ПАТАНАТОМИЯ

о плюсах/минусах профессии, карьере и пр.

Теоретически можете стать хоть президентом..

Что в этом зазорного?!

Помни о живых!

Отрасль, без которой клиническую медицину вряд ли можно назвать клинической, находится в целом по стране на уровне... начала прошлого века

Несмотря на усилия самих патологоанатомов, объединившихся в общероссийское общество, появление главных специалистов в федеральных округах и регионах, активно ведущейся в последнее время организационной и статистической работе, одним им накопившихся проблем не решить. В "МГ" мы начинаем  большой разговор о важнейшей для практического врача службе беседой с главным патологоанатомом Минздравсоцразвития России, заведующим кафедрой патологической анатомии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, профессором Олеко МИШНЁВЫМ.

- Олеко Дмитриевич, за "новое российское" время значительно снизилось количество аутопсий. С чем это связано и как отражается на качестве диагностики?

- В целом по СССР вскрывалось до 90% умерших в лечебных учреждениях. Эта цифра не была более высокой в основном за счет религиозных обычаев. Иногда возникали серьезные трудности даже при проведении судебно-медицинских экспертиз, и существовала практика выписки родственников из стационара перед ожидаемой смертью - также из-за предстоящего вскрытия.

Сейчас по России вскрывается около 50% умерших в лечебных учреждениях. Это крайне плохо, учитывая, что речь идет и о послеоперационных пациентах и об умерших в результате инфекционных заболеваний, о молодых погибших людях. Дело в том, что порядок проведения патологоанатомических вскрытий в полной мере определяется "Основами законодательства". Однако впоследствии был принят Федеральный закон "О погребении и похоронном деле", где в ст. 5 "Волеизъявление покойного" есть два пункта: о праве проведения или не проведения патологоанатомического вскрытия и на изъятие органов для трансплантации. И эти пункты могут не всегда правомерно, на мой взгляд, использоваться для отказа от вскрытий без учета ряда важных условий, определяемых "Основами...". А ведь имеется целый перечень ситуаций, когда вскрытие необходимо проводить, исходя из интересов общества. Этот перечень определен Министерством здравоохранения РФ.

Ни для кого не секрет, что такое разночтение приобретает специфическое практическое воплощение. Еще до смерти тяжелобольного его родственников могут информировать о том, что вскрытие необязательно. Часто эта информация исходит от самих медицинских работников. Никто не находит приятным встречу со своими ошибками!

Но не все так просто. Уже после смерти родственники задумываются над "добрыми пожеланиями" врача: а, может быть, лечили неправильно? Иногда дело доходит до эксгумации. В одном периферийном городе я прочитал в газете объявление: "Если вас не устроили результаты лечения и ваш родственник умер, обращайтесь к нам. Опытные эксперты и юристы помогут установить истину".

Не в том задача патологоанатома, чтобы вскрывать всех. Цель заключается в экспертизе качества прижизненной диагностики и лечения. Мы вскрыли и определили, отчего человек умер, сравнили диагнозы. Если человек умер от инфекции, определили флору. А если это та же агрессивная флора, которая "победно" переходит из отделения в отделение? Отсюда вырастают и общемедицинские задачи: надо разобраться с пневмониями, от которых погибает большое число людей, а пневмония проходит по статистике как осложнение и не попадает в число первоначальных причин смерти. То же касается и сепсиса.

Но если диагноз был поставлен после длительного и качественного обследования, а болезнь проявлялась присущей симптоматикой? Например, при раке с четко верифицированным при жизни гистологическим диагнозом, установленным распространением метастазов или при тяжелой кардиологической, иной патологии, подтвержденной прижизненно, исходя из принципов доказательной медицины. Если все четко доказано с применением морфологических методов исследования, то может быть можно и не вскрывать. - Видимо, изменение правовой и фактической ситуации в плане вскрытий отражается на структуре различных категорий расхождения диагнозов?

- То, что происходит сейчас, вызывает серьезные опасения. Напомню, что к первой категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов относятся случаи, когда в силу кратковременности пребывания пациента в стационаре, его тяжелого состояния нельзя было провести достаточное обследование и поставить диагноз. Это настоящий форс-мажор, который трудно преодолеть. Однако и здесь не все однозначно. Больной может быть поздно госпитализирован из-за дефектов на уровне участка, поликлиники. Вторая категория: даже если бы больному поставили правильный диагноз, летального исхода не удалось бы избежать. Пример: у человека рак печени с метастазами в легкие, а врачи ставят диагноз рака легких. Принципиального значения для судьбы пациента такое расхождение диагнозов не имеет. И третья категория расхождений - когда правильно поставленный диагноз способствовал бы улучшению состояния больного вплоть до избежания летального исхода.

Что происходит сейчас? По сравнению с советскими временами выросло число расхождений по первой категории и резко снизилось по третьей. Все логично: руководители органов здравоохранения оценивают работу больницы именно по последнему показателю. Сейчас в России полноценные объективные показатели по вскрытиям в лечебных учреждениях и по расхождению диагнозов имеются не во всех регионах. Однако хочу отметить патологоанатомическую службу Челябинской области, где благодаря подвижничеству замечательного человека, главного патологоанатома Уральского федерального округа, члена-корреспондента РАМН Владимира Коваленко эти показатели являются наиболее реалистичными.

А вокруг (и Москва не исключение) жизнь заставляет "переползать" из третьей категории во вторую. Мы сами себя обманываем, а значит - увы! - не хотим иметь хорошую медицину...

- Расхождение диагнозов и врачебная ошибка связаны неразрывно. И "ошибка" в юридическом плане, а вы уже упоминали экспертов, - понятие, отличающееся от врачебного...

- В отечественной медицине так сложилось, что понятие "врачебная ошибка" определяется по И.В.Давыдовскому как добросовестное заблуждение врача. Не преступное, заметьте. Учитывая все возрастающее значение правовых вопросов, я предлагаю использовать понятие "расхождение диагнозов", а также "ятрогения".

А право на ошибку должно быть, особенно во врачебной деятельности. Мы, врачи, должны быть защищены, застрахованы и на этот случай. У патологоанатома также есть риск ошибки, например при работе с "живым", операционным материалом. Это может возникнуть и из-за несовершенства нашей техники при заливке и приготовлении препарата и отсутствия возможности для проведения современных методик.

- Получается, что слова из песни "Патанатом - лучший диагност" в этом случае неверны?

- С этими словами я никогда не был согласен. Наши учителя Ипполит Васильевич Давыдовский и Донат Семенович Саркисов всегда говорили, что патологоанатомы должны работать в теснейшей связи с клиницистами, великий Рудольф Вирхов подчеркивал: "Все время вместе". И когда хирург, терапевт, врач другой специальности обсуждает вместе с патологоанатомом симптоматику, результаты лечения, особые формы течения заболевания - только тогда идет нормальная работа больницы по качеству клинической диагностики.

- И мы почувствовали этот возрождающийся союз хирургов, патологоанатомов, микробиологов и т.д. в этом году, в частности летом на совместной конференции в Калуге...

- Это благодаря академикам Виктору Савельеву, Владимиру Фёдорову. Есть же у нас мудрые клиницисты. Тем не менее и они скажут, что патологоанатом для лечащего врача - человек неудобный, однако очень нужный.

- Вернемся к "переползанию" из третьей категории во вторую при расхождении диагнозов. Получается, что это "выгодно" не только лечащим врачам, но и главным врачам? А от последних зависит, в том числе и финансово, патологоанатом...

- Разумеется, для ретивого и правдивого патологоанатома есть очень хорошая узда, он полностью зависим от главного врача. Но в некоторых городах России, например в Смоленске, наши коллеги вышли из-под такого контроля, они подчиняются непосредственно департаментам здравоохранения, финансируются отдельной строкой. Это помогает им работать более независимо и лучше выживать.

- Продолжает возрастать хирургическая активность. Как это отражается на нагрузке ваших коллег?

- Она тоже возрастает. Сейчас патологоанатом - это "доктор живых" на 70% своей работы. Информация о биопсии, в том числе дооперационной, операционной крайне необходима в первую очередь для больных, она определяет дальнейшую тактику лечащего врача. Настоящая доказательная медицина не может существовать без прижизненного патологоанатомического диагноза, как это ни странно звучит.

- По-моему, мы приближаемся к особо "болевой точке" - оснащенности патологоанатомических отделений.

- Это большая беда отечественной медицины в целом. И совершенно не правы некоторые руководители здравоохранения, которые, отмахиваясь от нас, говорят: "Тут на живых денег не хватает..." В интересах живого человека морфологические исследования должны проходить на самом высоком уровне, а это очень дорогие технологии.

Хирург хочет получить наше заключение быстро. И нам, чтобы удовлетворить его, надо взятые кусочки не повредить, четко залить, сделать тончайшим образом срезы и окрасить их по стандартным методикам. А мы до сих пор сидим и точим ножи, изобретаем машины для их заточки вместо использования современного оборудования. Где электронная микроскопия, иммунохимические и полимеразные цепные реакции?

- И с кадрами, похоже, у вас такая проблема, что вспоминается традиционный ироничный лозунг патологоанатомов: "За дело наше мертвое и абсолютно безнадежное"...

- Действительно, пора кричать: укомплектованность наполовину, до 40% - пенсионеры! Наша специальность не была престижной, но всегда - интересной. И шли в нее обычно хорошо успевающие студенты. На последней нашей конференции в Магнитогорске на меня смотрело много умных глаз наших молодых сотрудников. Но их недостаточно.

Я, кроме всего прочего, декан факультета последипломного образования. Знаю: вот выделит министерство места патологоанатомам для регионов, а оттуда в ответ письма: "Просим заменить специальность "патанатомия" на "акушерство-гинекология"...

- И все-таки в стране уже создана централизованная патологоанатомическая структура, готовятся инструктивные материалы, на прошедшем недавно I пленуме президиума Российского общества патологоанатомов царил неподдельный энтузиазм.

- Много предложений, много работы впереди. Нужно, в частности, дать определенную свободу нашей службе на местах, создавать объединенные прозектуры - институты патологии, вместе с тем определив перечень необходимых должностных обязанностей, функций, оборудования. Мириться с существующим положением патологоанатомической службы больше нельзя. Иначе дело наше станет окончательно безнадежным.

Беседу вел Альберт ХИСАМОВ,

корр. "МГ".

Беседовала Марина МЕЛКОНЯН

ВСТРЕЧА С ПРАВДОЙ

Профессор Олеко Дмитриевич МИШНЕВ с недавних пор главный патологоанатом Минздрава РФ. Вот уже более трех десятилетий жизнь выпускника Ижевского медицинского института связана с Российским медицинским университетом, в стенах которого прошел он достаточно привычный для ученого и педагога путь от ассистента до заведующего кафедрой.

По примеру выдающегося отечественного патолога Ипполита Васильевича Давыдовского, которого профессор Мишнев почитает учителем своим, специальность патологоанатома воспринимает он в ее философском двуединстве. С одной стороны — как науку теоретическую, изучающую развитие патологических процессов в организме, с другой — как дисциплину клиническую, призванную верифицировать истинную природу болезни человека и помогать врачам устанавливать верный диагноз. В нашей беседе с профессором Мишневым оба эти направления органически переплелись.

Олеко МИШНЕВ: Всегда помню слова Рудольфа Вирхова о том, что взаимоотношения клиницистов и патологоанатомов — движение двустороннее. Но нужен федеральный закон, регулирующий наши права и обязанности.

— Олеко Дмитриевич, временами складывается впечатление, что нынче в повседневной клинической практике к патологоанатомическому анализу прибегают реже, чем, скажем, еще два десятилетия назад.

— Боюсь, полностью развеять это ваше наблюдение не смогу. Клиническая патологическая анатомия переживает не лучшие дни. Ее симбиоз с практической медициной дает трещины. И одна из немаловажных причин — извечные наши финансовые трудности. Вынужден с сожалением отметить: обходится работа патологоанатомов недешево. Одни реактивы, закупаемые исключительно за рубежом, целое состояние. Для бюджета больницы они весьма накладны. И хотя я не встречал главного врача, который не отдавал бы должного нашим исследованиям, когда дело доходит до реального обеспечения патологоанатомического отделения всем необходимым, тот же руководитель, вскинув грустные глаза, разводит руками: «На диализаторы для искусственной почки денег нет. Не до мертвых, когда нечем поддержать жизнь живых…» И дальнейший диалог становится бессмысленным. Все доводы о важности наших исследований разбиваются перед этим аргументом.

— Но, если больницам так трудно содержать патолого-анатомические подразделения, может, разумнее выделить их в самостоятельные территориальные центры, которые финансировались бы отдельной строкой и которые от возможностей и настроения главных врачей больниц не зависели? К тому же, надо думать, в таких крупных автономных учреждениях легче ввести специализацию патолого-анатомов, что, в свою очередь, повысит качество морфологических исследований.

— Идея не новая. В ней немало привлекательного и время от времени она всплывает. Вероятно, с экономических позиций вариант выигрышный. Но одновременно такая самостоятельность патологоанатомов отдалит их от клиники и клиницистов. Всегда помню слова Рудольфа Вирхова: взаимоотношения клиницистов и патологоанатомов — движение двустороннее. Оторвите одних от других, и этот взаимообогащающий процесс начнет давать трещину. Поначалу, может, она будет малозаметной, но постепенно расширится, и в конечном счете контакты с клиницистами могут вовсе стать заочно безымянными, как порой бывает при изучении тканей и биологических сред, присылаемых на исследования из небольших сельских больниц, где нет никаких возможностей создать свои патанатомические подразделения.

— А как быть с коммерческими медицинскими учреждениями, которых становится все больше? Похоже, они вне государственного патанатомического контроля. Насколько мне известно, в Москве лишь две такие больницы имеют в штате патанатомов. Существует ли гарантия, что остальные направляют биопсионный материал на исследования в больницы, где имеются патологоанатомические отделения? Поневоле напрашивается сравнение с санэпидслужбой — она на страже гигиенических правил во всех учреждениях независимо от форм собственности.

— Ваши соображения еще одно подтверждение того, что уже зреет в умах патологоанатомов: нужен федеральный закон, регулирующий наши права и обязанности. Что касается частных лечебниц, то как главный патологоанатом Минздрава считаю необходимым предложить им проведение необходимых исследований на договорных началах в государственных больницах, где имеются соответствующие патанатомические отделения. Это положение предполагаем внести в приказ Минздрава о патологоанатомической службе, над которым работаем. Действующий несколько устарел, и основная идея, закладываемая в новый, — повышение роли патанатомических исследований в лечебном деле. Кстати, уже помимо действующих главных специалистов во всех субъектах Федерации ввели должности «главных» и в семи федеральных округах. Рассчитываем, что выполнению обязательного минимума патанатомических исследований будут способствовать и реанимируемые периодические отчеты главных патологоанатомов. Когда появится ясность, какой объем работы выполняется на местах, станет очевидным, кому и какая реальная помощь потребуется. Кстати, такой периодический контроль в свое время ввел выдающийся организатор патологоанатомической службы Ипполит Васильевич Давыдовский, продолжал эти традиции его преемник Донат Семенович Саркисов.

Практическая патанатомия — своего рода зеркало состояния медицины, сколь бы выспренно эта фраза не звучала.

— Но, чтобы зеркало не оказалось кривым, патологоанатом должен быть высокоэрудированным специалистом, обладать разносторонними медицинскими знаниями. А у нас, как я погляжу, в эту область нередко идут неудачники, не нашедшие себя в других специальностях.

— Не слишком ли категорично ваше утверждение? Многое все же зависит от того, как зарождается интерес к специальности. Увлечение патанатомией обычно возникает в стенах вуза под влиянием ярких преподавателей кафедры. Но важно, чтобы позже этот интерес не разбивался о лодку быта. Требования к патанатомам высокие, а плата за труд грошовая. Вы скажете, это беда всех медиков. Но, простите мне мой некоторый цинизм, у лечебников все же существуют дополнительные доходы — их, врачей, известно, в меру возможностей нередко подкармливают пациенты. Патологоанатому же голого энтузиазма может надолго не хватить.

— Так что, принять как должное, что патанатомия сдает позиции и что объем ее исследований будет продолжать сокращаться?

— Ни в коем случае! Наши проблемы — наши заботы. Штаб главных специалистов на то и укрепляется, чтобы находить разумные решения и проводить их в жизнь. Одним из них, полагаю, должно стать повышение зарплаты нашим специалистам.

— Может, она должна зависеть от реально выполненной работы?

— Не исключено. Тем более что специфика деятельности патологоанатома несколько меняется. Устоявшиеся представления о нем как о «докторе мертвых» уже полностью профилю его работы не соответствуют. Современный пат-анатом вместе с лечащим врачом участвует в определении состояния больного. И если в середине века минувшего классическим соотношением между числом аутопсий и прижизненных морфологических исследований считалось fifty-fifty, то нынче на Западе оно существенно изменилось: объем прижизненных анализов обогнал количество вскрытий на 25—30%. В нашу лексику вошло даже соответствующее определение — интервенция морфологии в клинику.

Действительно, трудно представить современный диагностический процесс без уточняющей биопсии, без гистологического изучения тканей, удаленных в ходе хирургического вмешательства. Представляется необходимым включать эти исследования в клинико-экономические стандарты, что, кроме всего прочего, укрепит финансовое положение патологоанатомических отделений больниц. Попутно добавлю: нельзя забывать и того, что в одну шеренгу с прижизненными патологоанатомическими исследованиями встают компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, которые с той же позиции доказательной медицины определяют сущность патологического процесса.

И все же мое глубокое убеждение: роль вскрытий в медицине никогда не потеряет своего значения. А проявляющаяся тенденция к снижению аутопсий чревата ухудшением диагностики и лечения, ослаблением эпидемиологического и клинико-фармакологического анализа. К моему удовлетворению, в России при всех объективных трудностях объем вскрытий резко не сократился. Но дается это, скажем прямо, непросто. И часто по причине нашей бедности мы вынуждены отказываться от полноценных посмертных исследований, ограничиваясь изучением органов и систем, непосредственно, по заключению клиницистов, послуживших причиной летального исхода.

— Представляется, порой лечащих врачей такая половинчатость даже устраивает. Ведь вскрытие — встреча с правдой, а она бывает и нелицеприятной. И если посмертный диагноз не совпадает с клиническим, это всегда для врача моральное, а иногда и материальное поражение. Так что многие предпочитают правду не обнажать.

— Как патанатом я таких доводов принять не могу. Наша цель не пригвоздить врача, допустившего ошибку в диагностике или лечении, к позорному столбу, а извлечь уроки на будущее, не дать ему и его коллегам вновь на том же месте споткнуться. В конечном счете, патанатомия — школа для лечащего врача. И Ипполит Васильевич Давыдовский не уставал повторять: принижение значения патологической анатомии открывает дорогу невежеству и безответственности в медицине. Одновременно хотел бы предостеречь от другой крайности: считать заключение патологоанатома приговором последней инстанции. Такой подход заведомо ставил бы его над лечебником, неправомерно превращал бы в судью. О такой опасности опять же пророчески предостерегал Давыдовский, обосновав роль в установлении истины клинико-анатомических конференций.

Патологоанатом, обладающий результатами вскрытий и последующих морфологических исследований, докладывает обо всем врачебному сообществу. Эти данные обретают оценочное значение лишь после всестороннего обсуждения. Такие клинико-анатомические конференции, введенные Давыдовским свыше семи десятилетий назад, остаются классической формой совершенствования лечебного дела, школой профессионализма, остаются местом, где скрещиваются мнения специалистов (истина, известно, рождается в споре), где вскрываются причины дефектов врачебной помощи, где даже выявляются казуистические случаи в медицине. Обвиняемых и обвинителей при подобных клинико-анатомических разборах не должно быть.

— Это в идеале. Это на врачебных конференциях. А все, что происходит за ее стенами, порой никакой регламентации не подлежит. Имя врача нередко предают анафеме. Известны случаи его избиений. Я не собираюсь в этом контексте обсуждать поведение родственников, к тому же убитых горем. Но как оградить врача от гнева людского? Ведь, как ни горько это сознавать, ни один клиницист не избежал ошибок. Об этом в свое время писали Пирогов и Бурденко. И вы в своей статье «Этика и деонтология в патологической анатомии» («Биомедицинская этика», вып. 3, 2002) подчеркиваете: ни один врач от профессиональных ошибок не застрахован. Так, может, не следует всегда выносить их на публику, даже профессиональную? И как вы относитесь к патанатому, который из добрых побуждений, из чувства корпоративности, дабы не обнародовать ошибку своего коллеги, скрыл ее?

— Крайне отрицательно! И кощунство называть это корпоративностью. Все ошибки без исключения должны регистрироваться и самым тщательным образом в профессиональной среде изучаться. В просвещенном обществе качество лечения должно быть максимально прозрачным показателем. Одновременно всяческого порицания заслуживает тот врач, который обсуждает с родственниками умершего ошибки своего коллеги и реакцию на них клинико-анатомической конференции. Это грубое нарушение коллегиальности. Патологоанатом и клиницист работают в едином нравственном пространстве, ограниченном общими этическими нормами.

— Если позволите, хотела бы вернуть вас, Олеко Дмитриевич, к вопросу об аутопсиях. Коль им в развитии медицинской науки принадлежит важное место, каким в идеале должен быть удельный вес производимых вскрытий?

— Если ответить односложно, как можно большим! Но, чтобы число аутопсий росло, надо прежде всего исключить такой парадокс, когда на вопрос, проводить или не проводить вскрытие умершего, ссылаются на ничего общего с медициной не имеющий закон РФ о погребении и похоронном деле.

В идеале, конечно, надо учитывать волю самого человека. Если при жизни он объявил, что не желает после смерти быть аутоптирован, его слово — закон. Но наше общество, скорее всего, к такого рода информированным завещательным распоряжениям еще не скоро подойдет. А когда нет презумпции несогласия, вскрытия, где это возможно, проводить необходимо, если, разумеется, они не вступают в противоречие с религиозными устоями умершего и его родственников.

Законодательная же неупорядоченность в подобных делах порой приводит даже к курьезам. Умер в больнице человек. Родственники во власти горя молят администрацию выдать тело без вскрытия. Уверяют при этом, что никаких претензий к врачам не имеют. Позже, видимо, по совету людей, разбирающихся в законах, те же родственники обращаются к руководству больницы, настоятельно требуя провести вскрытие. Расчет очевиден: вдруг обнаружится ошибка врача и появится возможность отсудить какие-то деньги.

Убежден, в аутопсии должны быть заинтересованы все стороны: и лечащие врачи, и родственники умершего, и патологоанатомы. И помимо профессионального интереса, о котором я уже говорил, существует еще и экономический. Когда вскрытие подтверждает правильность лечебной тактики, ни к врачу, ни к медицинскому учреждению, которое он представляет, никаких санкций уже не предъявишь.

Этические нормы в патанатомии — тема сколь интересная, столь и широкая. В одной газетной статье, всесторонне их осветить невозможно. Готов, спустя время, публично обсудить и ряд других ее аспектов.

Вообще странное желание со студенческой скамьи сразу хотеть с трупами заниматься. Обусловлено оно (желание это) в наше время может быть только мифами о высоких доходах и праздной сытой жизни - неправда это.

Уважаемый Zero!
Обратитесь к Vulture. У него есть чудесная книжка в электронной форме "Мемуары советсткого патанатома". Называется как-то иначе конечно. Это единтвенная в этом роде книжка, которая на удивление правдиво и без прикрас всё описывает. Почитайте. Потом попробуйте прикинуть, что ситуация процентов на 30-50 ухудшилась сейчас.

Приветствую Ваш интерес к профессии патоморфолога, ZERO.
Книжку Вам вышлю завтра.
Но я б Вам прежде всего посоветовал бы найти на ФСМ тему "как я стал судмедэкспертом" (http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=897). Там Вы ознакомитесь с "откровениями" форумчан на тему о выборе профессии. Можт что-то Вас привлечет, а можт, напротив, оттолкнет. Почитайте, короче, попробуйте.

И главное. В Вашем интересе к патоморфологии нет ничего постыдного. Что бы кто не говорил. Ко мне дважды студенты из медучилища захаживали. Признавались, так, стесняясь, что мечтают быть патологами или СМЭ, но родители и знакомые "в шоке". Просили совета. Короче, нормальное у Вас стремление .