Новорожденный

Добрый день вот такой случай новорожденный по данным истории родов беременность и роды без осложнений ,родился 7,7 балов по шкале Апгар, на третий день резкое ухудшение состояния,нарушение дыхания кома, полтора месяца в реанимации , смерть диагноз:Диагноз заключительный клинический: ОСН – Сочетанная гипоксически- геморрагическое поражение головного и спинного мозга. ПВК 3-4ст. ОСЛ – Полиорганная недостаточность. Вентрикулит. Кома 3 ст. ПВЛ. Диффузный отек головного мозга. Вентрикулодилатация 3ст. Децеребрация? Бронхолегочная дисплазия. ДН 3ст. Токсический гепатит. Нефрит. Панкардит. СОП- Пневмония на фоне левого ателектаза легкого. Родовая травма, кефалогематома левой теменной кости. ВПС?
На секции обнаружены субарахноидальные образования по типу кист с зеленым содержимым(пигмент),вот фото

Что-это, реорганизация субарахноидальных кровоизлияний или что?

еще одно фото и гистокартина :ГОЛОВНОЙ МОЗГ( 9 объектов, гематоксилин-эозин)- мягкая мозговая оболочка (ММО)- значительно утолщена, разрыхлена, разволокнена за счет отека. Сосуды ММо утолщены и гомогенизированы за счет выраженного плазматического пропитывания, около некоторых сосудов видны скопления зеленого пигмента. Количество нервных клеток диффузно уменьшено, в отдельных полях зрения, в третьем слое сохранились лишь единичные нейроны, мелкие участки некрозов. Цитоплазма большей части сохранившихся нейронов сотовидная. Большое количество нервных клеток находится в состоянии кариоцитолиза, много клеток – теней.
МОЗЖЕЧОК ( 2 объекта, гематоксилин-эозин)- общее количество нервных клеток резко уменьшено округлой формы, клетки Пуркинье полностью отсутствуют.
СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА (1 объект, гематоксилин-эозин)- отмечается наличие относительно многих астроцитов, часть из которых сморщенны, темно окрашены, есть светлые, с набухшими телами, в большом количестве отмечается зернистый распад нервных клеток. Вокруг сосудов – скопления из астроцитов, с хорошо выраженными «сосудистыми» отростками. Выраженные дистрофические изменения глиальных элементов.
СПИННОЙ МОЗГ(1 объект, гематоксилин-эозин)- выраженный отек, дистрофические изменения ганглионарных клеток.

Ничего не приходит на ум кроме врожденных порэнцефалических кист.

честно говоря я такое первый раз увидел и не знаю как эту находку трактовать
.... но , я не думаю что это последствия субарахноидальных кровоизлияний .....

Нет, конечно. Начните дифдиагностику с истинной порэнцефалии.

Да, за это время у ребенка развилась нарастающая выраженная вентрикуломегалия и также обнаружена аплазия тимуса....

Похоже на очаги некроза.На последнем фото они распространяются глубже.
Гистология сбивает с толку.В том числе не понял и про "зелёный пигмент".Каким образом при окраске г/э смогли увидеть зелёный цвет?
Вентрикулит был ?

Признаков вентрикулита не установлено, спиномозговую пункцию не делали, посев крови отрицательный.
В данном случае вопрос являются ли эти образования результатом перерождения субарахноидальных кровоизлияний , таких морфологических изменений кровоизлияний я не встречал и ни в какой литературе не нашел, вся надежда была на гистологию , но гистология не внесла ясности.

Обозвал бы это очаговыми некротическими изменениями мягкой мозговой оболочки и приложил бы фото.


В этом случае должен быть гемосидерин.

согласен, поэтому у меня нет вариантов...может что-то подскажите

1.С кровоизлияними данные изменения не связаны (почему, написал выше).
2.Это не абсцесс и не лептоменингит (иключает гистология).

Ув.судмед.
1.Макро цвет печени и почек на разрезе?
2.Данные микроскопии этих органов?

Это вполне может быть и лептоменингит и энцефалит. У младенцев,а особенно у новорожденных, нет лейкоцитарной рекции,как у взрослых. Чаще всего это отек, круглоклеточная реакция.

Судя по данным микроскопии этого нет.
Ваше мнение по цвету ММО и пигменту гистологически?
Не жёлчный ли это пигмент?


Не знал.Где это написано и по какой причине?


Микроскопически здесь такого нет.

Это я чисто по фото предположила. Гистология вообще ничего путного не описывает,к сожалению.
У младенцев лейкоциты где-то до полугода незрелые,не сегментоядерные. Поэтому их описывают просто как круглые клетки или мононуклеары. Это двухтомник по детской патологической анатомии,автора сразу не вспомню. В понедельник гляну на работе.

Ивановская,Леонова.


Не помню такого.
Гляну двухтомник.
Ну, а как же бактериальные менингиты,пневмонии,сепсис у детворы,где полно нейтрофильных лейкоцитов.

...

То о чём думал,не получается.
Д-з сами сформулируете?

В целом как основную причину смерти внутриутробную инфекцию, осложнившуюся менингоарахноидитом, энцефалитом, поставить, по-моему, можно (в конце концов, по принципу «ну а что это еще?») Едва ли это больше похоже на истинную порэнцефалию, тем паче, что ведь в целом есть признаки генерализованной инфекции (пневмония, при чем очевидно – внутриутробная)… Что дала гистология плаценты (в плане подтверждения – исключения внутриутробной инфекции) ?

А почему не геморрагические повреждения ЦНС гипоксического генеза (Р52)?
Доказать Р23 не получится (1,5 мес. пребывания в реанимации).
К врождённой пневмонии относят случаи заболевания в первые 72ч. жизни.По какой причине на третий день после рождения ухудшилось состояние ребёнка,мы не знаем.

Желтовато-зеленое нечто по височной доле правого полушария совсем не похоже на какие бы то ни было геморрагии (да Вы выше об этом и сами пишете). При тяжелом гипоксическом (анте- , интранатальном) поражении ЦНС велика вероятность ВЖК - здесь из не видно вовсе... Любопытная (на мой взгляд) деталь: гистолог не описывает какой-либо лейкоцитарной инфильтрации стромы легких, ставя, однако, "Очаговая гнойно-фиброзная, абсцедирующая пневмония". Наверное, кстати, все таки фибринозная... - Это я не дабы поерничать, а к тому, что придется на чем-то останавливаться (или, как агент Малдер, искать истину, пока сериал не прикроют...) Так как насчет плаценты и пуповины? Их вообще делали?

Ув.Нужаль.
Вот с этим,вероятно,я согласился бы.Следует учитывать,что с момента ухудшения общего состояния до смерти прошло почти 1,5мес.


Конечно,но я не притиворечил бы основному заболеванию,написанному в заключительном клиническом диагнозе.

Ув. Медик, всею душой за то, чтобы патоморфологические диагнозы пореже расходились с клиническими… Но, достаточно регулярно вскрывая перинатальные случаи (с безусловно-обязательной консультацией в отделе детской патологии обл. пат.- ан. Бюро) могу заметить, что гипоксически-геморрагические поражения ЦНС, полученные в родах (мы ведь таковое предполагаем?) как раз клинически проявляют себя сразу, а вот отсроченность клиники более характерна для ВУИ.
Кстати: «на третий день резкое ухудшение состояния» - это и есть «случаи заболевания в первые 72 ч. жизни».
Да ну в самом деле, коллеги, на какую гипоксию мы спишем в данном случае описанную пневмонию? В сочетании, кстати, с гистологическими признаками бронхиолита она может быть обусловлена еще и аспирацией мекониальных вод… За САМ также деструктивный характер пневмонии (если он достоверно был). Генерализация ВУИ, арахноидит, энцефалит… Не просматриваются признаки сепсиса ? – ну и слава богу…
Плацента с оболочками - ?

1.Каким образом через 1,5 месяца после родов Вы докажите врождённую пневмонию? По каким таким признакам?
2.Вы уверены,что на третьи сутки ухудшение состояние ребёнка из-за пневмонии?
3.Что есть за ВУИ? Откуда Вы взяли данные за арахноидит,энцефалит? Где про это в гистологии написано?
4.Макро-и микроскопически данных за сепсис нет.
5.В данном случае,если мы "плывём" надо соглашаться с клиницистами,в противном случае они "затопчут".

Я писал о том,через какой срок после рождения пневмонию следует считать врождённой.
Повторюсь,мы не знаем почему ухудшилось состояние новорожденного.Если не от пневмонии,то она не будет врождённой.


Сможете обосновать?
"Менингоарахноидит","энцефалит" - это проявления ВУИ,а не осложнения.
Топикстартер,наверное,уже забыл про тему.

Данных за плаценту пока у меня нет равно как и истории новорожденного из отделения патологии где ребенок провел около 5 ти суток далее был переведен в отделение реанимации

Вы вскрыли труп из стационара без истории болезни ?
Зачем?

Ни макро- ни микро- не вижу никаких противоречий с истинной порэнцефалией, с которой связано и ухудшение через 3 суток и пневмония, как терминальное осложнение. За в/черепные геморрагии данных нет, тем более гипоксического генеза, так как в родах асфиксии не было.

1.Известна внутренняя выстилка?
2.В стенке гетеротопия коры?
Этого я не нашёл.Истинную порэнцефалию ещё надо обосновать.


Прошло 1,5мес.Что Вы можете сейчас увидеть после субарахноидальных кровоизлияний?
Попробуйте аргументировано исключить "сочетанное гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга".В случае,если этого не получится,не надо противоречить клиницистам.

Ув.Антон,эти изменения вполне могут быть гипоксического характера.

Согласен, нужно целенаправленное изучение стенок кист. Приведенная цитата, ув. Медик, не слишком противоречит и порэнцефалии.

В настоящем случае пока это сложно доказать и если всё оставить как есть - согласился бы с клиницистами.
Ещё во времена СССР был на курсах по патан.На то время известный учёный (зав.кафедрой патан.института усовершенствования врачей) на лекциях говорил,что если вы не знаете,что это такое или же есть двойное,тройное и т.д.толкования патологического процесса,надо соглашаться с клиницистами,так как категорично не получится обосновать только одну точку зрения,поскольку есть ещё др.варианты.

В.Л. Коваленко: "Все сомнения в пользу клиницистов". Но хотелось бы идти до конца.

Согласен.
Для себя другого выхода не вижу.
Вы смелее - дерзайте.

Вот мой диагноз:
Судебно-медицинский диагноз:
Осн.: Сочетанное гипоксически – ишемическое поражение головного и спинного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения головного и спинного мозга .
Осл.: Кома 3-степени. Отек головного и спинного мозга. Гидроцефалия, вентрикуломегалия. Очаговая гнойно-фибринозная , абсцедирующая пневмония. Полиорганная недостаточность Дистрофия внутренних органов.
Соп.: Родовая травма, кефалогематома. Обвитие пуповины, один раз ,тугое. Аплазия вилочковой железы.

В Осн. после "мозга" ставьте двоеточие и продолжайте с маленькой буквы - это проявления.
В Осл.после "кома 3ст."в скобках пишите (по данным истории болезни).
Про пневмонию не мудрите,напишите просто - двусторонняя очаговая пневмония.
Гистологически данных за абсцедирование нет.Некрозы- это не абсцессы.Для написания пневмонии в д-зе характер экссудата не нужен.
Соп.Кефалогематома.Аплазия вилочковой железы.Родовая травма;одноразовое тугое обвитие пуповиной (по данным истории болезни).

Её следует доказать морфологически или же данными анализов из истории болезни.


Согласно современных требований к формулировке д-за такого писать не следует.Если Вы хотите писать по-старинке,то необходимо указывать конкретный вид дистрофий.

Осн: гидроцефалия( фото #17)
Осл: все остальное.

Глупо.Затопчут.

На фото я вижу пузырь с извилинами или по Кузьме Пруткову-"не верь глазам своим"?

Разницу между этим и внутренней гидроцефалией видите?

Вопрос из категории:снег белый или холодный?

Причин гидроцефаий много и уточнить их не смогут и в Израиле,ну а мы конечно-же смогли бы если знали чем болеет или болела мать,исследовали б антитела на различные инфекции в крови ребенка и матери,какие лекарства,пищу принимала мать,какова экология,ну или хотя бы исследовали проходимость желудочковой системы головного мозга,гинетические исследования,а так мы всего лишь находимся на уровне Израиля
В данном случае гипертензионная гидроцефалия обьясняет все проявления -вентрикулодилятацию,гипоксию,дистрофию,некробиотические,дистрофисеские изменения головного и спинного мозга,пневмонию и т.д.

Это так Вы думаете.Клиницисты думают иначе.
Если обосновать место гидроцефалии во главе диагноза Вы не сможете или же это обоснование будет "хлипким",нечего тогда ввязываться в дискуссию с клиническими врачами.Они будут правы.
Вы уверены,что дилатация желудочков носит врождённый характер ? Если да,то надо это аргументировать.Только я не знаю чем? Если знаете - напишите.

Ну,дык,я и говорю-как в Израиле-они тоже не могут обосновать, хотя операции при гидроцефалии делают хорошо.

Вот и пришли к тому,что надо согласиться с клиницистами и не искать приключений на свою .

По жалобе родственников назначена комиссионка-в жалобе якобы врачи уронили ребенка....по результату комиссионки сообщу. Всем спасибо за участие . если есть еще какие-то мысли по данной теме пишите.

Про комиссионную экспертизу понятно,но Вы остановились на чём?

Вообще-то с "последствиями гипоксически-геморрагического (гипоксического) поражения ЦНС в родах" и я бы согласился, но... Например, при таком диагнозе позволю себе усомниться в достоверности оценки состояния по Апгар после родов.
"беременность и роды без осложнений...", "Родовая травма;одноразовое тугое обвитие пуповиной (по данным истории болезни)..." - ?
И, откровенно говоря, я так и не понял, в каком формате изначально делалось исследование трупа: это экспертиза по постановлению СК или патологоанатомическое исследование по назначению руководителя ЛПУ - ?

Обратите внимание на точку с запятой и на то,что написано в скобках.