Мезентериальный тромбоз

Старушка 35 года упала с высоты. Разрыв 12п. кишки, ушиб перечени и желчного пузыря, ушиб головки поджелудочной. Операции как положено. Месяц лежит, перитонит, но стабилизируется и начинает потихоньку "выживать". Вдруг через 1.5 мес. после травмы резкая боль в животе, гиперлейкоцитоз, сгущение крови - мезентериальный тромбоз (клинично) - ишемическая фаза, через 2 часа после операции - смерть. Некрозов кишки нв вскрытии нет, перитонита явного нет, швы действуют, стенка тонкого кишечника неравномерно синяя, парез. В сосудах брыжейки тромбы не тянутся, атеросклероз на свой возраст, ничего особенного. Хирурги отрицают связь с травмой, а я ее думаю подтверждать. Хочу узнать у уважаемого собрания патогенез (вкратце), что нужно для подтверждения (отрицания) тромбоза мез арт. вообще. Как видите данный случай.?

В первом приближении для мезентериального тромбоза нужны: тромб и поражение кишки.
Как вариант возможны т.наз. неокклюзионные поражения, но и в этом случае нужно поражение кишки.
От чего наступила смерть и чем была обусловлена тяжесть состояния?

Уважаемый Фен. Для решения задачи ПСС мало информации. Для постравматического или постоперационного тромбоза вроде бы прошло многовато времени, но если воспалительный процесс в брюшной полости еще не "ушел" это одна ситуация. Если еще продолжался - другая.Поэтому, можно несколько вопросов?
1. Правильно ли я понял из вводной - состояние органов брюшной полости перед развитием тромбоза стабильное, без перитонита и воспальтельных очагов?
2. Что выявлено на 2 операции? Какой тромбоз был - артериальный или венозный?
3."Спокойна" ли была на вскрытии поджелудочная железа, не выявлен ли ее отек, панкреатит (предполгаю, что тромбоз возник в системе верхнебрыжеечной артерии)?
4. Назначались ли после 1 операции препараты профилактирующие тромбообразование (гепарины, антиагреганты)? Если да, то когда отменились? 5. Не назначались ли для лечения СН кардиотонические препараты, в частности гликозиды наперстянки (дигоксин, дигитоксин, метилдигоксин, бемекор - они редко, но дают тромбозы мезентериальных сосудов).
5. А померла- то от чего? (Что-то очень уж быстро для тромбоза мезентериальных сосудов она "ушла").
6. Как там сердечные "дела"?

С уважением

А как вы думаете подтверждать, если в животе все спокойно? Может исключить (или подтвердить) сердечные дела? Бабуля умерла скоропостижно, изменения на задней стенке миокарда частенько вводят в заблуждение болями в эпигастрии и т.д. И даже если это был бы мезентериальный тромбоз, то причем тут ПРЯМАЯ связь с травмой через такое время? Сразу же возникает вопрос : а не возник ли данный тромбоз в результате естественного состояния в таком возрасте? Примеров хоть отбавляй. Не возник ли он из за неадекватного лечения? и т.д. Наверно, вы все-таки ошибаетесь...

Рекомендовал бы освежить в памяти этиопатогенез тромбоза (если очень коротко, то справка есть в ветке "Тромбоэндокардит"). Там нет понятий "естественного состояния" или "неадекватное лечение" как факторы тромбообразования.
С уважением

Уважаемый фен. Вы написали что "Хирурги отрицают связь с травмой, а я ее думаю подтверждать". Вопрос: а какой диагноз хирурги (те самые, которые лечили) поставили?

Уважаемый фен.

Тромбы в сосудах можно и не найти (бывает не так уж и редко), зависит от того, чем лечили, как исследовали сосуды на секции.
Кишечник же, как правило изменяется, причем четко в зонах кровообращения. Вы пишите, что тонкий кишечник синий - а в каких отделах и на каком протяжении?
И все-таки не понятно - какая причина смерти?

Да, видно придется расширить описание. Операции - лапаротомия, ушивания 12 п.к., холецистектомия, ревизия тонкого кишечника, поджелудочной (с вскрітием гематомы вокруг головки), разъединение спаек (старых п\о) и нежных новых, в полости незначительный выпот, кишечное содержимое. Через 12 дней релапаротомия, санация БП, диагноз разлитой фибринозно-гнойный перитонит, синдром полиорганной недостатности, была на вазопресорах. Потом состояние потихоньоку улучшается, но через 1 мес. и 1 неделю после травмы на фоне состояния средней тяжести- резкое ухудшение, боли в животе - операция. На последней операции стенка синюшная, парез без перистальтиики, участки тонкого кишечника в 2х местах ушиты, опять разъединенние спаек. Умерла после операции часа через 2, после возникновения болей в животе - через 20 (прибилизительно). На вскрытии темно-синие (коричневые) участки некроза кишечника (все слои стенки) и кровоизлияния в прилегающей брыжейке, стенка синюшная в области подвздошной кишки практически сплошь, в тощей - местами. Дистрофия внутр. органов, кровоизлияния под оболочки, отек легких, мозга. Да перитонита теперь нет, залечили. От чего умерла? В справке стоит интоксикация (та же полиорганная недостаточность). Легче всего ее на старость спихнуть по атеросклерозу, да шла здоровая бабуля, сбросили с ж\д платфомы, а она возьми и от серца умри, слабо приходя в сознание.
Да диагноз хиругов как всегда длинен и заковырист. Они ее выписали после тех двух первых операций и к себе же положили (через 10 мин.) но уже просто с заживающими ранами передней брюшной стенки, хр. бронхитом, ИБС и т.д. Заключительный диагноз основной: атеросклероз. Осложнение Мезентер. тромбоз. + еще тромбоэмболия легочной артерии (ну ее то точно не было).

Прямая связь между травмой и смертью.

Вопросы причинно-следственных отношений дискутировать, в четвёртый уже теперь раз не охота.

Не совсем понятно, что было ушито. "дырки" что-ли?
Да и с причиной смерти, все равно ничего не ясно.

Ув. фен.
Судя по последнему описанию ( извините, но и оно очень поверхностное и не целенаправленное), думается, речь идет все же о тромбозе мезентериальных сосудов.
Т.к. ТМС является самостоятельным заболеванием, связывать его развитие с травмой или посттравматическим состоянием, нет никаких оснований.

Небольшое замечание по ходу - клиническое протекание ТМС довольно вариабельно, особенно с учетом длительного пребывания больной в стационаре.

Дополнительный вопрос (уже чисто СМ) - что это за падение было?

Причину смерти для себя решайте, данные есть (конечно остановка сердца ). А ушиты судя по ист. болезни - "десерозовані ділянки" (укр. участки без серозной оболочки), отдельно указано, что признаков некроза всех слоев стенки кишечника нет. Как сие понимать... На вскрытии - шов через все слои в 2х местах, циркулярно.


По обстоятельствам психбольная найдена под ЖД мостом 4.5 метра минимум через 12 часов от времени травмы. Милиция ехала как на труп, а она живая. Ссадины и синяки не описаны. Есть еще ушиб головного мозга легкой степени (клинически), СА в правой теменной.

Уважаемый Фен. В данном случае (судя по Вашему рассказу от обстоятельсвах дела) Вы можете писать все что угодно. Но если бы было настоящее уголовное дело, суд, обвиняемый и грамотный адвокат, то Вы не смогли бы отстоять версию о прямой причинно-следственно связи между повреждениями и смертью. Прислушайтесь к версии FILINа, дело он говорит.

Этот диагноз я понимаю. А мезентериальный тромбоз как следствие купированного перитонита, на мой взгляд, доказать практически невозможно. Согласна с мнением ув. FILINa

Изложу случай как я его вижу.

Ж, 71 года с психическим заболеванием, найдена под мостом высотой 4,5 часов, примерно, через 12 после получения травмы.

Диагностированы: разрыв 12 п.кишки, ушиб перечени и желчного пузыря, ушиб головки поджелудочной железы (не люблю я сей термин - "ушиб").

Проведена операция: лапаротомия, ушивание (чего?) 12 ПК., холецистектомия, ревизия тонкой кишки, поджелудочной железы, с вскрытие гематомы вокруг головки ПЖЖ, разъединение спаек...

Состояние после операции (судя по всему) было тяжелым.

Через 12 дней диагностирован разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Повторная лапаротомия, санация БП.

Состояние после операции оставалось (видимо) тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена (видимо) перитонитом. Однако постепенно состояние стабилизировалось до средней тяжести.

Через 1,5 месяца после поступления (примерно 25 дней после повторной операции) состояние внезапно ухудшается: резкая боль в животе, гиперлейкоцитоз, сгущение крови. Врачи заподозрили мезентериальный тромбоз.

Через 20 часов после возникновения болей проведена операция (экстренная видимо ).

На операции обнаружено: стенка (тонкой?) кишки синюшная, перистальтиика отсутствует, спайки. Проведено разделение спаек, ушивание десерозированных участков тонкой кишки.

Через 2 часа после операции наступила смерть.

На вскрытии обнаружены участки некроза стенки тонкой кишки с кровоизлияниями в прилегающей брыжейке. Перитонит не найден (?). Дистрофия внутр. органов, кровоизлияния под оболочки, отек легких, мозга.

Где я ошибся?

Судя по этим данным, смерть последовала в послеоперационном периоде от интоксикации (вообще удивительно как долго бабуля в 71 год боролась за жизнь).

Не ясно как трактуется развитие перитонита на 12-й день после первой операции.
Не ясно и с находками на вскрытии. Что собственно было обнаружено и сколько? Были участки некроза всей стенки кишки. Но какие участки точно не ясно.
Т.е. какие конкретно отделы тонкой кишки поражены и как? Каковы границы поражения кишки - четкие не четкие? Были ли некрозы только слизистой оболочки (где и сколько)? Что с толстой кишкой? Каково стостояние брыжеечных артерий? Не было ли пристеночных тромбов в аорте?
Не было ли длительной гипотонии в клинике накануне финального развития болей в животе?

Центральный вопрос, на мой взгляд, причина некроза стенки кишки.

Вполне можно допустить, что это один непрерывный процесс идущий с момента травмы. Смущают (немного) сроки. В этом случай ПСС прямая.

Вполне допустим мезентериальный тромбоз и неокклюзионные поражения кишки. Тут гистология могла бы помочь. В этом случае ПСС непрямая.

Я не модератор, но " побил бы".
Случай для теоретизирования свсем не подходящий.
Тромбоз мезентериальных сосудов - самостятельная нозлогия, этиология которой до сих пор туманна.
Это совсем не тромбоз сосудов после перелома (этиология и патогенез которого, как нам кажется, нам известна).
Какие тут могут быть споры о ПСС?

По топу ув. Andrey"я - слишком много вопросительных знаков и "если". Ув. фен хотя и дал очень краткое описание патологии, но все же исходить надо из этого условия задачи.

В чем разница на вскрытии между окклюзионным (атеросклероз?) и неокклюзиоонным механизмом некроза. Простите, что начинаю с конца (что должно быть а не с того, что было)

Позволите связать все выше описанное с атеросклерозом? Действительно, хорошо, что адвоката и убийцы нет. Не могу себе представить, что бы было бы если бы почявились потерпевшие. Пока это вопрос академический, чисто для "автора топика", так как продолжения проблема не получит (99.99999%). Как насчет мезентериального тромбоза у 14 летних детей, этиология отлична от атеросклероза? или нет?

Уважаемый Фен!
Я про атеросклероз ничего не писал. Инфаркт - сосудистый некроз, а вот причина нарушения кровообращения может быть различна. Например одной из причин сосудистых некрозов в большом круге кровообращения является мерцательная аритмия, при которой в сосудистое русло регурярно "подсыпаются" томбы.
Тромбоз МС у детей не встречал и не слышал о таковых. У Вас есть наблюдения?

Буквально сегодня был в мед. библиотеке - 4 страницы по мез. тромбозах у детей (в основном у новрожденых после манипуляций на пупке) + 14 летние дети (?) с неясной этиологией, тем не менее есть. При интересе, могу предоставить откуда. Дамаю, в Киеве в точно найдете.

Уважаемый фен!

Окклюзионные поражения кишок это те, когда имеется тромб. ТМС отсюда.
Патанатомы однако периодически обнаруживали схожие нарушения при отсутствие каких-либо тромбов и сохраненной проходимости атерии. Назвали их неокклюзионными поражениями. Кстати атеросклероз рассматривался как один из факторов.
По этому поводу была выполнена диссертация в патанатомии НИСП им. Склифосовского. Весьма неплохая диссертация, основанная на многолетных наблюдениях.

Уважаемые участники!
Часть сообщений, касающихся обсуждения ПСС перенесены в отдельную тему: К вопросу о доказываемости ПСС

Выше (там, где теперь ув. Andrey, убрал в отдельную ветку) мы рассмотрели артериальный тромбоз мезентериальных сосудов. Но существует еще и тромбоз системы воротной вены (пилетромбоз). Этиопатогенез тот же, что и артериальном. Возникает при опухолях, воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (панкреатит, аппендицит, абсцессы, травмы, воспалительные заболеванеия кишечника), вследствие которых развивается банальный пилефлебит и затем пилетромбоз.
Пилетромбоз имеет три варианта:
1. радикулярный - тромбоз мезентериальных сосудов, тромбоз селезеночной вены.
2. терминальный - тромбоз мелких разветлений воротной вены в печени.
3. трункулярный- тромбоз основного ствола воротной вены (кто-то где-то на форуме "выкладывал" фото такого тромба. Жаль не могу найти- здесь бы оно было к месту).

Да, ув. Фен, у новорожденных может быть пилетромбоз т.к. пупочная вена у них входит в систему воротней вены.

Так, что в рассматриваемом случае, если исключить "случайный" артериальный тромбоз вследствие приема препаратов дигиталиса и атеросклеротического поражения верхнебрыжеечной артерии, с большой степенью вероятности можно говорить о прямой ПСС между травмой и тромбозом. Нужно только все же разобраться и задокументировать, какой был тромбоз у старушки (артериальный или венозный) и на каком уровне.
С уважением

Насколько я понял, у старушки тромбов вообще не нашли.

Тромбоз, если я правильно помню, - это процесс. Проще говорить о тромбах.

А что, где-нибудь еще врачи лечат дигиталисом (шаманов не трогаем)? Мне просто интересно. Еще в моей юнности дигиталис выходил из употребления как регулярный сердечный гликозид и тем более не рекомендовался при ургентной патологии.

В принципе мне больше добавить нечего. Свое видение я изложил, вопросы задал...

Да, применяется. В новых формах (напр. - Бемекор, пр-во Словении) и ес-но не для ургентной помощи. Старушка- то лечилась более месяца...

Просмотрел еще раз все обуждение. Судя по срокам наступления троибоза ПРЕДПОЛОГАЮ (если исключить "случайный" тромбоз), наиболее вероятными пилетромбоз (нужно время для развития пилефлебита и последующего тромбоза). Да и характер поражения кишки (нет четкой секторности и похоже все-таки "влажная гангрена" пораженной кишки) а также не выявление тромбов в артерии подталкивает к такому предположению. Жаль нет данных по системе v. porta.
С уважением

Уважаемый йцук.
Мне не совсем понятна ситуация с пилетромбозом.
Приведенные Вами этиологические факторы - воспалительной природы. Это наводит на мысль, что пилетромбоз возникает, как следствие последующего флебита, т.е. атеросклероз отпадает.

Также не совсем понятно, как отличить влажную и сухую гангрену кишечника?

Уважаемый йцук!
Какой случай вы обсуждаете?
Если тот, что изложен в этом топике, то там вроде бы тромбы не найдены.

И откуда взялась гангрена кишок, да еще влажная (!?)?
В первом сообщении автор вообще отрицает наличие некрозов. Затем, вроде бы подтверждает. Но ни локализации ни протяженности не указывает.

Что мы обсуждаем?

"Сухая и влажня гангрена" кишки -мое неудачное выражение (сленг). При тромбозе верхней брыжеечной артерии поражается тонкий кишечник от трейцеровой связки до селезеночного угла толстого кишечника. С самого начала выражен болевой синдом и проявления шока. В первые часы такого тромбоза кишечник бледный, тусклый, не отченый. Затем наступает некроз всех слоев кишки и она приолбретает буро-красный цвет. В далеко зашедших случаях (6-8 часов) к артериальному трмбозу присоединяется венозный тромбоз.
При тромбозе висцеральных вен (пилетрмбозе) тонкий кишечник пастозный, отечный, цианотичный., без четких границ поражения.

Уважаемый Andrey. Как понял из описания автора темы тромбы смотрели в артериях, в венах не смотрели. А некрозы автор (ИМХО) описал как отечный, цианотичный кишечник, на котором местами "сползла" серозная оболочка (вроде как отек стенки?). Это не похоже на типичный некроз при артериальном тромбозе. Извините за неудачный термин "влажная гангрена". Хотел как покороче, а получилось как всегда
С уважением

Уважаемые коллеги.
Чтоже получается?
Если имеет место тромбоз мезентериальных артерий (в предложенной ситуации) ПСС не усматривается, т.к. это заболевание (согласен с FILINом). Если же имеет место пилетромбоз - ПСС прямая, т.к. перитонит -> пилефлебит -> пилетромбоз (другой причины пилетромбоза не представляю).

Или я что-то не так понял?

Если удается определить тромбоз верхней брыжеечной артерии, как осложнение другого (сопутствующего) заболевания (атеросклероза, васкулита и т.п.), то ПСС исключается. Также исключается такая связь при тромбэмболии артерии (занос тромбэмбола из аорты).
Если нет данных о васкулите или тромбозе артерии в зоне атеросклеротической бляшки, о тромбэмболии артерии, а равно при наличии только пилетромбоза (в предложенной ситуации) - ПСС приямая.
В других случаях пилетромбоз тоже может быть осложнением заболевания органов брюшной полости (аппендицит, панкреатит, воспаление пупочной вены у новорожденных и проч.)
С уважением

Уважаемый йцук.
Как часто Вы в своей практике находили тромбоз этой артерии при безусловно не травматической природе мезентериального тромбоза? Т.е. некроз тонкого кишечника есть - а тромба в артерии нет.
Что об этом говорят литературные источники?

Уважаемый йцук,

Мы не знаем, смотрели вены или нет. Тромбы в венах выявляются еще проще, чем в артериях. Они видны и просто "выползают" на глаза, стоит только ножом по брыжейке провести. Манипуляции с выделением кишечника, печени, селезенки обычно открывают наличие тромбов.


Я не уверен, что это именно описание некрозов, так, простая паретичная кишка... Потому и спрашивал автора, но он куда-то пропал. Хочется надеяться, что тему не бросил, а гистологию ждет.

Даже если предположить, что это некрозы (см.сомнения выше), это не дает нам оснований подозревать наличие венозных тромбов.
Однако я не совсем понял, что все же вы имеете в виду.

Не пытаетесь ли вы нарисовать такую схему?
травма... ...перитонит... ...работают некие механизмы, приводящие к тромбообразованию в венах. В результате приток крови преобладает над оттоком. Стенка кишки "надувается" кровью, становится отечной, цианотичной, некротизируется (дает клинику), словом выглядик как "влажная гангрена"... ?

Скажу сразу, это слишком механистично и книжно... P)

Не имею по этому впоросу литературных данных. Если по аналогии взять коронарный тромбоз (при инфаркте миокарда), то там тромбозы выявляются на коронарографии почти в 100% случаев. А часто ли Вы встречали такие тромбы при ИМ или ОКН в описаниях СМЭ?

Уважаемый Andrey. Я в своем посте подчеркнул, что я ПРЕДПОЛОГАЮ такие некрозы (это версия для продолжения обсуждения, а не утверждение). Мы не имеем, к сожалению, четкого описания характера некроза кишки. И боюсь уже не получим.
Буду Вам весьма признателен если Вы сообщите свои "не механистические" сведения по поводу механизма пилетромбоза.
С уважением

Уважаемый йцук.
Причем здесь какой-то пилетромбоз. Если вы прочитали мой пост, то могли бы обратить внимание, что я писал о некрозе кишок, просто (временно) допустив тромбы в венах. Я о кишках писал и об их изменениях и вашей трактовке этих изменений. И вопрос задавал об этом.
Традиционно, я не получаю ответов на 60% своих вопросов, так что это не проблема.

Что касается 100% тромбов в коронарах при КГ, то это тоже далеко от реальности. Проверено электроникой. Меньше процент, меньше 100. Пристальное исследование коронаров на вскрытии тоже отличается от обычного исследования. И часто оно выявляет следы тромба. Но какое принципиальное значение это имеет?

Кстати вы тоже нигде не изложили механизм этого пилетромбоза, лишь слегка упомянув, что таковой может развиваться:



Где вы, уважаемый йцук, такие формулировки откапываете? Некрозов кишок я повидал не мало и на разных сроках и стадиях, а такого ни разу не видел. Может быть это хирургические наблюдения на живых кишках?

Все-равно не вижу смысла обсуждать этот тромбоз. Давайте ждать дополнительных сведений. Правда если г-н фен не смотрел брыжейку (или хотя бы не отсекал кишку от нее), не взял ее на гистологию, не говоря уж о том, что артерии должны быть расстрижены до самых мелких ветвей, то ждать нам с вами особо нечего.

Да, конечно же, хирургические. Другого же нам автор топика не дал. Вот и ориентируюсь на хирургов..

Согласен, обсуждать на текущий момент здесь больше нечего.

[color=255][color=255][color=238][color=221][color=204][color=187][color=170][co
lor=153][color=136][color=119][color=102][color=85][color=68][color=51][color=34
][color=17][color=0]
Г-н фен брыжейку отсекал, указал, что тромбов в сосудах нет, в брыжейке гистологично обширные кровоизлияния (лимфоузел еще не изменен - не знаю зачем гистолог указал, может важно? объясните) На основной объем вопросов Андрея действительно отвтов не будет Раньше думал не плохо вскрываю, но форум мне таких @лей постоянно пишет, что я исправляюсь не по дням, а по часам. По методике: порезал я брыжейку попепречно, сосуды посмотрел, просвет, стенки, куски подозрительные на кровоизлияния (некрозы) вырезал на гистологию, что еще нужно было ( на будущее)?. Хирурги на вскрытии объянили отсутствие "червячков" тромбов ишемической стадией мез. тромбоза, в обсуждении никто не упомянул - сроки смутили? Повторюсь - гистологически - некроз кишечника через все слои стенки (3 куска, все отделы).