К вопросу о доказываемости ПСС

Красивая патогенетическая цепочка и красивое патогенетическое доказательство. А если всё абсолютно также и оставить, но только типичный пример взять. Просто локализацию поменять.

Перелом шейки бедра справа - операция - гепарин, чулки, медленное выздоровление - тромбоэмболия легочного ствола из правой ноги недели так через три после травмы ещё в стационаре.

Остальные рассуждения про эндотелий, скорость кровотока остаются в силе и лечили правильно! Связь смерти с травмой тоже бы не дали? Если 3 недели напрягают, то измените интервал на 2 недели. Если всё ещё сомнения о связи гложут, то уменьшайте постоперационный интервал по одному дню до тех пор пока связь покажется Вам однозначной. А теперь обоснуйте именно этот временной интервал, а не прежложенный мною.

Побьют нас ,уважаемый Борода, модераторы за офф-топы
Преложенный Вами случай, мало чем отличается от рассмотренного. Нужно только помнить, что тромбообразование и тромбэмболия - разные и не вполне взаимосвязанные процессы. Отрыв части сформированного, но еще не организованного тромба - имеет вероятно свои этиопатогенетические факторы.
О профилактическом лечении тромбообразования. При дефиците АТ-Ш (три) сам по себе гепарин действует не достаточно эффективно (по данным исследований до 30% от своей эффективности при наличии АТ-Ш). Нужно было бы добавить антиагреганты - плавекс (хотя и в этом случае полных гарантий нет). Так, что тромбообразование и в этом случае все равно происходит, хотя и замедленно. А вот когда оторветься трмоб (оторвется ли вообще или благополучно организуется) и какие факторы могут спровоцировать трмбоэмболию- нужно читать. С ходу не отвечу.
С уважением

Вопрос адвоката-Борода уважаемому эксперту йцук на процессе:

Выстраивая Ваше доказательство Вы привели три наиболее важных фактора тромбообразования.

При этом в следующем шаге Вашего доказательства Вы заявили, что все три важнейших фактора финально либо улучшились, либо остались прежними. Значит если Ваша теория верна, то тромб не образовавшийся в острый период просто уже никак не мог образоваться в последующем.

В практике, однако, тромб образовался. Значит Ваша теория не верна или, как минимум, не применима на этом примере. Иными словами три вышеприведённых фактора не имели определяющего значения для возникновения тромба у гр. Х.. Так как тромб образовался, то имели место быть какие-то другие факторы тромбообразования, которые судя по всему, уважаемому эксперту не известны.

Теперь объясните мне, как юристу и не медику. Как это может быть, что здоровый человек никаких проблем с кишечником никогда не имел, был здоров, подвижен (с моста например прыгал), но получив травму кишечника - тяжело заболел, слёг, попал в больницу, непрерывно там страдал, был вынужден повторно оперироваться на кишечнике с развитием спаек и перитонита. И так и не выздоровев от этой травмы и не выходя из больницы скончался от тромбоза повреждённого и вынуждённого два раза оперироваться травмированного кишечника.

И теперь Вы уводите следствие от этих бесспорных фактов и рассказываете нам о каких-то триадах Вашего коллеги Вирхова, которые по Вашему же мнению никакого значения в этом деле не имели?

Немая сцена в зале суда

Не вижу противоречий, уважаемый Борода. Прежде всего любая травма ( в т.ч. и хирургическая) является, через уже изложенный механизм, фактором тромбообразования. Проблема тромбообразования после любых хирургических вмешательств очень широко обсуждается в хирургической литературе. Тем более со паечным процессом, который ухудшает кровоток по брыжеечным сосудам.
Но, хирургическая операция (как это формально определено для медицинских манипуляций), выполненная по показаниям не оценивается как травма, а как вынужденное вмешательство при основном заболевании. Т.е. операция, формально спровоцировавшая тромбообразование, упускаеться при анализе ПСС. Все "валится" на основное заболевание
Основное заболевание в предложенном Вами случае- травма брюшной полости с развитием спаечного процесса (по поводу которых и выполнялись хирургические вмешательства). А тромбоз, после очередного хирургического вмешательства и прогрессирования спаечного процесса нужно расценивать как осложнение основного заболевания (травмы), исключая из рассмотрения этой патогенетической цепочки хирургическую травму. Это уже не СМ исследование ПСС, а медико-правовые "хитрости".
Они как Вы совершенно верно где-то высказались - две большие разницы.
С уважением

Уважаемый йцук! Спасибо, что Вы поразмыслив присоединились к нашей одинокой группке с автором топика. А то все как набросились. Нету никакой связи и всё ты тут.
Вот и йцук считает, что есть. Осталось ещё Filin(а) перекрестить. Ему осталась тоже самая малость. Травма сосуда на бедре - тромбоз на бедре. Это он принимает. А травма сосуда на брыжейке - тромбоз брыжейки. Это пока нет.

Но пока нас тут не поколотили окончательно и не забанили за оффтоп предлагаю модераторам всю дискуссию перенести или переименовать, порезать или просто стереть. Но прошу заметить, что ПСС это наше любимое поле для непримиримых споров и повод менять лагеря приверженцев, что по смелости само по себе достойно всякого уважения.
Снимаю шляпу перед йцук! В Вашем возрасте на такое способны очень и очень не многие.

Уважаемый Борода.
Вряд ли "перекрестите".
Видимо, Вы не придали значения

А зря.

Можно подумать, что Вы, уважаемые этого очень боитесь

Согласен, но решать вопрос все равно надо.
Не вдаваясь в теории патогенеза позволю ответить Бороде

Если не как медику, а юристу , то разъясняю; тромбоз мезентериальных сосудов по свой сути инфаркт, только не сердца, а кишечкика. Это самостоятельное заболевание, развитие которого не связано с травмой.

Меня всегда смущали патогенетические манипулирования.
Пара общих процессов, название какой-нить молекулы или фермента и можно доказать все что угодно.
Я это к тому, что следуя такой логике любая стрессовая ситуация непременно заканчивалась бы каким-нибудь, но тромбозом.
В жизни почему-то не заканчивается. А иногда даже наоборот разовется какая-нибудь коагулопатия потребления, так что доктора клиницисты и не знают за что хвататься - коагулянты или антикоагулянты.

Уважаемый Борода представил ПСС как вероятность. Возможно. В чисто утилитарном аспекте даже правдивее получается, чем все то наукообразие, которое обычно сопровождает этот вопрос в учебниках.

В том же утилитарном аспекте можно рассматривать ПСС и как мнение врача.

Раз уж я завел речь о практической стороне дела, то у меня вопрос.
Взять тот же мезентериальный тромбоз. Мы толком не знаем особенностей его этиологии и настоящего (не манипулятивного) патогенеза. Потому мы не можем точно проследить всю цепь собитий.

Как поступать в таких случаях?
Творить некую умозрительную связь. Или отказаться отвечать на вопрос о ПСС, сославшись на недостаточность знаний (не персональных знаний).

Мне это не актуально, но интересно в свете того, что в российской СМ (за небольшим исключением) не очень поощряется уход от ответа на вопрос.

Добавил о тромбозе воротной вены (пилетромбозе) в ветке "Мезентериальный тромбоз".

Уважаемый, Andrey. Мы в силу, ограниченности научных знаний не можем ответить на все вопросы ПСС. Но для исключения невероятного или оценки вероятности наступления и взаимосвязи процессов (событий, явлений) без этиопатогенеза нам не обойтись. Плох он или хорош, но другого пути, со времен И.В.Давыдовского, никому не дано. Намного чаще, кстати, имеется не дефицит научных знаний, а дефицит персональных Ведь этиопатогенезом пользуются не только СМЭ или ПА. На его базе строятся вполне эффективные методы диагностики и лечения больных. Значит он принципиально правилен.
В практическом экспертном плане, ориентация эксперта на такую методологию позволяет целенаправленнее и доказательнее проводить исследования. Альтернативный путь - подбрасывание монетки
Если эксперт провел полноценное исследование по этиопатогенетической цепочке и документировал ее звенья, то он либо сможет связать ее звенья, либо аргументированно отказаться от решения вопроса о ПСС.
С уважением

Не собираюсь принимать снова участие в этой искуссии ( все высказал в более ранних).
НО эта фраза ув. йцук показалась очень примечательной.
Мы ведь исследуем не по "этиопатогенетической цепочке", а главным образом, "по Шору".
Этиопатогенетические цепочки создаем уже позже. Так что "документация звеньев" просто не возможна.
( не поминаю патогистологию - вот там при уже сформированной "этиопатогенетической цепочке" действительно, нередко создают "документирование ее звеньев").

Уважаемый йцук!
Никто, собственно не спорит с этим.
Я лишь обратил внимание на возможность манипулирования или, лучше сказать, жонглирования патогенетическими механизмами.

Вот пример.
Перитонит и послеоперационный парез кишечника. Вследствие нарушения пассажа содержимого, антибактериальной терапии и еще ряда факторов (просто лень писать) более интенсивно размножаются Грам(-) бактерии, что сопровождается их массовой гибелью. Выделившийся при этом эндотоксин активно всасывается в кровь и запускает целый комплекс процессов (опять лень их все описывать), которые можно охарактеризовать как эндотоксиновый шок... в частности эндотоксин обладает тропностью к эндотелию сосудов, вызывая повреждение последнего... ...обнажившиеся коллагеновые волокна способствуют формированию тромбов, что вызывает нарушения кровообращения (не только в МЦ русле, но и относительно крупных сосудов). Следствием этого является развитие некрозов стенки кишки... ...активизировавшаяся противосвертывающая система... тут следуют долгие рассуждения об ее факторах и компонентах... растворяет формирующиеся тромбы, вызывает повышенную проницаемость сосудов, кровоизлияния и т.д...
В результате смерть наступает от эндотоксинового шока в условиях тяжелой интоксикации другими... ...пропускаю... агентами, образовавшимися вследствии некроза кишки... бла-бла-бла...
Ну и помогут эти рассуждения г-ну Фену в его практическом случае?
Нет, нисколько. Это было бы интересно студентам и диссертантам, но никак не практическому СМЭ.

Это примерно то же самое как рассуждения, при обнаружении инфаркта миокарда с тромбом в коронарной артерии, о роли гипоксии в формировании некроза с упоминанием цикла Кребса, K-Na насоса, липопротеиновых мембран, гликолиза, свободных радикалов и прочей наукообразной чепухи (важной и полезной по своей сути).

Патогенез в практической морфологии должен опираться на конкретные находки на вскрытии. Если таковых нет, то это проблема доктора, который их не нашел.

Подписываюсь. Тема ПСС для меня всегда была самой интересной в СМ и никогда мне не наскучит. Надеюсь, что "костер" обсуждений ПСС на форуме не будет гаснуть .

По сути высказанного. Сдается мне, что Борода сформулировал очередной принцип установления ПСС: "ПСС - это вероятность". ИМХО этот тезис объективнее, чем игра с патогенезом, т.к. отражает ограниченность наших знаний об этиопатогенетических цепочках, которые "рисовал" йцук. Мне они тоже очень понравились, достаточно убедительено выглядят, но... увы, не всегда работают. И в итоге, разложив все известные нам факторы по полочкам и налюбовавшись их блеском, мы сталкиваемся с унылой реальностью: "А почему нет тромбоза??... А Бог его знает".

По этой причине, в комиссии по "врачебным" делам приглашаются профильные специалисты, которые на основании своих знаний и ссылок на литературу высказываются о вероятности того или иного осложнения в после операции по поводу травмы. Если вероятность более 50% -> ПСС прямая. Если - менее 50% -> непрямая, т.е. осложнение обусловлено привходящими факторами, которые надо искать.

И еще.

Хотелось бы к сказанному добавить, что и тактика ведения дел в уголовном и гражданском судопроизводстве тоже различна. В уголовном судопроизводстве судья активно исследует все обстоятельства по делу, изучает доказательства и т.д. А в гражданском он скорее - арбитр на поле, где сражаются истец и ответчик. Кто выступит "громче" и убедительнее - у того больше шансов выиграть процесс. Поначалу сам не мог понять, как это может быть? Потом просто принял как данную реальность и успокоился .

Чтобы такого небыло, в комисссии и присутствуют эксперты. Это заблуждение весьма распостранено. Скажите пожалуйста какова вероятность развития той же жировой эмболии при переломе длинных трубчатых костей! - явно менее 50%, но при смерти от оной при переломах мы констатируем прямую ПСС и голова не болит. А в остальном полностью Вас поддерживаю.

Рискую получить выговор за "теоретизирование", но...
Для меня эта тема тоже всегда была очень интересной. И хотя , мы знаем и понимаем, что наши знания для решения многих практических задач несовершенны (еще раз соглашусь с Andrey), во многих случаях эта методология все же помогает "привести мозги в порядок" и объективнее провести исследование. Да и через вот такие обсуждения и решения практических СМ задач на форуме, когда-нибудь кто-нибудь из подготовленнных ребят, с пониманием сути проблемы, на основе более новых знаний, доработает методологию. Не будь дискуссии на эту тему, то вроде бы как и проблемы не существует.
Кстати, вы заметили, что в процессе многократноых попыток обсуждения темы ПСС на форуме, к нам приходит другое понимание вопроса, чем это было в самом начале?
Сама по себе методология таких решений известна науке. Называются - "Теория игр" и "Теория принятия решений". Сформулированы в 20-30 годах прошлого века. Для нас они и сейчас еще сплошной "темный лес". Хотя, за каких-то полсотни лет стали с успехом использоваться в прикладной математике, экономике, в компьютерном программировании, в игорном бизнесе, в управлении.

Извините, с уважением

Совершенно верно! Но при жировой эмболии как осложнении переломов ПСС прямая НЕ ПОТОМУ, что частота встречаемости этого осложнения менее 50%, а ПОТОМУ, что причиной смертельной (!) жировой эмболии могут быть ТОЛЬКО переломы трубчатых костей (кажется еще бывает при переломах ребер).

Ситуация с тромбозом мезентериальных сосудов из соседней ветки, например, коренным образом отличается.

Уважаемый Гриф!
Наверное я не совсем точно выразил свою мысль. Я против самого принципа частоты встечаемости при установлении характера ПСС. К стати, смертельные эмболии встречаются и при переломах ребер.

Ну Вы, Виталик, дипломат!
Я, значт, на полстраницы расписываю, почему мне нравится "принцип частоты встречаемости", а Вы, значт, против, но "в остальном поддерживаете".
Что остается в этом "остальном"? То, что я в самом начале сказал "здрасьте"?

Очень жаль, в анналах форума где-то затерялась очень интересная ветка по ПСС ув.Виталия "Экспертиза №6". И хотя она не имела окончания, для полноты истории вопроса на форуме, м.б. можно ее "пертащить" в этот подфорум?

С уважением

Не получится, она обсуждалась в закрытом разделе, пусть там и остается. Если есть желание эту ветку можно перетащить туда.

Уважаемый йцук!
Тут не ребята нужны и знания, а чиновники и параграфы.

Какой-нибудь чиновный дядя просто должен составить правила игры, по-возможности, полные. Примерно так, как достопочтимый Борода формулировал свои аксиомы.

Никакой научности тут не нужно - как вы сами можете видеть она неприменима. Никакой логики с ее законами тоже не нужно - они, как было уже показано, слишком общи и неприменимы на практике.

Должна быть просто система координат и правила. Но четкие и согласованные между всеми заинтересованными ведомствами.

А вот про "когда-нибудь" вы совершенно правы. В настоящее время такого дяди (или тети) на горизонте не наблюдается.

Уважаемый Андрей!
Рискую прослыть нигилистом, но уже второй пост в этой ветке начинаю с отрицания.
Не получится. Ни какой добрый чиновный дядя не напишет таких "правил". Т.к. эти "правила" написаны давным-дано, если угодно Господом Богом. Создавая Адама, Господь и заложил в него эти правила. Мы их назвали физиологией, общей патологией и пр. и мы их можем только изучать и применять их на практике. Согласитесь, смешно ждать от чиновника, что бы он декларативно ввел правила применения законов Ньютона.
Если Вы имеете в виду что-то вроде СНИПов и ГОСТов, то всеобъемлющих "правил" все равно не предвидится. В виду уникальности каждого случая. Возможны только общие направления, так они и не требуют вмешательства чиновного дяди.

Я б себя скорее отнес к оптимистам. И вот почему. ПСС - умозрительное понятие, хотя и использующее некоторые объективные основания. Поэтому, думаю, что такие правила в принципе возможны. Так же, как и правила определения степени тяжести вреда здоровью, например.
Другой вопрос, кто и когда за это возьмется? Вот тут оптимизма поменьше будет.

Вот уж тут я не согласен уважаемый Vitalyk!

Никаким богом или там Адамом с Евой эти правила ПСС не были прописаны. И тут я полностью с Andrey и Vulture согласен.

Почему проблемы ПСС нет в этом её виде за Рубежом? Это такая уникальная ситуация с ПСС на постсоветстком пространстве. Такие правила, и однозначные, есть и даже в учебниках для судебных медиков ясно прописаны. И правила эти не от бога, а от юристов, для которых мы и работаем.

Юриспруденция на постсоветском пространстве особая. Советские юристы поэтому и не могут юристами за рубежом работать. Их дипломы просто так даже не признают. Заставляют несколько лет доучиваться А с врачами такого нет.

Так что оптимизм Vulture обоснован простым фактом того, что это юридическая проблема, а не богом данная. Вы смешиваете философское понятие причинно-следственных отношений (почему солнце всходит и заходит или почему девочка мальчика любит-не любит ) с экспертными вопросами к нам от юристов. Юрист задаёт свой вопрос не просто в божественном вакууме, а с конкретной целью подогнать случай к одной из статей кодекса. Вот тут и разрушается вся Ваша система божественности ПСС потому что надо сразу спрашивать. В контексте какого кодекса юрист ответ узнать хочет. Гражданского или уголовного? И критерии надо сразу другие применять.

Вы никогда не задумывались почему например в Америке в уголовном процессе могут убийцу оправдать. Т.е. не он нож в грудь жертве втыкал и чуть позже могут приговорить его уже в процессе гражданского судопроизводства к возмещению убытков родственникам жертвы за проткнутую ножом куртку? Т.е. в первом случае ПСС нет и его оправдывают, а во втором есть - за куртку плати.

ПСС вещь не божественная и единственная и не изменяющаяся, как абстрактная истина. ПСС это юридическая проститутка, которая подставляется разными боками в зависимости от вопроса т.е. предложения, и не дана божественно раз и навсегда в одной форме.

И критерии связи у юристов тоже меняются. Одно дело доказать отцовство (тоже ПСС между действием и результатом), где требования доведены до 99,99% вероятности события. Тогда ПСС можно дать, а если меньше, то нет. И другое дело когда ПСС даётся между травмой и смертельной жировой эмболией (прикиньте вероятность связи и получите что-то в районе 30-50%). Однако если травма есть и жировая эмболия тоже, то все сразу связь подтверждают, хотя есть случаи развития такого процесса и без травмы. Про них принято как-бы из-за крайне низкой вероятности забывать.

Правила написать можно потому что они уже давно написаны (правда не на русском языке) и не для постсоветсткого пространства. Значит будут и на русском языке когда-то написаны. Надеюсь одним из членов нашего форума.

Уважаемый Борода.
Но и в общей патологии (совсем не имеющей никакого отношения к юридическим проблемам) эти связи выясняются уже лет 200.

Разница в праве различных стран, в какой-то мере оказывает влияние на формулировку причинно-следственных отношений, но не на сами эти отношеия.
В УПК РФ четко прописано, что для установления причиы смерти треюуется проведение экспертизы.
Но и в любой другой стране, если врач констуитрует, что смерть наступила от отравления алкоголем, а ножевое ранение с повреждением сердца причинено уже трупу, разве здесь не используются те же самые ПСС. Пусть даже и врач и не подозревает об этом.

В РФ сложнее.
Здесь законодатель практически отдает " на откуп" установление причинной связи между причиненным повреждением и наступлением смерти врачу (эксперту).
Нравится или нет, правильно или не правильно, но это - реальность, с которой приходится считаться.


Если это не слишком трудно - не могли бы Вы перевести хотя бы несколько абзацев этих правил на русский? Как образец.

задела меня эта фраза, блин:
Действительно это так. Я для себя в первые годы специализации в СМЭ решил так: лучше "выиграть на мизере" ( кто играл в преферанс - поймет), чем всю жизнь пасовать... Есть правда вариант выиграть на вистах - но это высший пилотаж, т.с., к делу не относится.

Уважаемый FILIN!
Не согласен с такой постановкой задачи.
В патанатомии на основании найденного на вскрытии (и гистологии) выстраиваются патогенетические связи, но не припомню разговоров о прямой и непрямой ПСС. А это, все-таки некоторая разница.

---------
В общем виде можно все что угодно подвязать к проблеме ПСС. Например один алкоголик говорит другому: "Крепче держи бутылку. Если ты ее уроньшь и разобьешь, то нам нечего будет пить. Придется опять в магазин тащиться, а денег нет. Я тебе еще и голову отверну тогда".
Налицо установление ПСС, а также прогноза дальнейших действий.

Уважаемый Vitalykk!

Если принять эту вашу концепцию, то тем более не стоит даже и пытаться разбираться в этом вопросе. Ибо постижение божественного замысла не поощряется многими религиями.

В этом случае условные правила были бы куда полезнее. По крайней мере они не претендуют на проникновение в закрытые сферы, а подразумевают лишь решение конкретных вопросов.

Всем сторонникам чисто научного подхода к анализу патогенезов и интерпретирования их в духе учения о ПСС.
Как часто, сделав вскрытие, вы можете расписать патогенез "...от и до..." с полной уверенностью и без тени сомнения, что именно так и было на самом деле?

Уажаемый Andrey,
Вы прекрасно знаете, я практик. И только практик.
ПОэтому в отвлеченных теоретических полу-филосовских дискуссиях не участвую не столько по тому, что сказать нечего, сколько - потому что это все же далекоато от СМ.

А вот затронутая косвенно тема: "как определять прямую связь с осложнением" и предложение решать этот вопрос в процентном отношении, меня затронула. И именно как эксперта.

Я предлагаю рассмотреть следующую схему установления вида каузальности (прямая, косвенная, случайная) по следующим критериям.

Любая травма ПО НЕОБХОДИМОСТИ вызывает целый ряд событий. Вот эти события я и предлагаю рассматривать как прямо вытекающие из самой травмы.

Поясню на примере.
При переломе длинной трубчатой кости по необходимости вознникают следующие процессы:
- кровотечение,
- воспаление,
- жироввая эмбболия,
- тромбоз,
- образование фирознной ткани.

Выраженность этих явленний может быть разная, но они возникают при всех переломах.
Поэтому, если не будет установленно какой-то грубой другой патологии (гомофилии или тромбофилии, например) все эти процессы и возникающие в следствии этих процессов состояния, ( в том числе и смерть) можно рассматривать как прямую причинную связь.
Т.е.
- смертельное кровотечение,
- гнойное воспаление с последующим сепсисом,
- смертельная степень жировой эмболии,
- тромбоэмболия,
- патологический сустав,
можно рассматривать как имеющие прямую причинную связь с травмой.

Вот о чем я, собственно.

А зачем? С позиции женщины, не обладающей зачатками философского мышления, в очередной раз выражаю свое мнение, что не наше врачебное дело определять философские категории связей. Я даже повторить не в состоянии их количество, перечисленное в соответствующей ветке. Зато как доктор я достаточно хорошо понимаю, какие процессы - что за собой влекут в организме и какие внешние и внутренние факторы влияют на развитие тех или иных осложнений. Вот пусть мои выводы передадут профессионалу-философу, а уж он заморочит голову следователю по полной программе.

Уважаемая Наталья.
Да я уже не о вопросах следователя писал, а о возможных критериях решения вопроса о причинной связи между повреждеием и возникшем осложнением (приведшем к наступлеию смерти) в самом экспертом анализе.

Извините, гуру FILIN, я просто не поняла. Вы же знаете мое отношение к ответам на вопросы о причинных связях. Я практически всегда во всем с Вами согласна. Мы думаем сходно.

Уважаемый FILIN!
Я тоже не теоретик, но я еще и не практик

Потому не могу не придраться к формулировке:

Если вы имеете в виду осложнение самой травмы, то прямая связь очевидна. Если "осложнение" это просто термин, как компонент диагноза, то тогда осложнением ЧЕГО он является. Ответ на этот вопрос и позволит определиться с ПСС.


у нас это называли проявлениями травмы (именно проявлениями, а не осложнениями). А второй ваш список уже можно называть осложнениями (впрочем зависит от широты мышления).

Высказанное вами сомнений не вызывает. Налицо прямая ПСС. Обратите внимание, что в большинстве подобных случаев и не требуется выстраивание сложных патогенезов (собственно такое выстраивание не требуется вообще, если вы не перед студентами выступаете).

Перелом с повреждением сосуда->кровотечение->смертельная кровопотеря. Такая последовательность не вызовет больших сомнений. Но как только между первым и вторым пунктами этой цепочки образуется промежуток в пару-тройку недель ((Борода, я не о том)), так сомнения начинают одолевать.
Т.е. задача еще и в том, что надо найти и рассмотреть привходящие обстоятельства и условия и их оценить и взвесить.

Но, кажется мы отклонились от изначальной темы топика.
Призываю всех к соблюдению тематики. Есть другие темы, собранные в одном месте. Они не закрыты и действуют.

А все-таки у меня повторный вопрос к уважаемому сообществу как практически поступать в случаях невозможности объективно ответить на вопрос о ПСС?

Уважаемый Andrey Вопрос риторический. Вы сами прекрасно знаете, что эксперт на любой вопрос может ответить :
-Да
-Нет
- Не знаю
Важно провести исследование так полно и целенаправлено, чтобы любой из этих ответов был обоснован объективно.
С уважением

Уважаемый йцук!
Не стал бы я терзать сообщество риторическими вопросами или вопросами, ответы на которыя я знаю.
Мой вопрос тем, кто понял его смысл. Для остальных () поясню. Опасливо я относился к ответу "не знаю" (за некоторыми исключениями, которые "в законе"). Ибо начальники не любят таких ответов. Почему-то у них в обиходе больше ходит понятие "должен". А раз должен, значит изволь отвечать. И сами они в своих построениях смело перешагивают любые границы, выходя, порой, на уровень научной фантастики и неуместного теоретизирования.

Вот и мой вопрос был, как благороднее "сохранить лицо", сказав, в тоже время "не знаю". Но так, чтобы ни одна начальник не придралась.

Уважаемый Andrey.
1. Ваши упреки по поводу формулировки - не ко мне. Она была выскзана значительо ранее другим участником форума и не вызвала Вашего пояснения.
2. Пример, приведенный мной - чистая иллюстрация высказанного положения. Пример был выбран специально наиболее простой, что бы не вызывать дополнительных дискуссий.
3. Если Вы согласны с высказанным положением, попрлбуйте рассмотреть более сложый пример: ушиб головного мозга-пролежни + пневмония-сепсис-смерть.
4. На Ваш вопрос (предположительнно заданный судом) есть несколько вариантов ответов:
- не знаю;
- не знаю, потому что в доступной мне литературе этот вопрос не разработан;
- не знаю, потому что в СМ не выработано методологий, позволяющих ответить на этот впрс.

Уважаемый FILIN
1. Понял. Пропустил...
2. Не уверен, что понял ваше положение. Вы имели в виду именно вероятностное, процентное решение таких проблем? Или что... (извиняюсь за непонятливость)
3. Тут то все и начинается. Это ув. йцук должен начинать. Он патогенезы любит. Или Vitalykk, он тоже любит патогенезы и философию.
4. упс-с, не успел... чуть позже.....

Как раз нет.
Идея в том, что
- любое травматическое повреждение по необходимости вызывает иные события, которые ВСЕГДА сопровождают данный вид повреждения. Вопрос только в степени выраженности ( в одних случаях клиника их полностью отсуствует, в других - приводят к наступлению смерти).
- в тех случаях, когда такоое событие преобретает ведущую роль в течении травмы, не зависимо от времени его возникновения, оно всегда рассматриватся как прямое следствие травмы (т.е. имеется прямая причинно-следственная связь с повреждением).

Условие для использование этого принципа:
- отсутствие предшествующих заболеваний, которые сами по себе могут вызывать ту же или схожую патологию.

Понимаю, что изложил очень кратко.
Но я и преджложил всего лишь подумать над этой схемой.