травма + СО

Полная версия: травма + СО


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология > Отравления > Отравление продуктами горения (СО/СО2), бытовыми газами
griga
Уважаемые коллеги представляю в кратце мой случай.
Труп женщины обнаружен после пожара. Повреждения: множественные ушибленные раны лица и головы, прелом костей носа, решетчатой кости с распространением на переднюю черепную ямку, небольшое субарахноидальное кровоизлияние на базальной поверхности правой лобной доли; колото-резаные ранения шеи, одно из которых проникат в просвет гортани и пищевода. В добавок ко всему признаки отравления СО (химия -75 %).
Естественно в постановлении вопрос о ПСС.
Хотелось бы услышать ваши мнения?


FILIN
Пара вопросов, ув. griga.
1. Наличие признаков прижизненности.
2. Наличие признаков вдыхания дыма.
3. Алкоголь.


Борода
4. Наличие повреждений крупных сосудов шеи?
5. Признаки аспирации крови?
6. Признаки кровопотери?
7. Причина смерти?

И между чем и чем Вы бы ПСС хотели установить/отвергнуть?


griga
1. Кровоизлияния в мягких тканях по ходу раневых каналов и в проекциях ушибленных ран имеются.
2. Копоть в просвете гортани, трахеи и начальных отделах главных бронхов.
3. С алкоголем тоже не так просто - в крови - 2,8, в моче - 4,1.


griga
4. Крупные сосуды шеи не повреждены, однако ранение проникающее в полость гортани травмирует перешеек щитовидной железы.
5. На вскрытии не обнаружено, гистологи тоже не видят.
6. Органы и ткани достаточно полнокровны, в полостях крупных сосудов и сердце крови тоже предостаточно (на вскрытии). Гистологи указавают на неравномерное полнокровие органов; в печени на всем препарате обилие гепатоцитов с опустошенной цитоплазмой , четкими контурами, центральным расположением ядра, в почках неравномерное кровенаполнение с преобладанием полнокровия мозгового слояи участками малокровия в корковом слое.
7. Причина смерти - острое отравление окисью углерода.

ПСС между полученными повреждениями и наступлением смерти.


Чехов
Уважаемый Griga. А какая тут ПСС между причиненными повреждениями и наступлением смерти?
Причинен ТЯЖКИЙ вред здоровью, однако потерпевшая передвигаться могла? Да и смерть от иной причины наступила. По моему с судебно-медицинских позиций никакой связи не усматривается.
А вот пусть прокуроры и адвокаты (по статьям УК) и решают сообразно материалам дела состав преступления.


FILIN
Цитата
решетчатой кости с распространением на переднюю черепную ямку

Цитата
неравномерное кровенаполнение с преобладанием полнокровия мозгового слояи участками малокровия в корковом слое.

Первое, что сделал бы я - пересмотрел гистологию. При таком переломе не может не быть ушиба мозга.
Равно, как и его резкого отека.
(Это и к экспертизе имеет отношение и к несколько скоропалительным выводам о возможности к самостоятельным действиям).
Алкоголя не так и много.


griga
Цитата
При таком переломе не может не быть ушиба мозга.
Равно, как и его резкого отека.


Макроскопически отек головного мозга был умеренным. Гистологически - в веществе головного мозга встречаются мелкоочаговые и периваскулярные кровоизлияния с нарушением стенок отдельных мелких сосудов. Периваскулярный и перицеллюлярный отек. Т.е. ушиб имел место.

Цитата
По моему с судебно-медицинских позиций никакой связи не усматривается.

Тоже так считаю, однако какие-то внутренние сомнения есть, поэтому и решил обратиться к уважаемому собранию.


griga
Цитата
Причинен ТЯЖКИЙ вред здоровью, однако потерпевшая передвигаться могла?


А почему могла? Ведь обычно перелом основания черепа + ушиб мозга сопровождаются потерей сознания. Примерно так и хотел ответить на вопрос о возможности передвижения и совершения целеноправленных действий.

Отсюда и мой вопрос о ПСС, считаю, что ЧМТ способствовала последующему отравлению СО.


FILIN
Цитата
Гистологически - в веществе головного мозга встречаются мелкоочаговые и периваскулярные кровоизлияния с нарушением стенок отдельных мелких сосудов. Периваскулярный и перицеллюлярный отек.

Уважаемый коллега.
Такие сведения выкладываются сразу.
ПО выводам совершенно легальны несколько вариантов:
1. ЧМТ, сопровождавшаяся потрей сознания и бспомощным состоянием потерпевшей, наступила от острого отравления СО.
2. Смерть потерпевшей наступила от сочетанной травмы - отравления окисью углерода и черепно-мозговой травмы (сопровождавшейся кровоизлиянием под оболочку гол. мозга и ушибом головного мозга).


griga
Цитата
1. ЧМТ, сопровождавшаяся потрей сознания и бспомощным состоянием потерпевшей, наступила от острого отравления СО.
2. Смерть потерпевшей наступила от сочетанной травмы - отравления окисью углерода и черепно-мозговой травмы (сопровождавшейся кровоизлиянием под оболочку гол. мозга и ушибом головного мозга).

Мне кажуться эти варианты неравноценными, в одном случае причина смерти - отравление СО,
в другом -фигурирует травма. Думаю для следователя это имеет большое значение.
Значит придется выбирать?
С уважением.


FILIN
Так сразу и "выбирать"?
А с чего Вы взяли, что эти варианты верны?
Возражения по вариантам:
1. Почему эксперт полагает, что ушиб головного мозга всегда сопровождается длительной потерей сознания? Разве в практике не известны противоположные случаи?
2. Какое еще "сочетание" нужно для 75проц. карбоксигемоглобина в крови? Та же практика показывает, что чаще смерть наступает при меньших концентрациях.


griga
Цитата
Так сразу и "выбирать"?
А с чего Вы взяли, что эти варианты верны?

Нет, вероятно я не совсем верно высказался. Имел в виду, что возможны несколько неравнозначных вариантов, из которых нужно выбрать, не имея в виду конкретные предложения.

Цитата
Возражения по вариантам:
1. Почему эксперт полагает, что ушиб головного мозга всегда сопровождается длительной потерей сознания? Разве в практике не известны противоположные случаи?
2. Какое еще "сочетание" нужно для 75проц. карбоксигемоглобина в крови? Та же практика показывает, что чаще смерть наступает при меньших концентрациях.


1. Согласен не всегда, поэтому в одном из предыдущих топов употребил слово "обычно".
2. Что мною и было выставлено как причина смерти после вскрытия. Этот вариант у меня был с самого начала (имею в виду отравление СО).
А в процессе написания заключения несколько вариантов возникло, что и заставило меня задуматься.


Василич
А почему бы не поставить комбинированную причину смерти?


Борода
Дать заключение о полном отсутствии связи между травмой и наступлением смерти будет свидетельствовать о безумной смелости эксперта. Ударение на безумной smile.gif .

То, что Вы не можете доказать, что потерпевшая находилась в безсознательном состоянии в результате нанесения повреждений не говорит от том, что Вы можете доказать, что она была в сознании. Т.е. Вы не знаете находилась или должна была она находится в сознании или нет.

Так как Вы на этот вопрос ответить не можете, то Вы должны бы обрисовать следствию все возможные варианты. Остальное не Ваша головная боль.

Самое минимальное, что бы я дал в этой ситуации, так это то, что повреждения способствовали наступлению смерти.


Чехов
Почему потепевшая передвигаться могла? Да, у нее несомненно могла быть кратковременная потеря сознания, но потом-то могла. А чтоб 75 % карбоксигемоглобина - это время нужно. Очагов ушибов макроскопически нет. Да и повреждения на лице локализуются, такие повреждения вообще редко ушибы мозга вызывают серьезные. А "умеренный отек" (периваскулярный и перицеллюлярный отек) - дак ведь труп-то после пожара - мозг то "вареный" небось?
Думаю, нельзя все фрукты (травму, кол-рез и отравление) в одну корзину складывать (это про комбинированную причину). Причина - отравление СО - это однозначно. А связь, если и есть, то т.н. "ситуационная", с чисто судебно-медицинских позиций необъяснимая.


Алексей
Цитата
повреждения способствовали наступлению смерти.


Что-то не совсем понимаю, как так может быть. Отравление отравлением, травма травмой. Каким образом они могли сопособствовать наступлению смерти? Вы же сами пишете - что мы не можем ответить на вопрос о том, находился ли потерпевший в сознании или нет?


FILIN
Цитата
кратковременная потеря сознания

Уважаемый Чехов.
Это не сотрясение, это ушиб. Потеря сознания при ушибе может измеряться часами, а то и сутками.

Дополнительный вопрос к ув. griga.
Следы крови? На МП и на трупе.

Цитата
Отравление отравлением, травма травмой. Каким образом они могли сопособствовать наступлению смерти?

Отравление СО - геминная гипоксия, ушиб мозга ( за счет отека) вызывает циркуляторную гипоксию.
Синнергизм.
Возможно, что без ушиба мозга, для смерти от отравления СО понадобилась бы концентрация в 80проц.


Чехов
Уважаемый FILIN, что-то не вижу я тут ушиба при котором сутками без сознания находятся: "небольшое субарахноидальное кровоизлияние на базальной поверхности правой лобной доли".
А не Вы-ли сами писали: "Какое еще "сочетание" нужно для 75проц. карбоксигемоглобина в крови? Та же практика показывает, что чаще смерть наступает при меньших концентрациях". Мне и 75 проц ну очень редко встречается, а 80 я ни разу не видел.
А следы крови - это правильно, показать могут перемещалась-ли тело потерпевшей?
К вопросу о комбинированной травме: "Отравление СО - геминная гипоксия, ушиб мозга вызывает циркуляторную гипоксию. Синнергизм". Предлагаю сюда еще гипоксию от кровопотери из колото-резаных ран шеи добавить, тоже синнергизм ведь. biggrin.gif


Борода
Цитата
Отравление отравлением, травма травмой. Каким образом они могли сопособствовать наступлению смерти?
Ну как бы мне это понагляднее объяснить. Представьте себе такую модель.

Гипотетически у потерпевшей было сколько-то здоровья. Жила, т.е. на жизнь хватало. Потом всё здоровье закончилось (до нуля) и она умерла. Отчего это у неё здоровье так резко уменьшилось? От отравления СО. Понятно.

Ну а какое влияние оказывали колото-резанные повреждения шей и переломы всякие?
А - Прибавляли здоровья? Не вероятно.
Б - Вообще никак не влияли на здоровье? Представьте теперь себе весь коплекс повреждений и ответьте как врач. Мне кажентся что не могло это всё пройти вообще не замеченным.
В - Уменьшали и вредили здоровью? Я бы сказал, что так как два первых варианта мы уже отмели, то ничего другого и не остаётся.

Ну а раз вредили повреждения здоровью, то и ускоряли наступление смерти. См. объяснение Filin.
Цитата
Возможно, что без ушиба мозга, для смерти от отравления СО понадобилась бы концентрация в 80проц.


Вывод: Способствовали повреждения наступлению смерти. Сколько (много, мало) это другой вопрос.


Алексей
"Потеря сознания при ушибе может измеряться часами, а то и сутками."

а может и не быть вообще.

"Возможно, что без ушиба мозга, для смерти от отравления СО понадобилась бы концентрация в 80проц"

как эту возможность доказать?


FILIN
Цитата
а может и не быть вообще

Уважаемый Алексей.
Об этом я уже в этой теме писал.
Потому-то и задал автору темы дополнительный вопрос о следах крови.
Цитата
как эту возможность доказать?

Уже объяснял - ссылкой на синнергизм.
Далее - вполне допустимое предположение. (Обратите внимание на грамматическую фому высказывания).


griga
Цитата
Да и повреждения на лице локализуются, такие повреждения вообще редко ушибы мозга вызывают серьезные. А "умеренный отек" (периваскулярный и перицеллюлярный отек) - дак ведь труп-то после пожара - мозг то "вареный" небось?

Повреждения не только на лице, но и на волосистой части головы (в первом топе, извиняюсь, просто "...головы..." написано). Мозг "вареным" не был, обгорело только лицо, да и то достаточно поверхностно.

Теперь по следам крови.
Место обнаружения осмотреть не удалось, т.к на момент осмотра пожар не был потушен. Осматривал на улице (частный дом).
На одежде обильное пропитывание, на задней и, в большей степени, на передней поверхности (свитер и футболка).


Валерьич
Цитата(Чехов @ 9.04.2006 - 22:05)

А чтоб 75 % карбоксигемоглобина - это время нужно.

Вот как раз для этой концентрации много и не нужно. Окись углерода действует не только на гемическом, но и на тканевом уровне, выключая систему цитохромов. Соответственно, сначала страдает кровь, потом ткани, но когда они начинают страдать вместе, то смерть наступает при гораздом меньшей концентраци карбоксигемоглобина в крови. Происходит это, как правило, при длительном нахождении в условиях невысокой концентрации СО в воздухе. Поэтому 75% свидетельствует скорее о быстром наступлении смерти в условиях высокой концентрации СО во вдыхаемом воздухе (для справки: при 2% концентрации СО во вдыхаемом воздухе достаточно двух глубоких вдохов для потери сознания, так что даже кратковременной потери сознания, обусловленной ЧМТ, вполне может быть достаточно).

Я вот только не очень понимаю чего это вы взялись связь между травмой и смертью устанавливать. Причина смерти - отравление СО. Потеря сознания, обусловленная ЧМТ возможна (хотя на 100% не доказана). Отравление СО, наступившее в бессознательном состоянии, обусловленном ЧМТ, не исключено. Все остальное, включая кровопотерю, циркуляторную гипоксию, а так же возможное нарушение функции внешнего дыхания, обусловленные ЧМТ, способствовали более быстрому наступлению смерти от вышеуказанной причины. Если кто-то может высказаться точнее, то поправьте меня. Дальше все передается в правоохранительные органы и пусть уже они решают что это было и какая здесь связь. Все псевдомедицинские рассуждения на эту тему больше напоминают гадание на кофейной гуще...

С уважением, Валерьич.


FILIN
Цитата
На одежде обильное пропитывание, на задней и, в большей степени, на передней поверхности (свитер и футболка)

Ув. griga.
То есть, никаких потеков, следов крови на одежде расположенной вдали и ниже от повреждений не было?
Извините, я понимаю некоторую не деликатность вопроса: Вы тщательно смотрели? Одежда еще сохранена?

Цитата
Вот как раз для этой концентрации много и не нужно

Ув. Валерьич.
75проц. - это "не много"? Сколько же тогда "много"?
Цитата
но и на тканевом уровне, выключая систему цитохромов.

Т.е на клеточном
Цитата
Происходит это, как правило, при длительном нахождении в условиях невысокой концентрации СО в воздухе

Не стану заострять внимание и дискутировать на эту тему. Отмечу только что, насколько мне известно - все это всего лишь предположения.
Цитата
Я вот только не очень понимаю чего это вы взялись связь между травмой и смертью устанавливать. Причина смерти - отравление СО.

1. Даже если нет такого вопроса в постановлении, эксперт все равно обязан оценить роль травмы в наступлении смертельного исхода. Так что удивляться нечему.
2. Ув. Валерьич, Вы полагаете достаточно похоронить от отравления СО, расценить повреждения как тяжкией и на этом закончить? НО сами же ниже приводите краткий анализ, согласно которому ЧМТ способствовала наступлению смерти.
Что-то не пойму я Вас.


griga
Цитата
То есть, никаких потеков, следов крови на одежде расположеннойвдали и ниже от повреждений не было?
Извините, я понимаю некоторую не деликатность вопроса: Вы тщательно смотрели? Одежда еще сохранена?

Одежду следователь изъял на следующий день (что удивительно).
Одежду осматривал влажную, потеков не видел, хотел повторно осмотреть просушенную, но изъяли раньше. Погрешности в осмотре не исключаю. Кроме того на месте осмотра кровь из ран головы продолжала стекать (снег обильно пропитан). Кроме того, повторюсь, осматривал труп не на месте обнаружения, как его выносили пожарные одному Богу известно.
С уважением.


Наталья
Цитата
Отсюда и мой вопрос о ПСС, считаю, что ЧМТ способствовала последующему отравлению СО.

И зачем Вам та ПСС? Работайте как врач судебно-медицинский эксперт в пределах своей компетенции, а не как философ. Смерть от отравления СО. С остальными повреждениями разберитесь в стандартном варианте.

Цитата
"Возможно, что без ушиба мозга, для смерти от отравления СО понадобилась бы концентрация в 80проц"как эту возможность доказать?


Зачем такие сложности изобретать? У меня несколько последних отравлений в очагах пожаров с концентрациями 60-67%, в машинах - 65-72%. То есть смерть от отравления бесспорна. На мой взгляд нечего тут изобретать сочетание. Есть другая тяжелая травма, которая могла обусловить беспомощное состояние. С позиций врача это можно обосновать? А дальше пусть следователь занимается доказательством. что это убийство путем поджога. Не может, значит, будут судить за механическую травму соответствующего вреда здоровью. Не позволяйте следователям и судам перекладывать свои функции на экспертов.


Наталья
Цитата
Почему потепевшая передвигаться могла? Да, у нее несомненно могла быть кратковременная нарпотеря сознания, но потом-то могла.


Как говорит мой любимый профессор Белых :"Чужая голова не болит". Кратковременная - не кратковременная. Кто там с секундомером стоял? Могу предложить формулировку, которую я использую в некоторых случаях. Эти повреждения обусловливают нарушение сознания (против этого в данном случае нет возражений?) различной глубины, что может определяться только клинически (кто его знает - оглушение, сопор, кома?). Что было в данном случае - неизвестно, клиницист рядом не стоял. При условии комы (сиречь - утраты сознания) ежу понятно, что передвигаться и уползти из очага пожара человек не мог.


Валерьич
Цитата(FILIN @ 10.04.2006 - 20:53)

Ув. Валерьич.
75проц. - это "не много"? Сколько же тогда "много"?

Уважаемый, FILIN, взгляните еще раз на цитату, на которую я отвечал (имелось в виду, что для 75% концентрации карбоксигемоглобина в крови не обязательно нужно "много" времени).
Цитата(FILIN @ 10.04.2006 - 20:53)

Не стану заострять внимание и дискутировать на эту тему. Отмечу только что, насколько мне известно - все это всего лишь предположения.

Не буду спорить, здесь вы правы, серьезных исследований на этот счет, на сколько мне известно, никто не проводил, да и провести их достаточно проблематично, по понятным причинам. Я привел эти соображения именно в подтверждение сказанного выше, о том, что для образования 75% карбоксигемоглобина в крови не обязательно требуется большой временной промежуток.
Цитата(FILIN @ 10.04.2006 - 20:53)

1. Даже если нет такого вопроса в постановлении, эксперт все равно обязан оценить роль травмы в наступлении смертельного исхода. Так что удивляться нечему.

Так я и оценил.
Цитата(FILIN @ 10.04.2006 - 20:53)

2. Ув. Валерьич, Вы полагаете достаточно похоронить от отравления СО, расценить повреждения как тяжкией и на этом закончить? НО сами же ниже приводите краткий анализ, согласно которому ЧМТ способствовала наступлению смерти.

Я лишь привел краткие выводы, как более или менее достоверные (причина смерти), так и вероятные (бессознательное состояние, возможное отравление СО в бессознательном состоянии, обусловленном ЧМТ). Но не пытался искать причинно-следственную связь, которой, на мой взгляд, с медицинской точки зрения здесь нет. Именно эту мою мысль и развернула более подробно уважаемая Наталья.
Цитата(Наталья @ 11.04.2006 - 01:27)

То есть смерть от отравления бесспорна. На мой взгляд нечего тут изобретать сочетание. Есть другая тяжелая травма, которая могла обусловить беспомощное состояние. С позиций врача это можно обосновать? А дальше пусть следователь занимается доказательством. что это убийство путем поджога. Не может, значит, будут судить за механическую травму соответствующего вреда здоровью. Не позволяйте следователям и судам перекладывать свои функции на экспертов.


Борода
Я лично особо в офтопах силён, но тут уже на второй круг пошли повторять то, что уже сказано было. Предлагаю тему не размывать пережёвыцванием одного и того-же на разные лады и дальше, а за исчерпанностью закрыть и мой этот офтоп стереть.


йцук
Соглашусь с уважаемой Натальей. Проблема в теме кажется несколько надуманной. И даже если таковая имела место, то уж на этом этапе обсуждения - разрешенной.
Присоединяюсь к уважаемому Бороде.


FILIN
Можно и прекратить обсуждение.
Может быть даже и нужно его прекратить.
Уважаемый Борода ведь верно заметил, что пошли по второму кругу.
Тем более, что консультируемый получил с десяток разных мнений и ему есть из чего выбирать.

На последок не могу не ответить на посты ув. Натальи ( с которой мы крайне редко не сходимся во мнениях).
Не проходит ни на предв. следствии, ни в судах вот такое "простое" решение: "Смерть от отравления СО и отвяжитесь". (Извиняюсь за некоторую утрированность). Не проходит.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!