лактацидемическая кома



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
судмед
Добрый день. Вот такой случай-женщина около 40 лет, поступает в лечебное учреждение с жалобами на слабость, общее недомогание, рвота, повышение температуры, состояние прогрессивно ухудшалось в течение нескольких часов на фоне почечной недостаточности развилась кома , затем развилась печеночная, сердечная и дыхательная недостаточность в течении 24 часов смерть. Из анамнеза на кануне выпила около 2-х литров молочной сыворотки. Вопрос могла ли сыворотка вызвать лактацидемическую кому? сахарным диабетом не страдала, повышенного питания, наследственность у мамы сахарный диабет.на секции : полиорганная недостаточность, дистрофия внутренних органов,ДВС- геморрагический синдром .


Anton
Сыворотка - молочнокислую кому? Вряд ли. Отравиться можно и водой, но в данном случае надо искать эндогенные причины (если действительно концентрация лактата зашкаливает).


Медик
Цитата(судмед @ 29.04.2014 - 13:01)
полиорганная недостаточность

Морфологические проявления ?

Цитата(судмед @ 29.04.2014 - 13:01)
Вопрос могла ли сыворотка вызвать лактацидемическую кому?

Нет.
Заключительный клинический диагноз ?


Медик
Цитата(судмед @ 29.04.2014 - 13:01)
на секции : полиорганная недостаточность, ДВС- синдром .

Это не проявления комы.


доктор морфолог
Цитата(судмед @ 29.04.2014 - 15:01)

Из анамнеза на кануне выпила около 2-х литров молочной сыворотки. Вопрос могла ли сыворотка вызвать лактацидемическую кому? сахарным диабетом не страдала, повышенного питания, наследственность у мамы сахарный диабет.на секции : полиорганная недостаточность, дистрофия внутренних органов,ДВС- геморрагический синдром .

Добрый день! Можно было бы проверить сыворотку на инфицированность по возможности, а для анализа нужны заключительный клинический и патанатомический диагноз. Кома ли или шок?


судмед
Цитата(доктор морфолог @ 30.04.2014 - 06:44)
Добрый день! Можно было бы проверить сыворотку на инфицированность по возможности, а для анализа нужны заключительный клинический и патанатомический диагноз. Кома ли или шок?

Диагноз клинический: интоксикационный синдром с полиорганной недостаточностью тяжелой степени тяжести неуточненной этиологии. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая нелостаточность. Острая почечная недостаточность. Отек головного мозга.ДВС-синдром. Кома 3. Кардиомиопатия дисметаболическая.

Заключение гистолога:очаговый серозный менингит. Неравномерно выраженный деструктивный отек вещества головного мозга. Диапедезные микрогеморрагии , средеочаговые расслаивающие деструктивные кровоизлияния твердой мозговой оболочки. Слабовыраженная гипертрофия , выраженная белковая зернистая дистрофия , мелко и среден очаговая выраженная фрагментация кардиомиоцитов. Диапидезные микрогеморагии в толще субэпикардиалной жировой ткани. Эрозивный некротический трахеит. Отсрая токсическая дистрофия печени, стадия желтой дистрофии. Некронефроз. Слабо-выраженные признаки хронического склерозирующего панкреатита. Морфологические признаки перхода гиперимумнного ответа в иммунодепресивную фазу иммунного ответа . Тотальная дилепидизация цитоплазмы адренокортикоцитов клубочковой и пучковой зон коры. умеренная картина аутоимунного тиреоидита. Одиночнавя фолликуларная киста яичника. Годропическая дистрофия эпителиоцитов слизистой оболочки пищевода. Острый кторальный гастрит. Выраженная гидропическая дистрофия эпителиоцитов слизистой оболочки тонкого кишечника (морфологическая картина синдрома энтеральной недостаточности). Диапидезные микрогеморрагии в подслизисом слое пищевода, желудка, тонкого кишечника . Очаговые кровоизлияния в толще брыжейки . Распространнные крупноочаговые деструктивные кровоизлияния в толще мягких тканей головы . Геморрагический синдром . Общее венозное полнокровие внутренних органов , нарушение гемодинамики в сосудах микроциркуляторного русла.


Anton
Суммировать все эти данные можно с учетом макрокартины и обстоятельств дела. Проявления шока, но какого?


доктор морфолог
Цитата(судмед @ 17.05.2014 - 13:53)


Распространнные крупноочаговые деструктивные кровоизлияния в толще мягких тканей головы . Геморрагический синдром .
.

Добрый день! В заключении гистолога все запутано. Не имеется ли закономерность в записях очаговый серозный менингит и последней строки РКДКМТГ!!! Если имеется последнняя, то с какой клеточной реакцией?


Джек
Цитата
состояние прогрессивно ухудшалось в течение нескольких часов на фоне почечной недостаточности развилась кома
сорри, но как за несколько часов остро возникшая почечная недостаточность может привести к коме? ИМХО. токсин какой-то-может и выросший на той же сыворотке - с выходом в токсический шок


Медик
Цитата(доктор морфолог @ 19.05.2014 - 12:56)
РКДКМТГ

Пожалуйста,расшифруйте.

Цитата(судмед @ 17.05.2014 - 11:53)

Диагноз клинический:
Заключение гистолога:

Из клин.д-за и закл.гистолога не "вытекает" основная причина смерти.


Врач
Процесс острый. Инфекционно-токсический шок. Возможна дифдиагностика с острым отравлением, анафилактическим шоком. Интересно узнать полные анализы за время пребывания в стационаре, и при исследовании, б/химия, бак.исследования? Побольше анамнеза. И что за жажда выпить 2 литра сыворотки?


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 19.05.2014 - 22:38)
Пожалуйста,расшифруйте.
Из клин.д-за и закл.гистолога не "вытекает" основная причина смерти.

В записи ТС где заключение гистолога(распространенное крупноочаговое деструктивное кровоизлияние в толще мягких тканей головы)РКДКМТГ.


доктор морфолог
Цитата(судмед @ 17.05.2014 - 13:53)
Диагноз клинический: интоксикационный синдром с полиорганной недостаточностью тяжелой степени тяжести неуточненной этиологии. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая нелостаточность. Острая почечная недостаточность. Отек головного мозга.ДВС-синдром. Кома 3. Кардиомиопатия дисметаболическая.

Заключение гистолога:очаговый серозный менингит. Неравномерно выраженный деструктивный отек вещества головного мозга. Диапедезные микрогеморрагии , средеочаговые расслаивающие деструктивные кровоизлияния твердой мозговой оболочки.
Распространнные крупноочаговые деструктивные кровоизлияния в толще мягких тканей головы .

Ув.коллеги у ТС эти записи гистолога о чем может быть, то ли о ЗЧМТ и может быть,вследствие этого развилась кома - мозговая?


судмед


Anton
Для полноценной консультации желательно предоставлять всю информацию - полный акт с собственной гипотезой.


Медик
Цитата(Врач @ 20.05.2014 - 08:31)
анафилактическим шоком.

Не получится.Нет эозинофилов.


Медик
Цитата(Anton @ 20.05.2014 - 21:15)
полный акт с собственной гипотезой.

Не поможет.Что-то пропущено.


Врач
Совсем малый катамнез. Что из особенностей обнаружено при самом исследовании трупа, что есть за ЧМТ? Про анафилактический шок, ув.Медик - это дифдиапгностика и только. Нужно исключать (подтверждать) ИТШ.


Медик
Цитата(Врач @ 20.05.2014 - 23:16)
Нужно исключать (подтверждать) ИТШ.

В таком случае,что представляет собой основное заболевание ?
Пока его не вижу и мне представляется,что даже при внимательном изучении Акта судебно-медицинского исследования определиться с основным заболеванием не получится.


Врач
Ув. Медик, в данном примере давайте идти от обратного, т.е. путем исключения. По основному заболеванию очень мало исходных данных, почему, например, должна быть обязательно связь с приемом кисломолочного продукта, куда деть высокую температуру тела, серозный менингит. Этиологию заболевания, вероятно, на этом этапе (вопроса) трудно определить.


Медик
ТС умалчивает про бактериологическое исслед.
Интересно бы знать,что выделили бактериологи,хотя бы в тонкой и толстой кишках.


Врач
Ув.Медик полностью согласен с Вами, о чем уже спрашивал. Интересно знать и результаты биохимии и "большой" химии. Повторюсь, на мой взгляд, исходя из предоставленных данных речь идет о шоке, вероятнее всего ИТШ. А природу последнего можно лишь предполагать.


доктор морфолог
Цитата(Anton @ 20.05.2014 - 23:15)
Для полноценной консультации желательно предоставлять всю информацию - полный акт с собственной гипотезой.

добрый день Антон! Можно ли предложить ТСу когда пишут все цифровые данные клинических анализов, рядом в скобках указать норму в цифрах, чтобы легче сориентироваться. У нас пишут, не ленится в некоторых клиниках и нам удобно, а то все цифры от и до забывается, частенько?.


доктор морфолог
Цитата(Врач @ 21.05.2014 - 01:16)
Совсем малый катамнез. Что из особенностей обнаружено при самом исследовании трупа, что есть за ЧМТ?

Ув.врач! Внимательно прочитайте записи ТС, где гистологическое заключение. Клеточная реакция в ММО при ЗЧМТ может симулировать за серозный менингит. Крупноочаговое кровоизлияние в толще мягкой ткани головы м.б. только при механической травме. Для анафилактического шока имеется кожные проявления( ангионевротический отек, уртикарии) и повышение Ig E и эозинофилов. Гистологически гиперсекреция бронхиальная. перваскулярно наличие тучных клеток и эозинофилов.


Цитата(доктор морфолог @ 21.05.2014 - 09:55)
Ув.врач! Внимательно прочитайте записи ТС, где гистологическое заключение. Клеточная реакция в ММО при ЗЧМТ может симулировать за серозный менингит. Крупноочаговое кровоизлияние в толще мягкой ткани головы м.б. только при механической травме. Для анафилактического шока имеется кожные проявления( ангионевротический отек, уртикарии) и повышение Ig E и эозинофилов. Гистологически гиперсекреция бронхиальная. перваскулярно наличие тучных клеток и эозинофилов.

Ув.судмед! микрофото делать нет у Вас возможностей?


судмед
Цитата(Медик @ 20.05.2014 - 23:56)
ТС умалчивает про бактериологическое исслед.
Интересно бы знать,что выделили бактериологи,хотя бы в тонкой и толстой кишках.

Патогенной микрофлоры не выявлено ни к кишечнике ни в мазках мяягких мозговых оболочек
токсикологи ничего не нашли


Джек
Цитата
ри поступлении жалобы на общию слабость, боли в эпигастрии, умеренную одышку. Общее состояние ближе к средней тяжести. Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна. На вопросы отвечает по существу. Неврологический статус: зрачки равные, умерено расширены. Фотореакция живая, корнеальные рефлексы живые. Менингеальных знаков нет. Движения конечностей в полном объеме. Патологические рефлексы не определяется. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Тургор тканей удовлетворительный. Т тела -36,0 гр С. Отеков нет.
Дыхание самостоятельное ЧД -22 в мин. при аускультации везикулярное с жестким оттенком. Хрипов нет. Сердечная деятельность ритмичная. Тоны сердца приглушены ЧСС-100 в мин АД 130/80 мм рт.
Язык влажный покрыт умеренно налетом. Живот отечной формы, участует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, нижний край печени на уровне реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул был утром. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный справа, слева.
во как- так почти нормальная женщина то была, а не поступившая крайне тяжелой, т.е. была без шока, ушла в кому и шок ..интересно..Может. ей чего там перелечили? Что не высеяли- не абсолют, вполне могли и не высеять, ботулизм какой или аналогичную гадость


Врач
А в стационаре какие процедуры, манипуляции делали?


судмед
При поступлении назначения:Лист врачебных назначений: натрий хлор 0,9%-400,0+р-р баралгина 5мл; р-р Рингера 400,0+ношпа 2%-4мл; р-р глюкозы5%-400,0+калий хлор 4%-30мл+магнезия сульфат25%-5мл в/в капельно; лазикс40мг в/в после инфузии; квамател 20мг в/в струйно 2 раза, аналгин 50%-2мл в/м 2р, димидрол 1%-1мл в/м 2р, ношпа 2%-2мл, церукал 2мл в/в 2 р, фраксипарин 0,3мл п/к в 18:00, цефтриаксон 1,0 в/в 2 р.
Лечение: р-р Анальгина 50% 2 х 3р/д; р-р Димедрола 1% 1,0 х 3 раза; Диазепам 0,5% 2,0 х 2раза; Цефатоксим 1,0 х 3р.; Дексаметазон 8 мг х 3 раза; Вит «С» 5% 6,0 х 2 раза; Рибоксин 2% 10,0 х 2 раза; Черукал 2,0 х 3 раза; Реамберин 400,0 х 2 раза; Трисоль 400,0; р-р Глюкозы 5% 400,0 +Инсулин 6 ед.; р-р Натрия Хлорида 0,9% 200,0 + р-р Рентокси… 5,0; Квамател 20 мг х 2 раза; р-р Рингера 500,0 в/в кап.; … 20мг + 40мг в 2 приема.; р-р Эуфилина 2,4 % в/в х 2раза; р-р Милдроната 10 мл в/в х 2 раза; Рефортан 500,0 при сниж. АД; О2 терапия, кардиомонитор. Наблюдение; Реамберин 500,0. Рекомендовано пункция и катетеризация подл. вены.
дофамин 4% 5,0 + р-р Натрия хлорид 200,0 + рефортан 500,0 + Милдронат 5,0 х 2р.
Проведено контрольное опреление группы крови больного крови - О(I) Rh + положит. Биологическая проба – отр. Метод и скорость трансфузии – в/в кап. Переливание начато – 8:30, окончено 9:00. состояние больного во время трансфузии АД 91/50, пульс-130, Т-36,0. Перелито 300,0 подпись врача.


Джек
ничего не понимаю sad.gif гемоглобин валится с 164 на 98г\л- куда кровь девалась-если льется- то куда, если гемолиз- то с какого перепуга, и билирубин не сильно высокий для такого гемолиза ?о. еще и кровь лили-это на гемоглобин 98,что ли . или уже с ДВС пытались бороться - ? какого- столько анальгина - про болевой с-м вроде почти ничего?...ну.раз кровь лили-от нее и похоронили- реакция любого проверяльщика будет ..но доказать не смогут.хотя и этот вариант надо рассмотреть ..скорей всего истину не отыщете- уж больно непонятно- и клиника, и анализы, и лечение...


Медик
Цитата(Джек @ 22.05.2014 - 14:49)
скорей всего истину не отыщете

Полностью солидарен.


доктор морфолог
Цитата(Джек @ 22.05.2014 - 16:49)
ничего не понимаю sad.gif гемоглобин валится с 164 на 98г\л- куда кровь девалась-если льется- то куда, если гемолиз- то с какого перепуга,
еще и кровь лили-это на гемоглобин 98,что ли . или уже с ДВС пытались бороться - ?
.

Добрый день! Я не видел в назначениях гепарина,имеется критерий клинико-лабораторный при угрозе ДВС не зависящие ни от возраста, ни от веса- снижение тромбоцитов ниже 150000, V и реже VIII факторов.222стр в Литературе.Актуальные проблемы гемостазиологии (Млекулярно-биологические и физиологические аспекты)" доп.изд. Под ред акад Петровского,Чазова,Андреева Изд.Наука. Москва-1981.Умная книга


Джек
Цитата
Я не видел в назначениях гепарина
фраксипарин присутствовал


доктор морфолог
Цитата(Джек @ 23.05.2014 - 10:44)
фраксипарин присутствовал

Ув.Джек! Фраксипарин фракционированный низкомолекулярный гепарин с присутствием кальция и аспирином, который часто при ИБС применяется для профилактики и лечения антитромбоза. В здоровом организме итак выделяется эндотелиями простациклин,эндогепарин в мизерном количестве для поддержания гемостаза. Для поддержания первичного гемостаза фраксипарин мало влияет. А для профилактики и лечения против всех видов геморрагических процессов- гепарин является широкого спектра средством до настоящего времени и свой потенциал не потерял пока. Фраксипарин деполимеризированный низкомолекулярный фракционированный гепарин. Но фармтехнология развивается м.б. еще выпустит в будущем и нанофраксипарин, все равно на основе наногепарина.


судмед
Спасибо за активное участие....,но как сформулировать диагноз, какой диагноз можно установить хоть и предположительный..какие мнения есть по данному случаю?


Anton
R99


Джек
Цитата
R99
у нас что-то сильно такое не приветствуется . особо последнее время...лучше уж А 41.9 ...по сути- тоже самое, но диагноз вроде есть


Медик
Цитата(Джек @ 27.05.2014 - 18:44)
А 41.9

Не убедили.
Основной причины смерти нет.


судмед
Вот какой диагноз в данном случае выставил
Осн: Интоксикация неясной этиологии.
Осл: Острый интерстициальный нефрит. Острая почечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность. ОССН. ДВС-синдром. Отек легких. Отек головного мозга. Острый гастроэнтерит. Постреанимационная болезнь.
Соп. Хронический панкреатит. Хронический аутоиммунный тиреоидит.



Медик
Цитата(судмед @ 5.06.2014 - 10:06)
Интоксикация неясной этиологии.

Зашифровали как (МКБ-10) ?


судмед
Острая почечная недостаточность неуточненная N 17.9


Медик
Цитата(судмед @ 5.06.2014 - 10:06)

Осн: Интоксикация неясной этиологии.

N17.9 - шутка ?


судмед
Окончательный диагноз:Отравление неизвестным веществом.
Предположительно грибами - бледная поганка.


Медик
В апреле вскрыт труп,а в августе Акт закончен ?


Цитата(судмед @ 15.08.2014 - 10:48)

Предположительно грибами - бледная поганка.

А разве без этого в Вашем случае нельзя ?


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!