Добрый день!
Прошу помочь, уважаемые специалисты.
Произошло ДТП со смертельным исходом.
Но есть сомнения в правильности экспертизы по характеру наезда.
Наезд был совершён на невысокой скорости левой стороной авто.
Пешеход залетел на капот, ударил ветровое стекло головой и был отброшен на дорогу на 2-3 метра вперёд. Упал на левую сторону слегка лицом вниз.
А вот как он находился до наезда, невозможно понять.
Первое сомнение - на ногах не зафиксировано никаких травм от бампера. Ни ссадин, ни ран.
В каких случаях бывает подобное ?
Перелом 2,3,4 рёбер слева.
Возможно ли что эти рёбра были сломаны уже при падении ?
Ещё зафиксирован перелом лобной кости справа и ушибленная рана лобной кости слева.
Эксперт пишет, что пешеход стоял левой стороной.
Заранее спасибо!
Ноги и рёбра при ДТП, вопрос
Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
Выложите полностью заключение эксперта (с соблюдением п.7.3.1 Правил Форума судебных медиков).
Цитата(Радомир @ 15.02.2014 - 17:31) 
Выложите полностью заключение эксперта (с соблюдением п.7.3.1 Правил Форума судебных медиков).
Эксперта - медика ? Или трасолога ?
Спасибо..
Цитата(Радомир @ 15.02.2014 - 17:31)
Выложите полностью заключение эксперта (с соблюдением п.7.3.1 Правил Форума судебных медиков).
Дело в том, что комплексной экспертизы не было.
Была судебно-медицинская.
И отдельно трасологическая и автотехническая. Это могу выложить, только надо набрать всё.
Медик не ответил на вопрос о положении пешехода.
А трасолог пишет что стоял левым боком.
Спасибо.
Цитата(Радомир @ 15.02.2014 - 17:31)
Выложите полностью заключение эксперта (с соблюдением п.7.3.1 Правил Форума судебных медиков).
Вот закачал сканы на я.диск:
Вот ещё набрал часть:
Судебно медицинский диагноз
Открытая черепно-мозговая травма: ушибленная рана лобной области слева, кровоизлияние на внутренней поверхности кожного лоскута головы в височной области слева, субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушиба головного мозга на выпуклых поверхностях левых височной, теменной, затылочной частично лобной долейвыпуклой поверхности левого полушария мозжечка, перелом лобной кости справа с переходом на крышу орбиты, перелом латеральной стенки левой орбиты, осколочный перелом костей носа со смещением.
Отёк головного мозга, отёк лёгких, жидкое состояние крови, очаговая сливная двухсторонняя пневмония, гнойно-фибриозный плеврит, гнойный перинефрит, эндобронхит.
Дистрофия внутренних органов. Перелом 2,3,4 ребер слева по передней подмышечной линии.
Судебно медицинский диагноз
Открытая черепно-мозговая травма: ушибленная рана лобной области слева, кровоизлияние на внутренней поверхности кожного лоскута головы в височной области слева, субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушиба головного мозга на выпуклых поверхностях левых височной, теменной, затылочной частично лобной долейвыпуклой поверхности левого полушария мозжечка, перелом лобной кости справа с переходом на крышу орбиты, перелом латеральной стенки левой орбиты, осколочный перелом костей носа со смещением.
Отёк головного мозга, отёк лёгких, жидкое состояние крови, очаговая сливная двухсторонняя пневмония, гнойно-фибриозный плеврит, гнойный перинефрит, эндобронхит.
Дистрофия внутренних органов. Перелом 2,3,4 ребер слева по передней подмышечной линии.
И там ещё медик пишет о двух разрывах печени в правой доле.
Тут вообще вопрос, могла ли потерпевшая 2 месяца после ДТП прожить с такими разрывами...
Тут вообще вопрос, могла ли потерпевшая 2 месяца после ДТП прожить с такими разрывами...
Скачал.Четверть каждой страницы справа прочитать невозможно.
Цитата(Медик @ 15.02.2014 - 20:12)
Скачал.Четверть каждой страницы справа прочитать невозможно.
Я наберу руками тогда )
Спасибо.
Цитата(Дмитрий М. @ 15.02.2014 - 19:52)
И там ещё медик пишет о двух разрывах печени в правой доле.
В судебно-медицинском диагнозе и Выводах этого не нашёл,а в исследовательской части не могу разобраться,так как плохо видно,но похоже на то,что описан разрыв.
Цитата(Медик @ 15.02.2014 - 20:16)
В судебно-медицинском диагнозе и Выводах этого не нашёл.
Это есть во "внутреннем исследовании":
Печень размерами 25х17х11х6, плотная на ощупь.
На диафрагмальной поверхности правой доли печени в средней трети имеется два расположенных вертикально разрыва линейной формы длиной по 8 см, глубиной до 1,5см, в ткани печени по краям разрывов имеются множественные точечные тёмно-красные кровоизлияния. На остальном протяжении ткань печени красно-коричневая, мелкозернистая, однородная.
Вас понял.
Не надо давать частями информацию.
Представьте читаемый текст и консультанты ответят на поставленные вопросы.
Не надо давать частями информацию.
Представьте читаемый текст и консультанты ответят на поставленные вопросы.
Набирать текст буду некоторое время.
Но меня пока волнует главный вопрос - если на ногах нет никаких повреждений, в каком состоянии мог находиться пешеход ? Стоя ? В движении ? Или вообще задом (удар в сторону сгибания) ?
Спасибо!
Но меня пока волнует главный вопрос - если на ногах нет никаких повреждений, в каком состоянии мог находиться пешеход ? Стоя ? В движении ? Или вообще задом (удар в сторону сгибания) ?
Спасибо!
Цитата(Дмитрий М. @ 15.02.2014 - 22:00)
Набирать текст буду некоторое время.
Ждём.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА
(экспертиза трупа № …)
С 05.07.2013 по 10.07.2013 при ясной погоде ……..произвела судебно-медицинскую экспертизу трупа гражданки: неустановленной женщины, на вид 45-50 лет.
Вопросы подлежащие разрешению при исследовании и другие разделы «заключения эксперта» излагаются на следующих 9-ти листах.
Перед экспертом поставлены следующие вопросы:
1. Имеются ли телесные повреждения у неустановленной женщины? Если да, то каковы механизмы их образования, локализация, степень тяжести?
2. Есть ли причинная связь между полученными телесными повреждениями наступившей смертью?
3. Могли ли данные повреждения образоваться в результате ДТП? Если да, то в каком положении относительно травмирующего предмета (автомобиля)располагалась неустановленная женщина в момент ДТП?
4. какова причина смерти неустановленной женщины?
5. Когда наступила смерть неустановленной женщины?
6. Имелся ли алкоголь в крови неустановленной женщины на момент поступления в медицинское учреждение, если да, то какова его концентрация и степень алкогольного опьянения?
Обстоятельства дела
Из постановления следует: 3 декабря 1012 года примерно в 17:45 на автодороге ………………….. водитель ……………. Управляя автомобилем……………..допустил наезд на неустановленного пешехода женщину на вид 50 лет, которая находилась на проезжей части. В результате дорожно-транспортного происшествия неустановленный пешеход получил телесные повреждения и был доставлен в МБУЗ ГБСМП …………. Где скончался 30.01.2013г.
Исследовательская часть
Из акта № … на имя неустановленной женщины на вид 45-50 лет следует:
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ.
Из направления следует: труп неустановленной женщины 50 лет доставленной 3.12.2012г в ГБСМП ……. После ДТП с диагнозом УГМ. Скончалась 30.01.2013.
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Из медицинской карты №… стационарного больного следует: неизвестная женщина 50 лет поступила в отделение нейрохирургии ГБСМП… 3.12.2012 в 18:38 направлена …, доставлена в стационар по экстренным показаниям после травмы. По данным бригады СП доставлена с улицы где была сбита автомобилем. Диагноз направившего учреждения: ушиб головного мозга. 03.12.12 18:40 осмотр хирурга, травматолога, нейрохирурга отделения травматологии №.. Жалобы не предъявляет, сознание – сопор, элементы психомоторного возбуждения. Пульс 80 в мин АД 120/80, ЧДД 26 в мин одышка незначительная, кровохарканье есть? Пальпация грудной клетки – не реагирует. Перкуссия грудной клетки – звук ясный лёгочной. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Диурез самостоятельный. Моча обычного цвета. Деформация правого лучезапястного сустава, без отёка. Рана головы Ф-образная 8х6х0,5см, края неровные, концы тупые, дно – апоневроз. Из правого слухового прохода кровь с ликвором. Речь отсутствует. Активные хаотичные движения в конечностях. Рефлексы Д=С оживлены. Координаторные расстройства уточнить невозможно. Менингеальные знаки есть. Зрачки симметричные, Д=С. Мочевой пузырь катетеризирован. НХО раны. Под м/а выполнена обработка и ушивание раны. Края неровные, углы тупые. Дном раны является апоневроз, кость. Рана ушита. Ас.повязка. 19:40 заключение: ЗЧМТ (ОПЧМГ?), многооскольчатый перелом свода, основания черепа, тяжёлый УГМ? Внутричерепная гематома? Ушибленная ранаголовы.03.12.12. УЗИ ОБП – УЗ признаков повреждений внутренних органов на момент осмотра не выявлено. 03.12.12. осмотр терапевта. Заключение ИБС ХСН 2 Н2 тахикардия. 03.12.12. Р-исследование: оскольчатый перелом теменно-височной области справа. Других травматических повреждений не выявлено. Р-признака гемо- и пневмоторакса не определяются. Линейный перелом левой лобно-теменной области.
Протокол № …. КТ головного мозга: выраженная динамическая нерезкость. Перелом лобной кости справа с переходом на крышу правой орбиты. Перелом задней стенки левой орбиты со смещением отломков. Оскольчатый перелом костей носа со смещением отломков. Перелом ячеек решетчатой кости. Кровь в обеих ВЧП, ячейках решётчатой кости и в основной пазухе. Пузырьки воздуха в полости черепа. В левой лобной области контузионный очаг 2 вида, в правой затылочной области очаг ушиба 3 вида. В межполушарной и субарахноидальных щелях с обеих сторон – кровь. Субарахноидальные щели с обеих сторон сглажены. Срединные структуры не смещены. 03.12.12 20:30 консилиум. Учитывая массивность повреждений, отсутствие объёмного воздействия по данным КТ принято решение о консервативном лечении динамическом наблюдении в условиях АРО… 04.12.12. В асептических условиях под м/а произведена пункция и катетеризация левой подключичной вены по методу Сельдингера без технических особенностей. Забор крови хороший, катетер зафиксирован. 04.12.12. Протокол №… КТ. Сохраняются контузионные очаги в лобной области слева и затылочно-теменной справа, также сохраняются САК и пневмоцефалия. Слева в теменной области расширено субдуральное пространство до 0.6см. Срединные структуры не смещены, с обеих сторон переломы лобной кости с переходом на основание. 05.12.12. Обход зав НХО. Состояние больной остаётся тяжёлым. Уровень сознания – кома 1, В связи с гематомой обоих век, осмотр глазных яблок невозможен. Бабинский справа. регидность затылочных мышц. АД 125/70мм РТ ст ЧСС 84 в мин Т36,7С. Рекомендовано продолжить интенсивную терапию в условиях АРО. 19.12.12. Реаниматолог. Состояние больной за время наблюдения оставалось тяжёлое, обусловлено основной патологией. ВНД – апаллический синдром. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Т 36,7С. Дыхание спонтанное адекватное. ЧДД 27 в мин. Сатурация кислорода 99%. Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные приглушены. Гемодинамика стабильна. АД 125/80мм РТ ст, пульс 86 в мин. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перестатильтика выслушивается. Энтерально усваивает. Диурез адекватный. Интенсивная терапия. Мониторинг. Отмечается самостоятельный стул. 27.12.12. 10:00 Переводной эпикриз. Больная находилась в АРО-2 с 03.12.12 по 27.12.12. Состояние средней тяжести. Обусловлено основной патологией. ВНД-апаллический синдром. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Дыхание спонтанное в адекватном объёме. Аускультативно жёсткое. Гемодинамика устойчивая. Тоны сердца ритмичные приглушены. Живот мягкий безболезненный. Диурез сохранен. Учитывая стабилизацию витальных функций больная переводится в НХО. 04.01.13. 12:00 Дежурный уролог. У больной имеется примесь крови по уретральному катетеру незначительного характера. По данным обследования – патологических образований в области почек, мочевого пузыря не выявлено, сгустков в полости мочевого пузыря нет. Данных за урологическую патологию нет. Гематурия обусловлена длительным пребыванием постоянного уретрального катетера приводящим к образованию пролежня мочевого пузыря. Рекомендована симптоматическая гемостатическая терапия. 14.01.13. 13:00 Дежурный хирург ОНХ. Больная в течение 1.5 месяцев находится в лежачем положении. В течение последних 2-х недель образовались трофические нарушения в области мягких тканей крестца. Об-но: В пр-копчиковой области имеется глубокий пролежень 10х10х12см. Дном раны являются скелет, мышцы. Рекомендовано: перевязки с хлорамином или р-ром марганца. 17.01.13. Р-грамма ОГК (лёжа). Легочный рисунок усилен, деформирован. Синусы свободны. Купол диафрагмы четкий. Сердце широко прилежит к диафрагме. Перелом 2,3,4 ребер слева без выраженного смещения отломков.
18.01.13. 21:00 Состояние больной не ухудшилось. Неврологический статус прежний. Соматически относительно компенсирована. Т 37,6С ЧД 20 в мин, ЧСС 66 в мин, АД 140/80 рт ст Терапия проводится 23.01.13. 19:45 Реаниматолог в АРО-2из их отделения поступила больная. Состояние крайне тяжёлое, обусловленное грубыми нарушениями ВЭБ, метаболизма, эндотоксикозом. Уровень сознания – апаллический синдром. Кожные покровы и видимые слизистые бледные сухие. В области крестца пролежень. Дыхание спонтанное. В лёгких выслушивается жёсткое дыхание, обилие проводных хрипов. Тоны сердца ритмичные глухие. Гемодинамика по гипотоническому типу, корректируется. Пульс слабого напряжения и наполнения. Живот мягкий. Диурез по уретральному катетеру снижен. Лечение по к/н. Мониторинг. Т 37,8С АД 80/40 рт ст, пульс 72 в мин ЧД 26 в мин. 29.01.13. 6:00 Реаниматолог. За период наблюдения состояние стабильно тяжёлое, обусловленное полиорганной недостаточностью, грубыми нарушениями гомеостаза. ВЭБ. Т37,4С Пролежни в области крестца, лопаток с гнойным отделяемым. Дыхание через ЕДП свободное, адекватное. 20 в мин. В легких дыхание жесткое. Симметрично ослаблено в нижних отделах, рассеянные проводные хрипы. Гемодинамика нестабильная, поддерживается введение дофамина. АД 90/60 рт ст. Пульс ритмичный 68 в мин. Живот мягкий, участвует в дыхании. Энтеральное питание усваивает. Диурез снижен – олигурия. 30.01.13. 14:00 Реаниматолог. Состояние больной крайне тяжёлое с отрицательной динамикой. Нарастание дыхательной недостаточности. Спонтанное дыхание не адекватно. ЧД 32 в мин. Произведена интубация трахеи. Переведена на ИВЛ. Аускультативно жесткое аппаратное дыхание. Равномерно проводится с двух сторон. Проводные хрипы, с аппаратом синхронизирована. Гемодинамика не устойчивая, поддерживается введение дофамина. АД 90/60 рт ст. пульс 90 в мин, Т37,3С. Тоны сердца ритмичные глухие. Живот мягкий безболезненный. По зонду застойное отделяемое. Диурез сохранен. Интенсивная терапия. Мониторинг. Мероприятия по уходу. 30.01.13. 14:50 Реаниматолог. На кардиомониторе зафиксирована остановка сердечной деятельности. Немедленно начаты реанимационные мероприятия. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия восстановить сердечную деятельность не удалось. В 15:30 зафиксирована биологическая смерть.
Дата 03.12.12 03.01.13 29.01.13
ОАК
Гемоглобин 107 112 100
Эритроциты 3,43 3,5 3,51
Лейкоциты 18,9 16,02 11,68
Эозинофилы 1 1
Палочкоядерные 15 23 6
Сегментоядерные 69 52 67
Лимфоциты 13 14 20
Моноциты 2 11 6
БАК
РН 67
Натрий 146 145
Калий 4,8 3,2
Мочевина 5,1 3,8 12,4
Креатинин 0,05 44,9 0,06
Глюкоза 8,5 4,96 2,9
Билирубин 12,8 5,3 12,4
Общий белок 66 57,3 24
АСТ 45,6
АЛТ 35,6
Коагулограмма
Толерантность
к гепарину 24
Время
Рекальцификации 13
Тромботест 18
ОАМ
Белок 0,66 3,3 0,03
РН 6 6 Кисл.
Цилиндры нет нет
Эпителий
Мочевыводящих
Путей 4-шесть 0-1 0-1
Лейкоциты восемь-1 значит. Ед.
Эритроциты пять-8 густо неизм. 2-три
Слизь незнач незнач
Соли нет
Диагноз заключительный клинический: тяжёлая ОПЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени. Контузионные очаги левой и правой затылочной долей. Травматическое субарахноидально-вентикулярное кровоизлияние. Пневмоцефалия. Перелом лобной кости справа с переходом на крышу орбиты. Перелом латеральной стенки левой орбиты. Оскольчатый перелом костей носа со смещением. Гемосинус. Ушибы мягких тканей головы. Рвано-ушибленная рана лобной области слева. Контузия, гематомы век. Частичный гемофтальм левого глаза. Перелом 2,3,4 ребер слева. Осложнения: апаллический синдром. Гипостатическая пневмония. Катетерассоциированный геморрагический цистит. Нейротрофический синдром. Полиорганная недостаточность. Сопутствующий: ИБС ХСН 2. Гипертоническая болезнь АГ3. ГЛЖ 4 ст риска.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Труп женщины нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, длиной 175 см доставлена на исследование без одежды. Трупные явления на 9:30 01.02.13. Кожные покровы бледные, холодные на ощуп во всех областях. Трупное окоченение резко равномерно выражено во всех группах мышц. Трупные пятна синюшно-фиолетовые. Сливные интенсивные, расположены на задней и правой боковой поверхности тела при надавливании пальцем окраски не меняют. При механическом раздражении двуглавой мышцы плеча реакции нет. При сдавлении глазных яблок зрачки принимают щелевидную форму (признак Белоглазова). На роговицах имеются тёмно-коричневые треугольники Лярше. Кожа бледная эластичная. Оволосение по женскому типу умеренное. Голова анатомически правильной формы. Лицо овальное. Кости свода и лицевой части черепа, хрящи носа и ушных раковин на ощупь целы. Веки не сомкнуты. Веки отёчные. Радужные оболочки глаз голубые. Зрачки округлые симметричные диаметром по 0,4см. Глазные яблоки упругие. Белочные оболочки гладкие блестящие влажные. Соединительные оболочки бледно-розовые, гладкие, блестящие, влажные. Кровенаполнение белочных и соединительных оболочек умеренное. Наружные слуховые проходы, носовые ходы свободны. Рот закрыт. Слизистая оболочка губ бледно-розовая, гладкая, влажная, блестящая, без повреждений. Зубы сомкнуты. Язык за линией смыкания зубов. В полости рта инородного содержимого нет. Зубы: на верхней челюсти справа 3,6,7,8 – отсутствуют. Верхняя челюсть слева – 6 отсутствует, на нижней челюсти справа – 6,8 отсутствуют, на нижней челюсти слева 5,6,8 отсутствуют, имеющиеся свои целы без повреждений. Лунки на месте отсутствующих зубов заращены, десневые валики сглажены. Шея обычной длины и толщины пропорциональна туловищу, без повреждений. Грудная клетка симметрична, кости груди на ощупь целы. Живот на уровне реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Повреждений, рубцов, язв, опачкиваний в области половых органов и промежности нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, радиальная складчатость выражена хорошо. Кости и суставы конечностей на ощупь целы, не деформированы. В лобной области слева рубец белесовато-розоватого цвета, возвышающийся над уровнем окружающих тканей 4,5-0,3см. В лобной области слева в области височной впадины рубец вертикально ориентированный белесоватого цвета размерами 5,5х0,2 см. Каких-либо иных повреждений при наружном исследовании не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
На внутренней поверхности кожного лоскута в височно-теменной области слева имеется буровато-желтоватое кровоизлияние с нечёткими контурами размерами 12х10см толщиной в центральной части до 0,3см. На остальном протяжении внутренняя поверхность кожного лоскута гладкая блестящая белесовато-розоватая. Височные мышцы тёмно-красного цвета правильного строения без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы. Толщина костей черепа на распиле лобная 0,5см, височные 0,2см, теменные 0,3см, затылочная 0,4см. Твёрдая мозговая оболочка напряжена, внутренняя поверхность её гладкая блестящая белесовато серая. На выпуклых поверхностях левой теменной, височной, затылочной частично лобной долей выпуклой поверхности левого полушария мозжечка имеются обширные участки желтовато-коричневого цвета сливающиеся между собой субарахноидальные кровоизлияния, на остальном протяжении мягкая мозговая оболочка полупрозрачная, гладкая, несколько тускловата, студневидна за счёт скопления жидкости по ходу борозд. Ткань головного мозга на разрезах блестящая, на выпуклых поверхностях левых височной, теменной, затылочной, частично лобной долей выпуклой поверхности правого полушария мозжечка серое вещество в верхних 2/3мл прозрачной жидкости, стенки их гладкие блестящие, сосудистые сплетения полнокровны. Рисунок подкорковых структур симметричен. Мозжечок на разрезах древовидного строения. Синусы и сосуды оболочек головного мозга, сосуды основания головного мозга полнокровны, основания мозга расположены правильно, стенки их тонкие, эластичные, просветы проходимы. Аномалий сосудов основания головного мозга не обнаружено. В шейном отделе вскрыт спинной мозг. Внутренняя поверхность твердой оболочки спинного мозга гладкая, блестящая белесовато сероватая. Мягкие оболочки спинного мозга гладкие блестящие прозрачные. Ткань спинного мозга на разрезах блестящая, обычного строения, граница серого вещества выражена хорошо, серое вещество на поперечных разрезах имеет характерный рисунок бабочки. Кровоизлияний в оболочках и веществе спинного мозга не обнаружено. Позвонки целы. Межпозвоночные диски не деформированы, целы. Мышцы на разрезах тёмно красного цыета, правильного строения, полнокровны. Жировая клетчатка светло-желтого цвета, правильного строения, толщина жирового слоя передней брюшной стенки 1,3см, передней грудной стенки 0,7см. Кровоизлияний и иных повреждений в подкожной жировой клетчатке и мышцах не обнаружено. Органы грудной и брюшной полостей сформированы и расположены правильно. Межреберные промежутки рассечены слева на 2,3,4 ребрах по передне-подмышечной линии имеется образование белесоватого цвета шероховатое (костная мозоль). Края лёгких соприкасаются. В плевральных полостях и брюшной полости патологической жидкости. Плевра и брюшина гладкие блестящие серовато-белесоватые. Общие наружные и внутренние сонные артерии расположены правильно, внутренние оболочки их гладкие блестящие желтоватые без повреждений. В мягких тканях шеи в том числе в области сосудисто-нервныхпучков кровоизлияний нет. Подъязычковая кость и хрящ гортани целы. Язык обычного строения, на разрезах без кровоизлияний, сосочки выражены умеренно. Просвет гортани свободен, слизистая оболочка ей гладкая блестящая серовато-розовая. Голосовая щель зияет. Щитовидная железа плотноэластической консистенции капсула её тонкая, прозрачная, на разрезах ткань железы красно-коричневая, мелкозернистая, однородная, размер её долей по 5х3х1,5см. Зобная железа не определяется. В просвете пищевода содержимого нет, слизистая оболочка его серовато-розоватая, блестящая, продольно-складочная. В трахее и бронхах умеренное количество желтоватой мутной вязкой слизи, слизистая оболочка их гладкая блестящая, белесовато-сероватая полнокровная. Лёгкие занимают плевральные полости почти полностью на всём протяжении неравномерной плотности за счёт чередования тестоватых, несколько дряблых и плотноватых участков. На разрезах ткань легких пестрого вида за счет чередования бледно-грязно-розовых тёмно-красных и буроватых участков с множественными точечными чёрными вкраплениями. Из пересечённых бронхов при надавливании на ткань лёгких в умеренном количестве выделяется зеленоватая вязкая слизь. На листках легочной плевры имеются множественные полосовидные плотные белесоватые наложения не удаляющиеся тупым путём. Надпочечники обычной листовидной формы размерами по 4х3,8х0,6см. На разрезах правильного строения корковое вещество желтого цвета мозговое красно-коричневого цвета. Почки обычной бобовидной формы, расположены правильно размерами по 12х6х4см плотноэластической консистенции. Собственные капсулы почек снимаются легко, обнажая гладкие блестящие тёмно-красные поверхности. Ткань почек на разрезах блестящая, умеренного кровенаполнения. Толщина паренхимы 1-1,2см . Граница слоёв выражена хорошо. Корковое вещество тёмно-красного цвета, толщиной 0,5-0,7см. Мозговое вещество светло-красного цвета. Чашечно-лоханочные системы не деформированы. Слизистые оболочки лоханок гладкие блестящие серовато-белесоватые. Мочеточники расположены правильно, проходимы на всём протяжении, слизистая оболочка их гладкая блестящая серовато-белесоватая. В мочевом пузыре около 20 мл прозрачной светло-жёлтой мочи, слизистая оболочка мочевого пузыря белесоватая блестящая складчатая. В полости сердечной сорочки следовое количество прозрачной желтоватой жидкости, листки сердечной сорочки глядкие блестящие бледно-розовые. Сердце размерами 13х9,5х3,5см. Вес сердца 560гр. Венечные артерии сердца проходные на всём протяжении, внутренние поверхности их гладкие блестящие серовато-белесоватые. В полостях сердца крупные кровяные тёмно-красные свертки полностью выполняющие их просветы. Внутренняя оболочка сердца гладкая блестящая, прозрачная. Створки клапанов тонкие белесоватые подвижность их в пределе нормы, край смыкания ровный, створки смыкаются полностью, поверхность их гладкая, блестящая. Толщина стенки левого желудочка сердца 1,6 см, правого 0,4см, межжелудочковые перегородки 0,7 см. Мышца сердца на разрезах тёмно-красная с коричневым оттенком, блестящая, правильного строения, умеренного кровенаполнения. Папиллярные мышцы и сухожильные нити правильного строения. Внутренняя поверхность аорты светло-желтая, блестящая, гладкая. Печень размерами 25х17х11х6см плотная на ощупь. На диафрагмальной поверхности правой доли печени в средней трети имеются два расположенных вертикально разрыва линейной формы длиной по 8см, глубиной до 1,5см. В ткани печени по краям разрывов имеются множественные точечные тёмно-красные кровоизлияния. На остальном протяжении ткань печени красно-коричневая мелкозернистая однородная. В желчном пузыре около 20 мл жидкой светло-жёлтой желчи, слизистая оболочка его бархатистая, протоки проходимы. Селезёнка размерами 10х7х3см дрябловата на ощупь. Капсула ее мелкоморщинистая, прозрачная, блестящая. Ткань на разрезах тёмно-вишнёвая, представляется бесструктурной, соскоб пульпы умеренный тканевой. Поджелудочная железа размерами 18х2х1см плотная на разрезах светло-красная, крупно-дольчатая. Окружающая ее жировая клетчатка светло-жёлтая, правильного строения, брыжейка правильного строения без кровотечений, кровоизлияний в области солнечного сплетения нет. Желудок и петли кишечника не вздутые. В желудке около 500 мл коричневато-зелёной жидкости от содержимого желудка исходит лёгкий кисловатый запах. Слизистая оболочка желудка тускловатая, светло-красно-серая, складчатость ее выражена умеренно, кровоизлияний, язв, рубцов не обнаружено. В тонком и толстом отделах кишечника незначительное количество однородных светло-коричневых мазевидных масс. Слизистая оболочка кишечника грязно-розовая, тускловатая, складчатость выражена умеренно. От органов и полостей трупа при их вскрытии необычных запахов не ощущалось. При исследовании трупа повреждений костей грудной клетки, позвоночника, конечностей и таза не обнаружено. Для судебно-биохимического исследования взята кровь для определения содержания мочевины, креатинина, средних молекул. Для гистологического исследования взяты кусочки головного мозга, печени, почек, лёгких, сердца. Сухая кровь на марле для определения групповой принадлежности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРОТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результат судебно-биохимического исследования:
Мочевина 8.4 Ммоль, креатинин 127 Мкмоль/л, средние молекулы 0,5 у.е.
Гистологическое заключение:
В мягкой мозговой оболочке отек, фиброз, глыбки внеклеточного и внутриклеточного гемосидероза. Острый респираторный дистресс синдром. Гнойно-фибринозный плеврит. Гнойный перинефрит. Гнойный эндобронхит. Дольковая пневмония. Лейкоцитоз гемокапилляров печени. Дистрофические изменения органов.
Судебно медицинский диагноз
Открытая черепно-мозговая травма: ушибленная рана лобной области слева, кровоизлияние на внутренней поверхности кожного лоскута головы в височной области слева, субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушиба головного мозга на выпуклых поверхностях левых височной, теменной, затылочной частично лобной долейвыпуклой поверхности левого полушария мозжечка, перелом лобной кости справа с переходом на крышу орбиты, перелом латеральной стенки левой орбиты, осколочный перелом костей носа со смещением.
Отёк головного мозга, отёк лёгких, жидкое состояние крови, очаговая сливная двухсторонняя пневмония, гнойно-фибриозный плеврит, гнойный перинефрит, эндобронхит.
Дистрофия внутренних органов. Перелом 2,3,4 ребер слева по передней подмышечной линии.
ВЫВОДЫ
На основании данных судебно-медицинской экспертизы трупа неустановленной женщины на вид 45-50 лет, результатов лабораторных исследований в соответствии с поставленными вопросами прихожу к следующим выводам:
Ответы на вопросы №1,2,3
1. Имеются ли телесные повреждения у неустановленной женщины? Если да, то каковы механизмы их образования, локализация, степень тяжести?
2. Есть ли причинная связь между полученными телесными повреждениями наступившей смертью?
3. Могли ли данные повреждения образоваться в результате ДТП? Если да, то в каком положении относительно травмирующего предмета (автомобиля)располагалась неустановленная женщина в момент ДТП?
При исследовании трупа неустановленной женщины обнаружены следующие телесные повреждения:
- открытая черепно-мозговая травма: ушибленная рана лобной области слева, кровоизлияние на внутренней поверхности кожного лоскута головы в височно-теменной области слева, субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушиба головного мозга на выпуклых поверхностях левых височной, теменной, затылочной, частично лобной долей, выпуклой поверхности левого полушария мозжечка, перелом лобной кости справа с переходом на крышу орбиты, перелом латеральной стенки левой орбиты, оскольчатый перелом костей носа со смещением (по данным медицинской документации). Данные телесные повреждения результат воздействия твёрдого тупого предмета (предметов), причинены незадолго до момента поступления в стационар, расцениваются как ТЯЖКИЙ ВРЕД причинённый здоровью человека, по признаку опасности для жизни (в соответствии п.4. «Правил определения степени тяжести вреда причинённого здоровью человека» утверждённых постановлением правительства РФ от 17 августа 2007 года №552 и согласно п.6.1.3. «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» утверждённых приказом МЗ и СР РФ №194 от 24.04.2008) Находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти.
Перелом 2,3,4 ребер слева по передней подмышечной линии.
Данные телесные повреждения результат воздействия твёрдого тупого предмета (предметов) причинены незадолго до момента поступления в стационар квалифицируются как СРЕДНЕЙ тяжести вред причинённый здоровью человека по признаку длительности расстройства здоровья (свыше 3-х недель) (в соответствии п.4. «Правил определения степени тяжести вреда причинённого здоровью человека» утверждённых постановлением правительства РФ от 17 августа 2007 года №552 и согласно п.6.1.3. «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» утверждённых приказом МЗ и СР РФ №194 от 24.04.2008) Не состоят в причинной связи с наступлением смерти.
Не исключено, что все обнаруженные у неустановленной женщины повреждения могли возникнуть в едином сложном механизме травмирования при ДТП. Однако ответить на вопрос «в каком положении относительно травмирующего предмета (автомобиля) располагалась неустановленная женщина в момент ДТП, не представляется возможным, так как на момент исследования неустановленная женщина находилась 27 дней на лечении в стационаре. В предоставленной медицинской документации какие-либо сведения позволяющие ответить на указанный вопрос отсутствуют.
Ответ на вопрос №4.
Какова причина смерти неустановленной женщины?
Смерть неустановленной женщины наступила от открытой черепно-мозговой травмы с кровоизлиянием под оболочки мозга, очаговым повреждением головного мозга (ушибы) приведшей к развитию отека головного мозга развитию полиорганной недостаточности, что явилось непосредственно причиной смерти.
Вопрос №5
Когда наступила смерть неустановленной женщины?
По данным предоставленной медицинской документации смерть неустановленной женщины наступила 30..01.2013, что не противоречит результатам судебно-медицинского исследования трупа.
Вопрос №6
Имелся ли алкоголь в крови неустановленной женщины на момент поступления в медицинское учреждение, если да, то какова его концентрация и степень алкогольного опьянения?
В предоставленной медицинской документации какие-либо сведения о наличии алкоголя в крови на момент поступления неустановленной женщины отсутствуют.
Заключение составлено 10.07.2013г.
(экспертиза трупа № …)
С 05.07.2013 по 10.07.2013 при ясной погоде ……..произвела судебно-медицинскую экспертизу трупа гражданки: неустановленной женщины, на вид 45-50 лет.
Вопросы подлежащие разрешению при исследовании и другие разделы «заключения эксперта» излагаются на следующих 9-ти листах.
Перед экспертом поставлены следующие вопросы:
1. Имеются ли телесные повреждения у неустановленной женщины? Если да, то каковы механизмы их образования, локализация, степень тяжести?
2. Есть ли причинная связь между полученными телесными повреждениями наступившей смертью?
3. Могли ли данные повреждения образоваться в результате ДТП? Если да, то в каком положении относительно травмирующего предмета (автомобиля)располагалась неустановленная женщина в момент ДТП?
4. какова причина смерти неустановленной женщины?
5. Когда наступила смерть неустановленной женщины?
6. Имелся ли алкоголь в крови неустановленной женщины на момент поступления в медицинское учреждение, если да, то какова его концентрация и степень алкогольного опьянения?
Обстоятельства дела
Из постановления следует: 3 декабря 1012 года примерно в 17:45 на автодороге ………………….. водитель ……………. Управляя автомобилем……………..допустил наезд на неустановленного пешехода женщину на вид 50 лет, которая находилась на проезжей части. В результате дорожно-транспортного происшествия неустановленный пешеход получил телесные повреждения и был доставлен в МБУЗ ГБСМП …………. Где скончался 30.01.2013г.
Исследовательская часть
Из акта № … на имя неустановленной женщины на вид 45-50 лет следует:
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ.
Из направления следует: труп неустановленной женщины 50 лет доставленной 3.12.2012г в ГБСМП ……. После ДТП с диагнозом УГМ. Скончалась 30.01.2013.
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Из медицинской карты №… стационарного больного следует: неизвестная женщина 50 лет поступила в отделение нейрохирургии ГБСМП… 3.12.2012 в 18:38 направлена …, доставлена в стационар по экстренным показаниям после травмы. По данным бригады СП доставлена с улицы где была сбита автомобилем. Диагноз направившего учреждения: ушиб головного мозга. 03.12.12 18:40 осмотр хирурга, травматолога, нейрохирурга отделения травматологии №.. Жалобы не предъявляет, сознание – сопор, элементы психомоторного возбуждения. Пульс 80 в мин АД 120/80, ЧДД 26 в мин одышка незначительная, кровохарканье есть? Пальпация грудной клетки – не реагирует. Перкуссия грудной клетки – звук ясный лёгочной. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Диурез самостоятельный. Моча обычного цвета. Деформация правого лучезапястного сустава, без отёка. Рана головы Ф-образная 8х6х0,5см, края неровные, концы тупые, дно – апоневроз. Из правого слухового прохода кровь с ликвором. Речь отсутствует. Активные хаотичные движения в конечностях. Рефлексы Д=С оживлены. Координаторные расстройства уточнить невозможно. Менингеальные знаки есть. Зрачки симметричные, Д=С. Мочевой пузырь катетеризирован. НХО раны. Под м/а выполнена обработка и ушивание раны. Края неровные, углы тупые. Дном раны является апоневроз, кость. Рана ушита. Ас.повязка. 19:40 заключение: ЗЧМТ (ОПЧМГ?), многооскольчатый перелом свода, основания черепа, тяжёлый УГМ? Внутричерепная гематома? Ушибленная ранаголовы.03.12.12. УЗИ ОБП – УЗ признаков повреждений внутренних органов на момент осмотра не выявлено. 03.12.12. осмотр терапевта. Заключение ИБС ХСН 2 Н2 тахикардия. 03.12.12. Р-исследование: оскольчатый перелом теменно-височной области справа. Других травматических повреждений не выявлено. Р-признака гемо- и пневмоторакса не определяются. Линейный перелом левой лобно-теменной области.
Протокол № …. КТ головного мозга: выраженная динамическая нерезкость. Перелом лобной кости справа с переходом на крышу правой орбиты. Перелом задней стенки левой орбиты со смещением отломков. Оскольчатый перелом костей носа со смещением отломков. Перелом ячеек решетчатой кости. Кровь в обеих ВЧП, ячейках решётчатой кости и в основной пазухе. Пузырьки воздуха в полости черепа. В левой лобной области контузионный очаг 2 вида, в правой затылочной области очаг ушиба 3 вида. В межполушарной и субарахноидальных щелях с обеих сторон – кровь. Субарахноидальные щели с обеих сторон сглажены. Срединные структуры не смещены. 03.12.12 20:30 консилиум. Учитывая массивность повреждений, отсутствие объёмного воздействия по данным КТ принято решение о консервативном лечении динамическом наблюдении в условиях АРО… 04.12.12. В асептических условиях под м/а произведена пункция и катетеризация левой подключичной вены по методу Сельдингера без технических особенностей. Забор крови хороший, катетер зафиксирован. 04.12.12. Протокол №… КТ. Сохраняются контузионные очаги в лобной области слева и затылочно-теменной справа, также сохраняются САК и пневмоцефалия. Слева в теменной области расширено субдуральное пространство до 0.6см. Срединные структуры не смещены, с обеих сторон переломы лобной кости с переходом на основание. 05.12.12. Обход зав НХО. Состояние больной остаётся тяжёлым. Уровень сознания – кома 1, В связи с гематомой обоих век, осмотр глазных яблок невозможен. Бабинский справа. регидность затылочных мышц. АД 125/70мм РТ ст ЧСС 84 в мин Т36,7С. Рекомендовано продолжить интенсивную терапию в условиях АРО. 19.12.12. Реаниматолог. Состояние больной за время наблюдения оставалось тяжёлое, обусловлено основной патологией. ВНД – апаллический синдром. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Т 36,7С. Дыхание спонтанное адекватное. ЧДД 27 в мин. Сатурация кислорода 99%. Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные приглушены. Гемодинамика стабильна. АД 125/80мм РТ ст, пульс 86 в мин. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перестатильтика выслушивается. Энтерально усваивает. Диурез адекватный. Интенсивная терапия. Мониторинг. Отмечается самостоятельный стул. 27.12.12. 10:00 Переводной эпикриз. Больная находилась в АРО-2 с 03.12.12 по 27.12.12. Состояние средней тяжести. Обусловлено основной патологией. ВНД-апаллический синдром. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Дыхание спонтанное в адекватном объёме. Аускультативно жёсткое. Гемодинамика устойчивая. Тоны сердца ритмичные приглушены. Живот мягкий безболезненный. Диурез сохранен. Учитывая стабилизацию витальных функций больная переводится в НХО. 04.01.13. 12:00 Дежурный уролог. У больной имеется примесь крови по уретральному катетеру незначительного характера. По данным обследования – патологических образований в области почек, мочевого пузыря не выявлено, сгустков в полости мочевого пузыря нет. Данных за урологическую патологию нет. Гематурия обусловлена длительным пребыванием постоянного уретрального катетера приводящим к образованию пролежня мочевого пузыря. Рекомендована симптоматическая гемостатическая терапия. 14.01.13. 13:00 Дежурный хирург ОНХ. Больная в течение 1.5 месяцев находится в лежачем положении. В течение последних 2-х недель образовались трофические нарушения в области мягких тканей крестца. Об-но: В пр-копчиковой области имеется глубокий пролежень 10х10х12см. Дном раны являются скелет, мышцы. Рекомендовано: перевязки с хлорамином или р-ром марганца. 17.01.13. Р-грамма ОГК (лёжа). Легочный рисунок усилен, деформирован. Синусы свободны. Купол диафрагмы четкий. Сердце широко прилежит к диафрагме. Перелом 2,3,4 ребер слева без выраженного смещения отломков.
18.01.13. 21:00 Состояние больной не ухудшилось. Неврологический статус прежний. Соматически относительно компенсирована. Т 37,6С ЧД 20 в мин, ЧСС 66 в мин, АД 140/80 рт ст Терапия проводится 23.01.13. 19:45 Реаниматолог в АРО-2из их отделения поступила больная. Состояние крайне тяжёлое, обусловленное грубыми нарушениями ВЭБ, метаболизма, эндотоксикозом. Уровень сознания – апаллический синдром. Кожные покровы и видимые слизистые бледные сухие. В области крестца пролежень. Дыхание спонтанное. В лёгких выслушивается жёсткое дыхание, обилие проводных хрипов. Тоны сердца ритмичные глухие. Гемодинамика по гипотоническому типу, корректируется. Пульс слабого напряжения и наполнения. Живот мягкий. Диурез по уретральному катетеру снижен. Лечение по к/н. Мониторинг. Т 37,8С АД 80/40 рт ст, пульс 72 в мин ЧД 26 в мин. 29.01.13. 6:00 Реаниматолог. За период наблюдения состояние стабильно тяжёлое, обусловленное полиорганной недостаточностью, грубыми нарушениями гомеостаза. ВЭБ. Т37,4С Пролежни в области крестца, лопаток с гнойным отделяемым. Дыхание через ЕДП свободное, адекватное. 20 в мин. В легких дыхание жесткое. Симметрично ослаблено в нижних отделах, рассеянные проводные хрипы. Гемодинамика нестабильная, поддерживается введение дофамина. АД 90/60 рт ст. Пульс ритмичный 68 в мин. Живот мягкий, участвует в дыхании. Энтеральное питание усваивает. Диурез снижен – олигурия. 30.01.13. 14:00 Реаниматолог. Состояние больной крайне тяжёлое с отрицательной динамикой. Нарастание дыхательной недостаточности. Спонтанное дыхание не адекватно. ЧД 32 в мин. Произведена интубация трахеи. Переведена на ИВЛ. Аускультативно жесткое аппаратное дыхание. Равномерно проводится с двух сторон. Проводные хрипы, с аппаратом синхронизирована. Гемодинамика не устойчивая, поддерживается введение дофамина. АД 90/60 рт ст. пульс 90 в мин, Т37,3С. Тоны сердца ритмичные глухие. Живот мягкий безболезненный. По зонду застойное отделяемое. Диурез сохранен. Интенсивная терапия. Мониторинг. Мероприятия по уходу. 30.01.13. 14:50 Реаниматолог. На кардиомониторе зафиксирована остановка сердечной деятельности. Немедленно начаты реанимационные мероприятия. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия восстановить сердечную деятельность не удалось. В 15:30 зафиксирована биологическая смерть.
Дата 03.12.12 03.01.13 29.01.13
ОАК
Гемоглобин 107 112 100
Эритроциты 3,43 3,5 3,51
Лейкоциты 18,9 16,02 11,68
Эозинофилы 1 1
Палочкоядерные 15 23 6
Сегментоядерные 69 52 67
Лимфоциты 13 14 20
Моноциты 2 11 6
БАК
РН 67
Натрий 146 145
Калий 4,8 3,2
Мочевина 5,1 3,8 12,4
Креатинин 0,05 44,9 0,06
Глюкоза 8,5 4,96 2,9
Билирубин 12,8 5,3 12,4
Общий белок 66 57,3 24
АСТ 45,6
АЛТ 35,6
Коагулограмма
Толерантность
к гепарину 24
Время
Рекальцификации 13
Тромботест 18
ОАМ
Белок 0,66 3,3 0,03
РН 6 6 Кисл.
Цилиндры нет нет
Эпителий
Мочевыводящих
Путей 4-шесть 0-1 0-1
Лейкоциты восемь-1 значит. Ед.
Эритроциты пять-8 густо неизм. 2-три
Слизь незнач незнач
Соли нет
Диагноз заключительный клинический: тяжёлая ОПЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени. Контузионные очаги левой и правой затылочной долей. Травматическое субарахноидально-вентикулярное кровоизлияние. Пневмоцефалия. Перелом лобной кости справа с переходом на крышу орбиты. Перелом латеральной стенки левой орбиты. Оскольчатый перелом костей носа со смещением. Гемосинус. Ушибы мягких тканей головы. Рвано-ушибленная рана лобной области слева. Контузия, гематомы век. Частичный гемофтальм левого глаза. Перелом 2,3,4 ребер слева. Осложнения: апаллический синдром. Гипостатическая пневмония. Катетерассоциированный геморрагический цистит. Нейротрофический синдром. Полиорганная недостаточность. Сопутствующий: ИБС ХСН 2. Гипертоническая болезнь АГ3. ГЛЖ 4 ст риска.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Труп женщины нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, длиной 175 см доставлена на исследование без одежды. Трупные явления на 9:30 01.02.13. Кожные покровы бледные, холодные на ощуп во всех областях. Трупное окоченение резко равномерно выражено во всех группах мышц. Трупные пятна синюшно-фиолетовые. Сливные интенсивные, расположены на задней и правой боковой поверхности тела при надавливании пальцем окраски не меняют. При механическом раздражении двуглавой мышцы плеча реакции нет. При сдавлении глазных яблок зрачки принимают щелевидную форму (признак Белоглазова). На роговицах имеются тёмно-коричневые треугольники Лярше. Кожа бледная эластичная. Оволосение по женскому типу умеренное. Голова анатомически правильной формы. Лицо овальное. Кости свода и лицевой части черепа, хрящи носа и ушных раковин на ощупь целы. Веки не сомкнуты. Веки отёчные. Радужные оболочки глаз голубые. Зрачки округлые симметричные диаметром по 0,4см. Глазные яблоки упругие. Белочные оболочки гладкие блестящие влажные. Соединительные оболочки бледно-розовые, гладкие, блестящие, влажные. Кровенаполнение белочных и соединительных оболочек умеренное. Наружные слуховые проходы, носовые ходы свободны. Рот закрыт. Слизистая оболочка губ бледно-розовая, гладкая, влажная, блестящая, без повреждений. Зубы сомкнуты. Язык за линией смыкания зубов. В полости рта инородного содержимого нет. Зубы: на верхней челюсти справа 3,6,7,8 – отсутствуют. Верхняя челюсть слева – 6 отсутствует, на нижней челюсти справа – 6,8 отсутствуют, на нижней челюсти слева 5,6,8 отсутствуют, имеющиеся свои целы без повреждений. Лунки на месте отсутствующих зубов заращены, десневые валики сглажены. Шея обычной длины и толщины пропорциональна туловищу, без повреждений. Грудная клетка симметрична, кости груди на ощупь целы. Живот на уровне реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Повреждений, рубцов, язв, опачкиваний в области половых органов и промежности нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, радиальная складчатость выражена хорошо. Кости и суставы конечностей на ощупь целы, не деформированы. В лобной области слева рубец белесовато-розоватого цвета, возвышающийся над уровнем окружающих тканей 4,5-0,3см. В лобной области слева в области височной впадины рубец вертикально ориентированный белесоватого цвета размерами 5,5х0,2 см. Каких-либо иных повреждений при наружном исследовании не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
На внутренней поверхности кожного лоскута в височно-теменной области слева имеется буровато-желтоватое кровоизлияние с нечёткими контурами размерами 12х10см толщиной в центральной части до 0,3см. На остальном протяжении внутренняя поверхность кожного лоскута гладкая блестящая белесовато-розоватая. Височные мышцы тёмно-красного цвета правильного строения без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы. Толщина костей черепа на распиле лобная 0,5см, височные 0,2см, теменные 0,3см, затылочная 0,4см. Твёрдая мозговая оболочка напряжена, внутренняя поверхность её гладкая блестящая белесовато серая. На выпуклых поверхностях левой теменной, височной, затылочной частично лобной долей выпуклой поверхности левого полушария мозжечка имеются обширные участки желтовато-коричневого цвета сливающиеся между собой субарахноидальные кровоизлияния, на остальном протяжении мягкая мозговая оболочка полупрозрачная, гладкая, несколько тускловата, студневидна за счёт скопления жидкости по ходу борозд. Ткань головного мозга на разрезах блестящая, на выпуклых поверхностях левых височной, теменной, затылочной, частично лобной долей выпуклой поверхности правого полушария мозжечка серое вещество в верхних 2/3мл прозрачной жидкости, стенки их гладкие блестящие, сосудистые сплетения полнокровны. Рисунок подкорковых структур симметричен. Мозжечок на разрезах древовидного строения. Синусы и сосуды оболочек головного мозга, сосуды основания головного мозга полнокровны, основания мозга расположены правильно, стенки их тонкие, эластичные, просветы проходимы. Аномалий сосудов основания головного мозга не обнаружено. В шейном отделе вскрыт спинной мозг. Внутренняя поверхность твердой оболочки спинного мозга гладкая, блестящая белесовато сероватая. Мягкие оболочки спинного мозга гладкие блестящие прозрачные. Ткань спинного мозга на разрезах блестящая, обычного строения, граница серого вещества выражена хорошо, серое вещество на поперечных разрезах имеет характерный рисунок бабочки. Кровоизлияний в оболочках и веществе спинного мозга не обнаружено. Позвонки целы. Межпозвоночные диски не деформированы, целы. Мышцы на разрезах тёмно красного цыета, правильного строения, полнокровны. Жировая клетчатка светло-желтого цвета, правильного строения, толщина жирового слоя передней брюшной стенки 1,3см, передней грудной стенки 0,7см. Кровоизлияний и иных повреждений в подкожной жировой клетчатке и мышцах не обнаружено. Органы грудной и брюшной полостей сформированы и расположены правильно. Межреберные промежутки рассечены слева на 2,3,4 ребрах по передне-подмышечной линии имеется образование белесоватого цвета шероховатое (костная мозоль). Края лёгких соприкасаются. В плевральных полостях и брюшной полости патологической жидкости. Плевра и брюшина гладкие блестящие серовато-белесоватые. Общие наружные и внутренние сонные артерии расположены правильно, внутренние оболочки их гладкие блестящие желтоватые без повреждений. В мягких тканях шеи в том числе в области сосудисто-нервныхпучков кровоизлияний нет. Подъязычковая кость и хрящ гортани целы. Язык обычного строения, на разрезах без кровоизлияний, сосочки выражены умеренно. Просвет гортани свободен, слизистая оболочка ей гладкая блестящая серовато-розовая. Голосовая щель зияет. Щитовидная железа плотноэластической консистенции капсула её тонкая, прозрачная, на разрезах ткань железы красно-коричневая, мелкозернистая, однородная, размер её долей по 5х3х1,5см. Зобная железа не определяется. В просвете пищевода содержимого нет, слизистая оболочка его серовато-розоватая, блестящая, продольно-складочная. В трахее и бронхах умеренное количество желтоватой мутной вязкой слизи, слизистая оболочка их гладкая блестящая, белесовато-сероватая полнокровная. Лёгкие занимают плевральные полости почти полностью на всём протяжении неравномерной плотности за счёт чередования тестоватых, несколько дряблых и плотноватых участков. На разрезах ткань легких пестрого вида за счет чередования бледно-грязно-розовых тёмно-красных и буроватых участков с множественными точечными чёрными вкраплениями. Из пересечённых бронхов при надавливании на ткань лёгких в умеренном количестве выделяется зеленоватая вязкая слизь. На листках легочной плевры имеются множественные полосовидные плотные белесоватые наложения не удаляющиеся тупым путём. Надпочечники обычной листовидной формы размерами по 4х3,8х0,6см. На разрезах правильного строения корковое вещество желтого цвета мозговое красно-коричневого цвета. Почки обычной бобовидной формы, расположены правильно размерами по 12х6х4см плотноэластической консистенции. Собственные капсулы почек снимаются легко, обнажая гладкие блестящие тёмно-красные поверхности. Ткань почек на разрезах блестящая, умеренного кровенаполнения. Толщина паренхимы 1-1,2см . Граница слоёв выражена хорошо. Корковое вещество тёмно-красного цвета, толщиной 0,5-0,7см. Мозговое вещество светло-красного цвета. Чашечно-лоханочные системы не деформированы. Слизистые оболочки лоханок гладкие блестящие серовато-белесоватые. Мочеточники расположены правильно, проходимы на всём протяжении, слизистая оболочка их гладкая блестящая серовато-белесоватая. В мочевом пузыре около 20 мл прозрачной светло-жёлтой мочи, слизистая оболочка мочевого пузыря белесоватая блестящая складчатая. В полости сердечной сорочки следовое количество прозрачной желтоватой жидкости, листки сердечной сорочки глядкие блестящие бледно-розовые. Сердце размерами 13х9,5х3,5см. Вес сердца 560гр. Венечные артерии сердца проходные на всём протяжении, внутренние поверхности их гладкие блестящие серовато-белесоватые. В полостях сердца крупные кровяные тёмно-красные свертки полностью выполняющие их просветы. Внутренняя оболочка сердца гладкая блестящая, прозрачная. Створки клапанов тонкие белесоватые подвижность их в пределе нормы, край смыкания ровный, створки смыкаются полностью, поверхность их гладкая, блестящая. Толщина стенки левого желудочка сердца 1,6 см, правого 0,4см, межжелудочковые перегородки 0,7 см. Мышца сердца на разрезах тёмно-красная с коричневым оттенком, блестящая, правильного строения, умеренного кровенаполнения. Папиллярные мышцы и сухожильные нити правильного строения. Внутренняя поверхность аорты светло-желтая, блестящая, гладкая. Печень размерами 25х17х11х6см плотная на ощупь. На диафрагмальной поверхности правой доли печени в средней трети имеются два расположенных вертикально разрыва линейной формы длиной по 8см, глубиной до 1,5см. В ткани печени по краям разрывов имеются множественные точечные тёмно-красные кровоизлияния. На остальном протяжении ткань печени красно-коричневая мелкозернистая однородная. В желчном пузыре около 20 мл жидкой светло-жёлтой желчи, слизистая оболочка его бархатистая, протоки проходимы. Селезёнка размерами 10х7х3см дрябловата на ощупь. Капсула ее мелкоморщинистая, прозрачная, блестящая. Ткань на разрезах тёмно-вишнёвая, представляется бесструктурной, соскоб пульпы умеренный тканевой. Поджелудочная железа размерами 18х2х1см плотная на разрезах светло-красная, крупно-дольчатая. Окружающая ее жировая клетчатка светло-жёлтая, правильного строения, брыжейка правильного строения без кровотечений, кровоизлияний в области солнечного сплетения нет. Желудок и петли кишечника не вздутые. В желудке около 500 мл коричневато-зелёной жидкости от содержимого желудка исходит лёгкий кисловатый запах. Слизистая оболочка желудка тускловатая, светло-красно-серая, складчатость ее выражена умеренно, кровоизлияний, язв, рубцов не обнаружено. В тонком и толстом отделах кишечника незначительное количество однородных светло-коричневых мазевидных масс. Слизистая оболочка кишечника грязно-розовая, тускловатая, складчатость выражена умеренно. От органов и полостей трупа при их вскрытии необычных запахов не ощущалось. При исследовании трупа повреждений костей грудной клетки, позвоночника, конечностей и таза не обнаружено. Для судебно-биохимического исследования взята кровь для определения содержания мочевины, креатинина, средних молекул. Для гистологического исследования взяты кусочки головного мозга, печени, почек, лёгких, сердца. Сухая кровь на марле для определения групповой принадлежности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРОТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результат судебно-биохимического исследования:
Мочевина 8.4 Ммоль, креатинин 127 Мкмоль/л, средние молекулы 0,5 у.е.
Гистологическое заключение:
В мягкой мозговой оболочке отек, фиброз, глыбки внеклеточного и внутриклеточного гемосидероза. Острый респираторный дистресс синдром. Гнойно-фибринозный плеврит. Гнойный перинефрит. Гнойный эндобронхит. Дольковая пневмония. Лейкоцитоз гемокапилляров печени. Дистрофические изменения органов.
Судебно медицинский диагноз
Открытая черепно-мозговая травма: ушибленная рана лобной области слева, кровоизлияние на внутренней поверхности кожного лоскута головы в височной области слева, субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушиба головного мозга на выпуклых поверхностях левых височной, теменной, затылочной частично лобной долейвыпуклой поверхности левого полушария мозжечка, перелом лобной кости справа с переходом на крышу орбиты, перелом латеральной стенки левой орбиты, осколочный перелом костей носа со смещением.
Отёк головного мозга, отёк лёгких, жидкое состояние крови, очаговая сливная двухсторонняя пневмония, гнойно-фибриозный плеврит, гнойный перинефрит, эндобронхит.
Дистрофия внутренних органов. Перелом 2,3,4 ребер слева по передней подмышечной линии.
ВЫВОДЫ
На основании данных судебно-медицинской экспертизы трупа неустановленной женщины на вид 45-50 лет, результатов лабораторных исследований в соответствии с поставленными вопросами прихожу к следующим выводам:
Ответы на вопросы №1,2,3
1. Имеются ли телесные повреждения у неустановленной женщины? Если да, то каковы механизмы их образования, локализация, степень тяжести?
2. Есть ли причинная связь между полученными телесными повреждениями наступившей смертью?
3. Могли ли данные повреждения образоваться в результате ДТП? Если да, то в каком положении относительно травмирующего предмета (автомобиля)располагалась неустановленная женщина в момент ДТП?
При исследовании трупа неустановленной женщины обнаружены следующие телесные повреждения:
- открытая черепно-мозговая травма: ушибленная рана лобной области слева, кровоизлияние на внутренней поверхности кожного лоскута головы в височно-теменной области слева, субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушиба головного мозга на выпуклых поверхностях левых височной, теменной, затылочной, частично лобной долей, выпуклой поверхности левого полушария мозжечка, перелом лобной кости справа с переходом на крышу орбиты, перелом латеральной стенки левой орбиты, оскольчатый перелом костей носа со смещением (по данным медицинской документации). Данные телесные повреждения результат воздействия твёрдого тупого предмета (предметов), причинены незадолго до момента поступления в стационар, расцениваются как ТЯЖКИЙ ВРЕД причинённый здоровью человека, по признаку опасности для жизни (в соответствии п.4. «Правил определения степени тяжести вреда причинённого здоровью человека» утверждённых постановлением правительства РФ от 17 августа 2007 года №552 и согласно п.6.1.3. «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» утверждённых приказом МЗ и СР РФ №194 от 24.04.2008) Находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти.
Перелом 2,3,4 ребер слева по передней подмышечной линии.
Данные телесные повреждения результат воздействия твёрдого тупого предмета (предметов) причинены незадолго до момента поступления в стационар квалифицируются как СРЕДНЕЙ тяжести вред причинённый здоровью человека по признаку длительности расстройства здоровья (свыше 3-х недель) (в соответствии п.4. «Правил определения степени тяжести вреда причинённого здоровью человека» утверждённых постановлением правительства РФ от 17 августа 2007 года №552 и согласно п.6.1.3. «медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» утверждённых приказом МЗ и СР РФ №194 от 24.04.2008) Не состоят в причинной связи с наступлением смерти.
Не исключено, что все обнаруженные у неустановленной женщины повреждения могли возникнуть в едином сложном механизме травмирования при ДТП. Однако ответить на вопрос «в каком положении относительно травмирующего предмета (автомобиля) располагалась неустановленная женщина в момент ДТП, не представляется возможным, так как на момент исследования неустановленная женщина находилась 27 дней на лечении в стационаре. В предоставленной медицинской документации какие-либо сведения позволяющие ответить на указанный вопрос отсутствуют.
Ответ на вопрос №4.
Какова причина смерти неустановленной женщины?
Смерть неустановленной женщины наступила от открытой черепно-мозговой травмы с кровоизлиянием под оболочки мозга, очаговым повреждением головного мозга (ушибы) приведшей к развитию отека головного мозга развитию полиорганной недостаточности, что явилось непосредственно причиной смерти.
Вопрос №5
Когда наступила смерть неустановленной женщины?
По данным предоставленной медицинской документации смерть неустановленной женщины наступила 30..01.2013, что не противоречит результатам судебно-медицинского исследования трупа.
Вопрос №6
Имелся ли алкоголь в крови неустановленной женщины на момент поступления в медицинское учреждение, если да, то какова его концентрация и степень алкогольного опьянения?
В предоставленной медицинской документации какие-либо сведения о наличии алкоголя в крови на момент поступления неустановленной женщины отсутствуют.
Заключение составлено 10.07.2013г.
Во "ВНУТРЕННЕМ ИССЛЕДОВАНИИ" не нашёл описания переломов костей черепа.
Р.S.На вторую часть третьего вопроса ответил бы примерно так,как написано в Выводах.
Р.S.На вторую часть третьего вопроса ответил бы примерно так,как написано в Выводах.
Цитата(Медик @ 16.02.2014 - 18:27)
Во "ВНУТРЕННЕМ ИССЛЕДОВАНИИ" не нашёл описания переломов костей черепа.
Р.S.На вторую часть третьего вопроса ответил бы примерно так,как написано в Выводах.
Р.S.На вторую часть третьего вопроса ответил бы примерно так,как написано в Выводах.
Перепечатал всё точно, всё что есть. Мне тоже показалось, что экспертиза сделана слегка непрофессионально, есть нестыковки.
Тем не менее, непонятно про печень. Могло ли это быть в результате ДТП или это просто какая-то техническая ошибка экспертизы...
По поводу травм, почему-то ноги целые, и хотелось понять, бывает ли такое, учитывая что сама сила удара была не совсем слабой, при каких случаях ноги остаются без повреждений ? чаще при ходьбе или стоя ? или в сторону изгиба (удар сзади) ?
И про голову. Перелом на лбу именно справа, а слева - рана.
При этом падение было 100% на левую сторону лобной доли.
Возможно ли в таком случае происхождение перелома справа - результатом удара авто ?
Спасибо!
1.Описаны разрывы печени таким образом,что я ничего не понял про давность.Уверен,что края разрывов не взяты на гистологическое исследование.
Давность образования разрывов печени установить не представляется возможным.
2.Про какие-либо повреждения нижних конечностей ничего нет.Ссадины и кровоподтёки могли не описать в стационаре,так как клинические врачи в первую очередь описывают основное повреждение (в данном случае травму головы),на которое направлено лечение.
3.Переломы костей черепа не подтверждены судебно-медицинской экспертизой трупа.
Более того,имеют место противоречия.В судебно-медицинском д-зе и Выводах написано про переломы костей черепа,однако при экспертизе трупа кости носа не описаны,а про мозговой череп написано "Кости свода и основания черепа целы".Из этого следует,что переломов костей лицевого и мозгового черепа нет,хотя рентгенологически и КТ они диагностированы.Противоречия надо устранять.
Давность образования разрывов печени установить не представляется возможным.
2.Про какие-либо повреждения нижних конечностей ничего нет.Ссадины и кровоподтёки могли не описать в стационаре,так как клинические врачи в первую очередь описывают основное повреждение (в данном случае травму головы),на которое направлено лечение.
3.Переломы костей черепа не подтверждены судебно-медицинской экспертизой трупа.
Более того,имеют место противоречия.В судебно-медицинском д-зе и Выводах написано про переломы костей черепа,однако при экспертизе трупа кости носа не описаны,а про мозговой череп написано "Кости свода и основания черепа целы".Из этого следует,что переломов костей лицевого и мозгового черепа нет,хотя рентгенологически и КТ они диагностированы.Противоречия надо устранять.
Медик, спасибо большое.
Если у Вас появится новая информация или будут ещё вопросы,обратитесь к любому модератору и тему откроют.
Тема закрыта.
Тема закрыта.