Травма селезенки

Сюда переношу часть постов из других веток, касающихся микроморфологии и макроморфологии травмы селезенки. И ждем новых сообщений от уважаемого Taurus.

Хотелось бы предложить еще до начала дискуссии по травме селезенки.
Прежде чем высказывать свое мнение ознакомиться с двумя монографиями:
Ю.И. Соседко. , Ижевск, 2001 г.
А.А. Карандашев, Т.И. Русакова. Возможности судебно-медицинской экспертизы по выявлению условий возникновения повреждений селезенки и давности их образования , М., 2004 г.
С монографимяи Муханова и Сапожниковой, уверен - все знакомы.

Кто не имеет, плз статья Ю.И. Соседко

Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Уважаемые КОЛЛЕГИ. Интересно, разрыв селезенки это всегда травма? Может ли наступить разрыв селезенки у больного сахарным диабетом( инсулинзависимый, сахар в крови 27-28, болеет7лет), у которого на секции обнаружены: поврежденная киста хвоста поджелудочной железы (округлой формы,d=6см,имеющая тонкие, умеренно плотные на ощупь стенки, наполовину заполненная зеленовато-желтым, бесструктурным, вязким содержимым, обьемом около 30мл), поперечный разрыв верхнего полюса селезенки, длиной 3см, глубиной до 0,5см ( и киста, и разрыв подтверждены гистологически, время образования разрыва селезенки от 2ч до 0,5 суток), гемоперитонеум 1800 мл (1000мл-жидкой крови, 800мл-свертков). При наружном исследовании обнаружены: ссадина в левой надбровной области, под корочкой на уровне окружающей кожи, и анологичная ссадина в проекции гребня левой подвздошной кости. Тщательно исследовались мягкие ткани брюшной стенки, грудной клетки, ребра- кровоизлияний, переломов ребер не обнаружено. Обстоятельства дела:гр-н N, 1958г.р. утром в 8ч. пришел в поликлинику. На приеме у терапевта стало плохо, потерял сознание и упал на пол. Была оказана медпомощь (ввели инсулин), через 1,5-2часа,когда стало лучше был отправлен домой. В 17.00 обнаружен мертвым соседкой у себя дома. Дополнение: злоупотреблял алкоголем, жил один, случай не скандальный. В крови 1,2 промилле этанола. Какие будут мнения о данном случае? Имела ли здесь место травма живота, или разрыв селезенки произошел в результате спонтанного разрыва кисты ПЖ.

ИМХО разрыв селезенки всегда является последствием травмы. Другое дело, что интенсивность травматического воздействия для разрыва болезненно измененного органа, например, при спленомегалии, может быть незначительной. В Вашем (скупо представленном) случае необходимо обратить внимание на размеры органа и наличие отслойки капсулы по краям разрыва для исключения т.н. "двухмоментного разрыва".

Но меня заинтересовало другое. Как гистолог определил давность разрыва? Не могли бы Вы выложить скан акта гист. иссл-я?

Уважаемый Старец.

А что за повреждение?
Если

то это скорее всего старая перфорация кисты.
Не совсем ясно, как Вы представляете повреждение селезенки в следствии "разрыва" кисты хвоста поджелудочной жеезы? (Допустим такой разрыв действительно имел место - спонтанный или травматический).
И каковы размеры самой селезенки, ее макроморфология?

Извините, но акта гистологии предоставить нет возможности (дело 7 летней давности). Все заключения в областном архиве. В то время гистологи у нас любили при наличии начальных реактивных изменений в области повреждений устанавливать примерное время их образования.

Уважаемый FILIN. Селезенка была увеличена в размерах около 11(12)х7(8)х3(4) см. В данном случае причина смерти которую я выставил была закрытая травма живота: разрыв селезенки и т.п., которая образовалась при падении на плоскость.
Меня интересует другое. Возможен ли разрыв селезенки не только в результате травмы, а в результате какого-либо патологического процесса в брюшной полости? По аналогии с вопросом, в памяти всплыл вышеописанный случай, так как я, в производстве данной экспертизы, сомневался в механизме образования разрыва селезенки. При консультации данного случая с коллегами, получил рекомендацию ставить в причину смерти тупую травму живота.

У нас этим тоже занимаются. Но одно дело оценивать ранние (!) реактивные изменения (насколько я понял, речь идет о лейкоцитарной реакции) в мягких тканях , например, а другое в таком органе, как селезенка, которая фактически состоит из клеток крови.

Уважаемый Старец.

В результате патологического процесса в брюшной полости - не слышал.
С позиций того, что мы знаем о механизмах ( а их несколько) разрыва селезенки - такая возможность представляется сомнительной.
Самопроизвольный разрыв болезненно измененной слезенки - описано как казуистика ( чаще после перенесенной малярии).
Сеоезенка, размеров, которые Вы указали, явно не малярийная.

Как оценивать двухэтапный разрыв селезенки по тяжести вреда здоровью? Первое травматическое воздействие - это понятно, а вот второй этап - это проблема.

Уважаемый (мая) ANDY.
А в чем проблема "второго этапа"?

Гистологически установлена травма селезанки (паренхима) в сроки от 24 часов до 72 часов, первая травма не подтверждена ни следствием, ни данными исследования. Вторая травма на глазах у публики за 15 часов до смерти. На вскрытии (недочеты в работе и ошибки эксперта по забору на гистологию - опускаем) естественно разрыв капсулы, причем в проекции наибольшего изменения паренхимы, в брюшной полости жидкая кровь и рыхлые свертки. Орган до травм был здоров. Следствие настаивает на 15 часовой травме.

Клинический 9судебно-медицинский) пример травмы селезенки
Праху полковника Салимьянова не дают покоя
Расследование МедиаКросеть - УФА
На минувшей неделе состоялись повторные похороны Флорида Салимьянова на Южном кладбище Уфы. Родственники во второй раз проводили в последний путь исстрадавшееся тело бывшего командира специального полка ДПС при УВД столицы Башкирии, принеся на свежую могилу новые венки. Эксгумировать труп г-на Салимьянова потребовала жена покойного Резеда Салимьянова и в прокуратуре Южного федерального округа пошли на встречу бедной женщине, которая уверена, что ее мужа убили. Напомним, 47-летний Флорид Салимьянов умер в начале мая от обильной кровопотери и разрыва селезенки в волгоградской больнице № 25, куда попал после допроса в областной прокуратуре. За девять месяцев до смерти Флорид Флюрович возглавил волгоградскую Госавтоинспекцию, но вскоре оказался фигурантом уголовного дела, которое местное надзорное ведомство возбудило против высокопоставленных милицейских чиновников. По версии следствия, за полгода работы на новом месте г-н Салимьянов получал от своих подчиненных за покровительство по службе взятки и материальные ценности на сумму более 300 тысяч рублей, кроме того, завладел денежными средствами сотрудников ГАИ в размере 110000 рублей.
Флорид Флюрович в разгар милицейских разоблачений находился в отпуске, когда суд вынес постановление о его задержании, полковник на удивление спокойно воспринял этот документ. Салимьянов лечился в уфимской больнице № 5 от двусторонней пневмонии, но на майские праздники отпросился под расписку домой. Мужчина решил излечить недуг в бане тестя и отправился в Чекмагушевский район. Именно там его и задержали, но Флорид Флюрович больным не выглядел и даже сам сел за руль своей Toyota Camry ХХХ, чтобы доехать до семейного коттеджа на улице Луговой в селе Михайловка Уфимского района, чтобы забрать личные вещи. Проведя три дня в изоляторе временного содержания, полковник почувствовал себя настолько плохо, что в прокуратуре решили не выходить в суд с постановлением об аресте, а отпустить задержанного под подписку о невыезде. Так Салимьянов оказался в больнице, где врачи спустя неделю констатировали его смерть. По первоначальной версии, пациент скончался от сердечной недостаточности, однако при вскрытии выяснилось, что несчастный умер от обильной кровопотери разрыва селезенки. К разрыву жизненно важного органа привела спленомегалия – селезенка больного была сильно увеличена в размерах. Кроме того, оказалось, что многие внутренние органы погибшего были поражены метастазами, и он уже пережил инфаркт селезенки около девяти месяцев назад. Эксперты волгоградского бюро судебно-медицинской экспертизы предположили, что г-н Салимьянов не меньше года был болен неизлечимой болезнью, и необратимый процесс начался задолго до возбуждения уголовного дела. Не зря же в уфимской пятой больнице несчастному так и не поставили диагноза. Но этимологию рака установить не смогли даже местные профессора. Именитые патологоанатомы пришли к выводу, что налицо сложный случай с интересной клинической картиной. В Волгограде, понимая, что скандальная смерть может наделать много шума, при вскрытии постарались набрать как можно больше образцов тканей покойного, чтобы в любой момент доказать несостоятельность обвинений кого-либо в убийстве подследственного. Однако вдова не верит в онкологический диагноз супруга, а потому обратилась с жалобой в прокуратуру Южного федерального округа, расследующей сейчас скандальное дело против волгоградских милиционеров, потребовав эксгумировать тело мужа. По словам Резеды Салимьяновой, заинтересованные волгоградские медики могли сфальсифицировать образцы тканей умершего, чтобы скрыть убийство местных правоохранителей. Для того, чтобы установить истину, женщина решилась на отчаянный шаг, позволив потревожить прах любимого мужчины и устроив ему новые похороны. Эксгумация прошла в обстановке строжайшей секретности, Южное кладбище оцепили, а со смотрителей погоста взяли подписку о неразглашении. Образцы тканей многострадального полковника будет исследовать специальная комиссия в Уфе, результаты экспертизы станут известны спустя месяц.

www.mkset.ru/news/patriot/7418/

а можно подробности про гистологически установлена?

Уважаемый Капрал.
Совершенно не понял - в связи с чем выложен этот публицистический текст?

Уважаемые коллеги!
Помогите разобраться. Можно ли считать идентичными понятиями: "двухэтапный разрыв селезенки" и "разрыв селезенки при повторной травматизации".
Спасибо.

На сколько мне известно, нет. Двухэтапный - это когда проиходит подкапсульный разрыв, а затем, по мере нарастания объема подкапсульной гематомы происходит разрыв капсулы.

Нет, понятия не идентичные. Двухэтапный разрыв не обязательно может возникать при повторной травматизации.

Уважаемый Gladius!
Если будет установлено наличие отслоения капсулы от более ранней травмы и наличие только одного участка с повреждением паренхимы, то каким образом устанавливать:
- наличие повторной травматизации селезенки при доказанном, пусть и незначительной силы травматическом воздействии в левую часть живота?
- как квалифицировать степень тяжести вреда, причиненного здоровью от первой и второй травмы?
Второй вопрос не обязательный, так как он спорный на Форуме до сих пор, и можете не отвечать на него.
Спасибо, что откликнулись!

Если правильно понял Ваш первый вопрос, то: более ранняя травма и повторная дадут соответствующие гистологические картины (различная давность) + наличие повторной травматизации (кстати - каким образом доказанной?)
На второй (вопрос все же задан, не красиво делать вид, что его нет ) - ИМХО при первой травме, если небыло признаков опасности для жизни - по длительности расстройства, второй - по критерию опасности для жизни, тяжкий.

Никак, если не имеется морфологических следов места приложения силы, свидетельствующих об ударе в живот, т.е. следов новой травмы переднйе брюшной стенки. И то век не докажешь, что это не самопроизвольный разрыв ранее травмированной селезенки (если причина первого, подкапсульного, разрыва - травма, а не что-либо иное). Доказанное следственным путем воздействие не надо брать за основу при отсутствии морфологических доказательств новой травмы. Слова (даже напечатанные в постановлении) - не аргумент для судебно-медицинских выводов.

Достоверно установить наличие повторной травматизации возможно лишь по наличию повреждения в месте приложения силы, либо наличия второго разрыва более свежего гистологически. Если не того ни другого нет то никак.


От первой однозначно тяжкий (пункт 6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости - селезенки или печени...), второй по наличию наружного повреждения т.е. без вреда, так как подкапсульный разрыв селезенки практически всегда заканчивается разрывом капсулы, а доказать от чего она разорвалась (от повторной травматизации или сама, просто совпало) не реально.

Практически не значит что всегда. В данном случае Вы предлагаете оценивать по типу "болезненно поврежденного органа"? Не знаю..возможно и правы...

Не значит, но кто видел заживший "подкапсульный" разрыв селезенки, наверное по пальцам можно пересчитать, поэтому перед всегда слово практически указано. Я за свою практику и распространенность данного вида травмы среди личного состава ВС ни разу не встречал, ни у живых ни у мертвых.

Нет, я говорю лишь о том, что сложно доказать от чего разорвалась капсула селезенки, от повторной травматизации или от накопившейся гематомы, тем более что часто наружные повреждения в проекции селезенки отсутствуют.

Уважаемый Expert 126sml!
Я отношусь, наверное, к редким экспертам, которым удалось при исследовании трупа лица, умершего от другой патологии, обнаруживать давно заживший подкапсульный разрыв селезенки.
Сложность экспертной задачи при двухмоментном разрыве селезенки заключается в том, что сведения о более раннем повреждении селезенки (или предположения о них) сообщает следователю или суду сторона защиты. Как правило, обвинение основывается на показаниях свидетелей и сообщении хирурга о наличии массивного кровотечения вследствие разрыва селезенки. Судебно-медицинский эксперт теоретически имеет возможность доказать, что в последнем случае произошел разрыв уже травмированной селезенки, если между эпизодами травматизации имелся промежуток, позволяющий провести дифференцировку времени причинения повреждения селезенки по времени, - по выраженности воспалительной реакции. Но гистологический метод не может установить точно, за 1 сутки до наступления смерти произошел первичный разрыв, или за 1,5 суток. Для суда, по закону, все-равно, кто является источником доказательств: эксперт или свидетель. И если эксперту не удается обоснованно высказаться о точном времени причинения первичного повреждения – более убедительным признаются показания свидетелей. Так может быть есть более информативные методы, позволяющие устанавливать давность разрыва. Или нам продолжать гадать, какой причиной вызван разрыв капсулы: бионекротическими процессами или от незначительной травматизацией?
С уважением.

Гадать не нужно, нужно обосновать то что возможно, а по остальным поводам высказаться что не представляется возможным установить, и сказать почему.
В любом случае если даже первичный (подкапсульный) разрыв и заживет сам чудесным образом, т все равно он будет расцениваться как тяжкий вред. п. правил см. выше.

Ув. Expert 126sml!


В данном случае речь идет не о степени вреда (она не меняется), речь идет о повторной травматизации, следствием которой может быть наступление летального исхода. Если в первом случае, учитывая тяжкий вред, статья будет одна (повреждение причинило одно лицо), то в случае повторной траматизации, н-р, со смертельным исходром (повреждение причинило другое лицо) - другпая.

Превостепенная роль в установлении повторной травматизации все – таки принадлежит эксперту – танатологу по совокупности всех данных. Повреждение должно оцениваться в комплексе, как по данным следствия, так и по клиническим данным и данным вскрытия и, в большей степени, гистологии.
Установить временной промежуток при незначительном сроке маловероятно (тут и нужны данные следствия), а при заначительном 2-3 недели - вполне возможно по гистолгическим данным.

А это уже не наше дело, наше дело мотивированно установить то что мы сможем.
Даже если предположить, что Вы сможете установить прямую связ между повторной травматизацией и разрывом капсулы селезенки от травматизации, а не от того что там гематома накопилась, то тоже тяжкий вред дадите в том случае если наступит смерть, орган то был патологически изменен


Согласен на все 100 %, только как это сделать, без наружных повреждений, кроме показаний свидетеля ничего нет, свои выводы его показаниями будете подтверждать?


Да и меньше можно, в одной экспертизе мне удалось разграничить при давности 5-6 суток, повторная травматизация около 1 суток, все подтверждено гистологией.

Уважаемый Торн!
Как раз в этих деталях и кроется дьявол. Эксперт (а чаще - комиссия экспертов), не найдя убедительных данных для различия раннего и повторного повреждения, не берет на себя смелость заявить, что разграничить по времени возникновения (давности причинения) эти повреждения невозможно и начинает...оценивать показания свидетелей. На вопросы в суде, зачем эксперты занимаются несвойственными функциями - отвечают: нам же назначили экспертизу по материалам дела, мы и проводим ее с учетом всего комплекса информации о травме
Такие вот дела с компетенцией!

Извините, может быть, за глупый вопрос, но очень было бы интересно узнать (дифференцировать), что у потерпевшего (живого) именно подкапсульный разрыв селезенки, который зажил? Ультразвуковое исследование? А что оно покажет? Рубцовую ткань? Полость с содержимым (кисту)? Или может предложить хирургам пункцию сделать? Заранее благодарен.

Вопроос не глупый, но представляется совершенно не уместным в данной теме.
Это вопроос для самостоятельной темы, котоорую и предлагаю Вам открыть (если имеется такая практическая неообходимость. Если всего лишь теоретическое любоопытство - явно, не стооит).

Уважаемые коллеги.
Два веба написано, а о чем?

Что подкапсульный разрыв селезенки - тяжкий вред? - А кто сомневается?

Что любая травма может лишь способствовать наступлению второго этапа разрыва, но сама по себе его никогда не вызвает? Риторический вопрос.

Что если патоогистолог пишет " 24-72 часа", то повреждение во всех случаях обязательно должно укладываться только в эти сроки? И что повреждение никак не могло образховаться в пределах 15 часов?
Так рассуждать может только фантастический формалист ( да еще и не знающий судебно-медицинскую патогистологию).

Было предложено ( как думается - совершенноо справедливо) выложить полностью текст гистологическго описания. Его до сих пр нет.
А на "нет" и суда/рассуждений нет.