Классификация ушибов головного мозга



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
FILIN
В решении вопроса – «возникла ли травма черепа в результате падения или ударов тупым предметом?», взаиморасположение места приложения силы и локализация очага ушиба головного мозга играют, едва ли, не первую роль. На принципе такого разделения построена классификация Гросса – импрессионный ушиб, противоударный ушиб и диффузный ушиб головного мозга.

Но в практической работе наблюдаются очаги ушибов, которые не подпадают под эту классификацию и которые могут «симулировать» чаще всего, противоударные ушибы. В результате такой неверной трактовки легко допустить и не верное определение механизма травмы – удар или падение.

Что бы помочь прежде всего себе, я выделил несколько таких очагов ушиба и объединил их в единую классификацию.
Хочу подчеркнуть, что это не научное, а чисто эмпирическое исследование, целью которого – не познание, а практическая помощь в распознавании видов травмы.


Классификация первичных корковых ушибов головного мозга.

1. Импрессионные.
Локализация – место приложения силы. Всегда сочетаются с переломами костей черепа.
Морфология – повреждение мягкой мозговой оболочки, размозжение вещества коры.
Тип воздействия – удар предметом с ограниченной поверхностью по не подвижной или свободно подвижной голове.

2. Типичные противоударные ушибы полюсов.
Локализация – полюса лобных или височных долей в сочетании в орбитальными извилинами или передними отделами височных извилин.
Морфология – участки сливающихся мелко- и крупноточечных кровоизлияний, захватывающие несколько извилин; возможны повреждения мягкой мозговой оболочки.
Тип воздействия – «травма-ускорения» – удар движущейся головой о плоскую поверхность либо удар массивной поверхностью с большой скоростью (при транспортной травме).

3. Продолженные ушибы.
Локализация – соответствуют линейной трещине свода или основания черепа.
Морфология – «цепочка» из сливающихся мелко- и крупноточечных кровоизлияний; иногда – небольшие участки размозжения вещества мозга с повреждением мягкой мозговой оболочки.
Тип воздействия – любой.( как импрессионная травма, так и «травма-ускорения»).
Трудности дифдиагностики – легко спутать с противоударными ушибами.

4. Ушибы ребер мозга.
Локализация – обычно в области перехода конвекса лобной или височной доли в базальную поверхность мозга.
Морфология – цепочка из не сливающихся отдельно расположенных мелко – и крупно-точечных кровоизлияний, без размозжения мозга.
Тип воздействия – любой ( при импрессионной травме – только при множественных ударах с переломом костей черепа).
Трудности дифдиагностики – легко спутать с противоударными ушибами.

5. Ушибы основания лобных долей (орбитальных извилин).
Локализация – орбитальные или прямые извилины.
Морфология – единичные мелко- и крупноточечные не сливающиеся кровоизлияния.
Тип воздействия – любой; при импрессионной травме – только при множественных ударах, ( возможны и без повреждения костей черепа).
Трудности дифдиагностики – легко спутать с противоударными ушибами.

6. Первичные периферические ушибы варолиева моста.
(теминологически выпадает из классификации; но включена в нее, так как речь идет об ушибах поверхностных отделов моста)
Локализация – передняя (вентральная) часть моста.
Морфология – точечные или мелкоочаговые кровоизлияния, без тенденции к слиянию.
Тип травмы – «хлыст», «крючок».
Трудности дифдиагностики – легко спутать с вторичными внутристволовыми кровоизлияниями.

«Псевдоушибы головного мозга».

В эту группу вошли вторичные кровоизлияния и участки некроза коры, которые макроскопически выглядят так же как первичные ушибы, вследствии чего, нередко за них и принимаются.
1. Некроз в области проллабса (в посттрепанационное отверстие) – часто симулирует как импрессионный, так и противоударный очаг ушиба мозга.
2. Некроз гиппокамповых извилин – образуется при длительном отеке мозга; может симулировать первичный очаг ушиба при падении на выпрямленные ноги или ягодицы.
3. Некроз нижне-медиальной поверхности затылочных долей – образуется при длительном отеке мозга; симулирует противоудар в области затылочных долей.
4. Некрозы верхней и средней височных извилин, расположенных несколько кзади от полюсов – образуются при длительном отеке мозга; симулируют противоударный ушиб.
5. Некрозы прямых лобных извилин – образуются так же при длительном отеке мозга; часто симулируют очаг противоудара.
6. Вторичные кровоизлияния в центральные отделы варолиева моста – образуются как финальный этап расстройства крово-ликворообращения при отеке мозга; могут симулировать первичный ушиб ствола.


Борода
Классно! Спасибо за интересное сообщение! "Хорошая" судебно-медицинская наука всегда ещё была эмпирической. Всё остальное - от лукавого и для "пущей важности". Мы - не теоретическая физика или философия, что многими уважаемыми авторами толстых руководств забывается.

По классификации
Первые два типа - общеизвестны и бесспорны. Всё остальное я бы выделил в отдельную группу "другие формы".
3. Это же субарахноидальные кровоизлияния в области непрямых переломов черепа, т.е. в зоне их распространения. Так как они явно тяготеют, к трещине, то и спутать их из-за линейного характера практически нельзя. Они чаще всего очень поверхностны, а классические противоударные кровоизлияния очаговые, т.е. более или менее округлой формы и, конечно, глубже. Ответить на интересующий всех вопрос (Падение или Удар?) они не помогают.
4. Такие кровоизлияния видны на полностью в формалине зафиксированном головном мозге практически везде. Я бы не стал ограничивать их локализацию только на "переход конвекса".
5. Я бы объединил с 4.
6. Отдифференцировать очень легко. Вторичные кровоизлияния видны, как правило, в центральных отделах моста при выраженных признаках отёка, вклинивания головного мозга, при наличии вторичных кровоизлияний и в других областях головного мозга. Главное - отсутствие эпидуральных и субдуральных кровозлияний в верхних отделах шейного позвоночника. При "хлыстообразном повреждении" наблюдаются часто и поверхностные повреждения моста, и - главное, кровоизлияния между и над оболочками шейных позвонков и Foramen magnum. Могут наблюдаться трещины и переломы...

С уважением к FILIN и

всем привет от Бороды!


FILIN
Уважаемый "борода".
Я представил эту классификацию, подчеркнув, что она не научная. Так, для практического использования. Каждый эксперт, который найдет ее полезной в практической работе волен вносить в нее любые изменения.

Для небольшой демонстрации привожу несколько примеров из практики (возможно, после ознакомления с ними некоторые Ваши вопросы будут разъяснены). Заранее извиняюсь за краткость описания случаев - это давние наблюдения, вроде заметок для себя.

Сл.1 Кровоизлияние в мягкие ткани лобной области, субдуральная гематома. Смерть через несколько суток после травмы. На вскрытии эксперт обнаружил отек мозга и точечные кровоизлияния в области гиппокамповых извилин и очаговые кровоизлияния в области варолиева моста, на основании чего сделал вывод в предположительной форме, что имело место вертикальная нагрузка (падение с приземлением на голову). Выводы повторной экспертизы – удар в лобную область спереди-назад.
Сл.2 На основании наличия внутрикорковых кровоизлияний в области передних отделов основания левой височной доли эксперт пришел к выводу, что имела место травма-ускорение. Эксперт не учел, что участок ушиба располагался в области прохождения трещины на основании черепа (хотя описал ее значительное зияние). При повторной экспертизы – вывод об ударе предметом с ограниченной поверхностью.
Сл.3 При проведении первичной экспертизы, эксперт не мог решить вопрос о механизме травмы, высказав предположение, что имело место два падения – так как имелось кровоизлияние в лобную область, перелом затылочной и теменной костей, ушиб затылочной доли мозга. В Выводах повторной экспертизы – удар в лобную область с последующем падением и ударе затылочной областью. Ушиб затылочной доли локализовался по ходу одной из зияющих трещин.
Сл.4. Множественные кровоизлияния в мягких тканях волосистой части головы, левосторонняя субдуральная гематома, очаги ушиба мозга в области ребра левой височной доли. Эксперт сделал вывод, что имелась комбинированная травма – удары ограниченным предметом по голове и падение с ударом затылочной областью. В выводах повторной экспертизы – только удары по голове.
Сл. 5. Несколько кровоподтеков на лице, кровоизлияние в мягкие ткани правой теменной и височной областях, линейная трещина правых теменной и чешуи височной кости, очаги ушиба в области ребра левой височной доли и правых орбитальных извилин – единичные; правосторонняя эпидуральная гематома. Эксперт сделал вывод о травме-ускорения. По данным следствия – несколько ударов по голове деревянным подлокотником кресла. Вывод повторной экспертизы – травма предметом с ограниченной поверхностью.


Vitalykk
FILIN
Цитата
Я представил эту классификацию, подчеркнув, что она не научная

Классифицирование - это и есть наука wink.gif


Борода
Примеры очень хорошие и подтверждают актуальность и практическую значимость поднятой проблемы. Я в этом и не сомневаюсь.

Заметки на полях: по поводу научной или практической направленности классификации. Кому нужна наука, которую нельзя применять на практике? Меня утомляют гигантские заумные классификации "высосанные из определённых частей тела" в тиши академических кабинетов. Может отдельно тему в форуме такую открыть? Отсюда и проблемы с этими устаревшими "рекомендациями" по итогам кандидатских (естественно не всех), которые ни один человек никогда применять не будет.

Поэтому классификация FILIN мне милее в 100 раз, так как идёт "живьём" из секционного зала.

Всем привет от Бороды!


Bond
Всем привет!
По монографии А.П.Громова "Биомеханика травмы": понятие "противоударные"
вообще отметается как дань кавитационной теории, и мне кажется, что он прав. Честно говоря, я и сам сомневался. laugh.gif


Bond
И еще: по той самой кавитационной теории: в веществе мозга должна образоваться "кавитационная полость" !: tongue.gif Это где ohmy.gif Тогда у боксера головной мозг должен напоминать голландский сыр! А как тогда аксоны и дендриты (будь они неладны!) торчать должны и пострадавший после излечения должен сам вставлять их в синапсы-"розетки"! Что то здесь не так! mad.gif


Борода
astana
Ваша теория с синапсами-розетками похоже сработала в случае Мухамеда Али. Ему ставят диагноз болезнь Паркинсона, как посттравматический синдром. Может, конечно, так хитро сформулировали чтобы страховку ему заплатили, но факт остаётся фактом. Как-то медицинскую статейку про боксёров читал. Там было сказано, что у них статистически достоверно увеличино число различных поздних мозговых нарушений. И живут они, якобы от этого меньше. Опять же как только подумаешь про нокаут, так мне лично жутко становится. Мне не верится, что даже кратковременная потеря сознания без последствий для здоровья остаётся. Я не знаю, что тренера боксёрам про это рассказывают, но я бы сам добровольно в бокс не пошёл. Луковицу жалко.

Теория - она и есть теория, потому что её никто доказать не может. Но как же называть кровоизлияния, которые возникают в противоположном от удара месте? Противоударные. Название это всем понятно и подходит к морфологии. Вот от кавитации-ли они возникают или нет - не знаю. Да и бог с ней, с этой кавитацией. КАВИТАЦИЯ -приятная тема для умной беседы. Больше и не надо wink.gif

Всем привет от Бороды!


Krim
"Ничто в природе не исчезает беследно, и не возникает из ничего" - цитата может быть не сосвсем точная. Про боксеров масса статей (последствия постоянной травматизации). Если кто помнит, массовое увлечение бегом. Сколько людей почувствовали ухудшение здоровья, не из-за самого бега, а из-за неправильной техники - постоянные микросотрясения головного мозга.
А в плане отдаленных последствий ЧМТ - хороший многотомный труд (под рукой нет, название не точное) "Опыт советской медицины в Великой отечественной войне", или что-то подобное.


FILIN
Цитата
А в плане отдаленных последствий ЧМТ - хороший многотомный труд (под рукой нет, название не точное) "Опыт советской медицины в Великой отечественной войне", или что-то подобное


Название верное. Тлько там разбирается главным образом огнестрельная, осколочная и взрывная(контузия) травмы. И больше в статистическом аспекте последствий травмы. Тупая травма мозга так же есть, но мало. Да и отдаленные последствия - всего где-то 7-8лет ( само издание было кажется с 1948 по 1954гг.)


Kaschanov Vitalya
Ув. Filin! позвольте усомниться в возможности образования ушибов на осоновании лобных долей при импресионной травме без повреждения костей. Деформация глазничных частей может повлечь САК, но ушиб???
В общем, толковая классификация для "конвейера". smile.gif

К Астане - Попова, Наумова надо уважать!!! mad.gif


FILIN
Уважаемый коллега.
Вы теоретизируете - "деформация глазничных частей может повлечь САК", но не ушиб.
А я наблюдал это на практике.
Хочу еще раз повторить - это чисто эмпирическая классификация, выведенная только из практических наблюдений.
Теоретические воззрения СМ школы ММА им.Сеченова, разделяемые Бюро МЗ МО мне хорошо известны.


FILIN
Как пример.
Сегодня вскрывал труп - автотравма - автомашина "задела" пешехода, с его последующим падением на дорожное покрытие и ударом затылочной областью головы. Смерть на 7-е сутки в стационаре.
На секции - изолированная линейная трещина в левой половине затылочной кости, ушиб левого полушария мозжечка, типичные очаги противоудара в правых лобной и височных долях.
На фото
1- трещина затылочной кости
2 - ушиб полушария мозжечка(массивный вторичный некроз)


FILIN
Иллюстрация.
1. Геморрагический некроз в области пролапса - симулирует ушиб мозга.


FILIN
Иллюстрация.
Ушиб ребра мозга - возможная "симуляция" противоудара.


Борода
Уважаемый FILIN из-за очень коротких комментариев я не могу сообразить что Вы хотите на этих фотографиях показать.
Я вижу на фото (поздравляю! хорошее качество!) ушиб мозга на базальной поверхности. Не совсем понял, как надо дифференцировать его от противоудара. Ушиб - он же удар, остаётся ушибом. Его мы и видим на поверхности мозга. Прямой это удар или "не прямой" в смысле противоудар? Локально на поверхности мозга должна быть похожая картина. Как же их дифференцировать по головному мозгу или по этой Вашей последней фотографии? Какие признаки на фото говорят о том, что это не противоудар?

Прошу также описать этот пролапс. Куда мозг "провалился"? На локальный пролапс, например в области трепанационного отверстия, не похоже. Это смещение срединных структур мозга или вклинивание такую картину даёт? Понимаю, что показываете вторичные кровоизлияния от повышения внутричерепного давления, но как их отдифференцировать на фото от ушиба не понимаю.


FILIN
Уважаемый Борода.
Это всего лишь иллюстрации к той классификации, которая приведена в первом топе. В нем же приведены и дифференциально-гиагностические признаки ушиба ребер и "типичного противоудара".

Пролапс - все же в трепанационное отверстие. На фото плохо видно, но на секции даже была видна "странгуляционная борозда" вдавления в край отверстия. На фото их и нельзя отдифференцировать( как и на секции, зачастую, тоже). Это пример как геморрагические некрозы в области пролапса могут симмулировать ушибы мозга.

Пара слов о самом случае. Мужчина 37л. получил удар тяжелым деревянным табуретом по голове. Через сутки в стационаре удалили субдуральную гематому справа. В течении 7 суток находился в коматозном состоянии. Смерть - от вторичных кровоизлияний в ствол мозга.


Andrey
Цитата
Это пример как геморрагические некрозы в области пролапса могут симмулировать ушибы мозга.

Уважаемый FILIN.
Я, собственно, об удачности самого термина "геморрагические некрозы", не нравится он мне что-то, особенно применительно к ткани могза.
В свое время патанатомы там нагородили разных понятий и многие до сих пор путаются вних. Особенно радуют понятия красного размягчения головного мозга (по сути инфаркт) и кровоизлияние по типу геморрагического пропитывания. Некоторые вводят еще некий "геморрагический компонент" и все окончательно переклинивает.
Тут, ить, важно, что первично, а что вторично - некроз или кровоизлияние и что когда и зачем smile.gif

Я бы осторожно назвал их "вторичными мелкоточечными кровоизлияниями вследствие дислокации..." или как-то так.
Я например не уверен, что вообще видел некроз ткани мозга в области самой дислокации, в области непосредственного сдавления ткани (даже при достаточной длительности таковой), а такие или совсем еще мелкие геморрагии наблюдал.

Такие картинки встречаются сплошь и рядом при исследовании умерших из нейрохирургических клиник и связаны, как и было справедливо отмечено, с дислокацией головного могза. Но на мой взгляд (разумеется достаточно насмотревшись всего этого) спутать их с ушибом достаточно трудно.

Вопрос сложный и интересный, но, похоже, не актуальный. Такого материала навалом, а никто толком ничего не писал (может за последние три-четыре года что-то и появилось, сообщите, плз, если так).


FILIN
Уважаемый Andrey.
Вполне согласен с вашим вариантом терминологии. Собственно, "геморрагический некроз" - больше для краткости.

Насмотревшись, разумеется, спутать трудно. Но я больше ориетировался как раз на " не насмотревшихся", потому что сталкивался с такими экспертными ошибками.

В последней литературе и я ничего нового по этой теме не встречал.


FILIN
Пара иллюстраций. ( предварительно повторно посмотрите саму классификацию):
2. "Типичный" противоударный ушиб мозга - полюс височной доли.
1. "Ушибающее действие трещины"- верхняя и средняя височные извилины.
3. Сама трещина, приведшая к ушибу мозга.


FILIN
Иллюстрация.
Вторичные кровоизлияния в области гиппокаповой извилины (справа) при СДГ (слева)
Хороша видна так же полоса вдавления.
Нажмите для просмотра прикрепленного файла


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!