Причинно-следственная связь



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
СветланаБ
Здравствуйте! Суть такова. Судятся два дедушки. Вина одного доказана в причинении побоев. Сейчас идет гражданский процесс по возмещению материальноо и морального вреда.
Вопросы вот в чем:
1) имеется ли причинно-следственная связь между побоями и диагнозом ЦВБ, ДЭ 1-2 степени?
2) являются ли изменения в головном мозге следствием причинения побоев?(закл. МРТ см. ниже)
3) была ли необходимость продолжать лечение травм от побоев после выписки из стационара?
4) я правильно поняла, что согласно заключению СГМ не было?

Заключение эксперта
(Экспертиза свидетельствуемого)
№ хххх

14 ноября 2012 года с «08:45» до «09:15» часов, на основании постановления мирового судьи судебного участка №00 в г.Н-ске
Материалы уголовного дела по обвинению ККК в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.115 УК РФ.
От 12 ноября 2012г. в помещении Н-ского межрайонного судебного медицинского отделения
Государственный судебно-медицинский эксперт МММ, стаж свыше 10 лет, категория первая
Произвел судебно-медицинскую экспертизу гр. ХХХХ, рождения 1939 г.(73 лет) по профессии пенсионер, проживающего …, предъявившего паспорт…
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст.57 УПК РФ разъяснены; об ответственности за дачу заведомо ложного заключения ст. 307 УК РФ предупреждена.
Государственный судебно-медицинский эксперт МММ.

При экспертизе присутствовал фельдшер ССС. Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе и другие разделы «Заключения эксперта» излагаются на 6 листах.

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ РАЗРЕШЕНИЮ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ:
1. Имеются ли на теле ХХХ какие-либо телесные повреждения, каково их количество, характер, механизмы образования, локализация, давность причинения, степень тяжести вреда здоровью.
2. Могли ли телесные повреждения образоваться 07.07.2012г. при указанных в постановлении обстоятельствах?
3. Могли ли телесные повреждения образоваться 07.07.2012г. в результате нанесения ударов деревянной палкой?
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА: в постановлении указано, что «ККК обвиняется частным обвинителем ХХХ в том, что 07.07.2012г. около 15 часов по адресу…, нанес ХХХ несколько ударов деревянной палкой по голове и различным частям тела, причинив, согласно справке Н-ской ЦГБ, ушиб, гематому левого предплечья, ушибленную рану теменной области, повреждение конечности, госпитализирован».
Свидетельствуемый рассказал, что 07.07.2012г. ближе к вечеру на территории гаражного кооператива знакомый мужчина битой три раза ударил по волосистой части головы, по туловищу, по ногам; от ударов ХХХ упал на землю, после чего этот мужчина ногами бил по разным частям тела, давил пальцами на глазные яблоки. От ударов кратковременно терял сознание. С места происшествия на машине скорой помощи был доставлен в Н-скую ЦГБ, госпитализирован. После выписки обращался в поликлинику по месту жительства.
В неупакованном виде представлены: мед. справка из Н-ской ЦГБ, амбулаторная карта, Акт медицинского обследования живого лица №, выписка № из медицинской карты стационарного больного и 3 рен-граммы на имя ХХХ, которые приведены в п.3 постановления о назначении экспертизы.
В представленной медицинской справке из Н-ской ЦГБ на имя ХХХ указано: «диагноз: ушиб, гематома левого предплечья. Ушибленные раны теменных областей, не требующие ПХО. .Повреждение коньюнктивы левого глаза. Госпитализирован. Врач ППП» Справка заверена круглой печатью Н-ской ЦГБ.
В представленной амбулаторной карте на имя ХХХ имеются записи по поводу полученной травмы: 19.07.12г. беспокоят головные боли, головокружение, шум в голове. Положение активное. ЧМН: движения глазных яблок в полном объеме, снижение зрительных рефлексов с 2х сторон. Сухожильные рефлексы снижены, равные. Патологических, менингиальных знаков нет. Мышечная сила сохранена во всех мышечных группах. В позе Ромберга с пошатыванием. Диагноз: ЦВБ. ДЭ-1-2 степени смешанного генеза (посттравматическая, гипертоническая). 19.07.12г. окулист: зрение 0,3:0,5. Жалобы на головную боль, головокружение. Среды прозрачные. Глазное дно без особенностей, границы четкие, сосуды 1:3.Артерии сужены. 20.07.12г. терапевт: жалобы на головную боль, головокружение. 07.07.12г. пришел в гараж, избил сосед палкой по голове. Со слов, терял сознание. Диагноз: ЦВБ. ДЭ-1-2 степени смешанного генеза. 23.07.12г. диагноз тот же + ушиб правого бока? 26.07.12г. в записи терапевта: пальпация ребер справа болезненная. Диагноз: ушиб грудной клетки справа. Перелом ребер? 26.07.12г. в записи рентгенолога: рен-грамма грудной клетки № нарушение целости ребер не определяется, легкие расправлены, синусы свободные. 27.07.12г. запись терапевта по поводу ЦВБ. 27.07.12г. в записи окулиста: (нечитабельно). 27.07.12г. хирург: жалобы на боли в правом коленном суставе. Локально: коленный сустав обычной формы, движения болезненны. Диагноз: Артроз? Правого коленного сустава? 30.07.12г. рен-грамма правого коленного сустава № суставная щель в сужении в медиальном отделе. Края мыщелков заострены.31.07.12г.: жалобы больного на боли, отек в области правого коленного сустава. На рен-грамме артроз 1-2 степени. Далее следуют записи по поводу артроза правого коленного сустава, гипертонической болезни, дисциркуляторной энцефалопатии. В записи невролога от 25.09.12г.: лечение в хирургическом отделении от 07.07.12г. по 18.07.12г. с диагнозом: сотрясение головного мозга (побои). Получал в дальнейшем амбулаторное лечение. Остаются жалобы на головные боли, головокружение, периодическую шаткость при ходьбе, снижение внимания, памяти. Положение активное, ЧМН – снижение зрительных фотореакций с 2х сторон. Сухожильные рефлексы торпидные, без четкой разницы сторон. Мышечная сила сохранена во всех мышечных группах. Координаторные пробы выполняет с интенцией с 2х сторон. В позе Ромберга с пошатыванием. Диагноз: ЦВБ. ДЭ 1 степени смешанного генеза (атеросклероз, гипертония), синдром вестибулопатии, умеренных когнитивных нарушений (внимание, память). По данным амбулаторной карты, страдает распространенным остеохондрозом с 2006 года, гипертонической болезнью с 2009 года, диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» выставлен в 2004 году.
С представленными рен-граммами №, № на имя ХХХ ознакомлена.
В представленной выписке № из медицинской карты стационарного больного указано, что гр. ХХХ находился на стационарном лечении в Н-ской ЦГБ с 07.07.12г. по 18.07.12г. с диагнозом «сотрясение головного мозга. Ранение коньюнктивы левого глаза. Ушибы правого плеча, предплечья, ссадины правого коленного сустава».
В представленном Акте медицинского обследования живого лица № от 01.08.12г. на имя ХХХ (обследования произвел суд.мед. эксперт БББ) указано: «Свидетельствуемый рассказал, что 07.07.12г. около 16 часов ККК наносил удары палкой по голове, по телу, от ударов ХХХ упал, потерял сознание, на этомже месте пришел в сознание и увидел, что его также избивают; также ККК пальцами давил ему на глазные яблоки. Был госпитализирован, после выписки наблюдался в поликлинике.
В упакованном виде представлены: мед. справка из Н-ской ЦГБ, мед карта стационарного больного № из травматологического отделения Н-ской ЦГБ, амбулаторная карта и 4 рен-снимка на имя ХХХ, к-е приведены в направлении на мед. обследование.
В представленной медицинской справке из Н-ской ЦГБ на имя ХХХ, указано: «диагноз: ушиб, гематома левого предплечья. Ушибленные раны теменных областей, не требующие ПХО. Повреждение коньюнктивы левого глаза. Госпитализирован. Врач ППП» Справка заверена круглой печатью Н-ской ЦГБ.
В представленной медицинской карте стационарного больного № из травматологического отделения Н-ской ЦГБ на имя ХХХ имеются записи: 07.07.12г. жалобы на боли в левом глазу и голове. Из анамнеза: со слов, избил знает кто, скорой доставлен в травмпункт. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, больной в сознании, адекватен, Кожа и видимые слизистые обычные. По внутренним органам без особенностей. Локально: в теменных областях 2 ушибленные раны с осадненными краями, размерами по 2х0,1см. В области левого предплечья отек. На рен-грамме левого предплечья костной патологии не выявлено. В позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба верная. Ригидности затылочных мышц нет. В области левого глаза имеется кровоподтек коньюнктивы размером 1х0,3см. во внутреннем углу. Зрение сохранено. Диагноз: повреждение коньюнктивы левого глаза. Ушибленная рана теменной области. Ушиб, гематомы левого предплечья, правого плеча, ушиб правой ягодицы. Ссадины правого коленного сустава. На раны головы наложена повязка с фурациллином. 09.07.12г. окулист: состояние удовлетворительное, беспокоит головокружение. Объективно: правый глаз спокоен, небольшое помутнение хрусталика. Левый глаз – во внутреннем отделе глазного яблока гиперемия, поверхностное ранение коньюнктивы с адаптированными краями. Начинается помутнение хрусталика. Глазное дно обоих глаз: ДЗН без особенностей, артерии узкие, ход сосудов не изменен. АД 160/85 мм.рт.ст. Диагноз: ранение коньюнктивы левого глазного яблока, начинающаяся возрастная катаракта обоих глаз. СГМ? 08.07.12г. жалобы на боли в области ушибленной раны. Объективно: на теменной области две раны с серозным отделяемым. Ригидности затылочных мышц нет. Тонус мышц конечностей одинаков собеих сторон. В записи рентгенолога от 09.07.12г.: на рен-грамме № черепа переломов не определяется. 09.07.12г. невролог: жалобы на умеренную головную боль. В анамнезе потеря сознания после травмы. Сознание сохранено. ЧМН без особенностей. Парезов нет. Сухожильные рефлексы равные. Координаторные пробы без особенностей. Менингиальные знаки (-). Диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. По дневниковым записям с 10 по 18.07.12г. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. 11.07.12г. в позе Ромберга неустойчив. 15.07.12г. отмечается регресс неврологической симптоматики. 18.07.12г. раны на голове эпителизировались, выписывается на амбулаторное лечение с диагнозом: сотрясение головного мозга. Ушибленные раны теменной области, ранение коньюнктивы левого глаза. Ушибы правого плеча, предплечья, ягодиц. Ссадины правого коленного сустава.
В представленной амбулаторной карте на имя ХХХ имеются записи по поводу полученной травмы: 19.07.12г. беспокоят головные боли, головокружение, шум в голове. Положение активное. ЧМН: движения глазных яблок в полном объеме, снижение зрительных……. с 2х сторон. Сухожильные рефлексы снижены, равные. Патологических, менингиальных знаков нет. Мышечная сила сохранена во всех мышечных группах. В позе Ромберга с пошатыванием. Диагноз: ЦВБ. ДЭ 1-2 степени смешанного генеза (посттравматическая, гипертоническая). 19.07.12г. окулист: зрение 0,3:0,5. Жалобы на головную боль, головокружение. Среды прозрачные. Глазное дно без особенностей, границы четкие, сосуды 1:3.Артерии сужены. 20.07.12г. терапевт: жалобы на головную боль, головокружение. 07.07.12г. пришел в гараж, избил сосед палкой по голове. Со слов, терял сознание. Диагноз: ЦВБ. ДЭ 1-2 степени смешанного генеза. 23.07.12г. диагноз тот же + ушиб правого бока? 26.07.12г. в записи терапевта: пальпация ребер справа болезненная. Диагноз: ушиб грудной клетки справа. Перелом ребер? 26.07.12г. в записи рентгенолога: рен-грамма грудной клетки № нарушение целости ребер не определяется, легкие расправлены, синусы свободные. 27.07.12г. запись терапевта по поводу ЦВБ. 27.07.12г. в записи окулиста: (нечитабельно). 27.07.12г. хирург: жалобы на боли в правом коленном суставе. Локально: коленный сустав обычной формы, движения болезненны. Диагноз: Артроз? Правого коленного сустава? 30.07.12г. рен-грамма правого коленного сустава № суставная щель в сужении в медиальном отделе. Края мыщелков заострены.31.07.12г.: жалобы больного на боли, отек в области правого коленного сустава. На рен-грамме артроз 1-2 степени. Далее записей нет. Жалобы: на снижение остроты зрения, на постоянные головные боли. Объективно: в теменной области слева расположен полосовидный рубец 3,5х0,2см. в косо-вертикальном направлении розоватый, мягкий, плоский. В теменной области справа расположен полосовидный рубец 0,8х0,1см. в косо-вертикальном направлении розоватый, мягкий. В проекции правого коленного сустава расположены два следа от глубоких ссадин, один из них овальной формы 0,7х0,2см. и неправильной прямоугольной формы 0,6х0,2см. бледно-розовато-синюшные. При пальпации наружно-боковой поверхности мягких тканей левого предплечья отмечается некоторая болезненность и уплотнение, кожные покровы в этой области не изменены. При пальпации поясничного отдела позвоночника отмечается болезненность. Других повреждений не предъявлено».
ЖАЛОБЫ: на чувство онемения, слабость в правой ноге.

ОБЪЕКТИВНО: в теменной области головы слева линейный рубец 3,5х0,2см., концы которого соответствуют цифрам 7 и 1 условного циферблата; рубец плоский, бледно-розового цвета, мягкий на ощупь. В лобно-теменной области справа аналогичный линейный рубец 1,5х0,1см., концы которого соответствуют цифрам 5 и 11 условного циферблата. На передней поверхности правого колена два следа от глубоких ссадин неправильной овальной формы 0,5х0,4см. и 0,4х0,3см. бледно-фиолетового цвета. Других повреждений не предъявлено.
Необходимо представить медицинскую карту из Н-ской ЦГБ.
20.11.2012 представлена копия ответа на запрос мирового судьи из Н-ской ЦГБ:» на Ваш запрос сообщаю, мед.карта №, рентгенологические снимки (3шт) ХХХ, 20.07.2012г. выданы по запросу ПНД МО капитану полиции ТТТ и до настоящего времени в архив Н-ской ЦГБ не возвращены». Копия заверена круглой печатью и личной подписью судьи.
ВЫВОДЫ: на основании СМЭ гр.ХХХ, 1939г.р., данных Акта мед. обследования живого лица и мед. документов на его имя, прихожу к выводам:
1-3. Производством настоящей экспертизы установлено, что у гр.ХХХ имели место следующие повреждения:
- рана в теменной области справа, рана в теменной области слева. При мед. обследовании 01.08.12г. на момент проведения настоящей экспертизы у него в указанных областях были обнаружены рубцы, явившиеся следствием заживления поверхностных ран. Учитывая св-ва рубцов, давность их образования к моменту мед. обследования 01.08.12. до 1 месяца. Высказаться о механизме образования ран не представилось возможным, т.к. в мед. документах отсутствует подробное описание свойств (края, концы, дно) ран, дана диагностическая характеристика «ушибленные».
- кровоподтек, поверхностная рана в области коньюнктивы левого глаза, гематомы левого предплечья, правого плеча, ссадины правого коленного сустава. При мед. обследовании 01.08.12, на момент проведения настоящей экспертизы у него в проекции правого коленного сустава были обнаружены два следа от глубоких ссадин. Давность ссадин свыше 10-15 суток к моменту мед. обследования 01.08.12. Высказаться о давности образования гематом (кровоподтеков), поверхностной раны в области левого глаза не представилось возможным, т.к. отсутствуют объективные данные о цвете гематом (кровоподтеков), свойствах поверхности раны за период заживления. Данные повреждения могли образоваться от воздействия твердого тупого предмета (предметов).
Вышеуказанные повреждения не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и согл. П.9 разделаII приказа МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.08 расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека, могли образоваться при обстоятельствах, указанных в постановлении, т,е. в результате ударов деревянной палкой.
Диагноз «закрытая черепно-мозговая травма в виде сотрясения головного мозга», выставленный неврологом Н-ской ЦГБ 09.07.12 не подтвержден объективной неврологической симптоматикой, характерной для сотрясения головного мозга, не прослежен в динамике, поэтому судебно-медицинской оценке не подлежит.
Диагноз «ушиб правой ягодицы», выставленный гр. ХХХ при поступлении 07.07.12 в Н-скую ЦГБ, при составлении выводов не учитывался, т.к. в мед. документах отсутствуют морфологические критерии ушиба- кровоподтек, а на момент проведения мед. обследования 01.08.12 каких-либо повреждений в области правой ягодицы, свидетельствующих о приложении травмирующей силы, не было обнаружено.

Пострадавший предоставил в суд заключение МРТ: МР картина множественных очаговых изменений вещества мозга дистрофического, дисциркуляторного характера. Единичные мелкие участки отложения гемосидерина в задних отделах правой теменной области. Смешанная заместительная гидроцефалия. Вариант развития Валлизиева круга. Ассиметрия кровотока по интракраниальным сегментам позвоночных артерий.
МРТ сделано через 5 мес. после причинения побоев. Еще через месяц потерпевший был госпитализирован в психо-неврол диспансер с диагнозом : "Деменция в связи со смешанными заболеваниями".
Скорую вызвали соседи, так как ХХХ в состоянии алкогольного опьянения дрался с родственником.
Свое лечение в псих-невролог диспансере ХХХ также связывает с причинением ему телесных повреждений. В связи с этим последний вопрос
5) имеет ли какое-то отношение диагноз "Деменция в связи со смешанными заболеваниями" к побоям?
Могли ли вышеуказанные телесные повреждения стать причиной такого забролевания?
Заранее большое спасибо.


Толстый
В общем-то, всё написано в выводах.
СГМ не подтвержден, не обоснован. Имели место кровоподтеки. не причинившие вреда здоровью.
Имело место заболевание. Задолго до избиения. Ухудшение состояния здоровья, обострение хронического заболевания после травмы как вред здоровью не рассматривается.
Лечили не травму. а проявления хронического заболевания.


СветланаБ
Большое спасибо что ответили.
Как тогда понимать диагноз в амбулаторной карте: ДЭ 1-2 степени смешанного генеза (ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ, гипертоническая)? Имеет это отношение к травме?


Gladius
Диагноз посттравматическая енцефалопатия требует серьезного обоснования и очень редкий, как правило клиницисты ставят его, когда имела место травма в анамнезе и только, поэтому к нему нужно относиться весьма критично


Толстый
Цитата(СветланаБ @ 2.08.2013 - 11:48)
Большое спасибо что ответили.
Как тогда понимать диагноз в амбулаторной карте: ДЭ 1-2 степени смешанного генеза (ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ, гипертоническая)? Имеет это отношение к травме?

Да никакого. Выяснили, что имеют место признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Что имеется много лет цереброваскулярная болезнь..хронические нарушения мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь, и всё прочее "возрастное"...ну а тут еще дедушка на факт избиения настойчиво указывает. И всячески утверждает, что раньше было всё нормально, а вот после ударов совсем худо стало. Врач и добавляет "посттравматическая". Однако, истину, что "ПОСЛЕ" далеко не всегда означает "ИЗ-ЗА" никто не отменял.


СветланаБ
Спасибо большое.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2019 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!