Новорожденный

Полная версия: Новорожденный


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
судмед
Добрый день вот такой случай новорожденный по данным истории родов беременность и роды без осложнений ,родился 7,7 балов по шкале Апгар, на третий день резкое ухудшение состояния,нарушение дыхания кома, полтора месяца в реанимации , смерть диагноз:Диагноз заключительный клинический: ОСН – Сочетанная гипоксически- геморрагическое поражение головного и спинного мозга. ПВК 3-4ст. ОСЛ – Полиорганная недостаточность. Вентрикулит. Кома 3 ст. ПВЛ. Диффузный отек головного мозга. Вентрикулодилатация 3ст. Децеребрация? Бронхолегочная дисплазия. ДН 3ст. Токсический гепатит. Нефрит. Панкардит. СОП- Пневмония на фоне левого ателектаза легкого. Родовая травма, кефалогематома левой теменной кости. ВПС?
На секции обнаружены субарахноидальные образования по типу кист с зеленым содержимым(пигмент),вот фото

Что-это, реорганизация субарахноидальных кровоизлияний или что?


судмед
еще одно фото и гистокартина :ГОЛОВНОЙ МОЗГ( 9 объектов, гематоксилин-эозин)- мягкая мозговая оболочка (ММО)- значительно утолщена, разрыхлена, разволокнена за счет отека. Сосуды ММо утолщены и гомогенизированы за счет выраженного плазматического пропитывания, около некоторых сосудов видны скопления зеленого пигмента. Количество нервных клеток диффузно уменьшено, в отдельных полях зрения, в третьем слое сохранились лишь единичные нейроны, мелкие участки некрозов. Цитоплазма большей части сохранившихся нейронов сотовидная. Большое количество нервных клеток находится в состоянии кариоцитолиза, много клеток – теней.
МОЗЖЕЧОК ( 2 объекта, гематоксилин-эозин)- общее количество нервных клеток резко уменьшено округлой формы, клетки Пуркинье полностью отсутствуют.
СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА (1 объект, гематоксилин-эозин)- отмечается наличие относительно многих астроцитов, часть из которых сморщенны, темно окрашены, есть светлые, с набухшими телами, в большом количестве отмечается зернистый распад нервных клеток. Вокруг сосудов – скопления из астроцитов, с хорошо выраженными «сосудистыми» отростками. Выраженные дистрофические изменения глиальных элементов.
СПИННОЙ МОЗГ(1 объект, гематоксилин-эозин)- выраженный отек, дистрофические изменения ганглионарных клеток.


Anton
Ничего не приходит на ум кроме врожденных порэнцефалических кист.


судмед
честно говоря я такое первый раз увидел и не знаю как эту находку трактовать
.... но , я не думаю что это последствия субарахноидальных кровоизлияний .....


Anton
Нет, конечно. Начните дифдиагностику с истинной порэнцефалии.


судмед
Цитата(Anton @ 21.08.2013 - 15:53)
Нет, конечно. Начните дифдиагностику с истинной порэнцефалии.

Да, за это время у ребенка развилась нарастающая выраженная вентрикуломегалия и также обнаружена аплазия тимуса....


Медик
Похоже на очаги некроза.На последнем фото они распространяются глубже.
Гистология сбивает с толку.В том числе не понял и про "зелёный пигмент".Каким образом при окраске г/э смогли увидеть зелёный цвет?
Вентрикулит был ?


судмед
Цитата(Медик @ 21.08.2013 - 17:49)
Похоже на очаги некроза.На последнем фото они распространяются глубже.
Гистология сбивает с толку.В том числе не понял и про "зелёный пигмент".Каким образом при окраске г/э смогли увидеть зелёный цвет?
Вентрикулит был ?

Признаков вентрикулита не установлено, спиномозговую пункцию не делали, посев крови отрицательный.
В данном случае вопрос являются ли эти образования результатом перерождения субарахноидальных кровоизлияний , таких морфологических изменений кровоизлияний я не встречал и ни в какой литературе не нашел, вся надежда была на гистологию , но гистология не внесла ясности.


Медик
Обозвал бы это очаговыми некротическими изменениями мягкой мозговой оболочки и приложил бы фото.

Цитата(судмед @ 21.08.2013 - 15:35)

.... но , я не думаю что это последствия субарахноидальных кровоизлияний .....

В этом случае должен быть гемосидерин.


судмед
Цитата(Медик @ 22.08.2013 - 14:03)
Обозвал бы это очаговыми некротическими изменениями мягкой мозговой оболочки и приложил бы фото.
В этом случае должен быть гемосидерин.

согласен, поэтому у меня нет вариантов...может что-то подскажите


Медик
1.С кровоизлияними данные изменения не связаны (почему, написал выше).
2.Это не абсцесс и не лептоменингит (иключает гистология).


Медик
Ув.судмед.
1.Макро цвет печени и почек на разрезе?
2.Данные микроскопии этих органов?


щепа
Это вполне может быть и лептоменингит и энцефалит. У младенцев,а особенно у новорожденных, нет лейкоцитарной рекции,как у взрослых. Чаще всего это отек, круглоклеточная реакция.


Медик
Судя по данным микроскопии этого нет.
Ваше мнение по цвету ММО и пигменту гистологически?
Не жёлчный ли это пигмент?

Цитата(щепа @ 23.08.2013 - 18:36)
У младенцев,а особенно у новорожденных, нет лейкоцитарной рекции

Не знал.Где это написано и по какой причине?

Цитата(щепа @ 23.08.2013 - 18:36)
круглоклеточная реакция.

Микроскопически здесь такого нет.


щепа
Это я чисто по фото предположила. Гистология вообще ничего путного не описывает,к сожалению.
У младенцев лейкоциты где-то до полугода незрелые,не сегментоядерные. Поэтому их описывают просто как круглые клетки или мононуклеары. Это двухтомник по детской патологической анатомии,автора сразу не вспомню. В понедельник гляну на работе.


Медик
Цитата(щепа @ 23.08.2013 - 21:15)
Это двухтомник по детской патологической анатомии,автора сразу не вспомню.

Ивановская,Леонова.

Цитата(щепа @ 23.08.2013 - 21:15)

У младенцев лейкоциты где-то до полугода незрелые,не сегментоядерные. Поэтому их описывают просто как круглые клетки или мононуклеары.

Не помню такого.
Гляну двухтомник.
Ну, а как же бактериальные менингиты,пневмонии,сепсис у детворы,где полно нейтрофильных лейкоцитов.


судмед


судмед
...


Медик
То о чём думал,не получается.
Д-з сами сформулируете?


Нужаль
В целом как основную причину смерти внутриутробную инфекцию, осложнившуюся менингоарахноидитом, энцефалитом, поставить, по-моему, можно (в конце концов, по принципу «ну а что это еще?») Едва ли это больше похоже на истинную порэнцефалию, тем паче, что ведь в целом есть признаки генерализованной инфекции (пневмония, при чем очевидно – внутриутробная)… Что дала гистология плаценты (в плане подтверждения – исключения внутриутробной инфекции) ?


Медик
А почему не геморрагические повреждения ЦНС гипоксического генеза (Р52)?
Доказать Р23 не получится (1,5 мес. пребывания в реанимации).
К врождённой пневмонии относят случаи заболевания в первые 72ч. жизни.По какой причине на третий день после рождения ухудшилось состояние ребёнка,мы не знаем.


Нужаль
Желтовато-зеленое нечто по височной доле правого полушария совсем не похоже на какие бы то ни было геморрагии (да Вы выше об этом и сами пишете). При тяжелом гипоксическом (анте- , интранатальном) поражении ЦНС велика вероятность ВЖК - здесь из не видно вовсе... Любопытная (на мой взгляд) деталь: гистолог не описывает какой-либо лейкоцитарной инфильтрации стромы легких, ставя, однако, "Очаговая гнойно-фиброзная, абсцедирующая пневмония". Наверное, кстати, все таки фибринозная... - Это я не дабы поерничать, а к тому, что придется на чем-то останавливаться (или, как агент Малдер, искать истину, пока сериал не прикроют...) Так как насчет плаценты и пуповины? Их вообще делали?


Медик
Цитата(судмед @ 21.08.2013 - 14:46)
Диагноз заключительный клинический: ОСН – Сочетанная гипоксически- геморрагическое поражение головного

Ув.Нужаль.
Вот с этим,вероятно,я согласился бы.Следует учитывать,что с момента ухудшения общего состояния до смерти прошло почти 1,5мес.

Цитата(Нужаль @ 25.08.2013 - 14:42)
Желтовато-зеленое нечто по височной доле правого полушария совсем не похоже на какие бы то ни было геморрагии (да Вы выше об этом и сами пишете).

Конечно,но я не притиворечил бы основному заболеванию,написанному в заключительном клиническом диагнозе.


Нужаль
Ув. Медик, всею душой за то, чтобы патоморфологические диагнозы пореже расходились с клиническими… Но, достаточно регулярно вскрывая перинатальные случаи (с безусловно-обязательной консультацией в отделе детской патологии обл. пат.- ан. Бюро) могу заметить, что гипоксически-геморрагические поражения ЦНС, полученные в родах (мы ведь таковое предполагаем?) как раз клинически проявляют себя сразу, а вот отсроченность клиники более характерна для ВУИ.
Кстати: «на третий день резкое ухудшение состояния» - это и есть «случаи заболевания в первые 72 ч. жизни».
Да ну в самом деле, коллеги, на какую гипоксию мы спишем в данном случае описанную пневмонию? В сочетании, кстати, с гистологическими признаками бронхиолита она может быть обусловлена еще и аспирацией мекониальных вод… За САМ также деструктивный характер пневмонии (если он достоверно был). Генерализация ВУИ, арахноидит, энцефалит… Не просматриваются признаки сепсиса ? – ну и слава богу…
Плацента с оболочками - ?


Медик
1.Каким образом через 1,5 месяца после родов Вы докажите врождённую пневмонию? По каким таким признакам?
2.Вы уверены,что на третьи сутки ухудшение состояние ребёнка из-за пневмонии?
3.Что есть за ВУИ? Откуда Вы взяли данные за арахноидит,энцефалит? Где про это в гистологии написано?
4.Макро-и микроскопически данных за сепсис нет.
5.В данном случае,если мы "плывём" надо соглашаться с клиницистами,в противном случае они "затопчут".


Медик
Цитата(Нужаль @ 25.08.2013 - 22:47)

Кстати: «на третий день резкое ухудшение состояния» - это и есть «случаи заболевания в первые 72 ч. жизни».

Я писал о том,через какой срок после рождения пневмонию следует считать врождённой.
Повторюсь,мы не знаем почему ухудшилось состояние новорожденного.Если не от пневмонии,то она не будет врождённой.

Цитата(Нужаль @ 25.08.2013 - 00:17)
В целом как основную причину смерти внутриутробную инфекцию, осложнившуюся менингоарахноидитом, энцефалитом, поставить

Сможете обосновать?
"Менингоарахноидит","энцефалит" - это проявления ВУИ,а не осложнения.
Топикстартер,наверное,уже забыл про тему.


судмед
Цитата(Нужаль @ 25.08.2013 - 14:42)
Желтовато-зеленое нечто по височной доле правого полушария совсем не похоже на какие бы то ни было геморрагии (да Вы выше об этом и сами пишете). При тяжелом гипоксическом (анте- , интранатальном) поражении ЦНС велика вероятность ВЖК - здесь из не видно вовсе... Любопытная (на мой взгляд) деталь: гистолог не описывает какой-либо лейкоцитарной инфильтрации стромы легких, ставя, однако, "Очаговая гнойно-фиброзная, абсцедирующая пневмония". Наверное, кстати, все таки фибринозная... - Это я не дабы поерничать, а к тому, что придется на чем-то останавливаться (или, как агент Малдер, искать истину, пока сериал не прикроют...) Так как насчет плаценты и пуповины? Их вообще делали?

Данных за плаценту пока у меня нет равно как и истории новорожденного из отделения патологии где ребенок провел около 5 ти суток далее был переведен в отделение реанимации


Медик
Вы вскрыли труп из стационара без истории болезни ? blink.gif
Зачем?


Anton
Ни макро- ни микро- не вижу никаких противоречий с истинной порэнцефалией, с которой связано и ухудшение через 3 суток и пневмония, как терминальное осложнение. За в/черепные геморрагии данных нет, тем более гипоксического генеза, так как в родах асфиксии не было.


Медик
Цитата(Anton @ 26.08.2013 - 20:37)
истинной порэнцефалией

1.Известна внутренняя выстилка?
2.В стенке гетеротопия коры?
Этого я не нашёл.Истинную порэнцефалию ещё надо обосновать.

Цитата(Anton @ 26.08.2013 - 20:37)
За в/черепные геморрагии данных нет

Прошло 1,5мес.Что Вы можете сейчас увидеть после субарахноидальных кровоизлияний?
Попробуйте аргументировано исключить "сочетанное гипоксически-геморрагическое поражение головного мозга".В случае,если этого не получится,не надо противоречить клиницистам.


Медик
Цитата(судмед @ 21.08.2013 - 14:53)
Сосуды ММо утолщены и гомогенизированы за счет выраженного плазматического пропитывания. Количество нервных клеток диффузно уменьшено, в отдельных полях зрения, в третьем слое сохранились лишь единичные нейроны, мелкие участки некрозов. Цитоплазма большей части сохранившихся нейронов сотовидная. Большое количество нервных клеток находится в состоянии кариоцитолиза, много клеток – теней.

Ув.Антон,эти изменения вполне могут быть гипоксического характера.


Anton
Согласен, нужно целенаправленное изучение стенок кист. Приведенная цитата, ув. Медик, не слишком противоречит и порэнцефалии.


Медик
Цитата(Anton @ 27.08.2013 - 13:38)
порэнцефалии.

В настоящем случае пока это сложно доказать и если всё оставить как есть - согласился бы с клиницистами.
Ещё во времена СССР был на курсах по патан.На то время известный учёный (зав.кафедрой патан.института усовершенствования врачей) на лекциях говорил,что если вы не знаете,что это такое или же есть двойное,тройное и т.д.толкования патологического процесса,надо соглашаться с клиницистами,так как категорично не получится обосновать только одну точку зрения,поскольку есть ещё др.варианты.


Anton
В.Л. Коваленко: "Все сомнения в пользу клиницистов". Но хотелось бы идти до конца.


Медик
Цитата(Anton @ 27.08.2013 - 19:05)
Но хотелось бы идти до конца.

Согласен.
Для себя другого выхода не вижу.
Вы смелее - дерзайте.


судмед
Вот мой диагноз:
Судебно-медицинский диагноз:
Осн.: Сочетанное гипоксически – ишемическое поражение головного и спинного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения головного и спинного мозга .
Осл.: Кома 3-степени. Отек головного и спинного мозга. Гидроцефалия, вентрикуломегалия. Очаговая гнойно-фибринозная , абсцедирующая пневмония. Полиорганная недостаточность Дистрофия внутренних органов.
Соп.: Родовая травма, кефалогематома. Обвитие пуповины, один раз ,тугое. Аплазия вилочковой железы.


Медик
В Осн. после "мозга" ставьте двоеточие и продолжайте с маленькой буквы - это проявления.
В Осл.после "кома 3ст."в скобках пишите (по данным истории болезни).
Про пневмонию не мудрите,напишите просто - двусторонняя очаговая пневмония.
Гистологически данных за абсцедирование нет.Некрозы- это не абсцессы.Для написания пневмонии в д-зе характер экссудата не нужен.
Соп.Кефалогематома.Аплазия вилочковой железы.Родовая травма;одноразовое тугое обвитие пуповиной (по данным истории болезни).


Медик
Цитата(судмед @ 28.08.2013 - 10:23)
Полиорганная недостаточность .

Её следует доказать морфологически или же данными анализов из истории болезни.

Цитата(судмед @ 28.08.2013 - 10:23)
Дистрофия внутренних органов.

Согласно современных требований к формулировке д-за такого писать не следует.Если Вы хотите писать по-старинке,то необходимо указывать конкретный вид дистрофий.


Бабай
Цитата(судмед @ 28.08.2013 - 12:23)
Вот мой диагноз:
.


Осн: гидроцефалия( фото #17)
Осл: все остальное.


Медик
Глупо.Затопчут.


Бабай

На фото я вижу пузырь с извилинами или по Кузьме Пруткову-"не верь глазам своим"?


Медик
Цитата(судмед @ 21.08.2013 - 14:46)
Вентрикулодилатация 3ст.

Разницу между этим и внутренней гидроцефалией видите?


Бабай
Цитата(Медик @ 29.08.2013 - 00:38)
Разницу между этим и внутренней гидроцефалией видите?


Вопрос из категории:снег белый или холодный?

Причин гидроцефаий много и уточнить их не смогут и в Израиле,ну а мы конечно-же смогли бы если знали чем болеет или болела мать,исследовали б антитела на различные инфекции в крови ребенка и матери,какие лекарства,пищу принимала мать,какова экология,ну или хотя бы исследовали проходимость желудочковой системы головного мозга,гинетические исследования,а так мы всего лишь находимся на уровне Израиля sad.gif
В данном случае гипертензионная гидроцефалия обьясняет все проявления -вентрикулодилятацию,гипоксию,дистрофию,некробиотические,дистрофисеские изменения головного и спинного мозга,пневмонию и т.д.


Медик
Цитата(Бабай @ 29.08.2013 - 09:23)
В данном случае гипертензионная гидроцефалия обьясняет все проявления -вентрикулодилятацию,гипоксию,дистрофию,некробиотические,дистрофисеские изменения головного и спинного мозга,пневмонию и т.д.

Это так Вы думаете.Клиницисты думают иначе.
Если обосновать место гидроцефалии во главе диагноза Вы не сможете или же это обоснование будет "хлипким",нечего тогда ввязываться в дискуссию с клиническими врачами.Они будут правы.
Вы уверены,что дилатация желудочков носит врождённый характер ? Если да,то надо это аргументировать.Только я не знаю чем? Если знаете - напишите.


Бабай
Ну,дык,я и говорю-как в Израиле-они тоже не могут обосновать, хотя операции при гидроцефалии делают хорошо.


Медик
Вот и пришли к тому,что надо согласиться с клиницистами и не искать приключений на свою ass1.gif .


судмед
По жалобе родственников назначена комиссионка-в жалобе якобы врачи уронили ребенка....по результату комиссионки сообщу. Всем спасибо за участие . если есть еще какие-то мысли по данной теме пишите.



Медик
Про комиссионную экспертизу понятно,но Вы остановились на чём?


Нужаль
Вообще-то с "последствиями гипоксически-геморрагического (гипоксического) поражения ЦНС в родах" и я бы согласился, но... Например, при таком диагнозе позволю себе усомниться в достоверности оценки состояния по Апгар после родов.
"беременность и роды без осложнений...", "Родовая травма;одноразовое тугое обвитие пуповиной (по данным истории болезни)..." - ?
И, откровенно говоря, я так и не понял, в каком формате изначально делалось исследование трупа: это экспертиза по постановлению СК или патологоанатомическое исследование по назначению руководителя ЛПУ - ?


Медик
Цитата(Нужаль @ 31.08.2013 - 19:46)
"Родовая травма;одноразовое тугое обвитие пуповиной (по данным истории болезни)..." - ?

Обратите внимание на точку с запятой и на то,что написано в скобках.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!