Коллеги.
Ситуация следующая:
31.03.14г. человек получает удары по голове от другого лица.
04.04.14г. при осмотре: на веках правого глаза с переходом на правую скуловую область, имеется 1 кровоподтек овальной формы, размером 8,0х5,0см, зеленовато-желтого цвета, на глазном яблоке красного цвета кровоизлияние, округлой формы, вокруг зрачка, размером 1,5х1,5см; 1 ссадина в области правого ската носа, размером 0,6х0,6см, округлой формы; 1 ссадина на нижнем веке правого глаза, размером 0,2х0,2см, округлой формы; 4 ссадины в области наружного угла правого глаза, неправильных форм, размерами от 0,3х0,3см до 0,6х0,6см.
Из медицинской карты № стационарного больного , известно, что он поступил 01.04.2014 года в 15.40 часов с жалобами на головную боль, тошноту, слабость. Анамнез заболевания: болен с момента получения травмы: со слов избит неизвестными после чего появились вышеуказанные симптомы. Обратился на прием. Направлен. Госпитализирован. Общий статус: общее состояние средней тяжести. Питание нормальное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Температура тела 36,6ю костно-мышечная система-ушибы, кровоподтеки в области левого предплечья, в области передней брюшной стенке, в области левого бедра до 5см в диаметре. Грудная клетка нормостеническая. ЧД 20 в минуту. Подкожная крепитация нет. Дыхание везикулярное, хрипов не слышно по всем легочным полям. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 85 ударов в минуту. АД 120/80. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Рубцов на животе нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Осмотр прямой кишки - без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Локальный статус: зрачки равные. Реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. В позе Ромберга неустойчив. Справа параорбитальная гематома диаметром 3см. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Параорбитальная гематома справа. Множественные ушибы туловища, конечностей. Зав.отд. Лобанов А.В. 03.04.14г. осмотр зав.неврологическим отделением. Жалобы на головную боль, головокружение системного характера, сопровождающееся тошнотой, рвотой. Травму получил 01.04.14г. Неврологический статус: ЧМН- зрачки равные, н/г складки равные. Язык по средней линии, нистагм горизонтальный. Тонус и сила мышц достаточный. Сух.периост.рефлексы равные, без убедительной разницы. Чувствительность сохранена. Патологические и менингеальные симптомы отр. Координаторные пробы выполняет не уверенно. В позе Ромберга не устойчив, пошатывание. Позвоночник б/о. симптомы натяжения отр. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. ВЧГ. 03.04.14г. консультация кардиолога. Диагноз: Гипертоническая болезнь с ПОМ. АГ 3. Риск 4. Высокий, ухудшение ННГ. Описание рентгенограмм костей черепа в 2-х проекциях № 3552-53 от 02.04.2014г. заключение: без патологии. . 03.04.2014г. рентгенолог. На рентгенограммах костей таза с захватом тазобедренных суставов №3916 от 03.04.14 года изменения травматического характера не нахожу. . жалобы на головные боли, головокружение. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные, реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Лечение по листу назначений. 03.04.14г аналогичная запись. 04.04.14г. жалобы на головные боли, головокружение. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные, реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Лечение по листу назначений. 07.04.14г. Жалобы на головные боли. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные, реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Лечение по листу назначений. 08.04.14г. Жалобы на головные боли. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные, реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Лечение по листу назначений. 09.04.14г. Жалоб нет. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту. АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей. Мочеиспускание учащено. Локально: зрачки равные, реакция на свет сохранена. Выписан. Рекомендации даны. проведено 8 койко-дня. Заключительный клинический диагноз: ЗЧМТ.Сотрясение головного мозга. Параорбитальная гематома справа. Множественные ушибы туловища, конечностей.
Из копии медицинской карты амбулаторного больного (без номера) составленной на имя ...69 г.р., известно, что: «01.04.14г. в 11.25ч. хирург. Жалобы на боли в правой половине лица, левого предплечья, левого бедра, нарушение зрения. Вечером 31.03.14г. во время драки, получил удар штакетиной в область правого глаза, конечности. Об-но: в области правого глаза отмечается кровоподтек, оссаднение кожных покровов. В области левого предплечья в н/3 с наличием кровоподтека, отека тканей. В верхней трети передней поверхности левого бедра наличие кровоподтека размером 3см. в области туловища справа, наличие кровоподтека передней стенки живота. Диагноз: Тупая травма лицевой части головы. ЗЧМТ. Сотрясение г.м? Гематома правой орбитальной области с оссаднением кожных покровов. Контузия правого глаза. Множественные гематомы левого предплечья, левого бедра, передней брюшной стенки. Консультация невролога. Подпись хирурга. 01.04.14г. 12.30ч. Невролог. Жалобы на головные боли, головокружение, тошноту, двоение в глазах. Со слов получил травму 31.03.14г. в 22.00ч. избит, неизвестными лицами.. сознание не терял, кратковременное обморочное состояние. Неврологический статус: глазные щели справа меньше чем либо равно слева, за счет отека правого глаза верхнего и нижнего века, периорбитальный отек правого глаза, кровоподтек, кровоизлияние в склеры правого глаза. Ссадина на переносице, на щеке справа. Зрачки равные, реакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Асимметрии лица нет. Тонус мышц удовлетворительный. Сухожильные рефлексы равные, оживлены. В п.Ромберга пошатывание. Лечение в х/о. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Гематома правой периорбитальной области. 1.04.14г. хирург. Жалобы на головные боли, головокружение. Находился на осмотре у невролога. Рекомендация госпитализация в х-о. Диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб правого глаза. 01.04.14г. в 13 час. Вызов 31.03.14 в 11 час 1.04.14 вечера. Жалобы на боли в области пр.глаза. травма в быту. Ушиб в области правого глаза. Об-но: отечность мягких тканей в области правого глаза. Острота зрения 0,5/1,0 н.к. кровоизлияние под конъюнктиву. Оптика прозрачная. Эмосин 1% 2х5 р. В пр.глаз. Диагноз: ушиб в области правого глаза. Кровоизлияние под конъюнктиву. .. Других каких-либо записей по поводу данной травмы в амбулаторной карте не обнаружено.
назначена повторная консультация офтальмолога по поводу остроты зрения и соответственно, дополнительная экспертиза.
Из медицинской карты амбулаторного больного (без номера) составленной на имя г.р., известно, что: «25.07.14г. офтальмолог. Жалобы на светобоязнь, слезотечение, резкое снижение зрения на правый глаз, связывает с тупой травмой глаза. Об-но: н 0,2/1,0 н.к. F/0 17/21. ОД-отмечается блефароспазм и слезотечение, слизистая правого глаза отечная. Роговица прозрачная. Глазное дно: без патологии. ОS- слизистая….оптика прозрачная. Глазное дно б/о. Диагноз: Посттравматический астигматизм правого глаза. Амблиопия? Конъюнктивит правого глаза. Компьютерная коррекция. ….подпись. 18.04.2014г. 11.00ч. осмотр невролога. Жалобы на головную боль, головокружение системного характера, сопровождающееся тошнотой и рвотой. В анамнезе-ЗЧМТ. Неврологический статус: ЧМН- зрачки равные, н/г складки равные, язык по средней линии. Тонус и сила мышц достаточный. Сух.периост.рефлексы равные без убедительной разницы. Чувствительность сохранена. Патологические и менингеальные симптомы-отр. Координаторные пробы выполняет не уверенно. В позе Ромберга легкое пошатывание. Позвоночник б/болезненный в Ш/о. симптомы натяжения- напряжение мышц ш/о. Диагноз: Последствия ЗЧМТ (31.03.2014). Цефалгический с-м. вестубулоастенический с-д. СД ВЧГ. 28.03.2014г. офтальмолог: снижение зрения в близи. Острота зрения 1,0/1,0. Диагноз: Н 52.4. 06.12.04г. окулист: острота зрения 1,0/1,0. Подпись. В анамнезе- лист уточненных диагнозов- 1971-эпилепсия. 2003г ГОХ. 11.02.2005г. Гипертоническая болезнь. 2009г. ШОХ. 01.04.2014-ЗЧМТ.СГМ. 02.04.12г. гипертоническая болезнь. 02.14г. ДЭП. 28.03.14г. пресбиопия.».
также находился на лечении..
Из медицинской карты стационарного больного составленной в , известно, что он поступил 14.05.2014 года в 12.05 часов с жалобами на постоянные головные боли, головокружение, тошноту, повышение АД до 190/100мм.рт.ст. мин 150/80 мм.рт.ст., после ЧМТ стал отмечать боли в сердце ноющего характера, перебои в работе сердца, слабость. Анамнез заболевания: АД повышено в течение 5-6 лет. Получал лечение. Объективный статус: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Дыхание аускультативно- везикулярное, хрипов нет. ЧСС 55. Пульс 55. АД 180/110мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии. СПОМ. Степень 3, риск 4. Ухудшение. 1ФК.ДЭ 2 сложного генеза. Цефалгический с-м. вестубулопатический с-м. закрытая ЧМТ. Сотрясение головного мозга с 01.04.14г. 15.05.14г. Жалобы на стойкие цефалгии, головокружение, шаткость походки, периодически щемящие и колющие кардиалгии. Состояние средней степени тяжести, отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 58. АД 180/100 мм.рт.ст. Живот б/о. консультация нейрохирурга по результатам МРТ позвоночника выявлены протрузия диска С3-С4. Признаки гемангиом в телах С2-С7.16.05.14г. нейрохируг- заключение: в нейрохирургическом лечении не нуждается. Рекомендовано МРТ-контроль через 12 мес. 20.05.14г. невролог: ДЭ 2 на фоне ГБ. Декомпенсация на фоне перенесенной ЗЧМТ. 21.05.14г. окулист. Острота зрения 0,6/0,8. Глазное дно- гипертензивная ангиопатия. Больной находился на лечении до 23.05.14г. выписан с рекомендациями. Проведено 9 койко-дня. Заключительный клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии. СПОМ. 3 степень, риск 4. Ухудшение, целевое АД достигнуто. Гемангиомы С2, С7. Позвоночника. ДЭП 2 ст. стойкий цефалгический, вестибулопат.с-м, декомпенсация в резидуальном периоде из-за перенесенной ЗЧМТ 01.04.14г.
Меня интересует, снижение зрения правого глаза, связано ли оно с травмой или нет, или это является следствием имеющихся у него заболеваний (21.05.14г. окулист. Острота зрения 0,6/0,8. Глазное дно- гипертензивная ангиопатия...28.03.2014г. офтальмолог: снижение зрения в близи. Острота зрения 1,0/1,0. Диагноз: Н 52.4.-пресбиопия).? и соответственно вред здоровью? какой.?