К вопросу о доказываемости ПСС



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Все остальное о судебной медицине > причино-следственные связи
Борода


йцук


Борода
Красивая патогенетическая цепочка и красивое патогенетическое доказательство. А если всё абсолютно также и оставить, но только типичный пример взять. Просто локализацию поменять.

Перелом шейки бедра справа - операция - гепарин, чулки, медленное выздоровление - тромбоэмболия легочного ствола из правой ноги недели так через три после травмы ещё в стационаре.

Остальные рассуждения про эндотелий, скорость кровотока остаются в силе и лечили правильно! Связь смерти с травмой тоже бы не дали? Если 3 недели напрягают, то измените интервал на 2 недели. Если всё ещё сомнения о связи гложут, то уменьшайте постоперационный интервал по одному дню до тех пор пока связь покажется Вам однозначной. А теперь обоснуйте именно этот временной интервал, а не прежложенный мною.


йцук
Цитата(Борода @ 21.03.2006 - 17:42)
А если всё абсолютно также и оставить, но только типичный пример взять. Просто локализацию поменять.

Перелом шейки бедра справа - операция - гепарин, чулки, медленное выздоровление - тромбоэмболия легочного ствола из правой ноги недели так через три после травмы ещё в стационаре.

Остальные рассуждения про эндотелий, скорость кровотока остаются в силе и лечили правильно! Связь смерти с травмой тоже бы не дали? Если 3 недели напрягают, то измените интервал на 2 недели...
А теперь обоснуйте именно этот временной интервал, а не прежложенный мною.

Побьют нас ,уважаемый Борода, модераторы за офф-топы smile.gif
Преложенный Вами случай, мало чем отличается от рассмотренного. Нужно только помнить, что тромбообразование и тромбэмболия - разные и не вполне взаимосвязанные процессы. Отрыв части сформированного, но еще не организованного тромба - имеет вероятно свои этиопатогенетические факторы.
О профилактическом лечении тромбообразования. При дефиците АТ-Ш (три) сам по себе гепарин действует не достаточно эффективно (по данным исследований до 30% от своей эффективности при наличии АТ-Ш). Нужно было бы добавить антиагреганты - плавекс (хотя и в этом случае полных гарантий нет). Так, что тромбообразование и в этом случае все равно происходит, хотя и замедленно. А вот когда оторветься трмоб (оторвется ли вообще или благополучно организуется) и какие факторы могут спровоцировать трмбоэмболию- нужно читать. С ходу не отвечу.
С уважением


Борода
Вопрос адвоката-Борода уважаемому эксперту йцук на процессе:

Выстраивая Ваше доказательство Вы привели три наиболее важных фактора тромбообразования.
Цитата
1. Эндотелий, по указанию автора топика "ни чего особенного, на свой возраст".
2. Снижение кровотока определенно должно иметь место.
3. Воспаление также "на месте"- третий фактор тромбообразования в "расцвете сил".

При этом в следующем шаге Вашего доказательства Вы заявили, что все три важнейших фактора финально либо улучшились, либо остались прежними. Значит если Ваша теория верна, то тромб не образовавшийся в острый период просто уже никак не мог образоваться в последующем.

В практике, однако, тромб образовался. Значит Ваша теория не верна или, как минимум, не применима на этом примере. Иными словами три вышеприведённых фактора не имели определяющего значения для возникновения тромба у гр. Х.. Так как тромб образовался, то имели место быть какие-то другие факторы тромбообразования, которые судя по всему, уважаемому эксперту не известны.

Теперь объясните мне, как юристу и не медику. Как это может быть, что здоровый человек никаких проблем с кишечником никогда не имел, был здоров, подвижен (с моста например прыгал), но получив травму кишечника - тяжело заболел, слёг, попал в больницу, непрерывно там страдал, был вынужден повторно оперироваться на кишечнике с развитием спаек и перитонита. И так и не выздоровев от этой травмы и не выходя из больницы скончался от тромбоза повреждённого и вынуждённого два раза оперироваться травмированного кишечника.

И теперь Вы уводите следствие от этих бесспорных фактов и рассказываете нам о каких-то триадах Вашего коллеги Вирхова, которые по Вашему же мнению никакого значения в этом деле не имели?

Немая сцена в зале суда biggrin.gif


йцук
Не вижу противоречий, уважаемый Борода. Прежде всего любая травма ( в т.ч. и хирургическая) является, через уже изложенный механизм, фактором тромбообразования. Проблема тромбообразования после любых хирургических вмешательств очень широко обсуждается в хирургической литературе. Тем более со паечным процессом, который ухудшает кровоток по брыжеечным сосудам.
Но, хирургическая операция (как это формально определено для медицинских манипуляций), выполненная по показаниям не оценивается как травма, а как вынужденное вмешательство при основном заболевании. Т.е. операция, формально спровоцировавшая тромбообразование, упускаеться при анализе ПСС. Все "валится" на основное заболевание smile.gif
Основное заболевание в предложенном Вами случае- травма брюшной полости с развитием спаечного процесса (по поводу которых и выполнялись хирургические вмешательства). А тромбоз, после очередного хирургического вмешательства и прогрессирования спаечного процесса нужно расценивать как осложнение основного заболевания (травмы), исключая из рассмотрения этой патогенетической цепочки хирургическую травму. Это уже не СМ исследование ПСС, а медико-правовые "хитрости".
Они как Вы совершенно верно где-то высказались - две большие разницы.
С уважением


Борода
Цитата
А тромбоз, после очередного хирургического вмешательства и прогрессирования спаечного процесса нужно расценивать как осложнение основного заболевания (травмы),
Уважаемый йцук! Спасибо, что Вы поразмыслив присоединились к нашей одинокой группке с автором топика. А то все как набросились. Нету никакой связи biggrin.gif и всё ты тут.
Вот и йцук считает, что есть. Осталось ещё Filin(а) перекрестить. Ему осталась тоже самая малость. Травма сосуда на бедре - тромбоз на бедре. Это он принимает. А травма сосуда на брыжейке - тромбоз брыжейки. Это пока нет.

Но пока нас тут не поколотили окончательно и не забанили за оффтоп предлагаю модераторам всю дискуссию перенести или переименовать, порезать или просто стереть. Но прошу заметить, что ПСС это наше любимое поле для непримиримых споров и повод менять лагеря приверженцев, что по смелости само по себе достойно всякого уважения.
Снимаю шляпу перед йцук! В Вашем возрасте на такое способны очень и очень не многие.


FILIN
Цитата
Травма сосуда на бедре - тромбоз на бедре. Это он принимает. А травма сосуда на брыжейке - тромбоз брыжейки. Это пока нет.

Уважаемый Борода.
Вряд ли "перекрестите".
Видимо, Вы не придали значения
Цитата
этиология и патогенез которого, как нам кажется, нам известна

А зря.


Vitalykk
Цитата
Побьют нас ,уважаемый Борода, модераторы за офф-топы

Можно подумать, что Вы, уважаемые этого очень боитесь biggrin.gif
Цитата
Случай для теоретизирования свсем не подходящий.

Согласен, но решать вопрос все равно надо.
Не вдаваясь в теории патогенеза позволю ответить Бороде
Цитата
Теперь объясните мне, как юристу и не медику. Как это может быть, что здоровый человек никаких проблем с кишечником никогда не имел, был здоров, подвижен (с моста например прыгал), но получив травму кишечника - тяжело заболел, слёг, попал в больницу, непрерывно там страдал, был вынужден повторно оперироваться на кишечнике с развитием спаек и перитонита. И так и не выздоровев от этой травмы и не выходя из больницы скончался от тромбоза повреждённого и вынуждённого два раза оперироваться травмированного кишечника.

Если не как медику, а юристу biggrin.gif, то разъясняю; тромбоз мезентериальных сосудов по свой сути инфаркт, только не сердца, а кишечкика. Это самостоятельное заболевание, развитие которого не связано с травмой.


Andrey
Меня всегда смущали патогенетические манипулирования.
Пара общих процессов, название какой-нить молекулы или фермента и можно доказать все что угодно.
Я это к тому, что следуя такой логике любая стрессовая ситуация непременно заканчивалась бы каким-нибудь, но тромбозом.
В жизни почему-то не заканчивается. А иногда даже наоборот разовется какая-нибудь коагулопатия потребления, так что доктора клиницисты и не знают за что хвататься - коагулянты или антикоагулянты.

Уважаемый Борода представил ПСС как вероятность. Возможно. В чисто утилитарном аспекте даже правдивее получается, чем все то наукообразие, которое обычно сопровождает этот вопрос в учебниках.

В том же утилитарном аспекте можно рассматривать ПСС и как мнение врача.

Раз уж я завел речь о практической стороне дела, то у меня вопрос.
Взять тот же мезентериальный тромбоз. Мы толком не знаем особенностей его этиологии и настоящего (не манипулятивного) патогенеза. Потому мы не можем точно проследить всю цепь собитий.

Как поступать в таких случаях?
Творить некую умозрительную связь. Или отказаться отвечать на вопрос о ПСС, сославшись на недостаточность знаний (не персональных знаний).

Мне это не актуально, но интересно в свете того, что в российской СМ (за небольшим исключением) не очень поощряется уход от ответа на вопрос.


йцук
Добавил о тромбозе воротной вены (пилетромбозе) в ветке "Мезентериальный тромбоз".


йцук
Цитата(Andrey @ 22.03.2006 - 03:14)
Раз уж я завел речь о практической стороне дела, то у меня вопрос.
Взять тот же мезентериальный тромбоз. Мы толком не знаем особенностей его этиологии и настоящего (не манипулятивного) патогенеза. Потому мы не можем точно проследить всю цепь собитий.

Как поступать в таких случаях?
Творить некую умозрительную связь. Или отказаться отвечать на вопрос о ПСС, сославшись на недостаточность знаний (не персональных знаний).

Мне это не актуально, но интересно в свете того, что в российской СМ (за небольшим исключением) не очень поощряется уход от ответа на вопрос.

Уважаемый, Andrey. Мы в силу, ограниченности научных знаний не можем ответить на все вопросы ПСС. Но для исключения невероятного или оценки вероятности наступления и взаимосвязи процессов (событий, явлений) без этиопатогенеза нам не обойтись. Плох он или хорош, но другого пути, со времен И.В.Давыдовского, никому не дано. Намного чаще, кстати, имеется не дефицит научных знаний, а дефицит персональных Ведь этиопатогенезом пользуются не только СМЭ или ПА. На его базе строятся вполне эффективные методы диагностики и лечения больных. Значит он принципиально правилен.
В практическом экспертном плане, ориентация эксперта на такую методологию позволяет целенаправленнее и доказательнее проводить исследования. Альтернативный путь - подбрасывание монетки smile.gif
Если эксперт провел полноценное исследование по этиопатогенетической цепочке и документировал ее звенья, то он либо сможет связать ее звенья, либо аргументированно отказаться от решения вопроса о ПСС.
С уважением


FILIN
Цитата
Если эксперт провел полноценное исследование по этиопатогенетической цепочке и документировал ее звенья

Не собираюсь принимать снова участие в этой искуссии ( все высказал в более ранних).
НО эта фраза ув. йцук показалась очень примечательной.
Мы ведь исследуем не по "этиопатогенетической цепочке", а главным образом, "по Шору".
Этиопатогенетические цепочки создаем уже позже. Так что "документация звеньев" просто не возможна.
( не поминаю патогистологию - вот там при уже сформированной "этиопатогенетической цепочке" действительно, нередко создают "документирование ее звеньев").


Andrey
Цитата
...без этиопатогенеза нам не обойтись...

Уважаемый йцук!
Никто, собственно не спорит с этим.
Я лишь обратил внимание на возможность манипулирования или, лучше сказать, жонглирования патогенетическими механизмами.

Вот пример.
Перитонит и послеоперационный парез кишечника. Вследствие нарушения пассажа содержимого, антибактериальной терапии и еще ряда факторов (просто лень писать) более интенсивно размножаются Грам(-) бактерии, что сопровождается их массовой гибелью. Выделившийся при этом эндотоксин активно всасывается в кровь и запускает целый комплекс процессов (опять лень их все описывать), которые можно охарактеризовать как эндотоксиновый шок... в частности эндотоксин обладает тропностью к эндотелию сосудов, вызывая повреждение последнего... ...обнажившиеся коллагеновые волокна способствуют формированию тромбов, что вызывает нарушения кровообращения (не только в МЦ русле, но и относительно крупных сосудов). Следствием этого является развитие некрозов стенки кишки... ...активизировавшаяся противосвертывающая система... тут следуют долгие рассуждения об ее факторах и компонентах... растворяет формирующиеся тромбы, вызывает повышенную проницаемость сосудов, кровоизлияния и т.д...
В результате смерть наступает от эндотоксинового шока в условиях тяжелой интоксикации другими... ...пропускаю... агентами, образовавшимися вследствии некроза кишки... бла-бла-бла...

Ну и помогут эти рассуждения г-ну Фену в его практическом случае?
Нет, нисколько. Это было бы интересно студентам и диссертантам, но никак не практическому СМЭ.

Это примерно то же самое как рассуждения, при обнаружении инфаркта миокарда с тромбом в коронарной артерии, о роли гипоксии в формировании некроза с упоминанием цикла Кребса, K-Na насоса, липопротеиновых мембран, гликолиза, свободных радикалов и прочей наукообразной чепухи (важной и полезной по своей сути).

Патогенез в практической морфологии должен опираться на конкретные находки на вскрытии. Если таковых нет, то это проблема доктора, который их не нашел.


vulture
Цитата
ПСС это наше любимое поле для непримиримых споров и повод менять лагеря приверженцев

Подписываюсь. Тема ПСС для меня всегда была самой интересной в СМ и никогда мне не наскучит. Надеюсь, что "костер" обсуждений ПСС на форуме не будет гаснуть smile.gif.

По сути высказанного. Сдается мне, что Борода сформулировал очередной принцип установления ПСС: "ПСС - это вероятность". ИМХО этот тезис объективнее, чем игра с патогенезом, т.к. отражает ограниченность наших знаний об этиопатогенетических цепочках, которые "рисовал" йцук. Мне они тоже очень понравились, достаточно убедительено выглядят, но... увы, не всегда работают. И в итоге, разложив все известные нам факторы по полочкам и налюбовавшись их блеском, мы сталкиваемся с унылой реальностью: "А почему нет тромбоза??... А Бог его знает".

По этой причине, в комиссии по "врачебным" делам приглашаются профильные специалисты, которые на основании своих знаний и ссылок на литературу высказываются о вероятности того или иного осложнения в после операции по поводу травмы. Если вероятность более 50% -> ПСС прямая. Если - менее 50% -> непрямая, т.е. осложнение обусловлено привходящими факторами, которые надо искать.

И еще.
Цитата
По сути при постановке вопроса о ПСС надо сначала спрашивать: "А для какого процесса этот ответ нужен?" Для гражданского или уголовного? Теории ПСС в обоих процессах разные.

Хотелось бы к сказанному добавить, что и тактика ведения дел в уголовном и гражданском судопроизводстве тоже различна. В уголовном судопроизводстве судья активно исследует все обстоятельства по делу, изучает доказательства и т.д. А в гражданском он скорее - арбитр на поле, где сражаются истец и ответчик. Кто выступит "громче" и убедительнее - у того больше шансов выиграть процесс. Поначалу сам не мог понять, как это может быть? Потом просто принял как данную реальность и успокоился smile.gif.


Vitalykk
Цитата
Если вероятность более 50% -> ПСС прямая. Если - менее 50% -> непрямая, т.е. осложнение обусловлено привходящими факторами, которые надо искать.

Чтобы такого небыло, в комисссии и присутствуют эксперты. Это заблуждение весьма распостранено. Скажите пожалуйста какова вероятность развития той же жировой эмболии при переломе длинных трубчатых костей! - явно менее 50%, но при смерти от оной при переломах мы констатируем прямую ПСС и голова не болит. А в остальном полностью Вас поддерживаю.


йцук
Рискую получить выговор за "теоретизирование", но...
Для меня эта тема тоже всегда была очень интересной. И хотя , мы знаем и понимаем, что наши знания для решения многих практических задач несовершенны (еще раз соглашусь с Andrey), во многих случаях эта методология все же помогает "привести мозги в порядок" и объективнее провести исследование. Да и через вот такие обсуждения и решения практических СМ задач на форуме, когда-нибудь кто-нибудь из подготовленнных ребят, с пониманием сути проблемы, на основе более новых знаний, доработает методологию. Не будь дискуссии на эту тему, то вроде бы как и проблемы не существует.
Кстати, вы заметили, что в процессе многократноых попыток обсуждения темы ПСС на форуме, к нам приходит другое понимание вопроса, чем это было в самом начале?
Сама по себе методология таких решений известна науке. Называются - "Теория игр" и "Теория принятия решений". Сформулированы в 20-30 годах прошлого века. Для нас они и сейчас еще сплошной "темный лес". Хотя, за каких-то полсотни лет стали с успехом использоваться в прикладной математике, экономике, в компьютерном программировании, в игорном бизнесе, в управлении.

Извините, с уважением


vulture
Цитата(Vitalykk @ 23.03.2006 - 14:46)
Скажите пожалуйста какова вероятность развития той же жировой эмболии при переломе длинных трубчатых костей! - явно менее 50%, но при смерти от оной при переломах мы констатируем прямую ПСС и голова не болит.

Совершенно верно! Но при жировой эмболии как осложнении переломов ПСС прямая НЕ ПОТОМУ, что частота встречаемости этого осложнения менее 50%, а ПОТОМУ, что причиной смертельной (!) жировой эмболии могут быть ТОЛЬКО переломы трубчатых костей (кажется еще бывает при переломах ребер).

Ситуация с тромбозом мезентериальных сосудов из соседней ветки, например, коренным образом отличается.


Vitalykk
Уважаемый Гриф!
Наверное я не совсем точно выразил свою мысль. Я против самого принципа частоты встечаемости при установлении характера ПСС. К стати, смертельные эмболии встречаются и при переломах ребер.


vulture
Ну Вы, Виталик, дипломат! smile.gif
Я, значт, на полстраницы расписываю, почему мне нравится "принцип частоты встречаемости", а Вы, значт, против, но "в остальном поддерживаете".
Что остается в этом "остальном"? То, что я в самом начале сказал "здрасьте"? biggrin.gif


Vitalykk
Цитата
Что остается в этом "остальном"?


Цитата
Подписываюсь. Тема ПСС для меня всегда была самой интересной в СМ и никогда мне не наскучит. Надеюсь, что "костер" обсуждений ПСС на форуме не будет гаснуть .

biggrin.gif biggrin.gif biggrin.gif


йцук
Очень жаль, в анналах форума где-то затерялась очень интересная ветка по ПСС ув.Виталия "Экспертиза №6". И хотя она не имела окончания, для полноты истории вопроса на форуме, м.б. можно ее "пертащить" в этот подфорум?

С уважением


Vitalykk
Цитата
м.б. можно ее "пертащить" в этот подфорум?

Не получится, она обсуждалась в закрытом разделе, пусть там и остается. Если есть желание эту ветку можно перетащить туда.


Andrey
Цитата
...когда-нибудь кто-нибудь из подготовленнных ребят, с пониманием сути проблемы, на основе более новых знаний, доработает методологию...

Уважаемый йцук!
Тут не ребята нужны и знания, а чиновники и параграфы.

Какой-нибудь чиновный дядя просто должен составить правила игры, по-возможности, полные. Примерно так, как достопочтимый Борода формулировал свои аксиомы.

Никакой научности тут не нужно - как вы сами можете видеть она неприменима. Никакой логики с ее законами тоже не нужно - они, как было уже показано, слишком общи и неприменимы на практике.

Должна быть просто система координат и правила. Но четкие и согласованные между всеми заинтересованными ведомствами.

А вот про "когда-нибудь" вы совершенно правы. В настоящее время такого дяди (или тети) на горизонте не наблюдается.


Vitalykk
Уважаемый Андрей!
Рискую прослыть нигилистом, но уже второй пост в этой ветке начинаю с отрицания.
Не получится. Ни какой добрый чиновный дядя не напишет таких "правил". Т.к. эти "правила" написаны давным-дано, если угодно Господом Богом. Создавая Адама, Господь и заложил в него эти правила. Мы их назвали физиологией, общей патологией и пр. и мы их можем только изучать и применять их на практике. Согласитесь, смешно ждать от чиновника, что бы он декларативно ввел правила применения законов Ньютона.
Если Вы имеете в виду что-то вроде СНИПов и ГОСТов, то всеобъемлющих "правил" все равно не предвидится. В виду уникальности каждого случая. Возможны только общие направления, так они и не требуют вмешательства чиновного дяди.


vulture
Цитата
Если Вы имеете в виду что-то вроде СНИПов и ГОСТов, то всеобъемлющих "правил" все равно не предвидится. В виду уникальности каждого случая.


Я б себя скорее отнес к оптимистам. И вот почему. ПСС - умозрительное понятие, хотя и использующее некоторые объективные основания. Поэтому, думаю, что такие правила в принципе возможны. Так же, как и правила определения степени тяжести вреда здоровью, например.
Другой вопрос, кто и когда за это возьмется? Вот тут оптимизма поменьше будет.


Борода
Вот уж тут я не согласен уважаемый Vitalyk!

Никаким богом или там Адамом с Евой эти правила ПСС не были прописаны. И тут я полностью с Andrey и Vulture согласен.

Почему проблемы ПСС нет в этом её виде за Рубежом? Это такая уникальная ситуация с ПСС на постсоветстком пространстве. Такие правила, и однозначные, есть и даже в учебниках для судебных медиков ясно прописаны. И правила эти не от бога, а от юристов, для которых мы и работаем.

Юриспруденция на постсоветском пространстве особая. Советские юристы поэтому и не могут юристами за рубежом работать. Их дипломы просто так даже не признают. Заставляют несколько лет доучиваться biggrin.gif А с врачами такого нет.

Так что оптимизм Vulture обоснован простым фактом того, что это юридическая проблема, а не богом данная. Вы смешиваете философское понятие причинно-следственных отношений (почему солнце всходит и заходит или почему девочка мальчика любит-не любит smile.gif ) с экспертными вопросами к нам от юристов. Юрист задаёт свой вопрос не просто в божественном вакууме, а с конкретной целью подогнать случай к одной из статей кодекса. Вот тут и разрушается вся Ваша система божественности ПСС потому что надо сразу спрашивать. В контексте какого кодекса юрист ответ узнать хочет. Гражданского или уголовного? И критерии надо сразу другие применять.

Вы никогда не задумывались почему например в Америке в уголовном процессе могут убийцу оправдать. Т.е. не он нож в грудь жертве втыкал и чуть позже могут приговорить его уже в процессе гражданского судопроизводства к возмещению убытков родственникам жертвы за проткнутую ножом куртку? Т.е. в первом случае ПСС нет и его оправдывают, а во втором есть - за куртку плати.

ПСС вещь не божественная и единственная и не изменяющаяся, как абстрактная истина. ПСС это юридическая проститутка, которая подставляется разными боками в зависимости от вопроса т.е. предложения, и не дана божественно раз и навсегда в одной форме.

И критерии связи у юристов тоже меняются. Одно дело доказать отцовство (тоже ПСС между действием и результатом), где требования доведены до 99,99% вероятности события. Тогда ПСС можно дать, а если меньше, то нет. И другое дело когда ПСС даётся между травмой и смертельной жировой эмболией (прикиньте вероятность связи и получите что-то в районе 30-50%). Однако если травма есть и жировая эмболия тоже, то все сразу связь подтверждают, хотя есть случаи развития такого процесса и без травмы. Про них принято как-бы из-за крайне низкой вероятности забывать.

Правила написать можно потому что они уже давно написаны (правда не на русском языке) и не для постсоветсткого пространства. Значит будут и на русском языке когда-то написаны. Надеюсь одним из членов нашего форума.


FILIN
Цитата
что это юридическая проблема,

Уважаемый Борода.
Но и в общей патологии (совсем не имеющей никакого отношения к юридическим проблемам) эти связи выясняются уже лет 200.

Разница в праве различных стран, в какой-то мере оказывает влияние на формулировку причинно-следственных отношений, но не на сами эти отношеия.
В УПК РФ четко прописано, что для установления причиы смерти треюуется проведение экспертизы.
Но и в любой другой стране, если врач констуитрует, что смерть наступила от отравления алкоголем, а ножевое ранение с повреждением сердца причинено уже трупу, разве здесь не используются те же самые ПСС. Пусть даже и врач и не подозревает об этом.

В РФ сложнее.
Здесь законодатель практически отдает " на откуп" установление причинной связи между причиненным повреждением и наступлением смерти врачу (эксперту).
Нравится или нет, правильно или не правильно, но это - реальность, с которой приходится считаться.

Цитата
Правила написать можно потому что они уже давно написаны (правда не на русском языке)

Если это не слишком трудно - не могли бы Вы перевести хотя бы несколько абзацев этих правил на русский? Как образец.


vulture
задела меня эта фраза, блин:
Цитата
интересно..., что в российской СМ (за небольшим исключением) не очень поощряется уход от ответа на вопрос.

Действительно это так. Я для себя в первые годы специализации в СМЭ решил так: лучше "выиграть на мизере" ( кто играл в преферанс - поймет), чем всю жизнь пасовать... Есть правда вариант выиграть на вистах - но это высший пилотаж, т.с., к делу не относится.smile.gif


Andrey
Цитата
Но и в общей патологии (совсем не имеющей никакого отношения к юридическим проблемам) эти связи выясняются уже лет 200.

Уважаемый FILIN!
Не согласен с такой постановкой задачи.
В патанатомии на основании найденного на вскрытии (и гистологии) выстраиваются патогенетические связи, но не припомню разговоров о прямой и непрямой ПСС. А это, все-таки некоторая разница.

---------
smile.gif В общем виде можно все что угодно подвязать к проблеме ПСС. Например один алкоголик говорит другому: "Крепче держи бутылку. Если ты ее уроньшь и разобьешь, то нам нечего будет пить. Придется опять в магазин тащиться, а денег нет. Я тебе еще и голову отверну тогда".
Налицо установление ПСС, а также прогноза дальнейших действий.

Уважаемый Vitalykk!
Цитата
эти "правила" написаны давным-дано, если угодно Господом Богом.

Если принять эту вашу концепцию, то тем более не стоит даже и пытаться разбираться в этом вопросе. Ибо постижение божественного замысла не поощряется многими религиями.

В этом случае условные правила были бы куда полезнее. По крайней мере они не претендуют на проникновение в закрытые сферы, а подразумевают лишь решение конкретных вопросов.

Всем сторонникам чисто научного подхода к анализу патогенезов и интерпретирования их в духе учения о ПСС.
Как часто, сделав вскрытие, вы можете расписать патогенез "...от и до..." с полной уверенностью и без тени сомнения, что именно так и было на самом деле?


FILIN
Уажаемый Andrey,
Вы прекрасно знаете, я практик. И только практик.
ПОэтому в отвлеченных теоретических полу-филосовских дискуссиях не участвую не столько по тому, что сказать нечего, сколько - потому что это все же далекоато от СМ.

А вот затронутая косвенно тема: "как определять прямую связь с осложнением" и предложение решать этот вопрос в процентном отношении, меня затронула. И именно как эксперта.

Я предлагаю рассмотреть следующую схему установления вида каузальности (прямая, косвенная, случайная) по следующим критериям.

Любая травма ПО НЕОБХОДИМОСТИ вызывает целый ряд событий. Вот эти события я и предлагаю рассматривать как прямо вытекающие из самой травмы.

Поясню на примере.
При переломе длинной трубчатой кости по необходимости вознникают следующие процессы:
- кровотечение,
- воспаление,
- жироввая эмбболия,
- тромбоз,
- образование фирознной ткани.

Выраженность этих явленний может быть разная, но они возникают при всех переломах.
Поэтому, если не будет установленно какой-то грубой другой патологии (гомофилии или тромбофилии, например) все эти процессы и возникающие в следствии этих процессов состояния, ( в том числе и смерть) можно рассматривать как прямую причинную связь.
Т.е.
- смертельное кровотечение,
- гнойное воспаление с последующим сепсисом,
- смертельная степень жировой эмболии,
- тромбоэмболия,
- патологический сустав,
можно рассматривать как имеющие прямую причинную связь с травмой.

Вот о чем я, собственно.


Наталья
Цитата
можно рассматривать как прямую причинную связь.


А зачем? С позиции женщины, не обладающей зачатками философского мышления, в очередной раз выражаю свое мнение, что не наше врачебное дело определять философские категории связей. Я даже повторить не в состоянии их количество, перечисленное в соответствующей ветке. Зато как доктор я достаточно хорошо понимаю, какие процессы - что за собой влекут в организме и какие внешние и внутренние факторы влияют на развитие тех или иных осложнений. Вот пусть мои выводы передадут профессионалу-философу, а уж он заморочит голову следователю по полной программе.


FILIN
Уважаемая Наталья.
Да я уже не о вопросах следователя писал, а о возможных критериях решения вопроса о причинной связи между повреждеием и возникшем осложнением (приведшем к наступлеию смерти) в самом экспертом анализе.


Наталья
Извините, гуру FILIN, я просто не поняла. Вы же знаете мое отношение к ответам на вопросы о причинных связях. Я практически всегда во всем с Вами согласна. Мы думаем сходно.


Andrey
Уважаемый FILIN!
Я тоже не теоретик, но я еще и не практик cool.gif

Потому не могу не придраться к формулировке:
Цитата
"как определять прямую связь с осложнением"

Если вы имеете в виду осложнение самой травмы, то прямая связь очевидна. Если "осложнение" это просто термин, как компонент диагноза, то тогда осложнением ЧЕГО он является. Ответ на этот вопрос и позволит определиться с ПСС.

Цитата
эти события я и предлагаю рассматривать как прямо вытекающие из самой травмы

у нас это называли проявлениями травмы (именно проявлениями, а не осложнениями). А второй ваш список уже можно называть осложнениями (впрочем зависит от широты мышления).

Высказанное вами сомнений не вызывает. Налицо прямая ПСС. Обратите внимание, что в большинстве подобных случаев и не требуется выстраивание сложных патогенезов (собственно такое выстраивание не требуется вообще, если вы не перед студентами выступаете).

Перелом с повреждением сосуда->кровотечение->смертельная кровопотеря. Такая последовательность не вызовет больших сомнений. Но как только между первым и вторым пунктами этой цепочки образуется промежуток в пару-тройку недель ((Борода, я не о том)), так сомнения начинают одолевать.
Т.е. задача еще и в том, что надо найти и рассмотреть привходящие обстоятельства и условия и их оценить и взвесить.

Но, кажется мы отклонились от изначальной темы топика.
Призываю всех к соблюдению тематики. Есть другие темы, собранные в одном месте. Они не закрыты и действуют.

А все-таки у меня повторный вопрос к уважаемому сообществу как практически поступать в случаях невозможности объективно ответить на вопрос о ПСС?


йцук
Цитата(Andrey @ 25.03.2006 - 10:20)
А все-таки у меня повторный вопрос к уважаемому сообществу как практически поступать в случаях невозможности объективно ответить на вопрос о ПСС?

Уважаемый Andrey Вопрос риторический. Вы сами прекрасно знаете, что эксперт на любой вопрос может ответить :
-Да
-Нет
- Не знаю
Важно провести исследование так полно и целенаправлено, чтобы любой из этих ответов был обоснован объективно.
С уважением


Andrey
Уважаемый йцук!
Не стал бы я терзать сообщество риторическими вопросами или вопросами, ответы на которыя я знаю.
Мой вопрос тем, кто понял его смысл. Для остальных (wink.gif) поясню. Опасливо я относился к ответу "не знаю" (за некоторыми исключениями, которые "в законе"). Ибо начальники не любят таких ответов. Почему-то у них в обиходе больше ходит понятие "должен". А раз должен, значит изволь отвечать. И сами они в своих построениях смело перешагивают любые границы, выходя, порой, на уровень научной фантастики и неуместного теоретизирования.

Вот и мой вопрос был, как благороднее "сохранить лицо", сказав, в тоже время "не знаю". Но так, чтобы ни одна начальник не придралась.


FILIN
Уважаемый Andrey.
1. Ваши упреки по поводу формулировки - не ко мне. Она была выскзана значительо ранее другим участником форума и не вызвала Вашего пояснения.
2. Пример, приведенный мной - чистая иллюстрация высказанного положения. Пример был выбран специально наиболее простой, что бы не вызывать дополнительных дискуссий.
3. Если Вы согласны с высказанным положением, попрлбуйте рассмотреть более сложый пример: ушиб головного мозга-пролежни + пневмония-сепсис-смерть.
4. На Ваш вопрос (предположительнно заданный судом) есть несколько вариантов ответов:
- не знаю;
- не знаю, потому что в доступной мне литературе этот вопрос не разработан;
- не знаю, потому что в СМ не выработано методологий, позволяющих ответить на этот впрс.


Andrey
Уважаемый FILIN
1. Понял. Пропустил...
2. Не уверен, что понял ваше положение. Вы имели в виду именно вероятностное, процентное решение таких проблем? Или что... (извиняюсь за непонятливость)
3. Тут то все и начинается. Это ув. йцук должен начинать. Он патогенезы любит. Или Vitalykk, он тоже любит патогенезы и философию.
4. упс-с, не успел... чуть позже.....


FILIN
Цитата
Вы имели в виду именно вероятностное, процентное решение таких проблем?

Как раз нет.
Идея в том, что
- любое травматическое повреждение по необходимости вызывает иные события, которые ВСЕГДА сопровождают данный вид повреждения. Вопрос только в степени выраженности ( в одних случаях клиника их полностью отсуствует, в других - приводят к наступлению смерти).
- в тех случаях, когда такоое событие преобретает ведущую роль в течении травмы, не зависимо от времени его возникновения, оно всегда рассматриватся как прямое следствие травмы (т.е. имеется прямая причинно-следственная связь с повреждением).

Условие для использование этого принципа:
- отсутствие предшествующих заболеваний, которые сами по себе могут вызывать ту же или схожую патологию.

Понимаю, что изложил очень кратко.
Но я и преджложил всего лишь подумать над этой схемой.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!