и там через неделю умер. Эксперт взял мягкие ткани с места перелома - вы спрашиваете это нормально? Я говорю - нормально. Хороший эксперт!
Допустим эксперт не взял мягкие ткани с мест переломов с целью определения их давности ибо ему "и так все ясно"!
На вскрытии обнаружены масса переломов (носа, ключицы, предплечья, третьего ребра слева, фаланги 2 пальца... позвоночника и так далее... )... часть из них выявили.. часть нет... Эксперт же выявил их все .
Через месяц после кремации умершего дедушки выяснилось, что его, за день до смерти, уронили в палате с каталки на пол? Факт падения заснят на камеру наблюдения.
Вопрос следователя при дополнительной экспертизе: Разграничить повреждения полученные в ДТП и при падении с каталки.
Как итог. Эксперт который ничего не взял - "в одном месте"...
А тот что набрал гистологию в работу: - айн момент, сейчас посмотрим заключение гистологов данное по каждому кусочку из зоны всех имевшихся повреждений по маркировкам...

Я вот о чем.

1.Вы же отлично знаете,что реактивность организма меняется в процессе лечения и все "выкрутасы" гистологов по определении давности повреждений - это филькина грамота.
2.Мне не нужен кусок из приведённого примера с мотоциклистом,так как известны дата и время происшествия (опять же свидетели,ГИБДД,СП) и есть история болезни.
3.Не надо про случай с каталкой.Это др.дело.
4.Кстати,"Хорошему эксперту" было сделано замечание по этому факту.

Абсолютно согласен. Юрист-то в корень зрит.

Не уверен что человек способный "убегать" от проблем долго продержится в своей профессии, естественный отбор его вычеркнет из списков. В наше время такие приказы быстро оказываются в прокуратуре со всеми вытекающими. Что же касается доверительных договоренностей - они возможны, но только в тех учреждениях где нормальная рабочая обстановка. Очень сомневаюсь что учреждение где за четыре года третий руководитель и появился такой маразматический вердикт может быть нормальная обстановка, а значит и не может быть джентльменский соглашений.

Да какие там санкции?! После первого же выговора за неисполнение отменяющего (в части) приказ минздрава местного указания начальник вприпрыжку побежит в суд - и тут же его поиграет (примеров вагон).

Вот именно. Жить чужим умом - себе дороже.

Хорошо, не надо, пусть будет другой - Ваш первый пример.
А если часа за три-четыре до ДТП, того мотоциклиста били ногами в живот, а потом он в условиях очевидности ехал домой и врезался в дерево.... через час он умер в больнице, на вскрытии, перелом плеча... малокровие, подкапсульный разрыв селезёнки и гемоперитонеум?
Вопрос: Когда он получил повреждения?

Уважаемый Медик.
Не бывает у нас "других" дел...
Любое дело - которое как нам кажется произошло в условиях очевидности - неожиданно может оказаться ну совсем не очевидным.
Вы же очень опытный эксперт, работаете явно больше меня, хоть и я, придя сюда из хирургии, тарахчу в СМЭ уже 20-ый год...
Даже не пойму зачем Вы спорите?
Уверен, что в Вашей практике побольше чем в моей - было таких на первый взгляд случаев, казавшихся простыми и "очевидными" но в итоге ставшими сложными...
И не добери там что-то, потеряй... забудь... не додумай... ой как потом не просто.
Ну да ладно...
Уважаемый Клокин, правильно подвел черту под этой темой, не буду повторяться.

ну да, и только гистология сможет установить механизм образования повреждений...

Давность... и механизм на мой взгляд немного разные вещи...

Что касается того, что все оценки гистологов приблизительны, реактивные изменения достаточно индивидуальны и так далее, конечно...
Но если мы ничего не взяли, считая этот случай очевидным, то, как итог, мы вообще не можем о чем либо говорить, даже о приблизительном. Не говоря уж за неприятные вопросы адресованные нам не только на суде но и тем-же начальством, которое резко "не поймет" такой недоработки.

Ув. ТС, я так понимаю продолжение данной темы и полная картина это здесь?