Причинно-следственная связь



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Танатос
Уважаемые судмедэксперты. Какова причинно-следственная связь, прямая или непрямая, в данном случае. И если прямая связь, то как оценивать перелом, по утрате трудоспособности или угрожающим состоянием.
Случай вот какой:
Мужчина 26.04.13года будучи пассажиром в салоне авто попал в ДТП, получил закрытый перелом правой бедренной кости, прооперировали, поставили штифт, металлоостеосинтез. кокситная повязка, выписали 07.05.13года на амбулаторное лечение. находился у себя дома, особых жалоб не предъявлял, до 20.06.13года когда вечером дома почувствовал боли в правой ноге, жена сняла ему гипс, после чего в тяжелом состоянии с клиникой ТЭЛА попал в ЦРБ, где умер в приемном покое.
На вскрытии: отек правой нижней конечности от бедра до стопы, п\о рубец средней трети правого бедра, консолидирующийся перелом средней трети правого бедра со штифтом и проволокой; тромб хорошо прикрепленный к стенке правой бедренной вены на "ножке", размером 3х1,3см, несколько выше от уровня перелома; тромбы в легочной артериях и ее ветвях. ТЭЛА.


Медик
Возраст,что есть из заболеваний ? Страдал ли ожирением? Почитать бы амбулаторную карту.
Тромбоз или же тромбофлебит? Сначало надо определиться с этим.
При тромбозах тромбы могут быть рыхло спаяны с эндотелием и тромбозы вен всегда представляют собой осложнения (за исключением флеботромбоза во время беременности).Вероятно,стоит подождать гистологию и решить всё-таки с чем Вы столкнулись (тромбофлебит,флеботромбоз),а после этого думать дальше.
Р.S. Смотрели Вы вены правой голени и левой нижней конечности?


Anton
Тромбоз или тр-флебит через 2 мес. нельзя считать осложнениями перелома. Мы не знаем преморбида, общих факторов нарушений свертываемости, но местные - иммобилизация и неподвижность - есть. И они не осложняют травму, а сопровождают лечение. Попробуем сформулировать СМД.
Осн. Тромбоз бедренной вены иммобилизированной правой ноги.
Осл. ТЭЛА.
СОП. З. перелом правого бедра. Операция....
Связи нет, или, если хотите, непрямая.


Медик
Цитата(Anton @ 8.08.2013 - 18:18)

Осн. Тромбоз бедренной вены иммобилизированной правой ноги.

Цитирую Росздравнадзоровские стандарты от 2007г.,где есть и принципы формулировки диагнозов :
"Не могут фигурировать в качестве основного заболевания и поэтому не кодируются патологические процессы,которые всегда представляют собой только осложнения.......флеботромбоз (но не тромбофлебит)".
Прежде чем сформулировать диагноз надо провести дифференциальную диагностику между флеботромбозом и тромбофлебитом.
Ув.Антон.
Тромбозы вен сопровождают лечение - это как ? Просветите.


Deni
Цитата(Anton @ 8.08.2013 - 18:18)

Осн. Тромбоз бедренной вены иммобилизированной правой ноги.
Осл. ТЭЛА.
СОП. З. перелом правого бедра. Операция....
Связи нет, или, если хотите, непрямая.

Тромбоз - это осложнение /проявление/ чего-то, какой-то нозологии. Определиться с ней поможет гистология, как сказал ув. Медик - это и поставим в основное заболевание.
Связь с травмой случайная


Танатос
Цитата(Медик @ 8.08.2013 - 21:00)
Возраст,что есть из заболеваний ? Страдал ли ожирением? Почитать бы амбулаторную карту.
Тромбоз или же тромбофлебит? Сначало надо определиться с этим.
При тромбозах тромбы могут быть рыхло спаяны с эндотелием и тромбозы вен всегда представляют собой осложнения (за исключением флеботромбоза во время беременности).Вероятно,стоит подождать гистологию и решить всё-таки с чем Вы столкнулись (тромбофлебит,флеботромбоз),а после этого думать дальше.
Р.S. Смотрели Вы вены правой голени и левой нижней конечности?


1977 г.рождения т.е. 36 лет, ожирение есть, из заболеваний в карте амбулаторной ничего серьезного, растяжения связок локтевого сустава и т.п. мелкие травмы, нет патологии крови; гистолог пишет "свежий тромб в бедренной вене", фибриново-лейкоцитарный тромб в легочной артерии. Другие сосуды нижних конечностей не смотрел, на вскрытии думал что все понятно с причинной смерти и причинной связью, а потом какие-то сомнения sad.gif


Медик
Ув.Антон.
В соответствии с требованиями МКБ-10 необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания и считать послеоперационными все осложнения основного заболевания (но не самостоятельные заболевания),возникшие в течении 4 нед.после хирургического вмешательства.
В случае, если будет доказано,что имеет место глубокий тромбофлебит,то он и будет основным заболеванием без упоминания о травме.


Anton
Кроме тромбофлебита гистология ничего не даст. От этого ничего, в т.ч. ПСС, не изменится. Не тромбозы сопровождают лечение, а иммобилизация и вынужденная неподвижность, чем обусловлено нарушение местного кровотока.


Медик
Цитата(Танатос @ 8.08.2013 - 19:34)

гистолог пишет "свежий тромб в бедренной вене"
Другие сосуды нижних конечностей не смотрел, на вскрытии думал что все понятно с причинной смерти и причинной связью, а потом какие-то сомнения

1.Что гистолог пишет про стенку вены?
2.Зря не смотрели.Если бы Вы и в др.глубоких венах ног нашли бы аналогичные изменения ( в том числе и в венах здоровой ноги),то с большей вероятностью макроскопически можно было бы думать о тромбофлебите,который Вы написали бы во главу диагноза.

Цитата(Anton @ 8.08.2013 - 19:42)
а иммобилизация и вынужденная неподвижность, чем обусловлено нарушение местного кровотока.

Это не сопровождает,а приводит к венозным тромбозам.

Цитата(Anton @ 8.08.2013 - 19:42)
Кроме тромбофлебита гистология ничего не даст.

А флеботромбоз?
Если Танатос на гистологию взял тромб без вены - тогда я по формулировке диагноза молчу.
Фантазировать не хочется.


Медик
Цитата(Танатос @ 8.08.2013 - 19:34)
фибриново-лейкоцитарный тромб в легочной артерии.

Это белый тромб.Таких тромбов в венах быть не может.
Что гистологически в лёгких? Если нет множественных ателектазов,спазма бронхов + к этому хотя бы внутриальвеолярных кровоизлияний - тромбоэмболия сомнительна.
Микроскопически провести диф.диагностику между тромбом и свёртком крови можно только по линиям Зана.Они гистологом описаны?
Диф.диагностика между свёртком крови и тромбом проводится в основном макроскопически.

Цитата(Танатос @ 8.08.2013 - 19:34)
"свежий тромб в бедренной вене"

Можно ли описание посмотреть?По каким таким признакам определили,что "свежий тромб" и что понимается под "свежестью"?


Медик
Цитата(Танатос @ 8.08.2013 - 15:38)
тромб хорошо прикрепленный к стенке правой бедренной вены на "ножке", размером 3х1,3см

При таком описании "свежим" быть не может.Если Вы взяли только "головку" тромба - можете получить "свежесть".


Танатос
Цитата(Медик @ 8.08.2013 - 23:04)
Это белый тромб.Таких тромбов в венах быть не может.
Что гистологически в лёгких? Если нет множественных ателектазов,спазма бронхов + к этому хотя бы внутриальвеолярных кровоизлияний - тромбоэмболия сомнительна.
Микроскопически провести диф.диагностику между тромбом и свёртком крови можно только по линиям Зана.Они гистологом описаны?
Диф.диагностика между свёртком крови и тромбом проводится в основном макроскопически.
Можно ли описание посмотреть?По каким таким признакам определили,что "свежий тромб" и что понимается под "свежестью"?


Тромбы, а не свертки это однозначно, макро видно и ничем не спутать. Приду на работу, гистологическое описание предоставлю. взял на гистологию тромб со стенкой вены, описание есть.


Медик
Цитата(Танатос @ 8.08.2013 - 20:25)
Тромбы, а не свертки это однозначно, макро видно и ничем не спутать.

А как в Вашем случае "однозначно" выглядят тромбы в легочных артериях?
Гистологически в легочной артерии,скорее всего,даже не белый тромб,а свёрток крови.


Танатос
Цитата(Медик @ 8.08.2013 - 23:25)
При таком описании "свежим" быть не может.Если Вы взяли только "головку" тромба - можете получить "свежесть".


хорошо или плохо прикреплен к стенке вены, это вопрос относительный, по крайней мере была связь со стенкой вены в виде белесоватого цвета участка между тромбом и стенкой сосуда, как я называю типа "ножки", а размеры я указал самого тромба в бедренной вене 3х1,3см, а "не ножки". mellow.gif


трупорез
Цитата(Танатос @ 8.08.2013 - 19:32)
хорошо или плохо прикреплен к стенке вены, это вопрос относительный, по крайней мере была связь со стенкой вены в виде белесоватого цвета участка между тромбом и стенкой сосуда, как я называю типа "ножки", а размеры я указал самого тромба в бедренной вене 3х1,3см, а "не ножки". mellow.gif


Медик прав в данном случае - при исключении тромбофлебита глубоких вен, связь прямая.


Медик
Цитата(Танатос @ 8.08.2013 - 20:32)
хорошо или плохо прикреплен к стенке вены, это вопрос относительный

Противоречите себе? Вы же сами написали в первом своём сообщении,что "хорошо...".

Цитата(Танатос @ 8.08.2013 - 20:32)
была связь со стенкой вены в виде белесоватого цвета участка между тромбом и стенкой сосуда

Не "между",а всё это тромб.


ЗЕЛ
Цитата
[Другие сосуды нижних конечностей не смотрел, на вскрытии думал что все понятно с причинной смерти и причинной связью, а потом какие-то сомнения sad.gif


Не посмотреть при ТЭЛА глубокие вены голеней ???
Какой может быть разговор за причинную связь - если самое главное, был тромбофлебит и тромбоз сосудов вне зоны перелома или нет - не известно.


Медик
Цитата(Танатос @ 8.08.2013 - 15:38)

в тяжелом состоянии с клиникой ТЭЛА попал в ЦРБ
ТЭЛА.

1.Знать бы ещё и "тяжёлое состояние с клиникой ТЭЛА" в этом случае.
2.Тромбоэмболия легочного ствола,легочных артерий или одной из легочных артерий ?


Valrich
Тромб в области перелома... Запросите мед доки, если в них нет указания на болезни вен, то, вероятнее всего, тромб - осложнение перелома и связь прямая, а водителю priso1.gif. Ежели есть, то, не исключено, что перелом спровацировал и усугубил имеющееся заболевание (возраст тромбам не помеха) и связь непрямая... Понятно, что если адвокат направит заключение к мудрым людям и в ней нет описания вскрытых вен голени, то эксп-у признают недопустимым док-вом... Но утверждать, что ТЭЛА случилась сама по себе и никак не связана с травмой, в данном случае - это сильно!


Танатос
Привожу данные гистологии: тромб из легочной артерии- смешанный эритроцитарно-лейкоцитарно-фибриновый тромб. фрагмент бедренной вены- обычного гистологического строения, стенка и прилежащий фрагмент жировой клетчатки с диффузно-очаговой круглоклеточной и преимущественно эозинофильной лейкоцитарной инфильтрацией, а также наличие смешанного эритроцитарно-фибринового тромба, плотно прилежащего к стенке сосуда. Легкие- частичный аутолиз, в просветах альвеол оксифильные массы с примесью альвеолярных макрофагов. бронхи в препаратах отсутствуют. сосуды полнокровные, лизированные эритроциты. мышцы правого бедра- среди поперечно-полосатых мышечных волокон разрастание соединительной ткани, а также наличие диффузно расположенных отложений желто-золотистого пигмента гемосидерина, очаговой скудной мононуклеарной инфильтрации. С Г Диагноз: свежий тромб правой бедренной вены. смешанный эритроцитарно-лейкоцитарно-фибриновый тромб. кровоизлияние в мышцу правого бедра с организацией. аутолиз объектов.

Запись врача приемного покоя. Была экстренно вызвана в приемный покой. Состояние больного крайне тяжелое. Кома. Кожные покровы бледные. Цианоз лица и шеи. Зрачки расширены, равные, реакции на свет нет. Дыхание отсутствует. Пульс над сонной артерией не определяется. АД не определяется. Из анамнеза накануне вечером больной жаловался на боли в правой ноге. Самостоятельно сняли гипсовую повязки правой нижней конечности. После чего состояние больного резко ухудшилось, появилась одышка, головокружение и больной потерял сознание. Бригадой скорой помощи доставлен в ЦРБ. После оценки состояния больного немедленно начаты реанимационные мероприятия. ИВЛ мешком Амбу, непрямой массаж сердца, в/в адреналин. Экстренно вызван реаниматолог. Больной заинтубирован –ИВЛ 100% кислород. Дефибрилляция сердца, в/в введение адреналина. Реанимационные мероприятия проводимые в течении 40 минут эффекта не дали. Констатирована смерть в 01.50ч. 21.06. реанимационные мероприятия прекращены. Предварительный диагноз: Постиммобилизационная тромбоэмболия легочной артерии.

макро- В просвете легочного ствола, ее бифуркации, в правой и левой легочной артериях, в просвете восходящей и нисходящей ветвей правой легочной артерии, долевых ветвей левой легочной артерии, имеются «червеобразные» массы /тромбы/ с поверхности темно-красного, серо-красного цвета, с поверхности шероховатые, плотноватой консистенции на ощупь, толщиной от 0,5см до 1,6см, соразмерные диаметрам сосудов разных калибров, полностью перекрывающие их просветы, не спаянные с внутренней оболочкой сосудов, с «хвостиками» из темных свертков крови.


Медик
Цитата(Танатос @ 9.08.2013 - 06:05)
тромба, плотно прилежащего к стенке сосуда.

Не понял этого.Прилежит - не значит,что фиксирван.
Но всё же, учитывая макро (фиксирован) - и микро имеет место тромбофлебит.
И последнее,что Вы написали в МСС?


Танатос
Цитата(Медик @ 9.08.2013 - 10:12)
Не понял этого.Прилежит - не значит,что фиксирван.
Но всё же, учитывая макро (фиксирован) - и микро имеет место тромбофлебит.
И последнее,что Вы написали в МСС?


МСС. а)тэла. в) закрытый перелом правого бедра с тромбозом бедренной вены.

т.е. получается. основное-заболевание: тромбофлебит бедренной вены.
осложнение -ТЭЛА.
Сопутствующий -перелом.

И никакой связи с травмой? blink.gif


Deni
Цитата(Танатос @ 9.08.2013 - 07:50)
МСС. а)тэла. в) закрытый перелом правого бедра с тромбозом бедренной вены.

т.е. получается. основное-заболевание: тромбофлебит бедренной вены.
осложнение -ТЭЛА.
Сопутствующий -перелом.

И никакой связи с травмой? blink.gif

Ну... как вы написали получается, что основное - перелом, осложнение - посттравматический тромбофлебит, ТЭЛА. Непрямая связь


Танатос
Цитата(Deni @ 9.08.2013 - 11:11)
Ну... как вы написали получается, что основное - перелом, осложнение - посттравматический тромбофлебит, ТЭЛА. Непрямая связь


Можно так написать:
Диагноз: Осн.Перелом правого бедра...
Осл. Посттравматический тромбофлебит правой бедренной вены. ТЭЛА.
выводы: смерть гр-на наступила от закрытого перелома правого бедра, осложненной посттравматическим тромбофлебитом правой бедренной вены с ТЭЛой. Между переломом бедра и посттравматическим тромбофлебитом имеется непрямая причинно-следственная связь, в развитии тромбофлебита повлияло длительное обездвиживание и иммобилизация правой нижней конечности по поводу перелома бедра.
и перелом оценить по стойкой утраты об. трудоспособности.?


Врач
С учётом того, что другие вены не исследовались, думается что в данном случае имеется прямая связь. После такой травмы, после операции и при амбулаторном долечивании в гипсе - всё период - угрожаемый по ТЭЛА. Не исследовались другие вены? ну и что? эксперт перед исследованием трупа, изучив всю медицинскую документацию уже конкретно мог предпологать о возможной ТЭЛА и её происхождении...что и нашёл


Медик
Цитата(Танатос @ 9.08.2013 - 08:36)
в развитии тромбофлебита повлияло длительное обездвиживание и иммобилизация правой нижней конечности по поводу перелома бедра.

Вы перечислили факторы предрасполагающие к тромбозу вен,но в Вашем случае имеет место тромбофлебит.Тромбофлебит - это воспаление стенок вен с образованием в них тромба.Тромбофлебит чаще всего развивается в венах конечностей в результате травмы их.Сначала флебит,затем в зоне повреждения вены формируется тромб и получается тромбофлебит.Есть иммобилизация или же её нет - без разницы для возникновения такого осложнения,как тромбофлебит.Главное,что имеет место повреждение вены.
Я выделенную выше цитату вообще не писал бы.
Наличие клиники тромбофлебита (из обстоятельств),макроскопического описания ноги,представленного в Вашем первом сообщении,характера воспалительной инфильтрации в стенке вены и прилежащей жировой ткани свидетельствуют о так называемом рецидивирующем тромбофлебите.
Сформулировал бы СМД следующим образом (схематично):
ОСН.Травма.Операция (наименование,дата).
ОСЛ.Глубокий рецидивирующий тромбофлебит правого бедра.Массивная тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий.
Если не нравится слово "рецидивирующий",тогда его не пишите,но судя по воспалительному инфильтрату,тромбофлебит здесь уже не острый,но и не хронический (можно думать про обострение),а представленные скудные клинические данные - за острый.Вот и получается рецидивирующий.


Медик
Ув.Врач.
Это как у хирургов,чем шире мажешь йодом операционное поле,тем больше разбираешься в хирургии smile.gif .
Порезать правую голень и всю левую ногу,посмотреть вены - минуты.Сложности в этом нет.


Врач
Ув.Медик
тут просто упоминалось о недопустимом доказательстве...
я писал для коллеги...
не можем же мы посоветовать коллеге признаться перед следствием и т.д. в том что он экспертизу "сделал не точно"
с Уважением


Танатос
Значится все таки прямая связь, и оценивать буду как тяжкий вред по пункту 6.2.8 - тромбоэмболии.?

Да, согласен по поводу вскрытия сосудов нижних конечностей, даже при обнаружении тромба. Просто первый такой случай в практике попался, думал что можно дальше не резать, раз уж источник нашел, а оказывается еще надо было, для уверенности и подтверждения диагноза. smile.gif


Медик
Цитата(Танатос @ 9.08.2013 - 07:50)
МСС. а)тэла. в) закрытый перелом правого бедра с тромбозом бедренной вены.

а) ТЭЛА.
б)Глубокий тромбофлебит бедра.
в) S72.3


Deni
Цитата(Танатос @ 9.08.2013 - 11:33)
Значится все таки прямая связь, и оценивать буду как тяжкий вред по пункту 6.2.8 - тромбоэмболии.?

У вас же и так и так по перелому бедра тяжкий вред. Что касается причиной связи, то тут не все очевидно... Тромбофлебит как заболевание вовсе не в 100% переломов бедра развивается, и ТЭЛА дает тоже не всегда... да еще и в результате САМОСТОЯТЕЛЬНОГО снимания гипса... Здесь опять, на мой взгляд, имеет место реализация осложнения при сочетании дополнительных условий, напрямую с травмой не связанных.


Медик
Цитата(Deni @ 9.08.2013 - 12:21)
имеет место реализация осложнения при сочетании дополнительных условий, напрямую с травмой не связанных.

Ув.Дени.
Что есть из дополнительных условий,напрямую не связанных с травмой?

Цитата(Deni @ 9.08.2013 - 12:21)
по перелому бедра тяжкий вред.

Конечно.Не мудрил бы с ТЭЛА.


Медик
Цитата(Deni @ 9.08.2013 - 12:21)
Тромбофлебит как заболевание вовсе не в 100% переломов бедра развивается, и ТЭЛА дает тоже не всегда.

Это понятно.Вот мне и не хватает правой голени и левой ноги.Если бы и там был бы тромбофлебит,я бы его расценил как основное заболевание.


Deni
Цитата(Медик @ 9.08.2013 - 12:33)
Ув.Дени.
Что есть из дополнительных условий,напрямую не связанных с травмой?

Состояние макроорганизма, склонность к тромбообразованию, длительность иммобилизации, и, вероятно, дефекты динамического наблюдения за больным (в конце концов, кава-фильтр можно было поставить) - во всем этом перелом напрямую "не виноват"


йцук
В современной флебологии нет патогенетических отличий между " тромбофлебитом" и "флеботромбозом".
Это устаревший сленг, по которому клиницисты, видя глазом воспалительные изменения на коже при тромбозе поверхностных вен, говорят о тромбофлебите, а при поражении глубоких вен (где не видно глазом воспалительной реакции) о флеботромбозе. В действительности воспалительный ответ в стенке вены, в случаях тромбоза, есть всегда. Так, что правильнее говорить о тромбофлебите.

При ТЭЛА исследование вен голеней нужно проводить всегда с обеих сторон. Только так можно отличить системные изменения гомеостаза, вызванные траматической патологией, от местных изменений сосудистого русла (варикоз, ПТС и проч).

В данном случае имело место постравматическая (после автотравмы и послеоперационной травмы) патология гомеостаза, в соответствии с классическим течением травматической болезни (снижение антитромбина III), в сочетании с местным затруднением кровотока (отек). Таким образом в данном случае следует говорить о посттравматическом тромбофлебите бедренной вены.
Таким образом, имеется прямая ПСС тромбофлебита и ТЭЛА с травмой.

Тромб, на своем протяжении, имеет различное строение. Головка - белый тромб, тело - смешанный, хвост- красный .


Медик
Цитата(йцук @ 9.08.2013 - 12:58)
В действительности воспалительный ответ в стенке вены, в случаях тромбоза, есть всегда.

1.Не надо такой категоричности.
2.Владеете ли Вы гистологическими методами исследования? Если да,то Вы всегда ли в случаях тромбоза видите воспалительный инфильтрат в стенках вен?
3.Не помешала бы ссылка на литературу.

Цитата(йцук @ 9.08.2013 - 12:58)

Тромб, на своем протяжении, имеет различное строение. Головка - белый тромб, тело - смешанный, хвост- красный .

Это азы,которые давно всем известны.


Цитата(йцук @ 9.08.2013 - 12:58)

Это устаревший сленг, по которому клиницисты, видя глазом воспалительные изменения на коже при тромбозе поверхностных вен, говорят о тромбофлебите, а при поражении глубоких вен (где не видно глазом воспалительной реакции) о флеботромбозе.

Не надо всех клинических врачей "чесать под одну гребёнку".
Меня интересуют больше результаты морфологических научных,практических изысканий,а не клинических.


йцук
Уважаемый, Медик. Ваши постинги свидетельствуют только о том, что Вы давненько не читали литературы по флебологии. В современной литературе есть ответы на все Ваши вопросы и замечания. Поэтому не буду затрудняться пересказом общедоступных вещей.

В том числе и в интернете масса литературы по венозному тромбозу, его патогенезу, патоморфологии.

Если есть затруднения с поиском, дам конкретный адрес:
А. И. Кириенко, А. А. Матюшенко, В. В. Андрияшкин Острый тромбофлебит. — М.: Литтерра, 2006. — 108 с

http://7bznanie.com/med/098.pdf

http://www.allsurgery.ru/angio_hirurgiya/p...o_tromboza.html


Медик
1.В отношении "давненько" ошибаетесь,так как должность обязывает придерживаться современных разработок,классификаций и постоянно контактировать с клиникой (в том числе и с хирургами любого профиля,включая флебологов).
2.Данные из интернета - это не догма.
3.Читал.Это мнение конкретных авторов.
4.На второй вопрос Вы не ответили.


йцук
Не понял, причем здесь должности? Я же не говорю о своих должностях, степенях, стаже и квалификации. Поскольку все это не имеет никакого отношения к компетенции по конкретному вопросу.

И чтобы не быть неучтивым, отвечаю на Ваш второй вопрос. Да, владею. Если правильно взят материал ( из области головки тромба) воспалительная реакция вены есть всегда.


Медик
Цитата(йцук @ 9.08.2013 - 13:48)

Не понял, причем здесь должности? Поскольку все это не имеет никакого отношения к компетенции по конкретному вопросу.
отвечаю на Ваш второй вопрос. Да, владею. Если правильно взят материал ( из области головки тромба) воспалительная реакция вены есть всегда.

1.Имеет.Если не занимаетесь танатологией, гистологией ,не работаете с клиникой и далеки от патологической анатомии - нечего тогда "пудрить" мозги молодым.
Я выше написал только про должность,не более.Знаю,что стаж работы,квалификация и др.атрибуты ещё не являются признаком профессионализма.
2.Большое спасибо.Меня Ваш ответ удовлетворил.Мне понятно,что из него следует.
3.Следуя Вашей логики ,вероятно,надо исключить из действующего МКБ,например гепатозы и оставить гепатиты,т.е.теперь все заболевания должны быть с окончанием "ит" ?
Моё мнение обосновано следующей литературой (древнюю приводить не буду):
1.Патологическая анатомия.Том 2,часть 1.М.А.Пальцев,Н.М.Аничков,2001г.
2.Стандарт,утверждённый в 2007г.Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ.
3.Общая патологическая анатомия.С.А.Повзун,2008г.
4.Диагностика болезней внутренних органов.А.Н.Окороков,2008г.
5.Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов.О.В.Зайратьянц,Л.В.Кактурский,2008г.
5.Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов.О.В.Заратьянц,Л.В.Кактурский,2-е издание,2012г.
6.Национальное руководство по патологической анатомии.Коллектив авторов,2012г.
Ну и последнее,хотя это не новое:
- действующая Международная номенклатура болезней (МНБ),2 редакция.Женева.1992г.
- ну и общеизвестная МКБ-10,которую пока никто не отменял.


ЗЕЛ
Цитата
йцук При ТЭЛА исследование вен голеней нужно проводить всегда с обеих сторон. Только так можно отличить системные изменения гомеостаза, вызванные траматической патологией, от местных изменений сосудистого русла (варикоз, ПТС и проч).

В данном случае имело место постравматическая (после автотравмы и послеоперационной травмы) патология гомеостаза, в соответствии с классическим течением травматической болезни (снижение антитромбина III), в сочетании с местным затруднением кровотока (отек). Таким образом в данном случае следует говорить о посттравматическом тромбофлебите бедренной вены.
Таким образом, имеется прямая ПСС тромбофлебита и ТЭЛА с травмой.

Тромб, на своем протяжении, имеет различное строение. Головка - белый тромб, тело - смешанный, хвост- красный .


Уважаемый йцук, я немного не понял ваше сообщение:
- Вы пишите, что для убедительной и однозначной дифдиагностики источника ТЭЛА нужно ВСЕГДА проводить исследование обеих конечностей.
ТОЛЬКО ТАК можно разграничить патологические изменения гемодинамики вызванные травмой от каких-то ранее имевшихся патологических процессов (недостаточность клапанов, варикоз с расширением префорантов, ПТС - да мало ли чего еще толпится у кабинета флеболога?).
Абсолютно с Вами согласен и выше уже писал по этому поводу.

НО!
ЭТОГО же как раз сделано и не было. Эксперт не сделал исследование обеих конечностей. Не исключил наличие сопутствующей патологии!

Однако, сразу же, несмотря на Ваши же установки, Вы почему-то считаете, что в данном случае имеется прямая причинная связь ТЭЛА с травмой.
???

PS. Да, скорее всего, процентов девяносто Вы правы, но остается 10 процентов, да даже если 1 процент..что он болел. При этом, то что нет сведений о патологии вен в амбулаторной карте по месту жительства, еще ни о чем не говорит...
Сейчас масса коммерческих клиник со своими картами, где (как правило именно ТОЛЬКО там) и принимают флебологи.
Представляю, как на суде будет неудобно краснеть эксперту, когда он, поставив прямую ПСС, увидит добытую адвокатом такую карту... dry.gif .


йцук
Благодарю за внимание.


ЗЕЛ
Ну и зря Вы обиделись...


йцук
Цитата(ЗЕЛ @ 9.08.2013 - 20:34)
Ну и зря Вы обиделись...

Да нет, я не обидился. Просто интерес к теме пропал.

Относительно моего мнения о ПСС. Я здесь исходил только из того, что имел место односторонний тромбоз бедренной вены, как это утверждал ТС. Вообще-то проксимальный тромбоз бедренных вен - нонсенс. Тромбоз нередко начинается в венах голеней. А еще чаще в области подошвенной венозной дуги.

В данном случае, предпологаю, что тромбоз начался классически и классически же развивался т.е. до бедренного сегмиента он рос длительное время. Эксперт же не исследовал вены конечностей, а ограничился зоной перелома.

Даже если был бы двухстортонний ТГВ голеней, с ростом тромба до бедренного сегмента, это ничего бы принципиально не поменяло т.к. билатеральный ТГВ голеней свидетельствовал бы о системном изменении гомеостаза и кровообращения н\конечностей, обусловленного травмами.

Лишь односторонний тромбоз ГВ голени с достиижением бедренного сегмента мог явиться проявлением предшествующей патологии сосудов (варикозной болезни, ПТС и т.д.), а не травмы.

ЗЫ.Исследовать вены конечностей, конечно же, всегда нужно с обеих сторон и до упора.


Медик
Причём здесь тромбоз ?
Тромбофлебит доказан,он есть.


Anton
Проанализировав всю информацию, давайте ответим на один вопрос: развился бы обнаруженный тромбофлебит без перелома или нет?
Мой ответ: нет, не развился бы. Присоединяюсь к мнению о прямой связи.


йцук
Цитата(Медик @ 10.08.2013 - 09:12)
Причём здесь тромбоз ?
Тромбофлебит доказан,он есть.

В современной флебологии все больше утверждается термин "венозный тромбоз" без разделения на тромбофлебит и флеботромбоз.

Может будем следовать этой тенденции?


Медик
Всё-таки определитесь.То Вы о тромбофлебите,то о тромбозе.Может ещё,что вспомните из "современной флебологии"?


йцук

Цитата(Медик @ 10.08.2013 - 10:19)
Всё-таки определитесь.То Вы о тромбофлебите,то о тромбозе.Может ещё,что вспомните из "современной флебологии"?

Не нужно советов.
Доживете до моих лет и статуса - буду слушать Ваши советы.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!