Кровопотеря и инфаркт миокарда

Уважаемые коллеги, хотелось бы услышать Вашего мнения
Случай не мой, выкладываю данные с позволения коллеги
В кратце: после получения колото-резаного ранения грудной клетки слева с повреждением легкого, через 14 часов поступает в стационар, АД 60 на 20, на операции гемоторакс 1000 мл (плюс были резаные раны шеи и верхней конечности), ушивают, через 4 дня при стабилизированной гемодинамике умирает, на вскрытии тромбоз коронарной артерии и инфаркт миокарда на половину задней стенки левого желудочка (стадия некроза) (на при поступлении консультирует кардиолог - на экг - инфаркт, но в диагнозе его нет, лечения по поводу него не получает). Как считаете, есть ли связь между кровопотерей и развитием инфаркта, как это лучше отразить в выводах, либо выставить основное комбинированное? Либо какие еще будут мнения
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Из представленной медицинской карты стационарного больного... на имя ..., 1956 г.р., из которой известно, что «28.0.......года поступил в отделение хирургии. Первичный осмотр в приемном покое заведующим отделением хирургии. Больной ...., 63 года поступил в экстренном порядке с жалобами на боли и наличие кровоточащей раны в левой половине грудной клетки, множественных ран на шее, головокружение, тошноту, слабость. Анамнез заболевания: со слов пациента и бригады скорой помощи получил ранения около 3 часов ночи, обстоятельства не поясняет, после чего лежал дома, пока его не нашла жена, которая и вызвала бригаду скорой помощи, пациент доставлен бригадой скорой помощи в приемный покой ...., как в близлежащую больницу от места жительства, учитывая тяжелое состояние, вне ургента. Объективно: общее состояние больного тяжелое, за счет полученной травмы и кровопотери. В сознании, заторможен. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Язык суховат, чистый. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание в легких везикулярное справа, слева не выслушивается, хрипов нет. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 60/20 мм.рт.ст. Пульс 110 в минуту. Ослаблен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий по всем отделам, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика вялая, перкуторно притупление, в отлогих местах не определяется. Локально: В левой половине грудной клетки в 5 межреберье по среднеключичной линии сразу под соском рана размером 3,0 на 0,6см, с ровными линейными краями, острыми углами, с умеренным кровотечением из раны. На передней поверхности шеи в проекции щитовидной железы имеется резанная рана размером 10,0х0,7см, с ровными линейными краями, острыми углами, с умеренным кровотечением из раны. По правой боковой и задней поверхности шеи имеются 8 ран размерами от 2,0х0,8см до 3,0х0,3см, с ровными линейными краями, острыми углами, с умеренным кровотечением из ран. Также имеются множественные гематомы и ссадины лица, верхних и нижних конечностей, грудной клетки. Параорбитальные гематомы. На основании клинической картины выставлен диагноз при поступлении: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки слева, гемоторакс слева, геморрагический шок 2-3 степени. Множественные колото-резанные раны шеи. Множественные гематомы, ссадины лица, верхних и нижних конечностей, параорбитальные гематомы. Учитывая проникающий характер ранения в грудную полость, возможное повреждение внутренних органов, наличие геморрагического шока, вызван реаниматолог и больному установлен кубитальный катетер, установлен венофундин - больной в сопровождении реаниматолога поднят в опер.блок на экстренное оперативное вмешательство. Операция № 347. Начата 17:45. Окончена 18:55ч. Диагноз до операции: Поникающее колото-резанное ранение грудной клетки. Гемоторакс слева. Геморрагический шок 2-3 степени. Множественные колото-резанные ранение шеи. Диагноз после операции: Проникающее колото-резанное ранение грудной клетки. Сквозное ранение верхней доли левого легкого. Ранение перикарда. Гемоторакс слева. Геморрагический шок 2-3 степени. Множественные колото-резанные ранения шеи. Описание операции: Торакотомия слева, ревизия органов грудной клетки, ушивание ранения левого легкого, ревизия перикардиальной сумки. Дренирование плевральной полости по Бюлау. ПХО ран шеи. В условиях операционной после 3-х кратной обработки операционного поля гибитаном под общей анестезией: Ревизия раны грудной клетки - рана проникает в плевральную полость. Проведена левосторонняя переднебоковая торакотомия в 5 межреберье. Послойно вскрыта грудная клетка. В плевральной полости 1000 мл свежей крови со сгустками. Эвакуировано механическим путем и электроотсосом. Далее обнаружено сквозное ранение верхней доли левого легкого, раны размером 3,0х1,0см с активным артериальным кровотечением. Раны ушиты узловыми швами - викрил 2,0. Далее при ревизии обнаружено касательное ранение перикарда по передней поверхности верхушки сердца. В этом месте перикард с переходом на клетчатку средостения на протяжении 6 см имбибирован кровью. Вскрыта перикардиальная сумка, крови в околосердечной сумке нет, отверстие ушито атравматическим узловым швом. Других источников кровотечения и повреждения других органов грудной клетки нет. В 7 межреберье по среднеподмышечной линии слева в плевральную полость установлен силиконовый дренаж по Бюлау, подведенный к левому поддиафрагмальному синусу. П-образные двойные швы на пересеченные ребра и реберную дугу. Таким образом восстановлена герметичность грудной клетки. Торакотомная рана послойно ушита наглухо. Далее выполнено ПХО раны шеи по передней поверхности шеи в проекции щитовидной железы - имеется резаная рана размером 10,0х0,7см, с ровными и линейными краями, острыми углами, с умеренным кровотечением из раны. Рана не глубокая, пересечена поверхностная мышца шеи, наложены узловые лавсановые швы на рану. По правой боковой и задней поверхности шеи имеются 8 ран размерами от 2,0х0,8см до 3,0х0,3см, с ровными линейными краями, острыми углами, с умеренным кровотечением из ран. Раны ревизированы, различная глубина ран от 1,0см до 7,0см в глубину, повреждений крупных сосудов шеи и пищевода не выявлено. Раны тупо заканчиваются в мышцах шеи. Кровотечения из ран остановлено. Раны дренированы резиновыми выпускниками, швы на кожу. Асептические повязки. Хирург ..., ассистент ..., анестезиолог ...., операционная сестра .. 30.0..г. Совместный осмотр зам. директора ЛПР...., зав. ОАРИТ .... Вторые сутки после операции. Состояние больного тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена полученной травмой, объемом и тяжестью перенесенной операции, сердечно-сосудистой недостаточностью, эндогенной интоксикацией, печеночно-почечной недостаточностью, системно-воспалительной реакцией, энцефалопатией смешанного генеза. Уровень сознания - оглушение. Зрачки D=S, фотореакция живая, парезов и параличей не выявлено. Движения в конечностях в полном объеме. Неадекватен, дезориентирован. Кожные покровы бледной окраски. Нарушений микроциркуляции нет. Множественные п/к гематомы, царапины, порезы и ссадины по всему телу. Параорбитальные гематомы справа и слева. Тургор тканей сохранен. Отеков нет выявлено. Температура тела 36,5 С. Дыхание самостоятельное. ЧДД 19 в минуту. В легких дыхание несколько ослабленное слева и в н/о, хрипов нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дренаж по Бюлау не функционирует. SpO2 98%. Сердечные тоны приглушены, аритмичные. Параметры системной гемодинамики: АД 165/110 мм.рт.ст. ЧСС 50 в минуту. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Перистальтика кишечника выслушивается по уретральному катетеру, моча концентрированная. Осмотрен нейрохирургом 30.04.14г: На КТ от 30.04.14г нарастающей гематомы нет, лечение у нейрохирурга не показано. Осмотрен офтальмологом 30.04.14г. ОИ подкожная гематома век. ОД спокоен, конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица: в оптической зоне эрозия 3,5-3,5мл. ОS-спокоен, оптические среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН бледно-розовы, границы четкие, артерии узкие, вены среднего калибра. АV 1:2. DS 0,8 эрозия роговицы. ОS ангиоспазм. 30.04.14г. Осмотр кардиолога. ХСН 2 ФК. А-в блокада 2 ст. ИБС. Инфаркт миокарда от 28.04.2014г. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. 02.05.14г. ОАРИТ. Состояние больного тяжелое, обусловлено полученной травмой, объемом и тяжестью перенесенной операции, интоксикацией, печеночно-почечной недостаточность, системно-воспалительной реакцией, энцефалопатией смешанного генеза. За время наблюдения без определенной динамики. Уровень сознания - постмедикаментозный сон. Кожные покровы бледной окраски. Температура тела 38,0 С. Дыхание самостоятельное. ЧДД 19 в минуту. В легких дыхание несколько ослаблено слева и н/о, хрипов нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. SpO2 98%. Сердечные тоны приглушены, аритмичные. Параметры системной гемодинамики: АД 150/90 мм.рт.ст. ЧСС 102 в минуту. Живот не вздут, при пальпации мягкий. Перистальтика кишечника выслушивается. Диурез по катетеру, темп диуреза адекватный. 02.05.14г. ОАРИТ. Отмечается остановка сердечной деятельности, диффузный цианоз. Начаты реанимационные мероприятия: 1. ИВЛ, НМС, атропин 0,1% 3,0 в/в дробно; адреналин 0,18% 5,0 в/в дробно; Сасl 10% 10,0; преднизалон 120мг; реанимационные мероприятия 40 минут без эффекта, 09:10 констатирована биологическая смерть.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основной: Проникающее колото-резанное ранение грудной клетки. Сквозное ранение верхней доли левого легкого. Ранение перикарда. Множественные колото-резанные ранения шеи. Множественные ушибы, ссадины грудной клетки. Геморрагический шок 2-3 степени. Осложнения: гемоторакс слева. Множественные колото-резанные ранения шеи. Множественные ушибы, ссадины грудной клетки, верхней и нижней конечности. Множественные колото-резанные ранения шеи. Сопутствующий: геморрагический шок 2-3 степени. Причина смерти: полиорганная недостаточность».

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Труп доставлен в морг без одежды. Труп мужского пола, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Длина трупа 172 см. Трупное окоченение выражено хорошо во всех группах исследуемых мышц. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Трупные пятна фиолетового цвета, расположены на заднебоковых поверхностях шеи, туловища и конечностей, при надавливании пальцем бледнеют и восстанавливают свой цвет через 10 минут. Видимые признаки гниения не обнаружены. Голова правильной формы, волосы седые, длиной до 2 см. Глаза закрытые, роговицы мутноватые, зрачки равномерно расширены с обеих сторон, соединительные оболочки век бледно-розового цвета. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Отверстия носа и наружных слуховых проходов свободные. Рот закрыт, в верхней челюсти справа на 1,4 зубах коронки из металла желтого цвета, 2,3,5,6,7,8 зубы отсутствуют, слева на 1,2,3 зубах коронки из металла желтого цвета, 4,5,6,7,8 зубы отсутствуют; в нижней челюсти справа и слева все зубы отсутствуют. Остальные зубы целы, лунки отсутствующих зубов заращены, гладкие, блестящие. Язык в полости рта. Шея средней длины и толщины, тугоподвижная. Грудная клетка плоскоцилиндрической формы, симметричная. Живот расположен ниже уровня грудной клетки. Оволосение на лобке по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала не обнаружено. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него чистая. Верхние и нижние конечности развиты правильно, соразмерно туловищу. Кости головы, туловища и конечностей на ощупь целы. СЛЕДЫ МЕДИЦИНСИХ МАНИПУЛЯЦИЙ: На передней поверхности грудной клетки справа по среднеключичной линии в подключичной области рана точечной формы, диаметром 0,2 см, с подсохшей, западающей поверхностью тёмно-красного цвета. На переднебоковой поверхности грудной клетки слева между окологрудиной и средней подмышечной линиями в проекции 5 межреберья хирургический разрез линейной формы, длиной 19 см, ушитый 11 узловыми швами (торакотомия). На левой боковой поверхности грудной клетки слева по средней подмышечной линии в проекции 7 межреберья хирургический разрез линейной формы, длиной 1,0 см, ушитый 1 узловым швом (дренаж по Бюлау). ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ: В лобной области справа ссадина неправильно-овальной формы, размером 2,0х0,4 см. На верхнем и нижнем веках правого глаза кровоподтёк, неправильно-овальной формы, размером 4,5х2,5 см. В правой скуловой области ссадина неправильно-овальной формы, размером 0,4х0,2 см. На верхнем и нижнем веках левого глаза кровоподтёк, неправильно-овальной формы, размером 4,5х3,5 см. На спинке носа несколько слева ссадина неправильно-овальной формы, размером 1,5х0,4 см. Отмечается патологическая подвижность и крепитация носовой кости при пальпации.
На задней поверхности шеи слева в верхней трети, в 150 см от подошвенной поверхности левой стопы и в 6 см от позвоночной линии рана (А) ушитая 1 узловым швом, при снятии шва и сведении краёв линейной формы, длиной 2,0 см, с нечеткими концами, ориентированными на 3 и 9 часах условного циферблата часов, с ровными краями, раневой канал в направлении сзади – наперед, сверху – вниз, слева – направо, длиной до 3,5 см, дном раны являются подлежащие мягкие ткани.
На задней поверхности шеи слева в верхней трети, в 150,5 см от подошвенной поверхности левой стопы и в 7 см от позвоночной линии рана (Б) ушитая 1 узловым швом, при снятии шва и сведении краёв линейной формы, длиной 2,0 см, с нечеткими концами, ориентированными на 5 и 11 часах условного циферблата часов, с ровными краями, раневой канал в направлении сзади – наперед, сверху – вниз, слева – направо, длиной 3,5 см, дном раны являются подлежащие мягкие ткани.
На заднебоковой поверхности шеи справа в нижней трети, в 148 см от подошвенной поверхности правой стопы, в 4 см от позвоночной линии рана (В) ушитая 2 узловыми швами, при снятии швов и сведении краёв линейной формы, длиной 4,0 см, с нечеткими концами, ориентированными на 2 и 8 часах условного циферблата часов, с ровными краями, раневой канал в направлении сзади – наперед, сверху – вниз, справа - налево, длиной 4,0 см, дном раны являются подлежащие мягкие ткани.
На задней поверхности грудной клетки справа по лопаточной линии, в проекции верхнего края лопатки, в 145 см от подошвенной поверхности правой стопы, в 6 см от позвоночной линии рана (Г) ушитая 1 узловым швом, при снятии шва и сведении краёв линейной формы, длиной 2,0 см, с нечеткими концами ориентированными на 2 и 8 часов условного циферблата часов, с ровными краями, раневой канал в направлении сзади – наперед, сверху – вниз, справа - налево, длиной 3,0 см, дном раны являются подлежащие мягкие ткани.
На передней поверхности шеи в нижней трети, в 147 см от подошвенной поверхности левой стопы рана (Д) расположенная почти горизонтально, ушитая 4 узловыми швами, при снятии швов и сведении краёв линейной формы, длиной 9,5 см, с остроугольными концами, ориентированными на 3 и 9 часах условного циферблата часов, с ровными краями, глубинной до 0,5 см, дном раны являются подлежащие мягкие ткани.
На передней поверхности грудной клетки справа по окологрудиной линии, в проекции 1,2 ребер ссадина линейной формы, длиной 7,0 см. На задней поверхности грудной клетки слева в проекции наружного угла лопатки 2 ссадины неправильно-овальной формы, размерами 1,5х0,3 см и 1,8х0,4 см. На задней поверхности грудной клетки слева между лопаточной и задней подмышечной линиями, в проекции наружного края лопатки ссадина неправильно-овальной формы, размером 2,0х0,7 см. На задней поверхности грудной клетки слева между околопозвоночной и лопаточной линиями, в проекции внутреннего края лопатки ссадина линейно формы, длиной 2,5 см. В поясничной области справа по околопозвоночной линии, на уровне 2 поясничного позвонка 2 ссадины неправильно-овальной формы, размерами 1,0х0,3 см и 1,2х0,5 см. На наружной поверхности левого плеча в верхней трети ссадина Г-образной формы, длиной 3,5 см; на наружной поверхности в средней трети кровоподтёк, неправильно-овальной формы, размером 5,0х4,0 см. На наружной поверхности левого плеча в нижней трети с переходом на верхнюю треть левого предплечья по наружной поверхности ссадина линейной формы, длиной 11,0 см. На задней поверхности левого предплечья в верхней трети 2 ссадины неправильно-овальной формы, размерами 1,0х0,5 см и 1,3х0,8 см. На задней поверхности левого предплечья в нижней трети рана (Е) при сведении краёв полулунной формы, длиной 4,0 см, с остроугольными концами, с ровными краями, глубинной до 0,3 см, дном раны является подкожно-жировая клетчатка. На тыльной поверхности левой кисти кровоподтёк, неправильно-овальной формы, размером 5,0х3,0 см. На передневнутренней поверхности правого плеча в средней и нижней третях кровоподтёк, неправильно-овальной формы, размером 11,0х2,0 см. На задненаружной поверхности правого плеча в верхней трети ссадина неправильно-овальной формы, размером 2,5х1,0 см. На задненаружной поверхности правого предплечья в нижней трети с переходом на тыльную поверхность правой кисти кровоподтёк, неправильно-овальной формы, размером 10,0х6,0 см. На тыльной поверхности правой кисти в проекции 3 пястной кости кровоподтёк, неправильно-овальной формы, размером 2,0х1,5 см. На тыльной поверхности 3 пальца правой кисти в проекции межфалангового сустава рана (Ж) линейной формы, длиной 1,3 см, с остроугольными концами, ровными краями, глубиной до 0,2 см, дном раны является подкожно-жировая клетчатка. Все вышеописанные кровоподтёки сине-фиолетового цвета; ссадины покрыты корочками буро-красного цвета, на уровне окружающей кожи. Каких-либо других телесных повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Мягкие ткани головы со стороны их внутренней поверхности серовато-розового цвета, кровоизлияний не обнаружено. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка белесовато-синюшного цвета, умеренно напряжена, сосуды ее полнокровные. Под твердой мозговой оболочкой в проекции лобной, височной, теменной и затылочной долей по боковой и нижней поверхности обнаружено кровоизлияние в виде плотноэластичного сгустка, покрытый капсулой белесоватого цвета, плотно спаян с твёрдой мозговой оболочкой, толщиной от 0,2 см до 0,4 см, массой 60 грамм, на разрезе бурого цвета. Мягкие мозговые оболочки прозрачные, умеренно пропитаны светлой жидкостью, блестящие, полнокровные. Вещество головного мозга тестоватой консистенции, с хорошо выраженными извилинами и бороздами, на разрезе с выраженной границей между серым и белым веществом, без участков размягчения, уплотнения и кровоизлияний. В желудочках головного мозга обычное количество прозрачной жидкости. Сосудистые сплетения синевато-красного цвета, полнокровные. Подкорковые ядра симметричные. Продолговатый мозг и Варолиев мост обычной плотности и строения, без особенностей. Мозжечок на разрезе древовидно-ветвистого строения, без особенностей. Сосуды основания мозга тонкостенные, просвет их свободен. Кости основания черепа целы. Толщина подкожной жировой клетчатки грудной клетки на передней поверхности 1,0 см, толщина мягких тканей 1,3 см. Мягкие ткани шеи, грудной клетки и живота красновато-коричневого цвета. В мягких тканях живота кровоизлияний не обнаружено. В мягких тканях шеи и грудной клетки в проекции вышеописанных ран очаговые кровоизлияния тёмно-красного цвета, неправильно-овальной формы, размерами от 2,0х1,5 см до 5,0х3,5 см. Анатомическое расположение внутренних органов в грудной и брюшной полостях тела правильное. В полостях тела посторонней жидкости не обнаружено. Легкие заполняют плевральные полости, лежат свободно. Брюшина блестящая, влажная. Петли кишечника умеренно вздуты. Язык сероватого цвета с выраженными сосочками у корня, на разрезе мышца языка коричневого цвета, однородная. Вход в гортань и пищевод свободен. Пищевод проходим, слизистая его сероватого цвета, продольноскладчатая. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Лёгкие на ощупь воздушные, ткань на разрезе тёмно-красного цвета, с поверхности разреза стекает жидкая пенистая кровь тёмно-красного цвета; на передней поверхности верхней доли левого лёгкого у нижнего края сквозное повреждение ушитое непрерывным швом, при распускании шва линейной формы, длиной по передней поверхности 2,0 см, по задней 1,5 см, с ровными краями, нечеткими концами, краевыми кровоизлияниями тёмно-красного цвета. На переднебоковой поверхности околосердечной сумки сердца хирургический разрез, ушитый непрерывным швом, при распускании шва линейной формы, длиной около 5,0 см, с ровными краями, остроугольными концами, умеренно выраженными краевыми кровоизлияниями тёмно-красного цвета, в полости её около 5,0 мл желтоватой жидкости. Сердце размерами 12х8,5х6,5 см, массой 430 гр., мышца сердца на разрезе красно-коричневого цвета, неравномерного кровенаполнения, с множественными прожилками белесоватого цвета; на задней стенке левого желудочка сердца в верхней, средней и нижней третях на участке размером 7,0х5,0 см миокард бледный, коричневого цвета, с хорошо различимой границей. В полостях сердца и крупных сосудах жидкая кровь с рыхлыми свёртками тёмно-красного цвета. Толщина стенки правого желудочка 0,5 см, левого 1,6 см. Венечные сосуды на разрезах зияют, просвет их сужен от 1/3 до 2/3 за счёт пристеночных бляшкообразных наложений белесовато-желтого цвета, плотных на ощупь, режущихся с трудом и хрустом; в просвете правой венечной артерии обнаружен тромб красного цвета, на протяжении 1,5 см, рыхло спаян со стенкой сосуда, полностью перекрывающий сохранившийся просвет артерии. Аорта на разрезе белесовато-желтоватого цвета, за счёт пристеночных бляшкообразных наложений белесовато-желтого цвета, плотных на ощупь, режущихся с трудом и хрустом, расположенных преимущественно в брюшном отделе. Селезенка размерами 11х5,5х3,5 см, массой 170 гр., капсула ее слегка морщинистая, не напряжена, ткань на разрезе темно-красного цвета, со скудным соскобом крови. Желчные пути проходимы, в полости желчного пузыря содержится около 25 мл желчи темно-зеленого цвета, слизистая его темно-зеленого цвета, бархатистая. Печень размерами 27х18х14х8,5 см, массой 1650 гр., плотноэластической консистенции, на разрезе ткань красно-коричневого цвета, с поверхности разреза стекает жидкая темно-красная кровь. В полости желудка содержится около 150 мл мутной жидкости серого цвета, слизистая его белесовато-серого цвета, малоскладчатая. Поджелудочная железа плотноватая на ощупь, в виде тяжа, на разрезе ткань железы серовато-желтоватого цвета, дольчатого строения. В кишечнике обычное для этих отделов содержимое, слизистая его серовато-розового цвета. Околопочечная клетчатка хорошо выражена. Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтого цвета, мозговой – коричневого, граница между слоями четкая. Почки размерами 11х5,5х3,5 см, массой по 170 гр. каждая, фиброзная капсула снимается с трудом, обнажая мелкобугристую поверхность почек за счёт втяжений, на разрезе ткань почек красно-коричневого цвета, граница между слоями слабо различима. Лоханки почек свободные, мочеточники проходимы, мочевой пузырь пуст, слизистая оболочка его белесовато-розоватого цвета. При исследовании костей лицевого скелета обнаружен закрытый перелом носовой кости со смещением вправо и кровоизлияниями тёмно-красного цвета в окружающие мягкие ткани. Грудина, рёбра, позвоночник кости таза и конечностей целы.
Каких-либо других телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено.
На химико-токсикологическую экспертизу для количественного определения этилового спирта объекты не направлялись, в связи с нахождением в стационаре более 1-х суток и проведением инфузионной терапии.
На судебно-гистологическую экспертизу направлены кусочки внутренних органов (головной мозг-2, лёгкое-2, твёрдая мозговая оболочка с субдуральной гематомой-1, сердце-2, коронарный сосуд-2, печень-1, почка-1) с целью установления патологических изменений.
На судебно-биологическую экспертизу направлена кровь (10 мл) и оставлена в архив.
На медико-криминалистическую экспертизу направлен кожный лоскут с шеи слева по задней поверхности с ранами (А, Б) и оставлены в архив.

ЭКГ до операции есть? Макро признаков ДВС нет, ранения сердца (в т.ч. ятрогенного) не описано, связывать тромбоз с кровопотерей нет оснований. Выходит, смерть от инфаркта, а вред здоровью, в т.ч. тяжкий, в соп.

1.Макроскопич.описание не соответствует ОИМ от 28.04.14г.
2.Правая коронарная артерия кровоснабжает лишь небольшой участок задней стенки левого желудочка.
3.Тромб или красный свёрток крови - не ясно,так как отсутствует описание данного "тромба".Ничего не написано про состояние интимы артерии и атеросклеротической бляшки в области "тромба".
4.При кровопотери на ЭКГ могут быть изменения,свидетельствующие об ишемии.
5.Давайте подождём результаты гистологии.

При судебно-гистологической экспертизе установлено:
1. Острый инфаркт миокарда: некроз кардиомиоцитов, лейкоцитарная инфильтрация и резкое полнокровие сосудов мелкого калибра.
2. Морфологические проявления хронической ишемической болезни сердца в виде: диффузного мелкоочагового кардиосклероза, гипертрофии кардиомиоцитов. Атерокальциноз коронарного сосуда с сужением просвета.
3. Хронический необструктивный бронхит.
4. Субдуральная гематома давностью образования примерно более 2-х недель: ткань твёрдой мозговой оболочки утолщена, разрыхлена, с распадом и набуханием волокнистых структур. Количество распадающихся лейкоцитов умеренно, увеличено количество лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, отмечается интенсивная пролиферация фибробластов и гистиоцитов. Определяются в толще сосуды с извитым просветом и преобладанием расширений над сужениями. Умеренно выраженный периваскулярный, перицеллюлярный отёк головного мозга.
5. Нарушения кровообращения в виде общего венозного полнокровия всех внутренних органов, явлений отёка в интерстиции сердца, почек, печени, очагового геморрагического альвеолярного отёка лёгких.
6. Нарушение реологических свойств крови в виде стазов, агрегации, агглютинации эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла ткани лёгких, печени, почек и сердца.
7. Паренхиматозная смешанная (гиалиново-капельная и жировая) дистрофия печени с началом формирования фиброза. Зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев почек. Нефросклероз.
8. Склероз сосудов артериального типа легких, сердца, печени, очаговый артериолонефросклероз.
Заключение эксперта №

Где микроскопическое описание коронарной артерии с "тромбом" ?

1.Что понимается под лейкоцитарной инфильтрацией ? Лимфоциты,моноциты,эозинофильные лейкоциты, нейтрофильные лейкоциты ?
2.Если инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами - то где ? Межуточная (интерстициальная) или паренхиматозная ? Это надо знать для проведения определённой дифференциальной диагностики.

1. Возможно гистолог имел ввиду- демаркационную зону в миокарде
2. Возможно вокруг очага некроза кардиомиоцитов в паренхиме возможно между кардиомиоцитами..
По субдуральной гематоме , где имело место тучных клеток - плазмоцитоподобных возможно
При 2-х недельной давности субдур.гематомы сколько слоев фибробластов, неукзаны наличие внутри - и внеклеточных гемосидеринов. В легких в сосудах имеется ли мегакариоцитов.