экспертиза по медицинским документам

Какие выводы можно сделать в заключении, исходя из приведенных ниже ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ДЕЛА и ДАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ?
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА №... от 22.03.12
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА. "Из постановления следует, что 01.12.11 ок. 18:00 гр. А ... нанёс более 10 ударов руками в область головы и шеи, а также удары ногами в область поясницы и левой ноги гр. N, причинив т.о. последней телесные повреждения в виде ЗЧМТ, СГМ, баротравмы слева..."
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ.
Представлена мед. карта №... амб. больного со штампом ЦКБ...(травмопункт), из кот. следует, что гр. N 1946 г.р. однократно осмотр. 01.12.11 в 20:00. Отмечено:"...жалобы на налич. побоев на теле. Со слов трвма кримин.- избта неизвестным 01.12.11. в 17:50. Локальный статус. При осм. определ. кровоподтёк левой ягодичной обл. багрового цв, болезнен. при пальпац. Слух слева сниж. Зрачки равные, обычн разм. Фотореакция сохр., симметр. Движ. глазн. ябл. в полн. объеме. Мелкоразаш. горизонт. нистагм. Координаторн. пробы не выполн. Диагноз ЗЧМТ? СГМ? Баротравма слева? Кровоподтек слева..." Далее записей нет.
Представл. мед. карта №... стационарн. больного МУЗ ЦКБ, из кот. следует, что N поступила по напр. из травмоп. 02.12.11 в 00:10. Выписана 13.12.11. через 11 койко-дн. с закл. диагнозом"ЗЧМТ,сотрясение головного мозга. Дисторсия шейн. отд. позв." 02.12.11 осм. травмвтологом в приемн. отд. Сост. больной седн. тяж. Жалобы на головн. боль, головокруж.,тошноту,общ.слабость. Со слов больн. 01.12.11 ~в 18:00 сосед ударил кулаком по лицу. Созн. не теряла. Рвоты не было. По СМП госпитализир. в ОТО ЦКБ. Объективно. Положение больн. активное. Телосл.:нормостенич. АД160/100. Уровень сознан.:ясное. Зрачки равн.,средн. велич.. Реакция на свет живая содружествен. Корнеальн. рефл. сохр. Сабость конвергенции с 2-х стор. Тонус мышц в норме:парезов параличей нет. Сухожильн. рефл.:бицепитальн.,карпо-радиальн.,коленн.,Ахилов равные, норм. Патолог.стопные знаки отр. Бабинского,Оппенгейма,Россолимо. Моторн. афазия отс. Поверхн. чувств.:номостезия. Глубок. чувтв. сохр.; сенсорн. афазия отс. В позе Ромберга устойч. Пальце-нос. пробу выполн. Ригидн. затылочн. мышц нет. Сост. питания: норм. Кожн. покр. и видим. слизистые чист.,физ.окрас., температура 36,4С. Пастозность, отёки нет. Лимфоузл. не увелич. Дыхан. ч/нос своб.,ЧДД-20. Аускультативно:дых везкулярн. Тоны серд.:приглуш.,ритмичн. АД130/85. Пульс 79. Живот мягк.,безбол. при пальп. Стул мочеисп. не наруш. На рентгеногр. черепа патолог. изменнен. не выявл. Диагноз ЗЧМТ, сотрясение гол. мозга. Госпитализир. в травм.отд. 05.12.11 в 9:00 осмотр. нейрохир. Жалобы на умерен головн. боли, периодич.головокруж. Неврологич.статус. Созн. ясное. Эмоцион. лабильн. Зрачки равн. Слабость конверг. слева, горизонт. нистагм в стороны. Оболочечная с-ка отриц. Пат. с-ки нет. Сух. р-сы равные. ПНП выполн. с умеренной интенцией с 2-х сторон. Соматически. Сост. относит. удовл. Кожн. покр. обычн. окрас., дыхан.везикул., проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягк., безбол. АД 140/80, ЧСС 78, т. 36,8 Мочится самост., стул оформл. 06.12.11 в 9:00 осм. нейрохир.. Жалобы на умерен головн. боли, периодич.головокруж., боли в шее и левом надплечье. Неврологич.статус. Созн. ясн. Зрачки равн. Слабость конвергенц. с 2-х стор. Быстроистощающийся нистагм в стороны. Оболочечная с-ка отр. Патологии с-ки нет. Сух. р-сы равн. ПНП вып. с умерен. интенцией с 2-х стор. Сохр. тремор кистей рук. Соматически. Сост. относит. удовл. Кожн. покр. обычн. окрас., дыхан.везикул., проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягк., безбол. АД 150/90, ЧСС 78, т. 36,8 Мочится самост., стул оформл. 06.12.11 осм. окулистом. Беспокоят "мушки" перед левым глазом. Диагноз. Невус радужки, частичн. гемофтальм лев. глаз. ябл. Ангиосклероз сетчатки. 06.12.11.осм. терапевт., заклчение: "ИБС, атеросклеротич. кардиосклероз". 07.12.11 в 9:00 осм. нейрохир. Жалобы.на умерен головн. боли, периодич.головокруж., боли в шее и левом надплечье. Неврологически. Созн. ясн. Зрачки равн. Слабость конвергенц. с 2-х стор. Быстроистощающийся нистагм в стороны. Оболочечная с-ка отр. Патологии с-ки нет. Сух. р-сы равн. ПНП вып. с умерен. интенцией с 2-х стор. Сохр. тремор кистей рук. Соматически. Сост. относит. удовл. Кожн. покр. обычн. окрас., дыхан.везикул., проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягк., безбол. АД 150/90, ЧСС 78, т. 36,8 Мочится самост., стул оформл. 08.12.11 в 9:00 осм. нейрохир. Жалобы.на умерен головн. боли, периодич.головокруж., боли в шее и левом надплечье. Неврологически. Созн. ясн. Зрачки равн. Слабость конвергенц. с 2-х стор. Быстроистощающийся нистагм в стороны. Оболочечная с-ка отр. Патологии с-ки нет. Сух. р-сы равн. ПНП вып. с умерен. интенцией с 2-х стор. Сохр. тремор кистей рук. Соматически. Сост. относит. удовл. Кожн. покр. обычн. окрас., дыхан.везикул., проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягк., безбол. АД 130/90, ЧСС 77, т. 36,8 Мочится самост., стул оформл. 09.12.11 в 9:00 осм. нейрохир. Жалобы.на умерен головн. боли, периодич.головокруж., боли в шее и левом надплечье, сниж. слуха на лев. ухо. Неврологически. Созн. ясн. Зрачки равн. Слабость конвергенц. с 2-х стор. Быстроистощающийся нистагм в стороны. Оболочечная с-ка отр. Патологии с-ки нет. Сух. р-сы равн. ПНП вып. с умерен. интенцией с 2-х стор. Сохр. тремор кистей рук. Соматически. Сост. относит. удовл. Кожн. покр. обычн. окрас., дыхан.везикул., проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягк., безбол. АД 140/80, ЧСС 77, т. 36,8 Мочится самост., стул оформл. 12.12.11 в 9:00 осм. нейрохир. Жалобы.на умерен головн. боли, периодич.головокруж., боли в шее и левом надплечье, сниж. слуха на лев. ухо. Неврологически. Созн. ясн. Зрачки равн. Слабость конвергенц. с 2-х стор. Быстроистощающийся нистагм в стороны. Оболочечная с-ка отр. Патологии с-ки нет. Сух. р-сы равн. ПНП вып. с умерен. интенцией с 2-х стор. Соматически. Сост. относит. удовл. Кожн. покр. обычн. окрас., дыхан.везикул., проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягк., безбол. АД 130/80, ЧСС 76, т. 36,8 Мочится самост., стул оформл. 13.12.11 В наст. время сост. больн. уд-ное. Нарастания очаговой неврологич. с-ки нет Сохр. недостаточность № пары ЧН с 2-х стор. Периферич. парез 7 пары ЧН с 2-х сторон, четче слева, осиплость голоса. Дисфония. Глотает сам. Сухожильн. р-сы равн. Умерен. атаксия. АД 140/80 ЧСС 78. Дыхан. везикулярн, проводится во все отделы. Живот на пальп. не реагир., мягк. ... Выписана на амб. леч.
Представл. мед. карта. №... амб. больн. ФГУ "Б с П", из кот. следует, чот N 1946 г.р. наблюд. в п-ке с 2003.г. Из листа уточн. диагнозов: " 2003г. ГБ II АДЭ 1 ст., хр. тонзилит, хр. фарингит, распростр. остеохондр. позв..."; с 2005г. "Гиперметропия, пресбиопия, макулодистрофия, пигментный невус радужки"; с 2006г. "Радикулопатия С6-С8 слева хр. течение"; с 2007г. "ДЭ II ст."; с 2011г. "ИБС, стенокардия напряжения ФК I, ЦВБ, ДЭ II-III"; с 2012г. "Энцефалопатия смешанного генеза, хр. цервикалгия..." Имеется запись ЛОР врача от 18.02.08: "...Уши-слуховые проходы чистые, широкие; бараб переп. серого цв. с опознават. знак., слух-возрастн. норм. ...". 15.12.11 осм. терапевтом, диагноз: "Гиперт. бол.II, 2ст., высок. риск серд.-сосуд. осложнений; АДЭ 2 ст., с преимуществ. поражен. вертебробазилярной обл. Начальн. атеросклероз артерий нижн. конечн. ИБС, стенокардия напряж. ФК I, преходящая блокада левой ветви пучка Гиса, распростр. остеохондр. позв., радикулопатия С6-8 слева, язвенная бол. 12-п кишки". Осм. неврологом 22.12.11: "Жалоб нет... В статусе-острой неврологич. симптоматики нет. Последние недели отмечает колебания АД. Боли в обл. левого глаза..." 22.11.11 осм. ЛОР врачом: "Жалобы на заложенност в левом ухе нсколько дн. При осм. Нос-слиз. обол. обычн. цв., носовые ходы своб., дых. своб., подчелюстн. лимфоузлы не увел. Слиз. глотки розов. цв., миндал. выступ. из-за дужек, без патологич. содержим. в лакунах... Уши: справа бараб. переп. серюцв., световой конус выражен; слева-сер. цв., мутная, втянута, инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка...". 17.01.12 осм. терапевт.: "Жалобы на головн. боль, сниж. зрения, слабость,нарушен. сна... Объективно. Состояние удовл. Пациентка подавлена, плачет. В легких везикулярное дых. Пульс 76, АД 160/80, тоны сердца приглуш. Диагн. и назнач. прежние..." 17.01.12 осм. ЛОР врачом:"Жалобы на залож. лев. уха, сниж. слуха на лев. ухо... Уши без особенн. ..." 17.01.12 осм. неврол.:"...Жалобы на головокруж., неустойчивость, слабость, сниж. слуха слева, сниж. зрения, головн. боли в лев. височн. обл... Объективно. Контактна, критична. При осм.быстро истщается. ЧМН без патолог. Нистагма нет. Сухожильн. рефл. спрва ниже, чем слева, патологических нет В позе Ромберга неуст. Координаторн. наруш. нет. Напряжение, болезненность мышц шеи больше слева. Менингеальных симптомов нет. Диагноз. Энцефалопатия смешанного генеза, посттравматическая, атеросклеротическая, гипертоническая, субкомпенсация; хр. цервикалгия, обострение; радикулопатия С6-8 справа...". 21.01.12 осм. неврол.: "На фоне начатой терапии остаются гол.боли, общ. слабость, сниж. зрения, слуха. В статусе. Контактна, критична. ЧМН без патлог. Нистагма нет. Сухожильн. рефл. справа чуть ниже, чем слева, патологических нет. В позе Ромберга неуст. Координаторных наруш. нет. Напряжение, болезнен. мышц шеи больше слева. Менингеальных симпт. нет Отриц. динамики нет..." 21.01.12 ЛОР врач: "Произвед. профилакт. промыв. лакун...". 23.01.12 неврол.: "Жалобы прежние, несколько уменьшились боли в шее. Объективно. АД 140/90. Нистагма нет. Сухожильн. рефл. справа чуть ниже, чем слева на руках, равные на ногах, патологических нет...". 24.01.12, 30.01.12, 16.02.12 осмотр. терапевт.: "...Диагноз прежний...". Далее записей нет.
ГСМЭ подпись, печ.
21.03.12.представл заключ. экперта-неврол., врача ОАО "..." к.м.н.: " Учитывая данные анамнеза, клинико-неврол. набл. и дополн. провед обслед., клинич. диагн."ЗЧМТ, сотрясение гол. мозга" - подтвежд. Длит. леч. свыше 21 дня обусл. отягощ. резидуальным фоном ( в анамнезе ГБ II ст., ЦВБ, ДЭ II_III ст., остеохондр. позв.) и, т.о. не нах в прямой причинной связи с объемом получ. травмы"
Заранее благодарен за участие.

Выводы формируются из ответов на вопросы, поставленные в направительном документе.
Из написанного выше - СГМ, легкий вред.

выводы можно сделать разные, а какие вопросы интересуют?

Вопрос в, мягко говоря, не вполе убедительной формулировке вывода относительно фиксации ЗЧМТ, СГМ.
Вот она в цитате:ВЫВОДЫ: "По данным предост. мед.док. с учётом консульт.заключения невролога, у гр.N 1946г.р. зафикс. тел. повр.:ЗЧМТ,сотрясение гол.мзга,-кот.могла образов. как от внешн. воздейст. в обл гол. туп. твёрд. предм., так и от общ. сотряс. тела, резких движ. гол., ввиду отсутств. поврежд. в обл. гол. и шеи более тчно высказ. о мех. травмы не предст. возм. ... ЛЁГКИЙ ВРЕД..... Длит. леч. свыше 21 дн. обусл. налич. хронич. забол.(в анамн. ГБ II, ЦВБ, ДЭ II-III, остеохондр. позв.) не наход. в прямой причинн. связи с объемом получ. травмы и не может служ. основ. для изменения ст. тяж. вреда здор. ....Каких-л. телесн. повр.(ран,ссадин,кровопод.,костн. травм. изменений) в обл гол.,шеи, поясн., и лев.ноги в предост. мед.док не описано"
Как могли более 10 ударов кулаком не оставить даже следов телесных повреждений (ран,ссадин,кровопод.,костн. травм. изменений) в обл гол.,шеи, поясн., и лев.ноги и, в то же время причинить СГМ?

Вопросы в банальном стандартом наборе, какой употребляется дознавателем в постановлениях

Полностью согласен с данными выводами.
Что касается телесных повреждений, там четко написано В ПРЕДСТАВЛЕННОЙ МЕДТДОКУМЕНТАЦИИ НЕ ОПИСАНО. эксперт учитывает зафиксированные данные, если клиницисты чего-то не дописали или не посчитали нужным написать, вопрос не к эксперам.

А вообще, не морочте голову, выложите заключение эксперта целиком и задайте рациональные вопросы

Нечего было дописывать в первичную: что увидели про то и спели. Экперт не должен делть допущений типа: "не посчитали нужным написать". Не написано-значит не было (а и на самом деле не было!). А не было-значит выставленный в первичной диагноз должен быть взят под сомнение, как минимум. В чём я неправ здесь?

вот в этом

В ваших суждениях. Эксперт не ставит под сомнение диагноз, если в мед доках достаточно обоснований диагноза -оценивает его, если не достаточно -не оценивает, и обосновывает это в выводах. Суждения и размышления о том что было или не было написано, не входит в работу эксперта.

Но, прочитайте ещё раз оба текста-мой и свой: Вы поторяете то же самое, что я высказал выше, только другими словами, суть-то абсолютно та же.

Наличие СГМ вполне прилично, объективно и убедительно обосновано неврологической симптоматикой, и прослежено в динамике. Как я уже в другой теме Вам говорил: не обязательно наличие ран, ссадин, кровоподтеков и гематом на голове и (или) шее для утверждения о наличии ЗЧМТ.СГМ. 1) может иметь место ушиб мягких тканей, выражающийся кровоизлиянием в мягкие ткани, не проявляющимся окраской кожи либо иными внешними изменениями, и тогда в месте приложения травмирующей силы будет разве что локальная болезненность. Особенно часто такое бывает, когда удары приходятся на волосистую часть головы; 2) повреждений мягких тканей может не быть вовсе (при резком движении головы без удара, при сильном общем сотрясении тела).
Были наружные повреждения/не было их; написали/не дописали - не имеет решающего значения. Легкий вред выставлен обосновано.

Спасибо. Информация исчерпывающая. Тему считаю закрытой.