ЗЧМТ.СГМ. и снижение зрения.



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Танатос
Уважаемые коллеги. Помогите с экспертизой. У человека ЗЧМТ.СГМ. и снижение зрения на правый глаз, расширенный правый зрачок, соответственно вопросы- степень тяжести, и есть ли связь между снижением зрения правого глаза с полученной ЗЧМТ, кровоподтеком век правого глаза?
Излагаю данные:
Из медицинской карты № стационарного больного составленной в ЦРБ на имя ,1953 г.р. известно, что он поступил 14.08.14года в 09 часов 40 минут с жалобами на головную боль,тошноту, рвоту, шаткую походку. Анамнез заболевания: болеет с момента получения травмы: со слов 12.08.14г. был избит родственником. За лечением не обращался,за последние дни состояние ухудшилось, усилились головные боли, появились вышеуказанные жалобы. Общий статус: общее состояние средней тяжести. Питание нормальное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Костно-мышечная система без патологии. Грудная клетка нормостеническая. Пальпация грудной клетки безболезненная. ЧД 18 в минуту. Аускультативно-дыхание везикулярное, хрипов не слышно по всем легочным полям. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 74 в минуту.АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Осмотр прямой кишки-без особенностей. Почки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не изменено. Диурез достаточный. Стул регулярно. Локальный статус: Правый зрачок, больше чем левый. Реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. В позе Ромберга не устойчива. При внешнем осмотре кровоподтек периорбитальной области справа. Пальпаторно резкая болезненность грудной клетки слева, поясничного отдела справа. Диагноз:Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Кровоподтек периорбитальной области справа. Ушиб мягких тканей грудной клетки слева, поясничной области. Зав.отд.. 09.50ч.М-эхо-смещения срединных структур мозга нет. Операция № 10.00ч. Спинномозговая пункция. После обработки операционного поля двухкратно спиртовым раствором хлоргексидина в ас.условиях под м\а произведена спинномозговая пункция на уровне Л2.Получено 2 мл прозрачного ликвора под умеренным давлением. Осмотр невролога 18.08.14г. Жалобы ноющие головные боли, головокружение системное,тошноту,общую слабость.болен с момента получения травмы. Неврологический статус: ЧМН-зрачки равные, мелкоразмашистый нистагм с 2-х сторон. Чувствительность не изменена. Тонус и сила мышц сохранены. Сухожильные и периостальные рефлексы равные, без убедительной разницы. симптомы натяжения отриц. Патологические и менингеальные симптомы отрицательные. Координаторные пробы выполняет не уверенно. Позвоночник б\о. В позе Ромберга пошатывание. Диагноз:ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Цефалгический, вестибулопатический с-м. 15.08.14г. Жалобы на головные боли, головокружение, тошноту. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120\80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Локально Правый зрачок больше, чем левый. Реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. 18.08.14г. Жалобы на головные боли, головокружение, боли в грудной клетке слева. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 120\80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Локально зрачки равные. Реакция на свет сохранена. Мелкоразмашистый нистагм в обе стороны.19, 20, 21, 22.08.14г. аналогичные дневниковые записи. 25.08.14г. Окулист. Острота зрения 0,8\0,8. Объективный статус: состояние век б\о. слизистая розовая. Слезные органы б\о. роговица прозрачная. Стекловидное тело б\о. склера б\о. радужка б\о. хрусталик б\о. Офтальмоскопия- глазное дно-умеренное расширение вен. Диагноз: ангиопатия сетчатки ОИ. Врач . 25.08.14г. Жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 в минуту. АД 120\80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул без особенностей, диурез достаточный. Мочеиспускание учащено. Локально зрачки равные. Реакция на свет сохранена. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Описание рентгенограмм: на рентгенограммах черепа №8613-14 от 14.08.14г. в двух проекциях…рентгенограмме органов грудной клетки№8612от 14.08.14г- патологические изменения не выявляются. Рентгенограммы №8623-24-25 от 14.08.14г.-заключение: Распространенный остеохондроз поясничного отдела позвоночника на уровне 8 грудного-1 поясничного и 2поясничного по 1 крестцовые позвонки. Деформирующий спондилодез на уровне 8 грудного-1 поясничного и 2поясничного по 1 крестцовые позвонки. Рекомендовано: для исключения повреждений остистых и поперечных отростков снимки поясничного отдела повторить. Врач. .14.08.14г. анализ спинномозговой жидкости от 14.08.14г. количество 3мл. цвет бесцвет. Слабомутный.от.плотность 1015.глюкоза4,28 ммоль\л.РН-8,0. Белок 132м\л.р.Панди полож. Цитоз7\3. Лф-2. Нейтрофилы 5. Проведено 11 койко-дня. Заключительный клинический диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Кровоподтек периорбитальной области справа. Ушиб мягких тканей грудной клетки слева.
Из медицинской карты амбулаторного больного № составленной на имя 1953г.р. известно, что: «14.08.14г. терапевт. Жалобы на выраженные головные боли, шаткость в походке, потеря сознания в течение дня 14.08.14г. 2 раза. В анамнезе: травма 11.08.14г. побои родственником (пинали).Об-но: нормостеническое телосложение. Кожные покровы на правом глазном яблоке, гиперемия слизистой, зрачок расширен, справа больше чем слева. Сердце-тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 ударов в минуту. АД 220\120мм.рт.ст. В легких дыхание не выслушивается т.к. повязка в гр.клетке. мочеиспускание со слов не нарушено. Отеков периферических нет. Сито-капотен под язык. Диагноз:ЗЧМТ? Субарахноидальное кровоизлияние? Контузия правого глаза. Гипертонический криз. 29.08.14г. офтальмолог. Жалобы на снижение зрения правого глаза, связывает с травмой 22.08.14г. об-но: острота зрения 0,2\0,7-1,75\0,75 =0,8\0,9. ОД- слизистые розовые, широкий зрачок, слизистые розовые. Оптика прозрачная.гл.дно-без особенностей. Левый глаз- без особенностей. Диагноз: миопия сл.степени ОИ. Травматический мидриаз. Рекомендовано-ношение очков для дома. ». Других каких-либо записей по поводу данной травмы в амбулаторной карте не обнаружено. При анализе амбулаторной карты установлено- 10.02.14г. офтальмолог-д-з: пресбиопия. 3.02.11г- офтальмолог: жалоб нет. Острота зрения 0,9С-0,25=1,0\1,0.годен. 17.12.09г.- острота зрения 1,0\0,7-0,75=1,0. Помутнение хрусталика.диагноз: начальная катаракта левого глаза.

Государственный судебно-медицинский
эксперт

09.09.14 года УУП сообщено о необходимости явки гр-на лично на судебно-медицинскую экспертизу.

Государственный судебно-медицинский
эксперт
17.09.14 года на экспертизу явился гр....., 1953 г.р.

Свидетельствуемый (ая) пояснил (а): «.14.08.2014 года около 10 часов утра в у меня дома сын ногами пинал в область головы волосистой части слева, в область правого глаза, по спине. Не падал. Сознание терял кратковременно, не знаю, на какое время. За мед.помощью обращался в ЦРБ с., где находился на лечении.».
Жалобы: боли в области спины, снижение памяти, заторможенность, высокое артериальное давление, головокружение, потемнения в глазах иногда, снижение зрения на правый глаз после травмы, наличие «темного пятна» перед правым глазом.
Объективно: Движения глазных яблок не нарушено. Правый зрачок диаметром 0,5см, левый зрачок 0,2см, форма зрачков округлая, изменения формы зрачков не имеется, реакция на свет правого зрачка отсутствует, левый зрачок реагирует хорошо. Других следов травм не имеется.



Джек
Осстрота зрения до травмы известна?и МРТпройти не желает- чтоо нет крови при пункции еще не факт.что не было ушиба мозга


ordinator
я бы рекомендовал еще консультацию офтальмолога и до предоставления меддокументов с консультативными записями воздержался бы от оценки.
а так, на первый взгляд, легкий вред, а по поводу правого глаза - оценке не подлежит, т.к. однозначно высказаться о травматическом характере не представляется возможным. в амбулаторной карте отмечено нарушение зрения до травмы, в т.ч. пресбиопия.


Танатос
Цитата(Джек @ 17.09.2014 - 11:26)
Осстрота зрения до травмы известна?и МРТпройти не желает- чтоо нет крови при пункции еще не факт.что не было ушиба мозга


вот только известно, что 10.02.12г- шаблон врача офтальмолога в виде печати в котором "жалоб нет. острота зрения 1,0-1,0. Д-з.патологии не выявлено. и приписка ручкой д-з: пресбиопия, очки +2,0." и 3.02.11г. - зрение справа 0,9С-0,25=1,0, слева 1,0.
Я тоже думаю о необходимости МРТ-исследования мозга. И интересно, почему у него правый зрачок расширенный? blink.gif

Цитата(ordinator @ 17.09.2014 - 11:37)
я бы рекомендовал еще консультацию офтальмолога и до предоставления меддокументов с консультативными записями воздержался бы от оценки.
а так, на первый взгляд, легкий вред, а по поводу правого глаза - оценке не подлежит, т.к. однозначно высказаться о травматическом характере не представляется возможным. в амбулаторной карте отмечено нарушение зрения до травмы, в т.ч. пресбиопия.


Согласен нужно на консультацию к офтальмологу в республ.центр отправить, ну а если не предоставят мед.доки выдам наверное легкий вред, и по глазу что нет данных о травматической причине снижения зрения.


Anton
Окулист 25 и 29.08. смотрел - и ничего травматического не нашел. По имеющимся легкий, а что будет - это уже другая история.


Джек
Цитата
3.02.11г. - зрение справа 0,9С-0,25=1,0, слева 1,0.
ну и чего заморачяиваться- таблица в помощь...будут новые данные- будем посмотреть


Радомир
Цитата
Окулист 25 и 29.08. смотрел - и ничего травматического не нашел.

Нет сколько-нибудь убедительных данных за травму правого глаза и поражение структур, иннервирующих зрачковую мышцу. Всерьез рассуждать не о чем. И какой-то суд-мед.диагноз на эту тему выстраивать не на чем.
Цитата
Согласен нужно на консультацию к офтальмологу в республ.центр отправить

Маловероятно (см.выше), но, вдруг, опытный специалист на хорошей технике что-нибудь обнаружит. Попробуйте.
Цитата
таблица в помощь...

Не в помощь. Нет травмы. Не доказана. Потому, некуда таблицу всунуть. Он же про последствия травм, а не просто про то, что у кого-то глаз хуже нормы видит: мы же не даем по таблице тяжкий инвалиду, который говорит, что его по культе стукнули. 0,8/0,8. Не при чем таблица.
С СГМ надо бы разобраться. Возможно, удастся подтвердить. Тогда, действительно, будет легкий. Сейчас есть неплохо описанная невропатологическая симптоматика, могущая считаться характерной для СГМ, но нет никакой динамики (или не выписаны результаты динамического наблюдения неврологом). Если у человека все это (или большая часть неврологической патологии регрессировала) - СГМ вполне уместно в суд-мед.диагнозе, если же по сию пору симптоматика сохраняется (у человека ГБ, кстати) - СГМ не подтверждается и остается только кровоподтек.


Джек
Цитата
кровоподтек периорбитальной области справа.
- воздействие есть, снижение зрения есть, сомнения конечно, тоже есть ..да, собственно, легкий что по таблице, что по сотрясению- все же записей достаточно - я бы СГМ тут подтвердил ..


Радомир
Цитата
снижение зрения есть

Правый глаз: 09г. - 1,0, 11г. - 0,9, 25.08.14г. Окулист. Острота зрения 0,8\0,8., 22.08.14г. об-но: острота зрения 0,2\0,7-1,75\0,75 =0,8\0,9. Удивительная прогрессия.
Цитата
сомнения конечно, тоже есть ..

Конечно. Большие сомнения. В т.ч. в наличии медицинской сущности травмы глаза. Начиная с попытки поставить суд-мед.диагноз сомнения возникают... Какая уж тут таблица... С самим наличием травмы глаза разобраться бы, с его морфологией. В этом сложность. Есть ли травма органа зрения? Если есть - какая конкретно?
Цитата
все же записей достаточно - я бы СГМ тут подтвердил ..


Цитата
мелкоразмашистый нистагм с 2-х сторон. ... Координаторные пробы выполняет не уверенно. ... В позе Ромберга пошатывание.


Кое-что есть. Согласен. Один раз отмеченное неврологом. Как эта симптоматика выглядит в дальнейшем - тайна великая есть. Прошла - СГМ вполне обосновано, а если нет? Сами понимаете, все (все!) эти симптомы могут пожизненно быть у человека почтенных лет (1953г.р.), имеющего ГБ (см.в тексте про "Гипертонический криз", ангиопатию сетчатки, АД 220\120мм.рт.ст.).
Цитата
сомнения конечно, тоже есть ..




Танатос
Спасибо всем за мнения, навели на определенные мысли. Тему можно закрыть. smile.gif


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!