Перелом носа

Уважаемые коллеги здравствуйте!
Камень преткновения - перелом носа, кровотечение, аспирация, смерть. Связь не прямая, не закономерная (случайная). Поскольку для реализации неполной причины (перелом носа, кровотечение, аспирация, смерть) необходим ряд условий при который это возможно, ибо закономерно перелом костей носа заканчивается выздоровлением. Такими условиями принято считать отсутствие сознания у потерпевшего и вынужденное его положение на спине.
Вопрос №1 каков вред здоровью причинен потерпевшему?
Вопрос №2 как будет звучать судебно-медицинский диагноз?
Вопрос №3 как должны звучать выводы?
Спасибо.

Почему камень преткновения? Да потаму, что единого взгляда на этот вопрос нет. Причитал недавно практическое пособие "Установление причинно-следственных связей в судебной медицине" Санкт-Петербург - 2013 г., редкол.: д.м.н. Лаврентюк Г.П. и др. Кое что по поводу ППС в смэ у меня в голове встано на место. Но на стр. 140 книги имеется пример №9 ПРО МУЖЧИНУ 27 ЛЕТ, который находясь в состоянии алкогольного опьянения тяжелой степени и в положении на спине, получает перелом носа, со всеми вытекающими последствиями. В комментариях указано, что между переломом и гемаспирацией (непосредственная причина смерти) имеется непрямая причинно-следственная связь. Следовательно развитие угрожающего для жизни состояния, каковым является острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, находится в случайной связи с легким телесным повреждением в силу случайного же влияния дополнительных условий (отсутствие сознания, вынужденное положение).
Я правильно мыслю?
И если я мыслю правильно, то каков вред здоровью причинен человеку?
Какова первоначальная причина смерти (основное заболевание)?

Все верно. Легкий. Аспирационная асфиксия в алкогольной коме. Есть подобные темы с Вашим участием. Там есть ответы на эти вопросы. Хотя единого взгляда, правда, нет.

В том то и дело уважаемый Anton, что от легкого вреда не умирают!
А если умирают, то тогда какой же это легкий вред?
Вот с переломом нижней челюсти, флегмоной, сепсисом и смертью все понятно. Этиологическим фактором является инфекция (причина), перелом способствующий фактор (условие). Флегмона - осложнение инфекции на фоне перелома. Далее - сепсис и смерть (следствие). Перелом не может быть этиологическим фактором флегмоны и соответственно смерти. Причина (этиология) флегмоны - инфекция. Значит связь смерти с переломом непрямая (косвенная, случайная, не закономерная).
С носом как быть? Перелом носа это этиологический фактор кровотечения, ну и так далее.
Если в выводах по перелому носа с аспирацией, более менее все понятно (пункт 24 приказа 194 МЗ и СР РФ), то как диагноз написать?

От тяжелого вреда тоже не всегда умирают. А хорошо ли исследован головной мозг, полностью ли исключены: ушиб ГМ, ДАП ( соответственно с потерей сознания).

1. Я не предлагаю умирать от легкого вреда. Я предлагаю от аспирационной асфиксии, а это тяжкий вред.
2. Ну и что, что перелом этиологический фактор кровотечения? Смерть-то не от кровотечения, а от (см. п. 1.).
3. Осн. Аспирационная асфиксия в результате вдыхания крови: ...
Фон: Алкогольная кома (сильное опьянение): ...
Соп: Перелом...

В случае если повреждение было умышленным, то виновнику грозит статья - оставление в опасности.
Больше тут вряд ли натянешь...

А вы бы попросили Вашего начальника, который кажется присутствовал на съезде, поделиться докладом Э.В. Туманова с Б.С. Николаева на тему "СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ И ВЫВОДЫ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ КОСТЕЙ НОСА С АСПИРАЦИЕЙ КРОВИ"
Там есть ответ на многие вопросы

Ув. Медик меня убьет, но я бы и перелом зафонил...


А мы с начальниками не общаемся... Может у вас где этот доклад завалялся? Будем премного благодарны...

Доклад то у меня есть, спрошу у автора, при согласии его предоставлю.

К сожалению авторы до публикации в центральной прессе опасаются выкладывать информацию в интернет-пространство

Никогда !

От ТЯЖКОГО вреда.

Цитата : "...микробный фактор,как правило,рассматривался как случайный.Считалось,микроорганизмы могут попасть в организм,а могут и не попасть,микробы могут проявить свою вирулентность,а могут и не проявить...Как "классический" пример отсутствия причинной связи между травмой и наступлением смерти авторы приводят следующие "парные звенья" патогенетической цепи :
Перелом нижней челюсти-сепсис-смерть...Даётся следующий комментарий : "между переломом нижней челюсти и наступлением смерти прямая причинно-следственная связь отсутствует,поскольку уже в первом парном звене перелом является не причиной по отношению к следствию - остеомиелиту,а условием,при котором стало возможным действие причины-инфекционного начала,приведшего к развитию остеомиелита.Таким образом,в первом парном звене патогенетической цепочки причинно-следственная связь утрачена".Как автор руководства "Ошибки судебно-медицинских экспертов и пути их предотвращения" воздержусь от комментариев по поводу меняющихся оценок одного и того же процесса - инфицирования повреждений.Приказ МЗСР №194н от 24 апреля 2008г...Однако замечу,как много судебных ошибок было допущено до выхода данного Приказа,когда микробное "вмешательство" считали случайным фактором,а саму смерть от гнойно-септических осложнений тоже случайным явлением ! Ведь по логике вещей микроб из "случайного фактора" превратился в "причину" не путём эволюции,а был таковым всегда независимо от наличия или отсутствия приказа МЗСР РФ.Из сказанного следует,что какой-либо организации (может этой организацией является Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития,а может,и какая-то иная) следует проанализировать всю совокупность обилия "писем","пособий","рекомендаций",выпущенных различными многочисленными организациями,и издать соответствующий приказ (запрет или разрешение) на использование конкретных (названных поимённо) из них.Если этого не сделать,то отсутствие "запрета" на некоторые "технологии",закономерно приведёт к многочисленным судебно-медицинским ошибкам,а те,в свою очередь,к ошибкам судебным,чего нельзя допустить !"
"Ошибки судебно-медицинских экспертов и пути их предотвращения".Практическое руководство.Том 2.Стр.292,293 А.А.Теньков.Курск 2013г.
В этом с автором Руководства солидарен.

Поищите на форуме.Обсуждалось уже много-много раз и к единому не пришли.

Сделал бы как Дени,а дальше пусть комиссия решает.
Кидайте камни,буду уклоняться .

Друзья, давайте без камней обойдемся

Уважаемый Антон. А как быть с п. 15 и п.24 приказа №194 МЗ и СР РФ 2008 г.?

"15. Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер."

В нашем случае перелом носа непосредственно не связан с угрожающим для жизни состоянием, и связь перелома и смерти случайная (с этим вроде бы никто не спорит!?).

"24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью."

В нашем случае ухудшение состояния здоровья человека (острая дыхательная недостаточность тяжелой степени) вызванная характером и тяжестью травмы, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

По п. 15 опасный вред - механическая асфиксия, вызвавший угрожающее состояние - ОДН. Перелом здесь не при делах.
П. 24 здесь вообще не применим. Эту абракадабру авторы комментируют как ухудшение, связанное с недостатками лечения, предшествующими заболеваниями, индивидуальными особенностями.

То то и оно, что вот это "не пределах" для меня и не понятно! пойдем от обратного. Причиной мех. асфиксии явилась аспирация. Причиной аспирации - кровотечение при условии вынужденного положения на спине и отсутствия сознания. Причиной кровотечения явился перелом. По этой схеме перелом - при делах.

Меня тоже так и "подмывает" перелом поставить в фон.
Но обратимся к методическим рекомендациям.
"...Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу..." Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Правила построения патологоанатомического диагноза, ... Методические рекомендации. М 2001.

такое впечатление, что авторы сами не понимают о чем говорят, поскольку "...Этиоло́гия (греч. αἰτία — причина и λόγος — наука) — раздел медицины, изучающий причины и условия возникновения болезней..."
Т.е. фон либо не связан этиологически с основным заболеванием, либо "являясь одной из причин" все же связан с ним.
На лицо явное противоречие и несоблюдение законов формальной логики (закон тождества и закон не противоречия), о чем ОЧЕНЬ хорошо пишет А.А. Теньков.
Например, если есть всепробивающий снаряд, значит одновременно с ним не может существовать абсолюто не пробиваемая броня. Таким образом, если фон не связан этиологически с основным заболеванием, то он одновременно не может быть одной из причин (этиологий) основного заболевания!

В то же время, коллеги. "...Основной причиной смерти (основным повреждением) являются патоморфологические изменения, возникшие от, непосредственного воздействия на организм этиологического фактора и приведшие к смерти непосредственно или через свои закономерные последствия (осложнения)..."

перелом носа непосредственно не привел к смерти.

"...Осложнениями основной причины смерти будут патоморфологические или морфогенетические единицы, как последующие закономерные проявления оспновной причины смерти..."

Аспирация крови это не закономерное осложнение перелома

"...НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ ЕСТЬ закономерное проявление основной нозологической единицы в виде морфогенетической или морфологической единицы, послужившей основой развития процесса умирания организма..."

Перелом носа закономерно не влечет мах. асфиксию

"...Фоновое заболевание (повреждение) - это сопутствующая нозологическая единица с незавершенным патоморфогенезом, имеющая случайную межнозологиче-
скую связь с основной причиной смерти и оказавшая существенное влияние на ее течение..."
проф. М.Н.Алиев "ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ" Благовещенск, 2001 год.

Получается, что перелом носа это фон.
Все, Медику респект.

Вот так всегда... "Зафонить" перелом предложил Deni, а респект - Медику... Нет в жизни сщастья!

Можно и "зафонить" с респектом Deni, но, учтите, что, во-первых, двух "фоновых" не бывает, появляется полипатия; во-вторых, этим мы признаем танатогенетическую значимость перелома, а это равносильно тяжкому вреду, которым он не является.

Фонить перелом носа нельзя.
Так как в таком случае он выступает равноправным фактором танатогенеза, то есть непосредственно способствовал наступлению смерти.
Следовательно представлен как ВТОРАЯ (или дополнительная) причина смерти из основных факторов ее наступления. Что на мой взгляд не верно.

Однако, без перелома носа не было бы кровотечения, без которого не состоялась бы аспирационная асфиксия. Т.е. совсем "похоронить" перелом в недрах диагноза тоже не правильно.
Думается, причина этих дискуссий в том, что проблема недостаточно изучена практически. Во всех ли случаях мы дербаним лицо, вытряхивая все осколки и мягкие ткани, находим источник кровотечения? Все ли мы знаем о состоянии мозга, перекладывая "ответственность" за утрату сознания на алкогольное опьянение/отравление? Может все-таки "есть у него какая-то кнопка"? Не отпускает ощущение, что мы что-то упускаем - вот и дискуссия по типу "яйцо или курица"

В общем с носом сплошные проблемы. Мне думается, что что бы не заморачиваться по этому поводу, нужно по Медведеву вскрывать и устанавливать наличие переломов не только костей носа (носовые, слезные), но и наличие "глубже" расположенных переломов носовой перегородки, там где сосудистое спелетение образованно веточками внутренней сонной артерии. И если там перелом есть то ставить тяжкий вред здоровью, мотивируя тем, что поврежденны ветви крупого артериального сосуда и такое кровотечение не может быть компенсированно самостоятельно. Тогда связь будет прямой и однозначной, и не будем заморачиваться ни с диагнозом ни с выводами, ни с определением вреда здоровью.
Как думаете?

ИМХО, если есть "глубже" в реале, то тяжкий., а если нет?
опять же, скромное мнение: смерть - аспирация, вследствие перелома. Перелом - легкий вред.
А статью УК, пусть "подбирают компетентные органы".

А как в таком случае быть с теми аспирациями, которые вызваны ушибленными ранами полости рта, когда макисимум, что есть кроме ран, это травматическая экстракция коронок зубов и сильное алкогольное опьянение... безо всяких переломов, как таковых.

Если ушибленные раны вызваны ударом(ми), то так же как и с переломом носовых перегородок. ИМХО

Не забудьте только сфотографировать эти повреждения сосудистых сплетений при вскрытии, а то щас начнете повально голословно ставить повреждение ветвей и тяжкий вред на ровном месте. Эксгумациями обрастете.

Вот про такую путаницу благодаря множеству пособий,рекомендаций и т.д.пишет Теньков А.А.в своём Руководстве.Нужны единые стандарты для всей РФ по формулировке СМД,которые должны быть утверждены Рсздравнадзором,а пока как хочу,так и ворочу.Каждая школа предлагает свои варианты и договориться о единомыслии не получится.
Вспоминается работа в СССР.В Бюро,где тогда работал,СМД не писали и написание их от нас не требовали,обходились Выводами и Заключениями.
Понятиями непрямая,прямая ПСС не пользовались.
Примерно в Выводах писали так:
..)...Таким образом,между травмой .... у гр-на.... и наступлением его смерти имеется следующая причинно-следственная цепочка: травма - её осложнения - смерть.
На том точка.
Сейчас,конечно,всё сложнее и требования другие.
Извините,ностальгия.

те сосуды, которые, по мнению законодателей, не могут компенсироваться самостоятельно- четко и однозначно перечислены в Правилах...для тяжкого докажите их повреждение . или докажите опасную для жизни кровопотерю... если есть аспирация кровью- то причина смерти будет та, которая не позволила человеку эту кровь откашлять и выплюнуть

Причина, которая не позволила человеку кровь откашлять это вынужденное положение, отсутствие сознания, снижение кашлевого рефлекса, продолжающееся кровотечение. Какая из перечисленных причин является по Вашему причиной смерти?

А вот тут мы и садимся в лужу вместе со своими измышлениями... кто клинически видел эту потерю сознания? Кто оценивал кашлевой рефлекс? Кто видел Вынужденное и неудобное положение потерпевшего перед наступлением смерти? С чего мы все это взяли? А...от противного? Дескать так должно быть по логике... Причина смерти - асфиксия. А вот почему она возникла (и как это доказать) - вопрос вопросов

Фоновое заболевание - это нозологическая форма (заболевание,травма,реже синдром),которая патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием,явилась одной из причин его развития (включившись в его патогенез),впоследствии отягощала течение болезни и способствовала возникновению смертельных осложнений (в случае летального исхода).
"Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов".Справочник.2-е издание.Стр.32.О.В.Зайратьянц,А.В.Кактурский.Москва.2011г.
В свете этого, в нашем случае перелом костей носа с мех.асфиксией связан этиологически или патогенетически ?

Вот еще одно определение фонового состояния. "Фоновым заболеванием является нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, способствуя возникновению смертельных осложнений" Г.А. Пашинян, Г.М. Харин оформление "заключения эксперта" (экспертиза трупа). Это определение больше подходит нашему случаю. Но! Цитата – «…Объединенный разум нескольких могущественных народов дал название фоновое» всему тому, на чем рисуются главные фигуры, развиваются конкретные действия. Фон и фигура - это наиважнейшие элементы единого целого, связанные между собой в каждом конкретном случае той казуальной связью, одно только разъединение которой нередко исключает само возникновение этого случая. В каждом случае «главным действующим» является фигура, хотя его действие было бы немыслимо без данного фона. В свою очередь фон не мертвое, застывшее нечто, а особые условия, которые всегда действуют, развиваются, подготавливают почву для возникновения той или иной фигуры…» (профессор Меджит Наджафович Алиев «Патологоанатомический диагноз в судебной медицине» Благовещенск, 2001 год.). Следовательно, фоновое состояние это те условия, благодаря которым происходит реализация причины в следствие. В то же время, фон как условие не ведет к следствию, следовательно перелом костей носа не фон!

А что? Место этого перелома в СМД ? В рубрике СОП.?

[ м-да. если продолжающееся кровотечение- то это ж какая струя должна пойти в дыхательные пути здорового человека- чтобы он физически не смог откащлять ее и умереть именно от асфиксии- а не от кровопотери? а если то какое из этих состояний . по вашему, прямо связана с причинением перелома носа?

Не знаю, но это точно не сопутствующее состояние.

А если не фон, и не соп, то остается только осн. И тогда перелом носа становится причиной гемаспирации (хотя это не так) и тяжким вредом. Хоть убейте, но не могу себе представить травму, которая привела к смерти, но остается легким вредом... Не срастается... а может уже придумать такой специфический вид черепно-лицевой травмы, включающей все эти "потери сознания", "угнетение кашля", перелом и кровотечение с ЗАКОНОМЕРНЫМ исходом в гемаспирацию? и вред тяжкий, и мучений нет...

6 или 7я тема...Не проще поиском воспользоваться и перечитать уже сто раз написанное? Ну или в них и добавить свое контр-мнение...

Просто каждая из этих тем возникает обычно тогда, когда для кого-то данный вопрос перестает быть академическим, а встает на практике, в конкретной экспертизе. И тут понимаешь, что несмотря на кучу тем и мнений так и не ясно - что же делать-то? Как писать? Как формулировать? Как разъяснять написанное в суде и на методсовете? Как избежать повторки? И пока вопрос не будет решен ОДНОЗНАЧНО, ничто не изменится

ага... частые случаи, наверное ...мне вот только почему-то ни разу не попадалось такое ...как попадется- тоже тему открою

Перелом костей носа "сыграл существенную роль в возникновении" мех.асфиксии - это так.Не было бы перелома с кровотечением - не было бы и мех.асфиксии.Не пойму каким образом способствовал перелом костей носа "неблагоприятному течению основного заболевания (мех.асфик.) и возникновению смертельных осложнений",ведь кровотечение,аспирация крови и мех.асфиксия представляют собой осложнения травмы.Думаю с тем,что кровотечение и др.является осложением травмы, спорить никто не будет.
А в целом,наверное,обсуждаем академическое "лабиринты",в которых и представители науки разобраться не могут.
Травма - осложнения травмы - смерть.Разве не так ?

По молодости такое бывало,поступал без "выкрутасов" по примеру старших коллег,которые делали так,как я написал в последней строке предыдущего сообщения.Однако время течёт,судебно-медицинская наука идёт вперёд.Для меня то,что раньше не вызывало сомнения,теперь сложновато для понимания.

Подойти к тому, кто в Вашем бюро делает повторки, и спросить, что написать.
А вообще, есть смысл написать в Минздрав и РЦ СМЭ письмо официальное. Пусть дадут конкретное руководство к действию...

Верное решение,в том числе и для ув.БДЗ.

У кого есть доступ в этот раздел
http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=21954&st=15 ,
читайте.Там найдёте ссылку и на др.раздел с аналогичной темой,а я пасс.Это обсуждение может быть до бесконечности и к единому мнению не придём.

Кровотечение не осложнение а прямое проявление.

Согласен с тем,что грань между проявлением и осложнением тонка.
Хотя бы глянь стр.305-306 последнего Руководства В.В.Хохлова,2010г.
Вот перелом - это действительно проявление травмы.

Если Вы пользуетесь понятием "прямое проявление", значит должно быть понятие и "непрямое проявление" . В таком случае,что вообще относится к непрямому проявлению травмы ?
Р.S.Отклонился от заявленной темы,но всё же ?

Думали, что руководство РЦ СМЭ прибудет к нам на конференцию, но этого не произойдет.

Вряд ли ответ на письмо даст однозначное решение проблемы. Видимо это тот случай где на сегодняшний день исчерпаны экспертные возможности.
Следовательно нет основания для категоричного суждения, поскольку нет полного представления о явлении.

А то что тема обсуждается и обсуждалась на разных ветках обоих форумов, свидетельствует лишь о ее актуальности, и необходимости поиска ответов.

А что если посмотреть на проблему с другой стороны?!

В данном случае, что является причиной аспирации? Именно причиной а не источником? Очевидно, что перелом костей носа это источник кровотечения. Верно!? Кровь это тот объект который вызвал мех асфиксию. А какова причина аспирации?
Вспоминаю случай, когда на соседнем столе вскрывали мужичка, который в состоянии сильнейшего алкогольного опьянения уснул в мусорном ведре. На вскрытии, в трахее и главных бронхах, плотно "сидело" множество окурков. Как можно вдохнуть окурки, находясь в в мусорном ведре, де еще и лицом вниз? Ответ один, только при глубоком угнетении кашлевого рефлекса. Следовательно первоначальной причиной аспирации крови должно быть угнетение кашлевых рефлексов, например при тяжелой мозговой коме в том числе алкогольного генеза, ДАП, тяжелых ушибах мозга. Следовательно перелом носа не может быть причиной аспирации.
получается, что перелом костей носа с кровотечением лишь случайный, одновременно развивающийся с мозговыми нарушениями процесс со своей этиологией и патогенезом. Так вот, случайное вынужденное положение потерпевшего на спине есть те условия, при которых два этиопатогенетически не связанных процесса пересекаются на каком то этапе их одновременного развития. Кровь свободно затекает в трахею перекрывая просветы дыхательных путей, что влечет за собой смерть.
Тогда может быть так должен звучать диагноз?
Основное сост: мозговая кома какого либо генеза.
Непосредственная причина смерти: мех. асфиксия.
Фон. носовое кровотечение
Выводы: Причиной смерти явилась мозговая кома (например алкогольного генеза), течение которой осложнилось аспирацией крови легкими с развитием острой дыхательной недостаточности тяжелой степени.
В ходе исследования выявлен перелом костей носа, который согласно приказа №194н МЗ и СР РФ расценивается как легкий вред здоровью...

Развитие угрожающего для жизни состояния и смерть, находятся в случайной связи с легким телесным повреждением в силу случайного же влияния дополнительных условий (отсутствие сознания, вынужденное положение).
Перелом костей носа (сам по себе) в причинной связи со смертью не состоит.

А может так правильнее: Осн. Носовое кровотечение (причина) на фоне мозговой комы (условие). Осл. Мех. асфиксия вследствие закрытия дых. путей. Соп. Перелом костей носа.

А как вы носовое кровотечение в качестве основного заболевания/повреждения кодировать по МКБ планируете?
А кому как будете дифференцировать (алкогольная, ЧМТ)?

я бы именно так и написал ..а найти причину комы- уже другой вопрос...в абсолютном большинстве случаев будет ЧМТ либо алкоголь ,вариант- наркота..

Непрямое проявление, это и есть осложнение. Например: дыхательная недостаточность при долевой пневмонии- прямое проявление болезни; дыхательная недостаточность при обструктивном бронхите непрямое проявление- осложнение.

Вот с кодировкой будут трудности. Тогда более приемлемый вариант I. а) Т 17.8 в)W80 II. S02.2

или такой
I.
а) Инородное тело в дыхательных путях Т17.8
б)
в) Кома не уточненная R 40.2
г)
II. Перелом костей носа S02.2

Вы-то поняли,что написали ?
Если есть интерес обсудить это,окройте тему.Ну, а на нет и суда нет.

Господа, а если бы пострадавший лежал не на спине, а на животе и умер бы не от асфиксии, а от обильной кровопотери. Тогда перелом тоже бы оценивали, как не состоящий в прямой связи со смертью и причинивший легкий вред здоровью? На мой взгляд это полный бред.

Если бы умер от кровопотери, то на первое место вышла травма конкретных кровеносных сосудов, а перелом костей носа был включен в совокупность лицевой травмы, всего лишь указывая на точку приложения травмирующей силы.
И даже в этом случае кровотечение при подобной травме лица ЗАКОНОМЕРНО, а асфиксия - нет.

Так исходные данные одинаковые - перелом и кровотечение. А то, что кровь может потечь в разные дырки (в одном случае - во внутрь, в другом наружу) это частность. Основа та все таки перелом. И судить нападавшего надо не за то, на каком боку лежал пострадавший, а за причинение перелома. А так получается за причинение одного и того же повреждения, закончившегося одним и тем же исходом (смерть), в одном случае , а в другом случае свобода И в конце концов есть статья 109 УК, куда прекрасно укладываются подобные случаи.

А если это еще и на фоне высокого АД или гемофилии?

Дело в том, что нужно за что то судить нападавшего, и возникает вопрос квалификации 111 ч. 4, 105 ч. 1, или 109 ч. 1 УК РФ. В разбираемом случае 111 ч. 4 не подходит, поскольку там умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшее по неосторожности смерть. Но, перелом носа - легкий вред, а потому 111 ч. 4 не подходит. Я, поднимая вопрос в закрытом разделе, столкнулся именно с такой ситуацией. Но там злодей бил палкой потерпевшего, и тем не менее перелом костей носа эксперт дал среднюю тяжесть (дело из надзора вернули на кассацию, это "старый" приговор, постараюсь на следующей неделе узнать в суде результаты кассационного определения, поскольку устранился я после надзора от этого дела).
105 ч. 1 тоже сомнительна, поскольку умысел должен быть у нападавшего именно на убийство, и он должен осознавать, что ломая кости носа он обязательно убьет человека, но, "дураков нет". Остается 109 ч. 1. И это в теории...

"...Если Г.В. Шор отдавал предпочтение кондициональному генезу смерти, то Д.С. Саркисов подчеркивает значение каузального подхода, учитывающего условия, способствующие или препятствующие наступлению смерти. Это признается и зарубежными патологами, которые требуют искать единственную причину наступления смерти (Hecyt A., 1990.). Трудности проведения танатологического анализа за рубежом нашли отражение в понятии "плохо определяемая причина смерти" (ПОПС)..."Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей. -Санкт Петербург, 1999. - 6 с.
Не наш ли это случай?