Ранение почки: миф или реальность?

Уважаемые коллеги!
Есть в производстве вот такая экспертиза по медицинским документам. Живое лицо не представлено, других документов по запросу, судя по всему, не дождусь...
Имеется две истории болезни. Вот первая:Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Казалось бы, все прозрачно, легкий вред... Но вот вторая: Нажмите для просмотра прикрепленного файла
И тут меня заклинило... Буду благодарен за любые "мысли вслух", но с обоснованием своей позиции. Спасибо заранее

Пока возникли только мысли о повторной травме.
Имела место рана 26.04.
И имело место некое повреждение почки от 4.05...Связи между ними, скорее всего нет, о чем и анализы, и прочее говорят...
Интересно, что послужило поводом направить из ЦРБ 4.05...Там написано "направлен ЦРБ 4.05." Может, у медиков того ЦРБ искать разгадку?

Самого направления ЦРБ в Истории болезни нет... Уже запросил - и про обращения в ЦРБ, и про первичный осмотр, и про кто и зачем снял с незажившей раны часть швов... томограммы тоже запросил, но в постановлении акцентировано "без снимков"...
Какие еще будут мнения?

хм, похоже все же прощелкали при первом обращении при ПХО проникающий характер раны - оно бывает..не верить КТ и прочему из документа намба ту- вроде нет оснований...так же и нет оснований не применять п 6.1.17.

Ув. Джек, признателен, что включились в обсуждение...
1) Не исключаю, конечно, что при первичной ПХО "прощелкали"... но почему лабораторно почки не отреагировали на ранение в острый период? Чем я это объясню?
2) Почему кровь в моче практически купировалась за один день (по истории намбер ту)? Ведь с почкой практически ничего не делали...
3) При повторной госпитализации потыкали ЗОНДОМ в обработанную рану и гематому... чем я смогу исключить, что не в этот момент они почку... того... ведь гематома-то не ахти каких размером - 5х3 см... из где-то не коагулированных сосудов по ходу 12-ти сантиметрового канала столько вполне могло натечь...
4) При КТ описано повреждение паренхимы почки, но ничего не сказано про повреждение капсулы... и затека контрастного вещества нет... и глубина повреждения паренхимы не описана...
5) Первично рана описана (хотя, по сути - не описана!) в проекции позвоночного столба, а раневой канал пошел слева направо... так какую поверхность почки в этом случае должен был повредить "режик"? умозрительно предполагается - задне-внутренняя; а описано повреждение на задне-наружной поверхности... так получается из подреберья ткнули? а у нас тут из вариантов только плевральная пункция справа вспоминается...
Оценить повреждение почки по пункту правил - не проблема. Проблема - с каким из перечисленных повреждений его связывать и как аргументировать... чешу лысину...

Не. Все сомнения - в пользу подозреваемых. Лучше недодать вреда, чем дать тяжкий, с таким количеством сомнений. Или честно констатировать, что данных недостаточно, чтоб однозначно все в едино связать.
Имели место:
1) рана спины, образовавшася 26.04.
2) повреждение паренхимы почки, характер и давность причинения которого неясны, и нет сведений, позволивших бы говорить о прямой ПСС с вышеуказанной раной.
3) наиболее вероятно, что повреждение почки образовалось незадолго до поступления 4.05., учитывая истечение жидкой крови утром, отсутствие сведений о воспалении, учитывая ранее сделанные анализы.
4) либо повреждение почки при зондировании (но локализация ставит под сомнение связь кожной раны с почкой), либо это тупая травма (отсюда и подкожная гематома латеральнее раны). Парень ударился (ударили) в поясницу, 3-4 мая...Нельзя и отметать вариант с намеренным членовредительством (чтоб жулика сильнее наказали), но это уже психическое расстройство тяжелое...
Я бы тяжкий в объее представленных сведений за рану нипочем бы не дал.
Повторюсь: надо пытать направивших его из ЦРБ. 4 мая он обратился сначала туда. Что сказал? Что увидели, сделали конкретно? Кто частично швы снимал? Можно и карты вызова СМП подтянуть, если были. Если что-то не заводилось, пусть сделак допрашивает всех, и материалы предоставляет.

Как недодать вреда, если есть повреждение почки? это тяжкий и нет вопросов. но вот в следствие чего возник этот тяжкий вред - вопрос... Был бы это привычный мне труп - нет проблем - набрал бы гистологии и по реактивным изменениям пришел к давности и подходящему повреждению... но тут гистологии не было и нет, а безусловно верить клиницистам - сами понимаете - смешно... А шо делать?

Я имел в виду "не дать тяжкий за рану", поскольку нет оснований четко связать повреждений почки с ней. Рана одно, а почка другое. Ну, Вы и так, думаю, мою позицию поняли.

обосновано опровергать их диагноз - и чем?Привязать пункцию плевральной к ранению почки?Без вскрытия - не получится Ну. еще можно выложить все вышеприведенные аргументы , дать п. 27. дело уедет в ОЛЭ, а там уже все решит политический момент

"Мысли в слух", а почему следак допросы (хотя бы объяснения) потерпевшего не представил?
Пусть тащит все материалы УД. Да, а по какой статье "возбудились"? Если по ч. 1 ст. 111 УК РФ, то "недодать" вреда обвинение не даст..

1)да могут и не отреагировать- должны. конечно. но всякое бывает. не такая уж и казуистика
2)собственно- см. п.1
3)ну. можно самому на первом же вскрытии попробовать проткнуть почку зондом- имхуется. не так оно легко ...да и хирурги упрутся. снова- ну никак без вскрытия
4) допрос рентгенолога- следствие пускай организует...вот выскажется он там однозначно про целую капсулу- и можно снимать тяжкий- усё...почему то мне кажется, что любимое словечко одного политика рентгенолог здесь не применит
5.)ну. как хирурги повреждения описывают. думаю. не стоит даже обсуждать .. действия пойдут по п. 4
вообщем, согласен-

Данных за ранение почки в первом эпизоде не было. Это факт, который можно экспертно оценить. Гематома почки и перинефрия во втором эпизоде без хирургической ревизии не может быть экспертно оценена.

Решил реанимировать тему, ибо пришло время "собирать камни" (заканчивать экспертизу), а новостей нет... Никаких материалов УД, никаких допросов/опросов, никаких обстоятельств, никаких медицинских документов в дополнение к уже представленным историям болезни эксперт так и не дождался.
Что же мы имеем...
Будь у меня только история болезни № 1, я бы спокойно исключил травму почки, дал легкий вред и забыл.
Будь у меня только история болезни № 2, я бы спокойно дал по почке тяжкий вред (или как вариант - взял повреждение почки под сомнение и применил п. 27), но не стал бы однозначно высказываться о механизме травмы - в следствие острой или тупой травмы.
Но если делать вывод сразу по двум историям, мой старенький "процессор" зависает...
Итак, связи между первым событием (ранение поясницы) и вторым событием (травма почки и кровотечение из ушитой раны), скорее всего нет. Иначе без абсцедирования паранефральной гематомы, разбавленной мочой, дело бы не обошлось... У меня лично складывается впечатление о повторной травме, уже тупой (благо, у пациента майские праздники были), а хирурги просто привязали гематому к уже имеющемуся повреждению (гранулирующей ране)...
Тогда как оценивать первичное повреждение? Ту рану, за которую нужно отвечать ткнувшему ножом... как легкий вред? Но в совокупности рана заживала больше 21 дня (ревизия с распусканием швов 04.05., иссечение краев и ушивание 16.05.)... Тогда дать средний? Но заживление раны затянулось из-за оказания помощи, связанной с повторной, т.е. ДРУГОЙ травмой!... Почему первый жулик должен за это отвечать?!
В общем, коллеги, спасайте от сгущения межшариково-роликового пространства!

угу...убрать отсюда слова "скорее всего" и "бы"- и все верно Можете убрать?
тоже вариант. кстати..ну . переквалифицируют тяжкий на средний.никто сильно не возмутится (кроме дознавашек, но кому их мнение интересно ) ИМХО.. А чтобы Вас совесть не мучила, подумайте. что даже была тупая травма, она наслоилась на колото-резаное ранение и потому так осложнилась, без оной раны скорей всего и не было бы столь долгого лечения...да и вообще . тыкать ножиком в живого человека без наркоза- дурной тон...
ну и, на крайний случай- я уже свое мнение постил-

При переквалификации с тяжкого на средний, продолжать работу будет все равно следователь. Дознавателю никогда материалы не передают. Вот если бы наоборот, было у дознавателя, и перешло со среднего на тяжкий, то дознаватель передал бы следователю. Но это отвлечение.
А по теме, я больше был склонен к п.27. Мол, вообще ничего не оценить.

хм, спасибо за инфу, не знал..видимо, редко такое бывает...что-то стал вспоминать- и не вспомнил, когда было, что начали с тяжкого и ушли на средний ну, по хорошему-то оно, конечно, так...но меня всегда как-то точит- ведь все равно не отстанут правоохранители,не отпустят злодея -иди. мол. СМЭ тяжесть определить не может. а нет тяжести- нет и статьи УК ну . передадут сложникам. те всяко какой-нибудь вред да определят...а данных у них будет не больше, чем у меня...так почему они могут определить. а я нет?Если никаких новых данных уже однозначно не появится- я все равно определю тяжесть - как я считаю правильным...а кому не нравится- пусть куда хочет, туда материал и направляет...

Так как вы, ув. Джек, определите тяжесть в данном случае. Хочется сравнить со своими мыслЯми только не в форме телетайпного мнения, а в форме выводов с обоснованием

ну. можно покороче, не вдаваясь в конкретику? Где то так:"Повреждения в виде ..... вызвали временное нарушение функций органов и (или) систем (временную нетрудоспособность) продолжительностью свыше 21 дня , что согласно п.7.1 раздела № 2 приказа МЗиСР 194н от 24.04.2008г.отнесено к критериям, характеризующим квалифицирующий признак- длительное расстройство здоровья. По указанному признаку , согласно правилам «Определение тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (постановление правительства РФ №522 от 17.08.2007г .) повреждения в виде .....квалифицируются как СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ.Указанный в медицинской карте диагноз – - вызывает сомнение т.к- (аргументы)-....Каких-либо объективных данных , позволяющих в дальнейшем подтвердить либо отвергнуть данный диагноз в данном случае -не имеется, поэтому, согласно п.27 раздела №3 приказа МЗиСР 194н от 24.04.2008г.оценке по тяжести вреда здоровью не подлежит..
как-то так я бы ответил..Если есть сомнения. что само по себе колото-резаное ранение не повлекло бы здесь средний- вспомните уже довольно давние споры здесь , где вроде все согласились. что если что-то долго заживает при неповрежденной коже- это может быть индивидуальная реакция организма и длительность можно подвергать сомнению. но если уж была причинена рана- то всякая рана, нанесенная не в асептических условиях операционной- априори инфицирована. и если она заживает 22 дня- это вина чела. ту рану причинившего. при любом исходном состоянии организма потерпевшего. и надо средний подтверждать

СОМНЕНИЯ ЕСТЬ... не могу говорить об участии макроорганизма потерпевшего в процессе заживления первичной колото-резаной раны... ибо ее сперва старательно хирургически растребушили на 8-й (!) день процесса заживления, потом чего-то ждали еще 11 дней, потом наконец снова ушили с иссечением краев... причем вся эта ерунда как раз из-за того диагноза, который мы оценили по 27 п. так почему средний?
не нужно ли как-то разграничивать повреждение и его заживление от медицинских вмешательств? этак любую рану можно по 2 месяца мурыжить...

Тогда остается вариант с легким вредом за рану, с указанием на невозможность подтвердить или исключить связь с повреждением почки, и с укаханием на то, что длительность лечения обусловлена не характером и тяжестью этой самой раны, а особенностями врачебной тактики.

иными словами, нам в этом случае нужно на время забыть, что мы - эксперты и вспомнить, что мы - врачи. и провести дифференциальную диагностику...
могут ли истечение жидкой крови из раны, подкожная, паранефральная и подкапсульная гематомы без признаков воспаления и нагноения, отмеченные 04.05., быть связаны с раной, причиненной и благополучно ушитой 26.04.? ау! хирурги! ув. клокин, ваше мнение очень важно для нас!

хм, от обратного-а можем ли мы доказать что сиё перечисленное с той раной никак не связно? я свое ИМХО с первого коммента постил- в реале там скорей всего было пропущенное ранение почки, но теперь это уже фиг докажешь...остается средний дать по длительности и успокоиться ...не всегда можно достигнуть идеала...ну или умыть руки- п. 27 и к сложникам -"жираф большой, ему видней";)

1. мы не можем фантазировать по поводу пропущенного ранения почки. во-первых, оно не описано в меддоках; во-вторых, нет изменения анализов, жалоб при первом стационарном лечении.
2. любое повреждение не может обойтись без стандартной цепочки с альтерацией, пролиферацией и экссудацией - тогда почему у нелеченного повреждения почки этих изменений нет?

Добрый вечер колега! просто последовательность -альтерация,экссудация и пролиферация д.б.

да бог с ней, с последовательностью! судя по медицинским документам, их вообще не было... разве на 8-е сутки после травмы это возможно?

ну вам ли не знать. как эти мед.доки пишутся? здесь придется обходиться тем. что есть...Вы предлагаете заявить полиции, что при ранении поясницы повреждения почки не было, а чел получил за те две недели где то повреждение почки- тяжкий вред!но не признается где и когда т.е. по ранению вы даете легкий и вешаете заказчикам темный тяжкий ? Ну. собственно тоже вариант- заказчики от вас быстро отстают и - см. пост про ОЛЭ

Случай сложный, прямое показание в отдел комиссионных (сложных) экспертиз.

вот мне интересно- а в этом отделе все сплошь очень умные, или они умеют выдрать из полиции и потерпевших нужные сведения или просто там коллективная ответственность- т.е мы ее перекладываем с ответственности личной?

Ничего тут нет "особо сложного" и "комиссионного". И в ООСЭ эксперты ничем принципиально не отличаются от других. Тут имеет место банальная нехватка сведений. И единственное, что может сделать ООСЭ - это устроить "аттракцион неслыханной смелости" и дать какие-то конкретные выводы, мотивируя по сути тем, что они дескать, крутые, особосложники, и им виднее.

Каков вывод, Deni? И вопрос: без хирургии наступило бы выздоровление за 21 день после 26.04.?

Меня вообще обескуражил факт повторной хирургической помощи... формально 04.05 мы имеем вскрывшуюся подкожную гематому, самопроизвольно эвакуирующуюся через послеоперационную рану... что делают хирурги... они раскрывают всю гранулирующуюся рану длиной 12 см, тыкают там куда-то зондом, не исключив/подтвердив ВИЗУАЛЬНО повреждение почки и... оставляют так на 11 дней - типа, "ну шо, заживет само или не заживет?"... само не зажило - наконец 16-го иссекли края и ушили по новой...
По выводам. Ранение почки острым предметом для меня не очевидно - никто не документировал повреждение капсулы почки - поэтому квалифицирующий признак тяжкого вреда "по умолчанию" я применить не могу. Не могу я также исключить и тупую травму, возникшую в послеоперационный период (деревня, первомайские праздники, горячие казацкие хлопцы...), однако и тут не очевиден "отрыв, разрыв, надрыв" органа, а значит, и в этом случае тяжкий вред не безусловен.
Достоверно связать события 04.05 с событиями 26.04 у меня не получается, а маститые хирурги и спецы форума по живым недобиткам почему-то дискуссию проигнорировали