Определение давность субарахноидального кровоизлияния

Уважаемые коллеги!

Хотел бы обратиться к вам с вопросом. Существуют ли достоверные методики определения давности субарахноидального кровоизлияния на перемерзшем трупе?

Дополнительные сведения: был обнаружен труп женщины с признаками переохлаждения и телесными повреждениями в области головы. При исследовании головного мозга, был обнаружены участки с подозрением на субарахноидальные кровоизлияния. Гистологи в своем заключении указали отек головного мозга, круглоклеточные элементы, эритроциты в мягких мозговых оболочках. Теперь при производстве экспертизы по материалам дела стало известно, что потерпевшая могла получить повреждения на голове примерно за 12 часов до момента наступления смерти и за 36 часов до момента наступления смерти. Возникла необходимость разграничить данные повреждения в головном мозге. Кожные лоскуты волосистой части головы с телесными повреждениями для гистологического исследования не изымались. Поэтому есть только гистологические препараты головного мозга.

Возможно ли при использовании каких-либо специальных гистологических методик окраски или исследований установить давность причинения субарахноидального кровоизлияния и разграничить их?

не думаю, что будет существенная разница в оценке давности с "обычными" случаями. Думаю до 12 часов и полтора суток различить сумеете. А причина смерти кстати какова - ЧМТ или переохлаждение?

Основная причина смерти - переохлаждение. Трудности возникают в связи с тем, что в "обычных" случаях давность определяется по СУБДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЕ, методики определения давности по которой хорошо известны, здесь же приходиться решать вопрос о давности причинения повреждений по СУБАРАХНОИДАЛЬНОМУ КРОВОИЗЛИЯНИЮ, информации по данным методикам обнаружить нигде не удалось.

Науменко, Митяева, "Гист. и цит.методы исследования в судебной медицине", М, М-на, 1980, стр.118

Арахноэндотелий, как вариант. Однако, стекла пересматривать надо, начальника!))) (шутка) ЧМТ как и переохлаждение под большим вопросом. "достоверные методики определения давности субарахноидального кровоизлияния" - наверное, всем будут интересны, а пока только "зоркий глаз, острый коготь", ладно, не переживайте, комиссия экспертов все решит, а как ещё иначе?

поищите в библиотеке сайта, наверняка найдете, когда-то себе скачивал

Можете показать весь гистологический Акт ?

А еще забыла добавить, что при низкой температуре м.б. замедление реакций... Т.е Unior прав, надо пересматривать стекла с учетом всей информации

Спасибо за советы! Отдельное спасибо jaklin за подсказку с Митяевой. Материал весьма интересный, надо будет основательно изучить. Так же покопавшись в интернете нашел ссылку на интересный сборник статей "Сборник материалов Всероссийской НПК (Санкт-Петербург, 2008), Под ред. В.А. Клевно, В.Д. Исакова", там как раз есть профильная статья по определению давности кровоизлияний. Через поисковик есть ссылка на наш форум, но к сожалению материал не доступен для скачивания. Может если кто-то уже скачивал данный сборник, то можно ли будет скинуть его на почтовый ящик? Сегодня постараюсь выложить весь гистологический акт.

Добрый день! 1.Очень скудная гистокартина.
2.Круглые клетки нужны расшифровать(арахноидэндотелии, лимофциты, плазматические клетки, макрофаги, гемосидерофаги и т.д.), или имеются ли лейкоциты, эритроциты и в каком состоянии, выпадение фибриновых нитей.
3.Состояние стенки артериол в мягкой мозговой оболочке - есть ли плазматическое пропитывание, гиалиноз, склероз и состояние эндотелии.
4. например - на фоне кровоизлияния имеются лейкоциты то можно подумать о 12 часовой давности, если макрофаги - о 36 часовой давности кровоизлиянии предположить.
5. Если переохлаждение, нужно проверить о наличии алкоголя или суррогатов в крови и моче.
6. При малейшем подозрений на травму нужно брать кожу,подкожные мягкие ткани на гистологию для определения их прижизненности.

А почему макрофаги - 36 ч.?

Привожу описательную часть и заключение гистологического исследования

Описательная часть
Головной мозг: Мягкие мозговые оболочки разрыхлены, разволокнены, среди них эритроцитарные клетки, круглоклеточные элементы, полнокровие сосудов. Перецитарный, переваскулярный отек ткани головного мозга. Нейроциты набухшие, с размытыми границами. Встречаются клетки-тени. Участки сетчатого разрежения вещества головного мозга. Реакция глии. Полнокровие сосудов.
Сердце: Мышечные волокна местами несколько утолщены, местами несколько истончены, извиты, фрагментированы. Межмышечные пространства расширены за счет отека. Сосуды различного кровенаполнения.
Легкие: Участки эмфизематозного расширения с участками спадения легочной ткани. Межальвеолярные капиляры и легочные сосуды полнокровные. В просвете некоторых альвеол отечная жидкость, очаговые скопления эритроцитарных клеток.
Печень: Гепатоциты набухшие, с зернистой, местами просветленной цитоплазмой. В портальных трактах умеренное разрастание соединительной ткани, содержатся незначительные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Синусоиды умеренного кровенаполнения.
Почки: Клубочки различных размеров. Капилляры клубочков, сосуды коркового и мозгового вещества умеренно полнокровные. Нефротелий канальцев набухший, с размытыми границами, зернистой цитоплазмой. В просвете некоторых канальцев определяются аморфные массы розового цвета.
Желудок: Слизистая желудка местами отслоена, содержит кгурглоклеточные элементы, сосуды полнокровные, на гребне слизистой мелкие скопления пигмента темно-бурого цвета. В мышечном слое межмышечные пространства расширены за счет отека.

Заключение: Субарахноидальное кровоизлияние с признаками хронического менингита с отеком ткани головного мозга. Мелкие скопления пигмента темно-бурого цвета на гребне слизистой желудка. Отек легких, эмфизема, ателектаз с очаговыми кровоизлияниями. Отек стромы миокарда. Отек легких, эмфизема, ателектаз с очаговыми кровоизлияниями. Дистрофия печени, почек.

1.Противоречия.Субарахноидального кровоизлияния нет.Описаны эритроциты в мягкой мозговой оболочке,а не под паутинной оболочкой.
2.Надо определить состояние эритроцитов,характер их расположения (скудно,густо,очагово,диффузно ).
3.Пересматривать надо препараты головного мозга.

Это о чём ?

1. А хде кровоизлияния?
2. Откедова хронический менингит?
И самое главное: Как, почему, отчего ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ?

опять охренели
какой перемер -зший
телесные

Лысый вам не простит

Головной мозг: Мягкие мозговые оболочки разрыхлены, разволокнены, среди них эритроцитарные клетки, круглоклеточные элементы, полнокровие сосудов. Перецитарный, переваскулярный отек ткани головного мозга. Нейроциты набухшие, с размытыми границами. Встречаются клетки-тени. Участки сетчатого разрежения вещества головного мозга. Реакция глии. Полнокровие сосудов.

Полагаю, что гистологи здесь "эритроцитарные клетки" среди мягких мозговых оболочках трактовали как кровоизлияния, а "круглоклеточные элементы" как признаки хронического менингита, "мелкие скопления пигмента темно-бурого цвета на гребне слизистой желудка" как пятна Вишневшского.

Позвольте с Вами не согласиться.
1. Это не описание кровоизлияния, а круглые клетки, если все-таки имело месть КрИз, м.б. и клеточной реакцией.
2. Хронический менингит, это те только инфильтрат.
3. Пятна Вишневского выглядят иначе. А "мелкие скопления пигмента темно-бурого цвета на гребне слизистой желудка" - сомнительно.....
4. Где спазм бронхов и бронхиол с измененями их слизистой оболочки? (признак переохлаждения)

Солидарен.Прямо в "десятку".



Вы полагаете,а я знаю,что в описательной части гистологического Акта данных за субарахноидальное кровоизлияние и смерть от общего переохлаждения организма нет.

за переохлаждение здесь только намекают гепатоциты с просветленной цитоплазмой и пигмент в желудке. кстати, если вы видите некроз слизистой желудка, то почему бы так прямо и не писать?

Если обсуждать данное гистологическое описание, то ни признаков субарахноидального кровоизлияния ( а тем более ЧМТ), ни морфологических признаков переохлаждения организма в данных препаратах не наблюдается. Так какова причина смерти?

Гепатоциты с просветленной цитоплазмой бывают НЕ ТОЛЬКО при переохлаждении. Выдергивать один признак из комплекса - сомнительно.

это к танатологу

Ознакомиться бы с Актом вскрытия.


А смог ли он разобраться ?



Не просто "сомнительно",а глупо.

короче получается так - тема была о давности САК, в изложенных данных нет того, что можно оценить

Спасибо все участникам форума за активное обсуждение.

Диагноз общего переохлаждения был выставлен на основании того, что у потерпевшей имелись все классические макроскопические признаки переохлаждения. Разговаривал с гистологами. Они уверены, что в данном случае субарахноидальное кровоизлияние есть. Эритроциты среди мягких мозговых оболочек, а не под ними, ими были описаны в виду того, что на стеклах оболочки то ли из-за погрешности при проведении вырезки, то ли из-за того что при изготовлении срезов на микротоме мягкие мозговые оказались отслоеными от ткани головного мозга, разделены на фрагменты, среди которых и определялись эритроциты и "круглоклеточные элементы" под которыми они подразумевали лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, поэтому расценили это как признаки хронического менингита. Дал им ссылку на Митяеву, сказали что там написано обобщенно по травмам головного мозга, конкретной информации по определению сроков давности субарахноидального кровоизлияния там нет, поэтому выставить срок давности в своем акте отказываются, соглашаются определять давность только при наличии субдурального кровоизлияния.
Не располагает ли кто-нибудь еще какими-нибудь дополнительными литературными данными, помимо Митяевой, по которым можно было бы убедить гистологов провести исследование и определить давность по имеющемуся субарахноидальному кровоизлиянию?

А что они Вам поведали про легкие? В их описании нет признаков переохлаждения.
Если материал вызвает сомнение, КрИз или нет, можно его перерезать, можно переделать из формалина. На хронический менингит это описание все равно не тянет.
Есть еще Сингур по ЧМТ, название не скажу - не помню. Могу уточнить только в понедельник, увы не читала, не могу найти

Это всего лишь суждение.Эритроциты находятся в мягкой мозговой оболочке - это факт.
Если Ваши гистологи посмотрят хотя бы учебники для студентов мед.Вузов или мед.колледжей по нормальной анатомии,гистологии,то они с удивлением прочтут,что мягких мозговых оболочек нет.Есть в единственном числе паутинная оболочка и мягкая мозговая оболочка,но не мягкие оболочки.Очень жаль,что термин "мягкие мозговые оболочки " иногда встречается и в специальной литературе.По-видимому,авторы слабы в норм.анатомии и в гистологии.
Вашим гистологом большой и горячий привет.
Р.S."Глупость - это не отсутствие ума,а это ум такой".Генерал Лебедь.

1.См. "Макроскопические и микроскопические аспекты при установлении прижизненности и оценке давности телесных повреждений",(Сборник публикаций).Тверь,2005г.
2."Большим заблуждением у экспертов танатологов,а также представителей правоохранительных органов является общепринятое мнение о том,что определение время возникновения повреждений,т.е."давности" травмы,относится исключительно к компетенции вспомогательного гистологического метода исследования...Результаты полученные при использовании микроскопии должны оцениваться только в совокупности с другими данными о трупе.В частности это обусловлено тем,что не существует достаточно чётких морфологических критериев для оценки реактивных изменений,поскольку степень их выраженности зависит от многих факторов и индивидуальна для каждого организма в целом,так и для каждого органа или каждого вида тканей."К вопросу экспертной оценки морфодинамики посттравматических реактивных изменений.Е.В.Гридасов,О.М.Виноградов (Тула).2005г.

1. К сожалению, со Сборником публикаций 2005 года в Твери не знаком.
2. Публикации Евг. Гридасова в основном знаю (и общался с ним немного). О. Виноградов вряд-ли, будучи на тот момент начальником бюро, что-то существенное имел к приведенному Вами их совместному высказыванию.

Ничего СУПЕР обнадеживающего по давности с/а кровоизлияний не внесли: Сингур, Хижнякова, Науменко, Панов, Грехов, Митяева, Попов, Пермяков, Фролова, Гридасов, Сафрай и менее известные авторы

А куда бедному гистологу податься? Радикально- перемена профессии

с ув.

Добрый день!во всех литературах нам известно, что макрофаги появляются после выхода лейкоцитов приблизительно через 24 часа, хотя моноциты выходит из просвета сосудов параллельно с лейкоцитами( моноциты -предшественники свободных макрофагов).

Добрый день! я тоже с Вашим мнением согласен. По гистоописанию я бы сказал о нарушении кровообращения( не исключаю отравления суррогатами алкоголя) и диапедезного типа кровоизлияния в ММО и слизистой оболочки желудка. Либое количество эритродиапедеза в слизистой желудка при наличии соляной кислоты превращается в солянокислый гематин в виде темно-бурого цвета. Пятна Вишневского в толще слизистой оболочки в форме треугольника основанием на поверхность и верхушкой вниз базально частенько проявляются. Нам без просмотра стеклопрепаратов нет смысла без конца давать советы.

А некоторые авторы говорят об их появлении после 12ч.

Если еще актуально, то:
Сингур "Ушибы мозга", М, М-на, 1970
Хижнякова "Динамика ЧМТ", М, М-на, 1983