Косяки "истории болезни".



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Бабай
Часто в историях болезни имется расхождения диагнозов лечащих врачей и консультантов,в залючительных диагнозах не отражаются заключения консультантов без обоснования исключения данных диагнозов.
Например рентгенолог пишет перелом № ребра,а в заключительом диагнозе про перелолм нет ни слова,нет и исключения лечащим врачом данного перелома.
Еще:при поступлении в больницу:сознания не терял,нистагма нет симптомов ЗЧМТ не,через 2-3 дня консультация невропатолога-есть все признаки сотрясения или даже ставят ушиб головного мозга.
Я в таких случаяхнаправляю нач меду на комиссионное уточнение диагноза.Но сегодня нач мед высказался что у него в должностных инструкциях такой обязанности нет.
Я считаю уточнение,контроль за стыковкой диагнозов врачей разной специальности должно проводится третейским судьей-нач медом,возможно с организацией консилиума.
Я конечно могу в выводах указать на невозможность достоверно установить наличие и степень тяжести повреждений,но мне кажется тогда уточнением займется следователь допрашивая того же нач меда,врачей или же назначив комиссионную экспертизу в Бюро.
Хотелось бы узнать как Вы поступаете в таких случаях:
-пытаетесь на месте уточнить диагноз
-или пишете что разночтение медицинской документации не позволяет делать экспертные выводы


Толстый
Смотря о чем конкретно идет речь. Если например, противоречие насчет переломов ребер, то смотрю рентгенограммы+консультируюсь у рентгенолога (в штате бюро есть эксперт с сертификатом рентгенолога).
Если "ЧМТ или не ЧМТ", приглашаю нейрохирурга для консультации.
Если такая возможность отсутствует либо речь идет об иных травмах (например, диагноз "проникающее...", а в протоколе операции русским по белому написано "не проникает, слепо заканчивается в м/тк...), то обращаюсь к следователю, на значившему экспертизу, чтоб получил объяснение врачей, допросил специалистов...если никто ничего делать не хочет, и (или) результат не дал эффекта, могу и написать, что "...не представляется возможным ввиду противоречивости сведений..."
Разумеется, все потуги устранить непонятки, фиксируются в исследовательской части моего заключения...когда что заявил, когда что запросил, когда что получил, и что там...
---
Ув. бабай. А Ваше направление истории болезни к начмеду, по сути, не будет ли "самостоятельным сбором материалов для экспертизы"? priso1.gif


Alexander Chita
Конечно, если возможно, я пытаюсь решить вопрос "миром" и на месте (в моём случае в госпитале, на территории которого мы базируемся) Но бывают такие ситуации, когда, например, история или амб. карта "приходят" или с территории или из другого города, и, конечно, бывают случаи нежелания лечащих врачей и нач. медов идти на контакт, мол, "всё там правильно написано!", "некогда разбираться", "я не обязан перед вами тут отчитываться". В таких случаях я обычно пишу следствию (в полицию, прокуратуру, СКР, адвокатам, если по их запросу) ходатайство о допросе (взятии объяснения) с лечащего доктора или нач.меда. И в конце ходатайства я пишу, что в случае его неудовлетворения, в выводах будет звучать формулировка "ввиду необоснованности диагноза или при ввиду противоречий между тем и тем диагнозами", повреждения у гр. Н... не будут подлежать судебно-медицинской оценке. Обычно прокатывает...


Бабай
Цитата(Толстый @ 27.11.2013 - 18:40)

---
Ув. бабай. А Ваше направление истории болезни к начмеду, по сути, не будет ли "самостоятельным сбором материалов для экспертизы"? priso1.gif


Думаю на преступление в виде самостоятельного сбора не тянет, это наподобие :"почерк нечитабельный,прошу четче написать буковки"(в данном смысле-уточнить диагноз).
Ув Александр видимо и госптальные нач меды тем же миром мазаны-не понимают,что не уточненный диагноз это не только проблемы обьективности экспертиз,но и не обоснованное нахождение на лечении,нецелевой расход денег и у них могут быть неприятности со стороны страховой медицины и других финансирующих структур,да и прокуратура может заинтересоватся.
Ув Толстый,если есть консенсус между специалистами больницы,диагнозы их совпадают,а у меня есть серьезные сомнения,я также направляю на консультацию к штатному рентгенологу и нейрохирургу в бюро,тут вопрос в том что специальсты в больнице словно-Рак,Лебедь и Щука,каждый талдычит свое,а в диагноз выставляется только диагноз одного спеца,без обоснования исключения диагнозов других спецов.


Радомир
Начмед в экспертизе - ненадлежащее лицо.
Цитата
Я считаю уточнение,контроль за стыковкой диагнозов врачей разной специальности должно проводится третейским судьей-нач медом,возможно с организацией консилиума.

Самосуд какой-то. Так Вам любой немножко грамотный юрист скажет.
Легальный выбор возможен из:
1.Консультант. 2.Комиссионная экспертиза. 3. Пункт 27 Мед.критериев.
Цитата
Хотелось бы узнать как Вы поступаете в таких случаях:
-пытаетесь на месте уточнить диагноз
-или пишете что разночтение медицинской документации не позволяет делать экспертные выводы

Обычно, пытаемся уточнить на месте, т.е. в рамках проводимой экспертизы. Без начмеда и лечащего врача. Как правило, получается.


Медик
Цитата(Бабай @ 27.11.2013 - 16:15)
третейским судьей-нач медом

Не возвышайте этого администратора.Он такой же как и врачи в его подчинении.Каков поп таков и приход.


Gladius
в принципе хорошо ответил Толстый, страраюсь поступать приблизительно так же. Основная масса вопросов решается путем привлечения консультантов. Никогда не привлекал начмеда, так как он никакого отношения к экспертизе не имеет да и толку будет мало.


Бабай
Нач мед используя свой административный ресурс может заставить исправить косяки истории болезни,думаю это его прямая обязанность,даже без нашего напоминания.
Мне гораздо легче взять и написать,что по представленной мед документации невозможно составить экспертные выводы,но это будет только начало эпопеи установления правильного диагноза,повторной экспертизы,поиска и наказания виновных,а так хочется жить спокойно,с первого раза выдавть обьективные экспертизы.
Но,они сами пилят сук на котором сидят,мне хочется отговориьть их от этого,хотя они и сопротивляются.


Медик
Цитата(Бабай @ 27.11.2013 - 20:44)
Нач мед используя свой административный ресурс может заставить исправить косяки истории болезни,думаю это его прямая обязанность,даже без нашего напоминания.

Наверное,Вам мало приходится общаться с начмедами. smile.gif


Бабай
Цитата(Медик @ 27.11.2013 - 22:50)
Наверное,Вам мало приходится общаться с начмедами. smile.gif


Я вообще мало с кем общаюсь,жалко мне разочаровывать людей,которые раз поздоровавшись на второй раз норовят нарушить обьективность экспертиз и их приходится отослать( куда-не хочу упоминать в суе)


Радомир
Ув.Бабай! Какова технология "исправления ... истории болезни", которая признана следователем (судом) законным доказательством по делу и представлена Вам следователем (судом) на экспертизу? А то, с завидной периодичностью разные щедрые господа подходят, просят ... исправить чего-нибудь. Может, знаете какой законный способ? dollar.gif priso1.gif


ЗЕЛ
Если человек выписался и история болезни, в итоге, направлена к нам на экспертизу, то уже никто не вправе (комиссия, начмед и так далее, хоть сам главный врач) , там что-то уточнять, исправлять и дописывать. Все, выписной эпикриз написан, последняя страница перевернута. Это юридический документ и доказательство.
Поэтому, у нас делают также как написал уважаемый Толстый. После изучения истории, в случае противоречивости записей, привлекается консультант, который составляет отделенное мнение после изучения рентгенограмм (меддокументов).
В выводах, все эти моменты нужно отметить.


Бабай
Цитата(ЗЕЛ @ 28.11.2013 - 17:14)
. После изучения истории, в случае противоречивости записей, привлекается консультант, который составляет отделенное мнение после изучения рентгенограмм (меддокументов).
В выводах, все эти моменты нужно отметить.


Консультант за 300км,а каждая 2-я история с изьяном.
Понятно,что исправлять историю после выписки нельзя,но неужели нельзя каким то макаром на месте решить вопрос с явным косяком.Чтообязательно для этого привлекать штатного консультанта,когда данный вопрос могуть решить местные специалисты.
Например-составляется список косяков истории болезни и вручается УУМ.дознавателю или следователю он идет к начмеду,начмед стыкует разных специалистов (как назвать-комиссия,консилиум)и за подьписью всех специалистов выдает ответы на обнаруженные косяки,если я соглашаюсь с ними то тогда делаю экспертные выводы,если нет то отправляю в Бюро к штатному консультанту.
Еще раз повторяю,что мне гораздо легче ответить следователю,что"этот косяк не позволяет ответить на это вопрос,другой косяк-на другой вопрос",но следователь этому не обрадеутся и экспертиза пойдет по второму кругу.


ЗЕЛ
Цитата(Бабай @ 28.11.2013 - 21:04)
Консультант за 300км,а каждая 2-я история с изьяном.
Понятно,что исправлять историю после выписки нельзя,но неужели нельзя каким то макаром на месте решить вопрос с явным косяком.Чтообязательно для этого привлекать штатного консультанта,когда данный вопрос могуть решить местные специалисты.
Например-составляется список косяков истории болезни и вручается УУМ.дознавателю или следователю он идет к начмеду,начмед стыкует разных специалистов (как назвать-комиссия,консилиум)и за подьписью всех специалистов выдает ответы на обнаруженные косяки,если я соглашаюсь с ними то тогда делаю экспертные выводы,если нет то отправляю в Бюро к штатному консультанту.
Еще раз повторяю,что мне гораздо легче ответить следователю,что"этот косяк не позволяет ответить на это вопрос,другой косяк-на другой вопрос",но следователь этому не обрадеутся и экспертиза пойдет по второму кругу.


Есть два пути:
1. Допрос врача "который накосячил", в котором он исправляет свою ошибку, путем ответа на правильно заданный вопрос (Вы помогаете следователю его задать). После чего цитируете допрос, в акте (заключении) и составляете выводы.
2. Пусть следователь сядет за компьютер и напишет на А-4 следующие слова:
Разрешаю привлечь в качестве консультанта по Акту № .. врача рентгенолога ЦРБ г. Высоковеликого.
(составьте такую болванку .. пусть подпишет и консультируйтесь с кем угодно, мол не вы сами инициатор, а следователь разрешил). После этого пишите направление на консультацию и получайте готовый ответ (естественно обговорив с врачом такие события).


Бабай
Цитата(ЗЕЛ @ 28.11.2013 - 23:40)
Есть два пути:
1. Допрос врача "который накосячил", в котором он исправляет свою ошибку, путем ответа на правильно заданный вопрос (Вы помогаете следователю его задать). После чего цитируете допрос, в акте (заключении) и составляете выводы.
2. Пусть следователь сядет за компьютер и напишет на А-4 следующие слова:
Разрешаю привлечь в качестве консультанта по Акту № .. врача рентгенолога ЦРБ г. Высоковеликого.
(составьте такую болванку .. пусть подпишет и консультируйтесь с кем угодно, мол не вы сами инициатор, а следователь разрешил). После этого пишите направление на консультацию и получайте готовый ответ (естественно обговорив с врачом такие события).


Спасибо дорогой ЗЕЛ-век живи век учись,п.2 можно сказать откровение для меня.


Пастух
Цитата(Бабай @ 28.11.2013 - 20:04)
Например-составляется список косяков истории болезни и вручается УУМ.дознавателю или следователю он идет к начмеду,начмед стыкует разных специалистов (как назвать-комиссия,консилиум)и за подьписью всех специалистов выдает ответы на обнаруженные косяки,если я соглашаюсь с ними то тогда делаю экспертные выводы,если нет то отправляю в Бюро к штатному консультанту.

Интересно, а каким документом "список косяков" будет вручаться органам?
rotate.gif представил в материалах дела "список косяков" направленных экспертом следователю


Пастух
Цитата(ЗЕЛ @ 28.11.2013 - 20:40)
2. Пусть следователь сядет за компьютер и напишет на А-4 следующие слова:
Разрешаю привлечь в качестве консультанта по Акту № .. врача рентгенолога ЦРБ г. Высоковеликого.
(составьте такую болванку .. пусть подпишет и консультируйтесь с кем угодно, мол не вы сами инициатор, а следователь разрешил). После этого пишите направление на консультацию и получайте готовый ответ (естественно обговорив с врачом такие события).

Если следователь разрешает что то эксперту (за исключением расходования объектов), он должен еще и мнение защиты учесть..
Потому первый вариант (а обычно так и поступают следователи) наиболее приемлем


ЗЕЛ
Цитата
Если следователь разрешает что то эксперту (за исключением расходования объектов), он должен еще и мнение защиты учесть


Я думаю, что к эксперту тут будет меньше всего вопросов. Следователь выстраивает план дознания и решает кого и как привлечь в качестве экспертов и консультантов.
Возможно Вы правы и он действительно должен собрать мнение всех адвокатов, прежде чем назначить какую-то экспертизу или консультацию по случаю... Я не знаю всех тонкостей УПК.
Наше дело маленькое... Откажет в разрешении, его проблемы. Нет - значит нет.
Но, тут нужно отметить, что как раз защите, наоборот чаще всего и выгодна такая консультация, так как довольно часто "обнаруженные" переломы или "сотрясения" - как раз снимаются после консультаций.
Так что раздувать костер, скорее всего никто не будет...


Пастух
Цитата(ЗЕЛ @ 29.11.2013 - 08:34)
Но, тут нужно отметить, что как раз защите, наоборот чаще всего и выгодна такая консультация, так как довольно часто "обнаруженные" переломы или "сотрясения" - как раз снимаются после консультаций.
Так что раздувать костер, скорее всего никто не будет...

Если консультация в пользу клиента, то да, тихо сопим в тряпочку, если нет, то ого го...


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!