отравление трамадолом

Здравствуйте. из конкретной экспертизы: труп, М, 1978г.р. анамнез - наркоман, множественные следы внутривенных инъекций в проекции вен конечностей. макро: очаговые субарахноидальные кровоизлияния в правой теменной и затылочной долях, травм.меток на коже и в мягких тканях нет, отек гол.мозга, отек легких, пневмония, туберкулез, селезенка - увеличение массы и размеров, печень - увеличение массы и размеров, кровь в трупе жидкая со свертками. гистологически: сепсис, пиемич.очаги во всех внутренних органах, периваскулярные и очаговые кровоизлияния во внутренних органах. о.химия: "...обнаружены анальгин, трамадол (трамал), димедрол. Концентрация анальгина определена: в моче – 6,2 мг%, в почке – 1,3 мг%, в печени – 0,1 мг%, в желудке – 1,4 мг%. Концентрация трамадола определена: в моче – 12,2 мг%, в почке – 0,3 мг%, в печени – 0,1 мг%, в желудке – 0,2 мг%. Концентрация димедрола определена: в моче – 0,5 мг%, в почке – 0,5 мг%, в печени – 0,05 мг%, в желудке – не обнаружен. При исследовании желчи обнаружен метамфетамин..." в примечании химики дают токсические и летальные дозы обнаруженных веществ для крови, но не для мочи и внутренних органов. и концентрацию метамфетамина не дают.
вопросы: ставить КОЗ - на первом месте острое отравление комбинированным веществом, содержащим анальгин, димедрол, трамадол и метамфетамином. а на втором месте сепсис неустановленной этиологии? (кожу из места инъекции на гистологию не брала, макро воспаления не было). ?

Сложно вот так без полного протокола (лучше бы его прикрепить отдельным файлом). И перейти в группу СМЭ.

1.Что с клапанами сердца ?
2.Тромблефлебит был ?
3.Безусловно,необходим Акт вскрытия трупа.

вот акт сми.

Нажмите для просмотра прикрепленного файла

из анамнеза - употреблял крокодил, скорость. за сутки до наступления смерти была "скорая помощь", производила в/в инъекции.

А СП "случайно" не анальгин с димедролом и трамадолом колола? Они - судя по распределению концентраций по объектам - как раз "на выводе", под суточную давность приема вполне подходят.

не знаю. тоже мысль была такая. просто концентрация трамадола ну запредельно высокая...думаю СП бы так не сплоховали (хотя... потому и прошу совета здесь так как не химик я). просто химики дают летальные концентрации по крови, а как мне расценивать имеющиеся во внутренних органах и моче?

"Ангельский" с листа читаете? Тогда - "кусочек" про трамадол из монографии Кларка (3-е издание): это - уже "имевшая быть" казуистика. Сопоставляйте с ней свои цифирки и делайте выводы - похоже или нет.

Toxicity.The toxic tramadol blood concentration is 1.0 mg/L; lethal, 2.0 mg/L.

A 26–year–old male nurse returned home from work after a night shift and went to bed to sleep. Later that evening he was found dead face down on his bed. A bottle of tramadol was found in his pocket. The peripheral blood tramadol concentration was 9.6 mg/L, which is approximately 30 times the observed therapeutic concentration range (0.1 to 0.3 mg/L). The heart blood concentration was 13.1 mg/L; urine, 46.0 mg/L; bile, 46.1 mg/L; liver, 6.2 μg/g and kidney, 3.1 μg/g. There was also a trace of the drug detected in the gastric contents. No other drugs or alcohol were detected [F. Musshoff and B. Madea,Forensic Sci. Int.,2001, 116(2–3), 197–199].

A 30–year–old woman was found dead at her home after ingestion of unknown amounts of alprazolam, tramadol and alcohol (empty packages of each found at the scene). She had a history of depression. Toxicological analysis showed concentrations of tramadol in her peripheral blood at 38.3 mg/L (approx 100 times the therapeutic concentration). Alprazolam was found at a concentration of 0.21 mg/L and alcohol at 1.29 mg/g. Tramadol was also detected at concentrations of 44.0 mg/L, 27.6 μg/g and 130 mg total in the bile, liver and gastric contents, respectively, and alprazolam at 0.27 mg/L, 0.23 μg/g and 2.73 mg, respectively [K. Michaud et al.,Forensic Sci. Int.,1999, 1053, 185–189].

In a fatal overdose case involving tramadol, the tramadol concentration in various tissues and fluids was: blood, 20 mg/L; liver, 68.9 μg/g; kidney, 37.5 μg/g and urine, 110.2 mg/L. In all body tissues and blood, the drug concentration was greater than the metabolites N-desmethyl and O-desmethyltramadol, and O-desmethyltramadol was always greater in concentration than the N-desmethyl metabolite [K. A. Moore et al.,Am. J. Forensic Med. Pathol.,1999, 201, 98–100].

читаю) спасибо.

Во главу СМД написал бы сепсис,септикопиемия:...,а фоновым заболеванием хр.наркоманию.
То,что нашли химики,вписал бы в рубрику СОП.СМД-за.
Р.S.Вероятно,пропущен инфекционный эндокардит (I33.0).

спасибо, сформулировала примерно так: Бактериальный сепсис в стадии септикопиемии, неустановленной первичной локализации:...
а вот что теперь с эндокардитом делать?
и еще про хр.наркоманию - правомочно ли это? ни разу еще так не писала фоновым. и можно ли в вероятностной форме указать, что, учитывая имеющиеся следы инъекций, не исключено развитие сепсиса в результате самостоятельных инъекций и несоблюдений правил асептики?

1.На нет и суда нет.
2.Да,правомочно.(См.Методические рекомендации "Диагностика наркотических интоксикаций в судебно-медицинской практике" Москва,2000г.РЦСМЭ.Письмо заместителя министра Минздрава РФ " О смертности больных алкоголизмом и наркоманией" от 27.07.2005г.№3540-ВС.Стандарты,утверждённые в 2007г.Российским обществом патологоанатомов и Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ).
3.Приобретите справочник "Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов",2-е издание.О.В.Зайратьянц,Л.В.Кактурский,2011г. Это хорошая помощь при формулировке диагнозов.В данном справочнике много примеров клинических и патологоанатомических диагнозов.Более того,есть комментарии почему так,а не по-другому.


Примерно так можно объяснить в Заключении.

Ув. Медик, спасибо за ответы.

Это не стадия,а одна из клинико-морфологических форм сепсиса.
СМД.ОСН.1.Сепсис,септикопиемия : ....
2.Фоновое заболевание:...

А можно еще спросить: что делала СП; кровь на лек. и нарк. не взята из каких соображений?

не знаю что именно делала СП, написано что была два раза, проводила в/в инъекции.
у нас в бюро почему то не принято брать на общ.хим иссл. кровь.

А этанол (ес-но, входящий в перечень токсических веществ, подлежащих обязательному СХИ в лабораториях бюро СМЭ - приложение к приказу МЗ СССР № 1021 от 25.12.1973г.) ваши химики разве не в крови определяют? И в стандартный пенициллятик входит гораздо больше требуемых на это 1,5 мл...

на алкоголь кровь, мочу направляем, а на остальное внут.органы, желчь, мочу. иногда экспресс тест на морфин в секционном.

Принято, не принято. 73.3 нашего Приказа. И будет проще интерпретировать. Я бы запросил карту вызова СМП.

Я спрашивал это, пытаясь "плавно подвести" к мысли, что в "общую химию" этанол входит. И Вы подтвердили - да, направляете биожидкости. И химики даже примечание Вам написали по оценке по крови, что, вообще-то, весьма правильно (только немного поправлю - не дозы ими были указаны "по крови", а концентрации, т.е. "не то, что дали, а то, что в ответ "на это" получилось"). Так что же помещало химикам (а барнаульские химики - это всегда был КЛАСС!) на сей раз определить те же самые лекарственные и психоактивные вещества и в крови из пенициллятика - чтобы данное ими примечание уже полностью соответствовало данному же ими заключению? Попробуйте при случае спросить их об этом (ибо именно спрос стимулирует предложение

Присоединяюсь.

Думаю помешали концентрации таксикантов в крови.


При таких концентрациях в желудке/печени/почке ожидать значимого содержания трамадола в крови не приходится.
Как и делать вывод о остром отравлении.

сроки поджимали, акт сдала, поэтому карту вызова смп не запросила (это мне урок на будущее).
наличие обнаруженных веществ поставила в 3п. суд.мед.диагноза. в заключении написала что судить о факте отравления не представляется возможным ввиду того что летальные и токс. концентрации даны для крови.
скорее всего смп и производила в/в инъекции обнаруженных веществ (только вот зачем?).
из анамнеза гр.Х принимал "скорость", отсюда наверное и метамфетамин, но вот опять же почему химики не дали мне его концентрацию - не понятно.

Не верно. Для следствия это не имеет значения. За диагноз отвечают не химики. Если будет экспертиза, то в ней этот вывод станет поводом для доп.

тогда уже запрошу карту СП.

всем спасибо за ответы. в следующий раз не буду на химиков ссылаться. моя неопытность и ошибка.