ОРЗ? ОРИ?

Здравствуйте коллеги. Очень нужна помощь в построении диагноза. Кратко фабула: ребенок 4,5 мес. с ОРЗ лечился 3 дня в стационаре (антибиотики в/м), затем еще 2 дня кололи амбулаторно. Через сутки умер дома. Мой диагноз получился такой:
Острое респираторное заболевание с присоединением вторичной инфекции, вызванной Streptococcus pneumonia, обнаруженной при бактериологическом исследовании (№ 62-64 от 17.10.2013 г.): слизисто-гнойный ларинготрахеобронхит, мелкоочаговая серозно-гнойная пневмония с геморрагическим компонентом, острый серозно-гнойный лептоменингит.
Отек оболочек и вещества головного мозга.
Акцидентальная инволюция вилочковой железы.
Атрофия коры надпочечников.
На вскрытии макро отек ММО и мозга, отек и кровоизлияния слизистой дыхательных путей, легкие с кровоизлияниями, вилочковая увеличена, надпочечники пустые внутри.
В гистологии есть еще катаральный энтерит (не знаю куда его писать), гиперплазия лимфоузлов, дистрофия миокарда, белковая гидропическая дистрофия печени, белковая дистрофия почки. Брала на химию - ничего нет. Вирус гриппа не обнаружен. Другие вирусы у нас не делают.
Гистология:
Головной мозг - 5 пр с 5 бл. Кора больших полушарий с фрагментами мозговой оболочки. Подкорковая область. Ствол без ММО. Мягкая мозговая оболочка коры отечная, волокна разрыхлены, полнокровие сосудов, обогащение сосудов лейкоцитами и лимфоцитами. Между волокнами оболочки лимфоциты и лейкоциты разрозненные и в виде единичных микроскоплений. В коре выраженное полнокровие вен. Выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек. Стаз эритроцитов в капиллярах. Периваскулярные кровоизлияния. В подкорковой области и стволе полнокровие вен. Выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек. Стаз эритроцитов в капиллярах. Эпендима желудочка в один слой кубических клеток. Легкие - 9 пр с 8 бл. Волокна плевры разрыхлены, отечные. Полнокровие мелких ветвей легочной артерии. В просвете части сосудов лейкоциты, лимфоциты. Отдельные периваскулярные скопления лейкоцитов и лимфоцитов. Очаги эмфизематозно расширенных альвеол с разрывами межальвеолярных перегородок. очаги интраальвеолярного отека. В просвете альвеол на отдельных участках среди гомогенных оксифильных масс лейкоциты. На отдельных участках в просвете групп альвеол лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Очаги интраальвеолярных кровоизлияний. Во многих бронхах в стенках отек, выраженная инфильтрация лимфоцитами, лейкоцитами. В просветах отдельных бронхов слизь, микропласты слущенного эпителия, лимфоциты, лейкоциты, большинство бронхов со свободным просветом. Очаговый бронхоспазм. В отдельных бронхах мелкие коричневатые зернистые массы. Волокна стромы разрыхлены. Сердце - 4 пр с 4 бл. В миокарде неравномерное полнокровие вен. Артерии с набухшими стенками, суженным просветом, в отдельных сосудах спазм. Отек выраженный стромы. Миоциты мелкие, набухшие, с просветлением, зернистостью, мелкими вакуолями в цитоплазме. Очаги диссоциации, очаги волнообразной деформации миоцитов. эндокард тонкий, на отдельных участках умеренно утолщен, фиброзный. Печень - 2 пр с 2 бл. Капсула тонкая. Полнокровие неравномерное междольковых вен. Зернистость, просветление, мелкие вакуоли цитоплазмы гепатоцитов. Нарушение балочного строения гепатоцитов. В портальных трактах отек. Почка - 2 пр с 2 бл. Капсула отечная. Отек стромы. Полнокровие вен коры и мозгового слоя. Клубочки полнокровные, преимущественно средней величины. Единичные клубочки мелкие. Зернистость, эозинофилия эпителия извитых канальцев. Поджелудочная железа - 1 пр с 1 бл. Структура строения долек прослеживается. Часть островков Лангерганса крупные, сближены и сливаются. Выраженный отек стромы. неравномерное полнокровие вен. Селезенка - 1 пр с 1 бл. Лимфатические фолликулы крупные, преимущественно без светлых центров, с пролиферацией клеток Т-зон. В красной пульпе скопления лимфоцитов, лейкоцитов. Тонкий кишечник - 1 пр с 1 бл. По направлению не указан. В слизистой оболочке отек, инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами с примесью эозинофилов. Лимфатические фолликулы крупные. Маркировка под №1 - 3 пр с 3 бл. Лимфоузлы глоточные. В 1 препарате лимфоузел. Рисунок строения стерт. Лимфатические фолликулы крупные со светлыми центрами. Пролиферация клеток паракортикальных зон. В 2 препаратах с 2 блоков слюнная железа. Структура строения сохранена, выраженный отек стромы, полнокровие вен. Маркировка под №2 - 1 пр с 1 бл. Лимфоузлы глоточные. Рисунок строения стерт. Лимфатические фолликулы крупные со светлыми центрами, с лейкоцитами. Пролиферация клеток паракортикальных зон. Маркировка под №3 - 1 пр с 1 бл. Сплетения желудочков. В препарате структуры хориоидного сплетения, отечные, с мелкими папиллярными структурами, полнокровием сосудов. Маркировка под №4 - 1 пр с 1 бл. Стенка мочевого пузыря. Эпителий переходный. В стенке отек, неравномерное полнокровие вен. единичные периваскулярные круглоклеточные скопления. Маркировка под №5 - 2 пр с 2 бл. Вилочковая железа. Соотношение коркового и мозгового слоя 1:1, местами 2:1. Тимических телец 3-7 в дольках, единичные с кариорексисом. Отек стромы. Маркировка под №6 - 1 пр с 1 бл. Надпочечник. Структура строения слоев стерта. Корковый слой истончен, зоны плохо различимы. Отек стромы. Неравномерное полнокровие вен. Маркировка под №7 - 2 пр с 2 бл. Миндалины. В одном препарата фрагмент миндалины. Эпителий многослойный плоский. Рисунок строения стерт. Фолликулы крупные. В криптах лимфоциты с примесью лейкоцитов, в одном препарате скелетная мышца. Отек волокон стромы. полнокровие сосудов, единичные периваскулярные кровоизлияния, мелкоочаговые круглоклеточные скопления. Маркировка под №8 - 4 пр с 2 бл. Гортань. Эпителий многорядный. По поверхности мелкие коричневатые зернистые массы, слущенные эпителиоциты. В подслизистом слое отек, полнокровие сосудов, очаговые скопления лейкоцитов и лимфоцитов. Очаговая инфильтрация желез лейкоцитами и лимфоцитами. Маркировка под №9 - 2 пр с 2 бл. Трахея, бифуркация. Эпителий многорядный. Очаги десквамации эпителия. В просвете мелкие коричневатые зернистые массы, слущенные эпителиоциты, массы смазанных эритроцитов, слизь, лейкоциты. В подслизистом слое отек, полнокровие сосудов, очаговые скопления лейкоцитов и лимфоцитов. Очаговая инфильтрация желез лейкоцитами и лимфоцитами. Лимфатические фолликулы крупные, пролиферация клеток. Маркировка под №10 - 1 пр с 1 бл. Прикорневые лимфоузлы. Рисунок строения лимфоузла стерт. Пролиферация клеток коры и паракортикальных зон. По краю препарата фрагмент стенки полого органа, выстланного многослойным плоским эпителием (пищевод?). Маркировка под №11 - 2 пр с 2 бл. Легкие. В одном препарате легкое. В стенке крупного бронха отек, неравномерно выраженная инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами; в просвете слущенные эпителиоциты, лейкоциты, полнокровие сосудов, очаги интраальвеолярного отека. В просвете альвеол на отдельных участках среди гомогенных оксифильных масс лейкоциты, альвеолоциты. Очаги эмфизематозно расширенных альвеол. В 1 препарате лимфоузел. Рисунок строения стерт. Лимфатические фолликулы крупные со светлыми центрами. Пролиферация клеток паракортикальных зон. В прилежащей соединительной ткани очаговые кровоизлияния. Маркировка под №12 - 1 пр с 1 бл. Структура строения прослеживается, полнокровие сосудов, отек стромы. просветление, вакуолизация волокон нервных пучков. Маркировка под №13 - 1 пр с 1 бл. Парааортальный лимфоузел. Рисунок строения стерт. Лимфатические фолликулы крупные. Пролиферация клеток паракортикальных зон. Маркировка под №14 - 1 пр с 1 бл. Брыжейка тонкого кишечника с лимфоузлами. Рисунок строения лимфоузлов стерт. Лимфатические фолликулы крупные со светлыми центрами. Пролиферация клеток паракортикальных зон. Гистологический диагноз. Слизисто-гнойный ларинготрахеобронхит. Мелкоочаговая серозно-гнойная пневмония с геморрагическим компонентом. Очаговый отек легких. Острый серозно-гнойный лептоменингит. Отек, единичные периваскулярные кровоизлияния вещества головного мозга. Катаральный энтерит. Очаговая дистрофия, фрагментация миокарда, отек стромы. Белковая гидропическая дистрофия печени. Белковая дистрофия почки. Гиперплазия селезенки. Гиперплазия глоточных, прикорневых, парааортального лимфоузлов и лимфоузлов брыжейки тонкой кишки. Атрофия коркового слоя надпочечника. Акцидентальная инволюция вилочковой железы.
С ув. luki.

Пример.
ОЗ.Сочетанная генерализованная вирусно-бактериальная инфекция:серозно-гнойный лептоменингит,слизисто-гнойный ларинготрахеобронхит,двусторонняя мелкоочаговая серозно-гнойная пневмония с геморрагическим компонентом (бактериологически....),катаральный энтерит,реактивная гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки,атрофические изменения в надпочечниках,акцидентальная трансформация вилочковой железы,острое общее венозное полнокровие,жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах,мелкоочаговые субэпикардиальные и субплевральные кровоизлияния.
ООЗ.Отёк и дислокация головного мозга.Отёк лёгких.
Р.S.По микроскопическому описанию тимуса не понял о какой фазе АТ идёт речь.

Спасибо, ув. Медик. Не поняла про вирус, это чем подтвердить? И про тимус и надпочечники, почему в основное? разве не на фоне как бы раньше сказали: статус тимиколимфатикус?

А клинический диагноз можно послушать? Была ли прижизненная вирусология? Предпочел бы в диагнозе остановиться на генерализованной неуточненной вирусной инфекции со всеми проявлениями, осложненной очаговой пневмонией, вызванной... Насчет дислокации хотелось бы уточнить.

Никакого официального диагноза клинического в моём распоряжении нет. Вскрытие судебное, т.к. смерть на дому. Вся информация со слов. Никаких исследований прижизненно не делали, ни вирусов, ни бактерий.
А почему неуточненной вирусной, ув. Anton, ведь при посмертном бактериологическом исследовании выявлено ДНК Streptococcus pneumonia в головном мозге и легком?

По распространенности, характеру воспаления, реакции лимфоидной ткани, отсутствию типичной морфологии пневмококковой пневмонии и менингита.

Все-таки хотелось бы уточнить,тимус и надпочечники - это уже в процессе или на фоне снижения иммунитета и резвилась генерализованная инфекция?

А чем это не вирусно-бактериальная пневмония ? Имеющуюся пневмония смело можно вписывать в проявления сочетанной вирусно-бактериальной инфекции.


Чаще всего АТВЖ возникает при инфекционных заболевания. (Стр.158,том 2,Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка. Ивановская,Леонова,1989г.).
Аналогично и реактивная гиперплазия лимфоидной ткани.

Потому,что это проявления инфекции.
Могло конечно быть и др.образом,но я сделал проще.Это является правомочным и не противоречит принципам формулировки д-за.

Морфологическими данными,хотя бы этими :
гол.мозг- между волокнами лимфоциты...Периваскулярные кровоизлияния;
лёгкие-лимфоциты,макрофаги,периваскулярные и др.кровоизлияния.Пласты слущенного эпителия бронхов;
катаральный энтерит;
гиперплазия лимфоидной ткани.

Да можно-то можно, но патогенетически первично все же вирусное заболевание. Да и вряд ли выписали бы домой с пневмонией.

Ув.Антон.
Для таких случаев,как мы обсуждаем, применяется понятие "Сочетанная вирусно-бактериальная инфекция".
Если начинать с ОРВИ,то каким образом разграничить её проявления,а именно серозное воспаление от осложнения - гнойного воспаления ? Допустим,серозно-гнойный лептоменингит.Здесь надо считать проявлением вирусной инфекции серозный лептоменингит,а осложнением бактериальный гнойный менингит,аналогично и с .др.органами,где есть серозное и гнойное воспаления.
Лучше всё это объединить.
Ув.Антон.
Вы правы в том случае,если осложнения вирусной инфекции чётко бактериальные.
Например.
ОЗ.Респираторно-синцитиальная инфекция (по морфологическим данным).
ООЗ.Гнойный лептоменингит.Двусторонняя очаговая гнойная пневмония и т.д.
Кроме всего обратите внимание на характер экссудата в лёгких - серозно-гнойная + геморрагии.Это не только бактериальная пневмония и внимательно читая гистологию можно заметить,что не так уж много в экссудате нейтрофильных лейкоцитов.

Границы сочетания и осложнения весьма зыбки. ТС виднее. У него есть клиническая картина в стационаре, дома и все карты в руки.

Спасибо откликнувшимся ув. Медику и Anton,у. Более-менее картина сложилась. Буду ждать результатов разбора случая в департаменте (как побьют педиатров за недолеченного ребёнка).
P.S. Медику - три головы-то лучше.
C ув. luki.

Ув.Антон.
Не зря же выделили сочетанные инфекции.Я пишу не про комбинированное основное заболевание,а про определённую нозологическую форму.
Границы между понятиями "проявления" и осложнения" основного заболевания не всегда чётко определены.Проявления основного заболевания стереотипны,включены в его синдромокомплекс,а осложнения - индивидуальны.

Осложнения основного заболевания - это нозологические единицы (редко,например,очаговая пневмония),синдромы и симптомы,патологические процессы,которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием,но не являются при этом её проявлениями.
Осложнение основного заболевания определяются также как патологический процесс,патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием,утяжеляющий его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти.Осложнение основного заболевания - это присоединение к нему синдрома нарушения физиологического процесса,нарушение целостности органа или его стенки,кровотечение,острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов (Отраслевой стандарт "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении",ОСТ ТО №91500.01.0005-2001,введённый в действие приказом Минздрава РФ от 22.01.2001г.№12).