Двухмоментный разрыв селезенки

Здравствуйте, ув. коллеги!
В разделе "судебно-медицинская гистология" создал тему "Давность причинения повреждения селезенки., гистологическое описание", где ув."Медик" помог разобраться с давностью повреждения. Не знаю, правильно ли поступил (если что модераторы подредактируют), но решил создать Новую тему в данном разделе. Итак,

Обстоятельства: Гр-ка за 5-7 суток до 01/06/2013 года была избита (на теле кровоподтеки: один на передней поверхности в области правого подреберья и два в поясничных областях - зеленовато-голубого цвета и множественные кровоподтеки на конечностях), 31/05/2013 года она же спускаясь с лестницы с металлическим ведром на руках, споткнулась и упала, при падении ударилась о ступени лестницы и в конце лестничного марша ударилась о ведро, после чего почувствовала острую боль в области живота. (ранее злоупотребляла спиртными напитками и могла упасть). Госпитализируют 01/06/13 с диагнозом «Токсический (алкогольный) гепатит.» с жалобами на боли в эпигастрии, увеличенный живот, одышку, общую слабость.
03.06.2013 г, 22:50 час. осмотр дежурного хирурга: общее состояние стабильное. Жалобы на боли в левой поясничной области. Отмечает болезненность при глубоком вдохе. АД 110/70 мм рт.ст. пульс 94 в мин, ритмичный. Сердечные тоны ясные. Дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, подвздут, умеренно болезненный в подвздошных областях. С-ом поколачивания слева «положительный» Со слов мочеиспускание свободное, безболезненное.
04.06.2013 г., 04:20 час, осмотр дежурным врачом. Жалобы на боли в области живота, боли усилились. Живот подвздут, резко болезненный, при осмотре в области эпигастрия. Перистальтика кишечника отсутствует. Кожный покров бледной окраски с множеством гематом различной интенсивности. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс до 110 уд.в мин, ритмичный. Язык суховат, обложен белым налетом. Дыхание ослаблено, везикулярное, ЧД до 22 в мин. Живот умеренно подвздут, перистальтика кишечника отсутствует. При перкуссии звук тимпанический. При пальпации отмечается резкая болезненность в области эпигастрия с иррадиацией в правую область. Мочеиспускание отсутствует. Проводимая терапия без эффекта.
04.06.2013 г. Ургентный хирург: жалобы на боли в эпигастрии, левом подреберье, вздутие живота. Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа чистая, бледная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом умеренно. Живот мягкий, подвздут, болезненный в эпигастрии, левом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Стул регулярный, кал обычного цвета. Мочеиспускание свободное, болезненное.
04.06.2013 г., 05:00 час., осмотр по вызову дежурного врача. Состояние пациентки ухудшилось за счет присоединения болевого синдрома усилившегося с вечера 3.06.13. На фоне сделанных спазмолитиков болевой симптом не купировался. Появилось вздутие живота. Был стул однократно без патологических примесей, оформленный. ЧД 14 в мин. ЧСС 100 в мин, пульс 100 в мин. АД 100/60. Живот в области эпигастрия резко болезненный. Вздут, по ходу кишечника выслушивается вялая перистальтика. Ортостатический коллапс.
Переводной эпикриз. Сделан обзорный рентгеновский снимок брюшной полости без отрицательных результатов. По данным анализов крови: гемоглобин 63, эр.1.6, лейкоциты 11,5, амилаза 4.3, щел.фосфатаза 148,6. Пациентка при смене положения туловища из положения лежа в положение сидя кратковременно теряет сознание – ортостатический коллапс. В это время снижения цифр АД до 80/40 – 90/60 мм рт.ст. При возвращении в положение лежа Ад вновь возвращается к цифрам 100-110/60 мм рт.ст. Учитывая снижение цифр гемоглобина с 82 до 63, снижение цифр эритроцитов с 2.1 до 1.6 усилении болевого с-ма, появления ортастатических коллапсов пациентка переводится в ОРИТ. Диагноз: Тупая травма живота. Язвенная болезнь желудка? Прободная язва? Подкапсульная гематома? Сопутствующие: хронический панкреатит. Множественные гематомы туловища, конечностей. Хронический алкоголизм. Не исключается цирроз печени кл. А по Чайлд-Пью. Алкогольная кардиомиопатия.
04.06.2013 г лапароцентез: ...получена темная редуцированная кровь. Диагноз: тупая травма живота. Двухмоментный разрыв селезенки? Внутрибрюшное кровотечение.
04.06.2013 г 10:30 – 12:15 час., операция: лапаротомия, спленэктомия. Дренирование брюшной полости….в брюшной полости до 300 мл темной жидкой кров. При ревизии выявлено: в левом поддиафрагмальном пространстве сгусток крови до 300 мл, в левом поддиафрагмальном пространстве инфильтрат состоящий из большого сальника, селезенки. После его разделения выявлено, что капсула селезенки отслоена плотным сгустком крови, имеет множественные разрывы. После удаления сгустков крови из под капсулы селезенки на диафрагмальной поверхности селезенки обнаружен линейный разрыв 4х0.5х0.7 см со скудным продолжающимся кровотечение. Выполнено …. Спленэктомия. ..Общая кровопотеря до 2.5 л…. Макропрепарат: удалена селезенка 10х8х3 см с отслоившейся капсулой на диафрагмальной поверхности разрыв 4х0.5х0.7 см.

А) Учитывая временной промежуток разрыва капсулы с паренхимой селезенки (гистологически: 2-3 часа к моменту операции), можно утверждать, что разрыв произошел в 7-8 часов 04/06/13г.? Или же все таки, учитывая ортостатический коллапс в 06:25ч (в рентгенкабинете), можно говорить, что разрыв капсулы произошел именно тогда?
Тогда чем было вызвано ухудшение её состояния 03/06/13 в 22 часа?
Б) Чем было вызвано ухудшение её состояния при поступлении 01/06/13 ? (полагаю, нарастающей подкапсульной гематомой)
В) Можно ли связать образование подкапсульной гематомы с травмой – 31/05/13 или же за 5-7 суток к 01/06/13г (кровоподтек левой поясничной области с зеленовато-голубого цвета)?

АД 80/40 - 90/60 дата ясна,а время ?
Сапожникова М.А. (1988г.) "В первые 6 часов после травмы органа количество крови в брюшной полости может составлять от 500 до 1000мл.".

а какие еще патлогии (гепатит, язва) были установлены?

- Из сопутствующих заболеваний: Алкогольный гепатоз. Абстинентный синдром.
- АД до 80/40 – 90/60 мм рт.ст. : между 05:00 и 06:25 час. 04.06.13г
- Учитывая данные Сапожникова М.А. (1988г.) "В первые 6 часов после травмы органа количество крови в брюшной полости может составлять от 500 до 1000мл." с учетом наличия 2.5л крови в/брюшинно, что соответствует давности разрыва капсулы селезенки более 6 часов? (12-15 часов?) .

Как же учитывать объем кровопотери в 2.5 л и данные гистологичекого исс-ия: "В препаратах фрагменты ткани селезенки. Фолликулярный рисунок четкий. Фолликулы немногочисленные, мелкие и средние, округлые с четкой границей, большинство без светлых центров. Красная пульпа малоклеточная. Синусоиды расширены, пустые. Субкапсулярно массивное плоскостное кровоизлияние из свежих эритроцитов с прослойками волокон фибрина, с начальными признаками гемолиза по периферии, без лейкоцитарной реакции. На отдельных участках неглубокие разрывы паренхимы с кровоизлияниями из свежих эритроцитов с прослойками волокон фибрина, с начальными признаками гемолиза по периферии, без лейкоцитарной реакции. Заключение: Травматический разрыв капсулы и паренхимы селезенки."

(перетаскиваю с другой темы), извините.

В Вашем случае в брюшной полости "до 300мл.жидкой крови" и "свёрток крови до 300мл.".
Всего получается "до" 600мл.
2,5 литра это не в брюшной полости,а общая кровопотеря (травма+ операция),которую хирург и т.п.ориентировочно взяли с потолка.

Это срок ориентировочный,который,как известно,зависит от множества причин.
Определять давность повреждений только по гистологии - опасное занятие.


Повторяю вопрос:
-смотрел препараты судебно-медицинский гистолог ?

Ещё информация.
1.Гемолиз эритроцитов - типичное появление 5-6 час.,раннее появление 30мин.
2."Дорожки",группы лейкоцитов-типичное появление 3-6 час.,раннее появление 30мин.
3.Выпадение фибрина в виде сети - типичное появление с 1-го часа.
"Судебно-медицинская диагностика давности повреждений гистологическими методами".Методические рекомендации.РЦСМЭ.2010г.

При оценке результатов гистологического исследования учитывать надо следующее.
1. Особенности социального положения и физические состояния, снижающие реактивность, замедляющие все реакции и снижающие их интенсивность: истощение (как алиментарного, так и любого иного генеза), отсутствие постоянного места жительства и работы, шизофрения, хроническая алкогольная интоксикация, сахарный диабет и другие эндокринные расстройства, любое хроническое заболевание с поражением жизненного важных органов в стадии декомпенсации.
2. Физические состояния, снижающие реактивность, замедляющие все реакции и снижающие их интенсивность, диагностируемые при лабораторных исследованиях: тяжелые отравления и иммунодефициты.
При травмах на фоне алкогольной интоксикации тяжелой степени клеточные реакции, даже гемолиз эритроцитов кровоизлияния, могут запаздывать в 2 раза и более.
3. Физические состояния, ускоряющие и/или усиливающие все реакции и заживление повреждения.
Прежде всего это возраст.
Выраженный лейкоцитоз в крови, вызванный развитием острого или обострением хронического гнойного процесса, в том числе не связанного с травмой, приводит к усилению клеточных реакций.
4. Особенности исследуемого повреждения.

похоже что разрыв все же до где-то до 3-6 часов, во всяком случае такое время его возникновения можно обосновать. Не совсем аонял какая разница где он возник - в рентген кабинете или в другом каком, получается все равно 2-моментный. Время возникновения первичного повреждения селезенки могло быть как и 31-го так и 1-го, может кто подскажет, но я не вижу как им образом его можно точно установить. Выводы соответственные

Никаким.

Учитывая преморбид, считаю, что разрыв гематомы случился в 4:20 4.06. Клиника яркая, реактивные не противоречат. А появление гематомы... кто ж его знает.

Ув. "Медик" о кол-ве кровопотери = игнорировать 2.5 л?
- судебный гистолог не смотрел, только ПА.
- "Судебно-медицинская диагностика давности повреждений гистологическими методами".Методические рекомендации.РЦСМЭ.2010г. (можите сбросить полную информацию? буду признателен!)

- каким образом учитывать результат гистологического исследования (при описанных Вами условиях):
алкоголик с постоянным местом жительства, без работная, удов.телосложения, шизоф. в мед.док. не описана, без эндок.заб, иммунодефициты (?); разрыв капсулы в условиях ЛУ после 3-4дней (надеюсь, не пила в это время). А Особенности исследуемого повреждения, какие?

И самое главное, что интересует:
1) можно ли определить время первичного повреждения селезенки? (судя по последним постам - нет?)
когда было повреждение за 5-7 дней до поступления в ЛПУ (от ударов в левую поясничную область - ведь там кровоподтек, селезенка повреждена по диафрагмальной поверхности) или накануне (31.05.13 - при падении и ударе животом о ведро).
Селезенка повреждена - ТЯЖКИЙ, .....у следствия вопрос, кому статью: кто бил или виновник сама пострадавшая, котоая упала и ударилась в ведро?
Гистология есть, но выйти на первичное повреждение - не можем?

Я писал про "до" 600мл.крови для того,чтобы определиться с давностью разрыва капсулы селезёнки.
Общая кровопотеря - хоть сколько.Это уже не влияет на определение степени тяжести вреда здоровью.


Это плохо.Показать бы препараты судебному гистологу.Может,что глубже в паренхиме увидит.


Всегда критически и с осторожностью применять эти данные.


1.Нет.
2.Не могу.

Спасибо, ув. "Медик"!