Помогите. Клиническое ДТП



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
region
Здравствуйте, форумчане. Работаю первый год, в районе, один. Вскрывал клиническую бабушку после дтп выставил диагноз: Сочетанная травма: ЗЧМТ, ушиб головного мозга. Тупая травма таза. Осложнение: Отек, дислокация головного мозга. Сопутствующие: Пневмония.

Случай для меня сложный, вроде бы травма не серьезная, признаки сопутствующих заболеваний, причем вторичные кровоизлияния могли быть на фоне хронической энцефалопатии, Да еще и куча хронических болезней. Может все же всю травму в СОП.

Блин...совсем запутался, подскажите советом, плиззз!

Дата и время поступления: 23.01.2014 г., в 18:30. Дата и время смерти: 07.02.2014 г., в 14:00. Количество проведенных в стационаре койко-дней: 15…
23.01.2014 г., 18:30. Травма АВТ, давностью около 15 минут. Анамнез заболевания: контакт с больной затруднен из-за перенесенного ранее ОНМК. Со слов врача СМП была сбита машиной. Доставлена в СП ЦРБ примерно через 15 минут в момента травмы. Госпитализирована в АРО…Больная в состоянии легкого оглушения. Объективный статус: Общее состояние тяжелое. Кожные покровы нормальной влажности, бледные. Телосложение – нормостеник…Дыхание самостоятельное, везикулярное с обеих сторон, ЧДД 24 в/мин. Сердце: ритм неправильный, тоны глухие, артериальное давление 70/40 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 50 у/мин, аритмичный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, селезенка не пальпируется, с-м Пастернацкого отрицательный. Моча выведена катетером – светлая. Неврологический статус: Сознание – умеренное оглушение, доступна элементарному контакту. Амнезия – ретроградная. На вопросы отвечает с трудом. Поза вынужденная, судорог нет. Левая глазная щель шире правой. Зрачки равны, реакция зрачков на свет живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый. Носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Гемипарез справа. Сухожильные рефлексы живые, слева ниже чем справа. Мышечный тонус справа ниже чем слева. Кожная чувствительность не нарушена. Суставно-мышечное чувство сохранено. Ригидности затылочных мышц нет. Локальный статус: В области лба справа подкожная гематома до 4 см. Кровоподтек в верхнее веко. На левой кисти ссадина до 2 см в диаметре. На левом бедре ссадина 2х1 см. Пальпация в области грудины болезненна. Пальпация костей таза безболезненная. Объем движений в нижних конечностях, пассивных в полном объеме…Диагноз: Автодорожная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Подкожная гематома области лба справа. Ссадина левой кисти, в области левого коленного сустава. Ушиб грудной клетки. Ушиб почек? Состояние после ОНМК. Правосторонний гемипарез. Острая сердечно-сосудистая недостаточность? Шок?...
23.01.2014 г., 18:30. РЕАНИМАТОЛОГ. Больная поступила в отделение реанимации из санпропускника. Больная после ДТП. Объективно: Состояние больной тяжелое, обусловлено энцефалопатией, неврологической патологией, возрастом. В сознании, доступна контакту, заторможена. Зрачки равны, фотореакция сохранена. Левосторонняя гемиплегия. Кожные покровы умеренно бледные. Отеков нет. Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, клинически адекватное, частота дыхания 18-20 в/мин…Аускультативно дыхание выслушивается над всеми легочными полями, хрипов нет. Артериальное давление 90/50 мм.рт.ст, пульс 56-64 у/мин, аритмичный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перистальтика выслушивается. Диурез – катетеризирован мочевой пузырь – выведено 100,0 остаточной светлой мочи. С целью контроля центрального венозного давления и проведения интенсивной терапии…выполнена пункция и катетеризация правой подключичной вены из подключичного доступа. Центральное венозное давление – отрицательное…
23.01.2014 г. РЕНТГЕНГОГРАММА черепа № 9202 – Видимых повреждений костей крыши черепа не определяется. Турецкое седло не изменено. РЕНТГЕНОГРАММА правого коленного сустава № 9202 – Стояние костей в суставе обычное, контуры ровные, четкие, структура…сохранена.
24.01.2014 г. НЕВРОЛОГ. Жалоб не предъявляет, моторная афазия (ОНМК в анамнезе), контакт затруднен. В сознании, обращенную речь понимает. В неврологическом статусе: Черепно-мозговые нервы – зрачки равны, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм горизонтальный в обе стороны. Сухожильные рефлексы с рук равны, с ног равны…менингеальных знаков нет. Д/З: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга…23.01.2013 г. УЗИ органов брюшной полости + почек. Печень + 2 см из-под края реберной дуги. Эхогенность паренхимы повышена. Сосудистый рисунок обогащен. V-образований нет. Желчный пузырь без особенностей. Поджелудочная железа – возрастные изменения…Почки – контуры ровные, чашечно-лоханочная система без особенностей…Затеков…нет. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
25.01.2014 г., 07:00. РЕАНИМАТОЛОГ. Состояние больной тяжелое, стабильное, обусловлено энцефалопатией, основной неврологической патологией, возрастом, нарушением ВЭО, КЩС. В сознании, продуктивному контакту доступна, некритична, речь невнятная. Кожные покровы умеренно бледные, нормальной влажности, теплые на ощупь. Отеков нет. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Дыхание через естественные дыхательные пути самостоятельное, клинически адекватное, частота дыхания 18 в/мин…Аускультативно дыхание везикулярное, прослушивается над всеми легочными полями, равномерно, одинаково с обеих сторон, хрипов не слышу. Гемодинамика стабильная, артериальное давление 100/60 мм.рт.ст, пульс 112 у/мин, центральное венозное давление 20 мм.в.ст. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Питание – энтеральное. Диурез – достаточный…
26.01.2014 г., 07:00. РЕАНИМАТОЛОГ. Состояние больной тяжелое. Сознание медикаментозная седация для адаптации с аппаратной ИВЛ. Гемодинамика поддерживается постоянной инфузией допмина…Кожа и видимые слизистые умеренно бледные, влажные. Акроцианоза нет. В легких дыхание прослушивается во всех отделах…В сердце тоны ритмичные, артериальное давление 110/70 мм.рт.ст, пульс 108 у/мин, цвд 30 мм.в.ст. Живот не вздут, мягкий, перистальтика выслушивается. Диурез достаточный. Моча концентрированная…
28.01.2014 г., 07:00. РЕАНИМАТОЛОГ. Состояние больной тяжелое, обусловлено энцефалопатией, основной неврологической патологией, возрастом, субкомпенсированной анемией, нарушением ВЭО, КЩС. Сознание – кома 1. Зрачки равны. Фотореакция сохранена. На болевые раздражители нецеленаправленная реакция. По Глазго 5-6 баллов. Кожные покровы умеренно бледные, нормальной влажности, теплые на ощупь. Отеков нет. Температура тела 36,3 С. Продолжен ИВЛ в принудительном режиме через ИТ…Аускультативно аппаратное дыхание прослушивается над всеми легочными полями, равномерно, одинаково с обеих сторон, хрипов не слышу. Гемодинамика не стабильная на вазопрессорах…артериальное давление 100/60 мм.рт.ст, пульс 96 у/мин, центральное венозное давление 70 мм.в.ст. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Питание – зондовое. Диурез достаточный…
28.01.2014 г. УЗИ. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена 12 мм. Холедох 6 мм. Печень в размерах не изменена. Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Желчный пузырь 80х23 мм, стенка 3 мм, содержимое анэхогенное.
28.01.2014 г. НЕВРОЛОГ. Больная на ИВЛ. Контакту недоступна. Общее состояние тяжелое. В неврологическом статусе: ЧМН – зрачки равны, за молоточком не следит, фотореакция сохранена. Тонус в мышцах верхних и нижних конечностей одинаковый, низкий. Сухожильные рефлексы с рук и ног симметричные…реакция на болевые раздражители сохранена. Менингеальных знаков нет. Д/З: Закрытая черепно - мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Кома 1…
28.01.2014 г. ОКУЛИСТ. Глазное дно:…Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, выход сосудов центральный, артерии сужены, вены полнокровны. Макулярная область и периферия не просматриваются, из-за флёра катаракты. Д/З: Начальная возрастная катаракта обоих глаз…
29.01.2014 г., 09:00. РЕАНИМАТОЛОГ. Состояние больной крайне тяжелое, обусловлено энцефалопатией, отеком головного мозга на фоне основной неврологической патологии, возрастом, субкомпенсированной анемией, нарушением ВЭО, КЩС. Сознание – Кома 1. Зрачки равны, фотореакция сохранена. На болевые раздражители целенаправленная реакция. По Глазго 7-8 баллов. Кожные покровы умеренно бледные, нормальной влажности, теплые на ощупь. Отеков нет. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Продолжается ИВЛ в принудительном режиме через интубационную трубку…Аускультативно аппаратное дыхание прослушивается над всеми легочными полями, равномерно, одинаково с обеих сторон, хрипов не слышу. Гемодинамике нестабильная, на вазопрессорах…, артериальное давление 100/60 мм.рт.ст, пульс 100 у/мин, ЦВД 70 мм.в.ст. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Питание – зондовое, диурез достаточный. Лабораторно: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гиперазотемия, гипопротеинемия, гипернатриемия, протеинурия, по ЭКГ субэндокардиальная ишемия…
01.02.2014 г, 07:00. РЕАНИМАТОЛОГ. Состояние больной тяжелое, обусловлено энцефалопатией, основной неврологической патологией, возрастом, субкомпенсированной анемией, нарушением ВЭО, КЩС. Сознание – кома 1. Зрачки равны. Фотореакция сохранена. На болевые раздражители нецеленаправленная реакция. По Глазго 7-8 баллов. Кожные покровы умеренно бледные, нормальной влажности, теплые на ощупь. Отеков нет. Температура тела 39,0 С. Продолжено ИВЛ в принудительном режиме через ИТ. Аускультативно аппаратное дыхание прослушивается над всеми легочными полями, равномерно, одинаково с обеих сторон, хрипов не слышу. Гемодинамика не стабильная на вазопрессорах…артериальное давление 90/50 мм.рт.ст, пульс 78 у/мин, ЦВД 50 мм.в.ст. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Питание зондовое, диурез достаточный…
07.02.2014 г., 07:00. РЕАНИМАТОЛОГ. Состояние больной крайне тяжелое, обусловлено прогрессирующей полиорганной недостаточностью (церебральной, сердечно-сосудистой, дыхательной, БЭН, почечно-печеночной недостаточностью), на фоне основной неврологической патологии, анемией, возрастом. Кома 1-2. Зрачки равны, фотореакции нет. На болевые нецеленаправленная реакция. По Глазго 5-6 баллов. Кожные покровы умеренно бледные, нормальной влажности, теплые на ощупь, отеков нет, температура тела 38,5 С на фоне применения физических методов охлаждения. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные. Продолжается ИВЛ в принудительном режиме чрез ИТ…Аускультативно дыхание везикулярное, выслушивается над всеми легочными полями, несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Гемодинамика нестабильная, поддерживается кардиотониками…артериальное давление 80/40 мм.рт.ст, пульс 76-80 у/мин, ЦВД 10 мм.в.ст. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Питание зондовое. Диурез – олигоанурия на фоне стимуляции лазиксом…
07.02.2014 г. НЕВРОЛОГ (динамика). Состояние больной крайне тяжелое, на ИВЛ, контакту не доступна, реакции на болевые раздражители ослаблены…Зрачки равны, фотореакции ослаблены. Тонус в мышцах верхних и нижних конечностей низкий. Менингеальных знаков нет. Сухожильные рефлексы симметричные, низкие…Д/З: прежний.
07.02.2014 г. РЕНТГЕНОГРАММА органов грудной клетки № 9522. Слева в нижней доле средней интенсивности однородная инфильтрация…Заключение: пневмония слева в нижней доле.
07.01.2014 г, 14:00. РЕАНИМАТОЛОГ. При нарастании сердечно-сосудистой недостаточности при продолжающейся аппаратной ИВЛ и постоянной иноотропной поддержке допмином в 13:30 наступила остановка сердца. На фоне ИВЛ начат непрямой массаж сердца…Реанимационные мероприятия успеха не имели. Сердечная деятельность не восстановилась. 07.02.2014 г в 14:00 констатирована биологическая смерть.
Посмертный диагноз: Основное комбинированное заболевание: 1. Атеросклеротическая болезнь сердца. Субэндокардиальная ишемия миокарда. Фибрилляция предсердий, нормоформа. 2. 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония. 3. АДТ. Средней степени закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Энцефалопатия сложного генеза. Кома 2. Осложнения: Отек головного мозга. Анемия тяжелой степени тяжести. СПОН: ССН, ДН, почечно-печеночная недостаточность, БЭН. Постреанимационное состояние…».
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Кисти рук до уровней лучезапястных суставов, стопы ног до уровней голеностопных суставов отечные. Повреждения: В лобной области справа, на 4,0 см от срединной линии тела, с распространением на верхнее веко правого глаза и на правую скуловую область кровоподтек, неопределенной формы, 8,0х6,0 см, вертикально направленный, синюшно-фиолетового цвета, с зеленоватым оттенком по периферии, с нечеткими контурами. Аналогичной характеристики кровоподтеки: по всем поверхностям правой ушной раковины 1; на задней поверхности левого плеча в нижней трети 1, неопределенной формы, 8,0х6,0 см; на внутренней поверхности левого плеча в нижней трети 1, неопределенной формы, 7,0х4,0 см; на задней поверхности правого локтевого сустава 1, неопределенной формы, 3,5х2,0 см; на задней поверхности правого бедра в средней трети, в 50,0 см от подошвенной поверхности правой стопы 1, неопределенной формы, 5,0х4,0 см; на задней поверхности правого коленного сустава с переходом на заднюю поверхность правой голени в 20,0 см от подошвенной поверхности правой стопы 1, неопределенной формы, на общей площади 21,0х13,0 см; на задней поверхности левой голени, от средней трети, в 27,0 см от подошвенной поверхности левой стопы и до средней трети левого бедра 1, на площади 37,0х9,0 см; на тыльной поверхности 5-го пальца левой стопы 1, неопределенной формы, 2,0х2,0 см.
На грудной клетке слева по средней ключичной линии, на уровне 6-го ребра и в 115 см от подошвенной поверхности левой стопы ссадина, неопределенной формы, с мелковолнистыми краями 2,0х1,5 см, горизонтальной направленная, под бурой корочкой выше уровня кожи, отслаивающейся по периферии. Аналогичной характеристики ссадины: на тыльной поверхности левой кисти, в проекции 4-го пястно-фалангового сустава 1, неопределенной формы, 1,5х0,5 см; на передненаружной поверхности левого коленного сустава, в 45,0 см от подошвенной поверхности левой стопы 1, неправильной овальной формы, косо направленная, 2,0х0,8 см. Кожа в окружности всех ссадин обработана раствором бриллиантовой зелени и йода.
Других повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Кожно-мышечный лоскут с внутренней поверхности розовато-желтый, в мягких тканях головы в проекции вышеописанного кровоподтека лобной области справа, кровоизлияние коричневато-вишневого цвета, 11,0х8,8 см, толщиной 0,4 см. Аналогичной характеристики кровоизлияние в височной области справа, 11,0х5,0 см, толщиной 0,3 см. Кости свода и основания черепа целы, толщина их на распиле: лобной 0,7 см, височных по 0,4 см, затылочной 0,8 см. Твёрдая мозговая оболочка цела, не напряжена, серая, в синусах её тёмная жидкая кровь, без кровоизлияний. Мягкая мозговая оболочка цела, не утолщена, полупрозрачная, умеренно отечная, сосуды её полнокровные. Под мягкой мозговой оболочкой на конвексиальной поверхности височной доли правого полушария, диффузное коричневато-вишневое кровоизлияние, 4,0х2,5 см. Головной мозг тестовато-эластичный, массой 875,0 гр, полушария мозга равны, рельеф борозд и извилин умеренно сглажен, ткань мозга на разрезе тестовато-эластичная, граница между белым и серым веществами хорошо различима. Желудочки мозга не расширены, в них небольшое количество прозрачного ликвора. Сосудистые сплетения фиолетовые, спавшиеся. Ядра основания мозга, мост, мозжечок, ствол, продолговатый мозг с четким рисунком строения, без кровоизлияний. В белом веществе затылочной области правого полушария очаговое коричневато-вишневое кровоизлияние овальной формы, 0,2х0,1 см. Аналогичной характеристики и размера кровоизлияние обнаружено в белом веществе правого полушария в проекции зигзагообразной извилины. Очагов ушиба и рязмягчения вещества головного мозга не обнаружено. Интима сосудов основания мозга серо-желтая, обложена бледно-желтыми эластичными бляшками, суживающими просвет сосудов до 1/3. Гипофиз серо-коричневый, округлый, дрябловатый, с различимым рисунком строения. Толщина подкожно-жирового слоя на шее 0,7 см, на груди 3,0 см, на животе 4,5 см, мышцы этих областей красновато-коричневатые, в области шеи и груди кровоизлияний. При исследовании грудной клетки были причинены механические переломы 8-го ребра справа по задней подмышечной линии, разгибательного характера и 2-го ребра слева по средней ключичной линии сгибательного характера; в мягких тканях в проекции данных переломов кровоизлияний нет. Грудина, ключицы, остальные рёбра целы. Внутренние органы в полостях располагаются правильно. Легкие на 2/3 выполняют плевральные полости. В клетчатке дна малого таза обнаружена гематома в виде рыхлых коричневато-вишневых свертков крови, общим объемом около 100 мл, от гематомы отмечается геморрагическое пропитываете окружающих тканей с распространением на переднюю брюшную стенку. В плевральных полостях крови, спаек и свободной жидкости нет. Желудок и петли кишечника полуспавшиеся. Кровоизлияний в корне брыжейки нет. В мочевом пузыре содержимого нет, слизистая его серая, складчатая, без кровоизлияний. Слизистая языка коричневато-серая, сосочки у корня выражены хорошо, мышцы языка на разрезе красновато-коричневые, однородные, без кровоизлияний. Вход в гортань и пищевод свободен, голосовая щель зияет, миндалины глоточного кольца не увеличены. Подъязычная кость, хрящи гортани, кольца трахеи целы. Доли щитовидной железы дряблые, по 4,2х2,6х2,0 см каждая доля, на разрезе коричневато-розовые, мелкозернистые, без кровоизлияний. Слизистая пищевода серовато-синюшная, складчатость хорошо выражена, просвет пуст. Слизистая трахеи, главных и долевых бронхов розовато-желтая, в просвете верхних дыхательных путей большое количество зеленовато-желтого слизеобразного содержимого с мелкопузырчатой пеной. Легкие тестовато-воздушные, массой: правое 670,0 гр, левое 650,0 гр, с поверхности участками розовато-красные, участками темно-вишневые. На разрезе верхняя доля правого легкого вишневого цвета, с поверхности разрезов умеренно стекает темно-вишневая жидкая кровь и обильно сероватая жидкость. Нижняя доля правого легкого на разрезе розовато-красная, с поверхности разрезов скудно стекает темно-вишневая жидкая кровь и обильно сероватая пенистая жидкость. Нижняя доля левого легкого в нижних сегментах уплотнена, на разрезе пестрая, серо-вишневая, с поверхности разрезов обильно стекает желтовато-серая, вязкая слизеобразная жидкость; легочная плевра нижней доли левого легкого утолщена, мутная, с наложениями желтоватого налета хлопьев фибрина. Верхняя и средняя доли левого легкого на разрезе розовато-красные, с поверхности разрезов скудно стекает темно-вишневая жидкая кровь и обильно сероватая пенистая жидкость. Под легочной плеврой правого и левого легких немногочисленные точечные темно-красные кровоизлияния. Мелкие и средние бронхи нижней доли левого легкого заполнены слизеобразной зеленовато-желтоватой вязкой жидкостью, просвет остальных свободен. Надпочечники целы, листовидной формы, дряблые, по 4,4х2,5х0,4 см каждый, на разрезе с четкой границей между жёлтым корковым и коричневым мозговым слоями. Околопочечная клетчатка развита избыточно, желтая, без кровоизлияний. Почки обильно обложены жиром, целы, дрябловатые, равны, по 10,0х6,0х5,0 см, массой левая 140,0 гр., правая 155,0 гр. Капсула с обеих почек снималась легко, обнажая мелкобугристую бледно-коричневую поверхность. Ткань почек на разрезе бледно-коричневая, с четкой границей между мозговым и корковым слоями. Лоханки не расширены, слизистая их бледно-серая, с умеренно полнокровными сосудами, без кровоизлияний, мочеточники проходимы. Сердечная сорочка цела, серая, влажная. Сердце обильно обложено жиром, дряблое, лепешкообразное, 12,0х11,0х5,5 см, массой 400,0 гр. Эпикард полупрозрачный, без кровоизлияний; в ушке правого предсердия многочисленные точечные красные кровоизлияния; эндокард тусклый, серо-коричневый, под эндокардом, в 1,0 см от трехстворчатого клапана кровоизлияние неопределенной формы, диффузного характера, темно-вишневого цвета, 2,0х1,0 см. Полости желудочков расширены, в них темно-вишневая жидкая кровь и крупные багровые пристеночные тромбы. Сердечная мышца дряблая, бледно-коричневая. Толщина стенки левого желудочка – 1,2 см, правого – 0,2 см. Клапаны сердца и крупных сосудов развиты правильно, створки их не утолщены, смыкаются хорошо. Интима коронарных артерий желтая, обложена бледно-желтыми эластичными бляшками, суживающими просвет сосудов до 1/3. Аорта в брюшном отделе режется с хрустом, в остальных отделах эластичная, интима аорты желтая, обильно обложена бледно-желтыми эластичными бляшками, в брюшном отделе местами кальцинированными, в просвете аорты темно-вишневая жидкая кровь и крупные эластичные темно-вишневые свертки. Ширина развернутой аорты в брюшном отделе 6,0 см, расхождение краев разреза аорты 2,5 см. Внутренняя поверхность легочной артерии, полых вен серая, гладкая. Матка грушевидной формы, дряблой консистенции, полость ее щелевидная; придатки сформированы правильно, дряблые, без патологии. Связки печени целы, без кровоизлияний. Печень плотная, массой 1550 гр., 27,0х22,0х16,0х9,0 см, с гладкой, пестрой коричневато-вишневой поверхностью. Ткань печени на разрезе умеренно полнокровная, пестрая, коричневато-вишневая, однородная. Желчный пузырь содержит около 15 мл темно-коричневой вязкой желчи, слизистая пузыря бархатистая, прокрашена в цвет желчи. Селезёнка цела, плотная, с гладкой серо-вишневой капсулой, 16,5х9,0х5,0 см, массой 270,0 гр., ткань на разрезе темно-вишневая, с обильным соскобом пульпы. Поджелудочная железа в виде плотного тяжа, на разрезе структура сохранена, серая, без кровоизлияний. Желудок содержит около 5,0 мл желтоватого слизеобразного содержимого, слизистая его серая, складчатость умеренно сглажена, с немногочисленными точечными вишневыми кровоизлияниями. В тонком кишечнике желтая мазевидная масса, в толстом полуоформленные каловые массы, слизистая их серо-желтая, складчатая, просвет кишечника проходим на всем протяжении. Выполнены лампасные разрезы вдоль верхних и нижних конечностей, позвоночного столба, выделены кости таза. Обнаружен полный, косо-поперечный перелом верхней ветви левой лобковой кости разгибательного характера, а так же полный, поперечный перелом ветви левой седалищной кости, разгибательного характера. Обнаружено массивное кровоизлияние в мягкие ткани правого бедра по задней поверхности, на всем протяжении, диффузного характера, коричневато-вишневого цвета, с распространением на область коленного сустава по окружности; кости правой нижней конечности целы. Обнаружено диффузное коричневато-вишневое кровоизлияние в мягкие ткани по задней поверхности левого бедра в средней и нижней третях, в 47,0 см от подошвенной поверхности левой стопы, а так же в мягкие ткани по задней поверхности левой голени в средней трети, в 22,0 см от подошвенной поверхности левой стопы; кости левой нижней конечности целы. Кости позвоночника целы, кровоизлияний в прилежащие мягкие ткани нет.

Судебно-гистологический диагноз: Очаговые кровоизлияния в ткань головного мозга с выраженной клеточной реакцией и слабо выраженными признаками организации. Морфологические признаки тяжелой энцефалопатия с очаговыми вторичными периваскулярными кровоизлияниями в белое вещество и ствол головного мозга и слабо выраженной дифференцировкой коры на клеточные слои с диффузно-очаговой глиальной реакцией. Набухание и отек головного мозга. Обширные очаги с «повреждением» отдельных групп миоцитов на фоне их неравномерной гипертрофии. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Гнойно-некротическая плевропневмония с очагами микроабсцедирования. Кровоизлияния с признаками организации и выраженной клеточной реакцией в мягкие ткани лобной области, передней брюшной стенки. Выраженные морфологические признаки нарушения микроциркуляции, а так же глубокой белковой паренхиматозной дистрофией по внутренним органам.


vasilius
Я бы травму в сопутствующее поставил: ЗЧМТ - ТВЗ, Таз - СВЗ, на основное энцефалопатию (пока) не ясной этиологии, раз уж было ОНМК в анамнезе, запросил бы мед документы для более подробного обоснования


Пастух
Цитата(region @ 13.03.2014 - 08:24)
Сопутствующие: Пневмония.

Угу, и ждите вызов в суд, а там объясните связь между пневмонией и травмами ДТП


region
Цитата(Пастух @ 13.03.2014 - 12:17)
Угу, и ждите вызов в суд, а там объясните связь между пневмонией и травмами ДТП


Объясните по подробнее, в чем проблема, может кто из СМЭ ответит!


Пастух
Цитата(region @ 13.03.2014 - 12:32)
Объясните по подробнее, в чем проблема, может кто из СМЭ ответит!

Я не СМЭ, но, судья тоже не СМЭ, потому у суда и возникнет вопрос, который я привел выше


Anton
Нельзя пневмонию ставить в СОП. Это смертельное осложнение сочетанной травмы. Не увидел последствий ОНМК (разве что атрофия мозга, но это хронический процесс). Что за "механические переломы ребер" и кто их причинил? Где они в диагнозе? Что за тромбы в полостях сердца (марантические? эндокардиальные? эмболы или посмертные свертки?)


Медик
Цитата(region @ 13.03.2014 - 13:32)
может кто из СМЭ ответит!

Вечером.


Медик
ОСН.Тупая сочетанная травма головы,груди,таза и конечностей: ...
ОСЛ.Левосторонняя нижнедолевая....пневмония.Отёк головного мозга и лёгких ...
СОП....
Про грудь не имел в виду переломы рёбер.Описаны наружные повреждения.Насколько понял,Вы рёбра сломали сами.
Не ясно,что в полостях желудочков сердца.Если тромбы, их надо было описать,а не "обозвать".


region
Спасибо участникам, все правильно сделал значит biggrin.gif Пневмонию в ОСЛОЖНЕНИЯ!


region
Цитата(Медик @ 13.03.2014 - 21:08)

ОСЛ.Левосторонняя нижнедолевая....пневмония.Отёк головного мозга и лёгких ...


Добрый вечер. Все же, вот сижу заканчиваю этот случай и думаю, правильно ли выставить в выводах пневмонию, отек головного мозга и легких как прямую причинно-следственную связь с наступлением смерти.

Доставили мене амбулаторную карту, с 2006 г. ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза - может ее в фоновую патологию


Anton
ДЭП не является фоном для травмы.


Медик
Цитата(region @ 14.03.2014 - 17:29)
думаю, правильно ли выставить в выводах пневмонию, отек головного мозга и легких как прямую причинно-следственную связь с наступлением смерти.

По Вашему мнению,что явилось непосредственной причиной смерти ?


region
Цитата(Медик @ 14.03.2014 - 20:53)
По Вашему мнению,что явилось непосредственной причиной смерти ?

Извините. Имел в виду осложнения как опосредованную причину смерти. Смущает меня характер травмы, ни одна из них как тяжкий вред не оценивается, а смерть все же от травмы.

Да еще в анамнезе ДЭП указали, это и смутило, ведь так скажем, при нормальной работе головного мозга, когда все его функции в норме, нет нарушения его питания во всех смыслах, то и на поправку человек пойдет с такими повреждениями. Поэтому и фоном ДЭП. Вроде как причина смерти от травмы, осложнением которой являются указанные осложнения, а способствовало его развитию ДЭП, как отягощение (по сути комбинированное получается)???

Читал темы в форуме, если логически рассуждать, не было бы травмы, не было бы пневмонии, соответственно не наступила бы смерть.

В общем, чем дальше в лес, тем толще партизаны!

Опять запутался!!! wacko.gif


Пастух
Цитата(region @ 15.03.2014 - 04:12)

Читал темы в форуме, если логически рассуждать, не было бы травмы, не было бы пневмонии, соответственно не наступила бы смерть.

Была бы травма и не было пневмонии, то смерть тоже не наступила бы smile.gif


region
Цитата(Пастух @ 15.03.2014 - 04:58)
Была бы травма и не было пневмонии, то смерть тоже не наступила бы smile.gif


Извините, не понял...

Цитата(region @ 15.03.2014 - 04:12)
Читал темы в форуме, если логически рассуждать, не было бы травмы, не было бы пневмонии, соответственно не наступила бы смерть.


Я в отношении предложенного случая, а не абстрактного понятия



andron15111987
а на жировую эмболию не смотрели? Для смертельной травмы скудновато как-то.


region
Цитата(andron15111987 @ 15.03.2014 - 05:40)
а на жировую эмболию не смотрели? Все таки для смертельной травмы скудновато как-то.


На жир не красили, условия не позволяют. Так и она пролежала уже 15 суток, что даст жировая эмболия.

Но по сути, в 194н есть пункт 6.2.2 - 6.2.7, кроме 6.2.6, нельзя ли в таком ракурсе подойти к осложнениям, я думаю можно.


andron15111987
Цитата(region @ 15.03.2014 - 11:47)
На жир не красили, условия не позволяют. Так и она пролежала уже 15 суток, что даст жировая эмболия.

Дык жировая эмболия и не сразу возникает. Симптомы появляются только через несколько дней. И клиника вроде похожа... Плохо конечно что условий нет.


Пастух
Цитата(region @ 15.03.2014 - 05:04)
Извините, не понял...
Я в отношении предложенного случая, а не абстрактного понятия

Я в том плане, что Вы же говорите о том, что тяжких повреждений нет..
ЗЫ. Я просто о квалификации деяния рассуждаю. А от Вашего заключения будет зависеть наказание виновнику ДТП, как то так..


region
Цитата(Пастух @ 15.03.2014 - 06:58)
Я просто о квалификации деяния рассуждаю. А от Вашего заключения будет зависеть наказание виновнику ДТП, как то так..

А от ваших действий, как Юр лица, обжаловать экспертизу. Так вот, что бы не попасть в прасак прямой вопрос в "лоб". Завернут экспертизу с таким диагнозом или нет?


Anton
Цитата(region @ 15.03.2014 - 07:12)
Смущает меня характер травмы, ни одна из них как тяжкий вред не оценивается, а смерть все же от травмы.
А внутримозговое кровоизлияние?


DrRW
Я считаю что нужно комбинировать (в виде сочетания) и травму (но лучше в контексте травматической болезни) и предшествующую патологию внутренних органов (ОНМК с энцефалопатией, миокардиодистрофию). И давать общее осложнение - пневмонию и т.д. Не забыв упомянуть в диагнозе про ИВЛ. Указано, что больная с 28.02 на ИВЛ


region
Цитата(DrRW @ 15.03.2014 - 12:46)
нужно комбинировать (в виде сочетания) и травму (но лучше в контексте травматической болезни) и предшествующую патологию внутренних органов (ОНМК с энцефалопатией, миокардиодистрофию). И давать общее осложнение - пневмонию и т.д. Не забыв упомянуть в диагнозе про ИВЛ. Указано, что больная с 28.02 на ИВЛ

Хорошо. Сочетанная травма сама по себе это повреждение какой-либо одной области, например травма грудной клетки и ХОБЛ в обострении, осложнение примерно понятно.

Но в данном случае, нарушение работы ГМ хронический процесс и говорить о его обострении ? И куда деть травму таза, она каким образом в сочетанном состоянии с заболеванием ГМ.

Что понимать под Травматической болезнью, т.е. это все равно травма, и здесь прямая причинная связь осложнений связана с травмой. Т.е. ТВЗ.


Медик
Цитата(region @ 15.03.2014 - 14:37)
Сочетанная травма сама по себе это повреждение какой-либо одной области

Нет.
Это травма двух или более органов разных областей или травма внутренних органов в сочетании с повреждениями скелета двух и более анатомических областей.


Медик
Цитата(andron15111987 @ 15.03.2014 - 07:47)
Дык жировая эмболия и не сразу возникает. Симптомы появляются только через несколько дней.

Правильно,но не через 15 же дней.

Цитата(andron15111987 @ 15.03.2014 - 07:47)
И клиника вроде похожа...

Чем ?


region
Цитата(Медик @ 15.03.2014 - 21:27)
Нет.
Это травма двух или более органов разных областей или травма внутренних органов в сочетании с повреждениями скелета двух и более анатомических областей.

Не сочтите невежей. Конкретизирую, было сказано "нужно комбинировать (в виде сочетания)", но прав ли я, если скажу, что необходимо в сочетании с травмой, обострение хронического заболевания? При исследовании я не обнаружил обострения.


Медик
Цитата(region @ 16.03.2014 - 07:26)
Конкретизирую, было сказано "нужно комбинировать (в виде сочетания)"

Так надо было и написать,что комбинированное основное заболевание (повреждение) в виде сочетания травмы и заболевания.
Мнение моё не изменилось (см.сообщение №8).
Р.S.Интересно,а как в Выводах будет звучать пункт о причине смерти ?


region
Цитата(Медик @ 16.03.2014 - 09:25)
(см.сообщение №8).
Р.S.Интересно,а как в Выводах будет звучать пункт о причине смерти ?

Все верно, мое мнение таким и осталось - травма, осложнение отек и дислокация ГМ + добавил пневмонию, все остальное сопутствующее. Причина смерти травма с осложнением.

Единственный вопрос? правильно назвал (в акте СМИ) травму как непосредственная причина смерти?


Медик
Травма - основная причина смерти,а смертельное осложнение - это непосредственная причина смерти.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!