помогите разобраться

Добрый День, Уважаемые эксперты!

Вкратце опишу ситуацию. Моя мама, попала в больницу, где ей сделали операцию лапароскопическая холецистэктомия, поставив диагноз "острый калькулезный холецистит". Спустя менее 2 суток мама умерла от острого тромбоза глубоких вен голени, осложнившихся тромбоэмболией ветвей легочной артерии.
Идет уже 2-й год моих хождений по инстанциям (получил ответ Департамента Здравоохранения области, где естественно никаких нарушений не выявлено, пошел в Росздравнадзор, где нашли массу нарушений, обратился в следственный коммитет и провели СМЭ в Ярославском областном бюро суд-мед экспертизы с интересными выводами), поскольку считаю, что имеется вина врачей в том, что случилось хочется добиться признания с их стороны в своих ошибках, чего до сих пор не случилось. Главврач больницы не желает общаться совершенно. Департамент здравоохранения постоянно покрывает подобные случаи.

Итак суть вопроса. Имею на руках сейчас заключение эксперта. В выводах есть следующая запись (последняя страница, последние абзацы):

с такими выводами СК отказывается возбуждать уголовное дело.

согласно заключению установлена "опосредованная" связь, но что это за такая связь непонятно, как устанавливается причинно-следственная связь в СМЭ? Также непонятно то, что ссылка на Стандарт с 1,8% наблюдений возникновения ТЭЛА, по сути к делу не имеет отношения, поскольку в той же таблице стандарта указаны 10 суток проявления наблюдений. А лишь 0,9% случаев наступления смерти в 1-10 суток. Можно ли утверждать, что именно те 0,9% случая попали на мою маму, ведь в заключении четко прописано то, что и неверно оценен риск, и не проводилось гепаринизация?
Есть ли возможность увидеть прямую связь в несоответствии объема выполненных мероприятий согласно Стандарта и смерти моей мамы? И что для этого требуется?
p.s. оригинал карты как только получили заключение Росздравнадзора тут же пропал. Причина - уход от ответственности ЛПУ.

Знакомые врачи в моей ситуации на моей стороне, но выступать экспертами отказываются, поскольку в одном регионе все врачи связаны. Напишет плохо про товарища - и останется без работы. Друг дружку покрывают.

И еще вопрос, есть ли какое-то учреждение, проводящее СМЭ, способное в моей ситуации, все же увидеть причинно-следственную связь? Готов ехать в любой регион за заключением.

Огромное Вам спасибо за ответы, Уважаемые Эксперты.

Ваша мама умерла не от "острого тромбоза голени",который осложнился тромбоэмболией легочных артерий,а от острого калькулёзного холецистита,который в послеоперационном периоде осложнился глубоким венозным тромбозом голени (ей) с последующей тромбоэмболией легочных артерий.
В соответствии с требованиями Международной классификации болезней 10 пересмотра необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания и считать послеоперационными все осложнения основного заболевания (но не самостоятельные заболевания),возникшие в течении 4 недель после хирургического вмешательства.
Следут отметить,что венозные тромбозы представляют собой всегда осложнение основного заболевания (в Вашем случае холецистита).
Опосредованная причинная связь или ещё чёрт знает что- это юридические "заморочки".
С медицинской точки зрения в данном случае имеет место следующая причинно-следственная цепочка : заболевание с операцией - осложнения в виде венозных тромбозов и тромбоэмболии легочных артерий - смерть.

Уважаемый Медик, Вы все верно написали (я не медицинский эскперт, чтобы все медицинские последовательности верно описать). И именно подобная цепочка и получается. Но в моем понимании несколько иначе выглядит: заболевание с операцией - поскольку неверно оценены риски ТЭЛА/отсутствие необходимой профилактики согласно высоким рискам (оценили риски как умеренные - а таких вообще в Стандарте нет), либо отсутствие профилактики - осложнение в виде тромбозов и ТЭЛА - смерть.

А вот опосредованная причинная связь это как раз в заключении СМЭ (цитату оттуда привел). Что и вызывает вопросы. Есть ли возможность обратиться в другое учреждение СМЭ для получение более конкретного заключения, где было бы не размытое "опосредованная связь" а конкретный вывод?
Уважаемый Медик, могу ли я сделать скан заключения СМЭ, в нем указаны все сведения по всем проверкам и прикрепить его к сообщению, для того чтобы эксперты смогли сказать есть ли какая-то связь между несоответствием Стандарту и исходом (а опосредованная связь, негде про такую нет ни слова)?
Благодарен очень, за Ваш комментарий.
Может быть на этом профессиональном форуме есть независимые эксперты, прочитав заключение, готовые сделать свои выводы? Готов ехать в любой регион (желательно, конечно центральная Россия) за получением результата c более конкретными выводами.

Конечно можете,только уберите имена собственные.
Ув.макс.
Должен заметить,что глубокие венозные тромбозы нижних конечностей это нередкое осложнение в послеоперационном периоде особенно у пожилых лиц и у больных страдающих ожирением.Предупредить тромбоз вен практически невозможно.Поверьте мне,что тугое бинтование ног,назначения гепарина - это как припарки мёртвому.В большинстве случаев толку от данных мед.мероприятий нет.

Добрый День! Имена собственные убрал, файл http://f-bit.ru/205896 (ограничение на форуме не позволяет выложить в доступном для чтении качестве).
На мой взгляд (не эксперт я, и не медик) причинно-следственная связь между тем, что не верно определили риски перед операцией и не соблюдение требований Стандарта "Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии" и исходом имеется именно прямая связь. В выводах экспертизы СМЭ указана ссылка на вероятностный характер, но в данном случае, если бы профилактика и мед.помощь оказывалась в соответствии со стандартом шансы на благоприятный исход были бы выше.
В самом стандарте среди наблюдений, когда применение профилактики по стандарту приводит к 0,9% ТЭЛА с летальным исходом, считаю, что 99,1% при профилактических мероприятиях как раз таки оставляет в живых пациента. Эксперты пишут, о вероятностном характере, но на мой взгляд 99,1% при выполнении требований Стандарта это как раз та вероятность, которая говорит о прямой связи.
Хотелось бы услышать Ваше мнение, как экспертов.

Прочитал всё.
Из Выводов :"Выявленные нарушения имеют опосредованную связь с летальным исходом.Эта связь носит вероятностный характер..." - согласен.
Умиляет то,что ни клинические врачи,ни наши коллеги не имеют представления об основной,непосредственной причинах смерти,принципах формулировки диагноза.
"Причиной смерти была острая сердечная недостаточность,развившаяся вследствие тромбоэмболии легочной артерии" - это же надо придумать.
Основное заболевание тромбоз глубоких вен голеней,а холецистит в рубрику сопутствующие заболевания - просто нет слов.
Ув.макс.
Причиной смерти Вашей матери явился....холецистит,который в послеоперационном периоде осложнился глубоким венозным тромбозом голеней с последующей тромбоэмболией легочных артерий.
Холецистит - это основная причина смерти,тромбоэмболия легочных артерий - непосредственная причина смерти.
Холецистит - это основное заболевание,глубокий венозный тромбоз голеней и тромбоэмболия легочных артерий - это осложнения основного заболевания.
Должен заметить,что тромбозы глубоких вен нижних конечностей частое осложнение,которое встречается у лежачих неактивных больных.Предупредить это очень трудно.Более того,согласно медицинской документации Ваша мама страдала ожирением и варикозным расширением вен нижних конечностей,что представляет собой фактор риска.
События развивались следующим образом :диагностирован...холецистит,произведено оперативное лечение,после операции вынужденное положение (лёжа),тромбоз вен голеней,тромбоэмболия легочных артерий.

Уважаемый Медик, Вы все верно описали. И именно факторы риска развития ТЭЛА (а следовательно и не соблюдение Стандарта "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах"), которые не учли перед операцией на мой взгляд и являются первопричиной ухудшения шансов по ТЭЛА (тем более что во всех записях риски ТЭЛА оценивались как умеренные, что СМЭ правильным образом показано, что риски были высокие и гепарин впервые вкололи спустя сутки после операции, а назначение - вообще 3 раза, хотя должно быть 4). На самом деле - рядом с мамой всегда кто-то был и гепарина никто ей не вкалывал. Точно также как и в опросе хирурга написано, что активизация была, а ее просто - не было, не встать было совершенно, не кормили 4 дня. Ноги все время после операции "ныли", о чем также не указано.
Опять же ПСС опосредована (по законам логики опосредована, значит через чего-либо), то тогда в чем прямая связь усматривается?
Если сформировать вопросы к СМЭ иначе:
1."Какова причинно-следственная связь между неверной оценков риска развития ТЭЛА, и неоказанием необходимой мед.помощи в полном объеме по Стандарту "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах"?
2."Снизили ли шансы на благоприятный исход выявленные нарушения?" "Увеличились ли шансы на благоприятный исход в случае полного соблюдения Стандарта, а также в случае переноса операции в "холодный" период"?

p.s. опять же, совершенно не согласен с тем, что нет связи между проведенным хирургическим вмешательством и ТЭЛА. Доводы о вероятностях... Ну они же и говорят о том, что 99,1% в случае соблюдения Стандарта - выживают.
p.p.s. нашел судебную практику по ТЭЛА http://norilsk.krk.sudrf.ru/modules.php?na..._sud&id=135 Также эксперты не видят прямой ПСС, получается Стандарт можно и не соблюдать ЛПУ? Все равно СМЭ увидит только опосредованную связь?

опять же получается тогда, что необходимо усматривать прямую связь между заболеванием холецистит и смертельным исходом?
Как быть?

или прямая связь между лечением заболевания холецистит в ЛПУ и смертельным исходом?

и еще момент:
- медпомощь оказана не по Стандарту "Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии" (Стандарт на то и стандарт, что только выполнение всех его требований подразумевается, а не выборочно), а это означает, что руководствоваться исходами Стандарта при определении ПСС нелогично. Поскольку нельзя знать, окажи помощь ЛПУ в соответствии со Стандартом, может и летального исхода бы не было.
Право гражданина получать мед.помощь в соответствии со Стандартом, а когда помощь оказана не по Стандарту, говорить о том, что и если помощь и по Стандарту оказать, то есть летальные исходы 0,9%. По сути, тоже самое, что и не лечить вовсе. Все равно умрет человек.
Что скажете?
Есть ли вина ЛПУ в том, что помощь не по Стандарту оказана?

Обратите внимание на предложения "Выявленные нарушения имеют опосредованную связь с летальным исходом.Эта связь носит вероятностный характер..."
Именно "нарушения" ,а не основное заболевание (холецистит) имеет опосредованную связь с летальным исходом и носит вероятностный характер.
Про причинно-следственную связь между холециститом и смертью писал выше.
Выполнение стандартов в здравоохранении обязательно для врачей всех специальностей во всех медицинских учреждениях РФ. ЛПУ должно было оказывать медицинскую помощь согласно стандарту.
На два Ваших вопроса ответят,так как уже ответили.
Про причинную связь между операцией и осложнениями писал выше ссылаясь на дефинации МКБ-10.
Качество оказания медицинской помощи оценивает судебно-медицинская комиссионная экспертиза с привлечением врачей соответствующего профиля,что в Вашем случае и было сделано.Не доверять Выводам экспертизы нет оснований.Однако,в Заключении эксперта есть недочёт - не представлен оригинал истории болезни №1952,а также отсутствует часть копированных листов из этой истории болезни,что может быть формальным поводом для назначения повторной экспертизы.
Хотелось бы заметить,что ошибки (неумение) формулировки диагноза - это показатель неудовлетворительной квалификации врача и низкого качества организации лечебно-диагностического процесса.

как лучше поступить, в такой ситуации, Уважаемый Медик? Оставить все как есть? И радоваться тому, что лишь нарушения Стандарта установлены..? Или есть возможность провести еще одну экспертизу, возможно платно?
p.s. не денег заработать пытаюсь, а хоть как-то заставить тех самых работников ЛПУ задумываться о последствиях. Ведь пытались денег за платную операцию заработать по-быстрому, а в итоге и риски неверно оценили и человека больше нет.

Прочитайте предпоследнее предложение в моём предыдущем сообщении (внёс дополнительно про недочёт).

огромное человеческое спасибо, Уважаемый Медик!
Буду дальше биться с системой.

Тему закрыл.
Если в будущем добавятся документы и у Вас возникнут вопросы,обратитесь к любому модератору и тему откроют.

Тему открыл по просьбе топикстартера.

Ну и собственно какой информацией хочется поделиться.
Обратился в местную страховую компанию, выяснил то, что выплат за операцию и лечению не состоялось по причине нарушений, признанных больницей. Страховая компания также проводила свою проверку по всем документам, в т.ч. оригиналу стационарной карты и также выявила нарушения по стандарту.
Итого получилось, что РосЗдравнадзор в своей проверке видит нарушения, страховая компания сняла 100% оплаты по своей проверке, а СМЭ скорее не в плюс не в минус. Встретился с главврачом, он мои доводы принял, подал претензию, в ответе на которую получил согласие на досудебное решение, а также указание на то, что врачу вынесен выговор, а анестезиологу замечание. Но главное - что ЛПУ признало свои ошибки.
Думаю обращаться за привлечением к уголовной ответственности неуместным, поскольку ответственность будет незначительной, а вот к возможным материальным последствиям думаю обратиться, чтобы компенсировали хотя бы затраты на погребение.

На этом думаю, тему вновь можно закрыть.