травма или заболевание?

Уважаемые коллеги, пожалуйста, помогите разобраться со скандальным случаем! Из обстоятельств: выпивший мужчина въехал в металлический забор соседей, хозяин забора вытащил мужика из машины и несколько раз ударил по лицу, после чего тот потерял сознание (так в сознание больше и не пришёл). В больнице в приёмнике выставлена кома 2, через 3 дня- кома 3 и смерть. АД 215/141, пульс 160 в мин; об-но: разгибательная реакция на болевые раздражители (хуже справа), фотореакция отсутствует, корнеальные рефлексы вялые, , окулоцефалические рефлексы угнетены. Лицевая мускулатура симметричная. Мышечный тонус- без субъективной разницы сторон, снижены, сухожильные рефлексы с рук торпидные; симптом Бабинского положительный с обеих сторон. Т.к. в больнице сломан аппарат МРТ, выставлен конкурирующий диагноз:1. Ушиб ГМ мезенцефалобульбарная и диэнцефальная форма. 2.Ишемический инсульт в вертебро- базиллярном бассеине. Соп: ИБС, ГБ. В течение 3-х суток состояние ухудшалось, переведён на ИВЛ, смерть. На вскрытии пеломов костей черепа нет, в желудочках 150 мл крови со свёртками. Размягчение вещества мозга в области всех стенок боковых желудочков, мозолистого тела, стволового отдела на глубину от 0,5 до 1,5 см. в зоне размягчения в-во мозга серовато- красноватого цвета с мелкоочаговыми кровоизлияниями; в области дна 3-го желудочка под ММО распространяются кровоизлияния, располагающиеся на основании височных и лобных долей, а также кровоизлияние распространяется под ММО ствола. В веществе ствола мелкоочаговые полосчатые кровоизлияния. Выраженные признаки ГБ, атеросклероз сосудов мозга. Источник кровоизлияния в желудочки не найден. Выкладываю микрофотографии, заранее извиняюсь за качество, т.к. камера плохая. Кратко скажу, что в препаратах ствола САК; ишемия, нейроцитолиз нейронов. Ткань мозга сетчатая, выраженный периваскулярный, перицеллюлярный, периаксональный отек, отёк белого вещества. В препаратах основания правой лобной доли САК, очаговые геморрагии в подкорковых отдела; на одном из препаратов попалась вена с разрывом, стенка её с дегенеративными изменениями, неравномерно истончена со скоплением гомогенных эозинофильных масс, очаговой круглоклеточной инфильтрацией (не знаю как назвать такую патологию, на аневризму, мальформацию не похоже). В подкорковых узлах левого и правого полушарий ткань мозга сетчатая, выраженный периваскулярный, перицеллюлярный, периаксональный отек, отёк белого вещества; местами очень похоже на аксональные шары, но боюсь ошибиться с ДАП, т.к никаких нейроокрасок у нас нет. Родственники трубят тревогу, а я никак не могу закончить экспертизу, мучаюсь, боюсь пропустить травму, не дай Бог, ДАП, хотя склоняюсь к заболеванию, хотя ишемический инфаркт в данном случае тоже сомнителен. По препаратам выраженный атеросклероз сосудов, базиллярная артерия сужена на 40%. Смущает источник кровотечения в желудочки, его на вскрытии не нашли.

Микро не загрузили. Макро очень похоже на базальное САК. Каковы сосуды основания макро и микро? ДАП и инфаркт не рассматривайте: нет ни условий, ни морфологии.

Выраженный атеросклероз со степенью сужения базилярной артерии до 40%. Внутримозговые артерии с гиалинозом, периваскулярным скоплением кровяного пигмента.

1.Каким образом доказано,что был "выпивши" ?
2.При таких цифрах АД у человека произошло внутрижелудочковое кровоизлияние с перифокальным размягчением и прорывом в крови в субарахноидальное пространство.
3.По причине этой "болячки" ,скорее всего,он и въехал в забор.

Возраст ?

В приёмнике доктор описывает запах алкоголя, да и родственники подтверждают. Возраст 60 лет. На микрофотографиях есть вена с разрывом в ММО основания лобной доли со странной стенкой (какие- то отложения гомогенных эозинофильных масс, неравномерное утолщение её) или я придираюсь? Могу ещё фотографии этой вены выложить поподробнее.

Непонятные моменты в вене помечены стрелками.

1 и 4 фотографии.

Микроморфология указывает за ЦВЗ ( атеросклероз,крупных артерии, гиалиноз артериол вещества мозга на фоне генерализванного атеросклероза(т.к.атеросклероз одна из крупных артерии базального отдела м.б.) с признаками гипертониии в виде гиалиноза и склероза артериол и спазма сосудов вещества,гемосидерофаги (нагруженные пигментами макрофаги)- это указывает за периодическое старое кровоизлияние, а разбросанные фибробластно-эндотелиальные клетки для новообразования капилляров и для начало резорбции(т.е. имело место ранние очаги ишемии субстрата мозга), а так же наблюдается дистония сосудов(где сужены и расширены с отмежеванием форменных элементов-именно лейкоцитарное краевое стояние и миграцией единичных лейкоцитов. Нейроцитолиз, клетки тени, умеренный сателлитоз(окружение микроглиальных клеток вокруг нейроцитов), войлочный рисунок местами - за ишемическое размягчение, а кровоизлияние с лейкоцитарной реакцией указывает о давности около 2-3суток. Возможная версия:На фоне ЦВЗ развилось ОНМК и в результате спутанного сознания возможно совершил аварию, удар возможно способствовал дальнейшему развитию ОНМК (если открытых или закрытых ЧМТ исключить по обстоятельству дела). Умеренный алкоголь является неблагополучным фоновым состоянием. Очаговое аксональное повреждение, а не диффузное аксональное повреждение имеет место, как сами указывали на аксональные сфероциты. Но первично ЦВЗ с соответствующими последствиями, а мне кажется вторично травма усугубило состояние.

Простите, не очень понятно про войлочный рисунок- вы имеете ввиду отёк белого вещества, периаксональный отёк? а как можно определить, что его генез ишемический? Ведь такую картину можно увидеть и при других патологиях, в том числе отравлениях.

Скажите, а без дополнительных окрасок могу ли я говорить об очаговой аксональной травме, указать о ней в гистодиагнозе?

Можно категорично утверждать без импрегнации серебром ?

Разве это в данном случае может быть только проявлением травмы ГМ?
А как же набухание аксонов в виде аксональных шаров при ЦВБ (вблизи размягчения головного мозга,хоть перифокального при кровоизлиянии,хоть при ишемическом инфаркте)?

Да, выраженный отек без очагов кровоизлияния приводит к размягчению, если не восстановлен кровоток , и встречаются при дистонии сосудов при спазме или тромбозе мелких сосудов. Ишемический генез- это дистония артерии,артериол, утолщение стенки артерии за счет отложения атероматозных масс с сужением просвета, и гиалиноз артериол в веществе я видел, через их стенки на вряд ли поступит к тканям мозга питательные вещества, и развивается ишемия и наступает некроз же( артериолы, прекапилляры, капилляры, т.е.микроциркуляторное русло). А без импрегнации трудно дифференцировать ДАП. В Вашем случае доминирует мне кажется ЦВЗ, но видно периаксональный отек и там же видны сфероциты же. Аксональное очагового типа м.б. и при патологии, при травме диффузное по тому, что зависит повреждение от силы удара. Где то я видел без импрегнации на Г/Э сфероцитов, постараюсь найти. Но по обстоятельству за 3 дня и воздействия травмы может проявиться же.. Вам виднее.



Нет, но где то я встречал при г/э были видны сфероциты аксональные, поищу.



Не желательно, т.к. это будет неполное исследование.Если есть возможность доп.окраска нужна.

Для ГБ характерно периферическое сопротивление на уровне артериол, а также патология стенки артериол в виде гиалиноза, склероза именно артериол. А имеющиеся периваскулярные скопления кристалликов гемосидерина в ММО и в веществе периваскулярно с гемосидерофагами, указывает о старом эритродиапедезе при ЦВЗ, а свежие эритроциты вторичные..

А как можно объяснить кровь в желудочках, да и ещё в таком большом объёме? Если предположить, что повреждённый атеросклерозом сосуд (артерия) при повышении давления разорвался и кровь излилась в желудочки, тогда какой это будет инфаркт- ишемическо- геморрагический? или эти процессы развивались параллельно- ишемия и разрыв сосуда?


Какого генеза- травматического или в результате ЦВБ?

Ишемические и геморрагические - это категории ИНСУЛЬТОВ (клинические понятия), указывающие врачам на характер катастрофы.
Инфаркт - это всегда ишемия. Разрыв сосуда может быть как источником ишемии, так и ее следствием.

У 60-летнего мужика,страдающего ГБ имеют место :
1.Внутрижелудочковое кровоизлияние.
2.Перифокальное размягчение стенок желудочков.
3.Базальное субарахноидальное кровоизлияние.
Всё это свидетельствует о заболевании.
Ишемического инфаркта нет.За ишемический инфаркт смэ принял размягчения стенок желудочков.


Инсульт,не уточнённый как кровоизлияние или инфаркт (I64).
А если уточнено ,то это уже не инсульт,а инфаркт.

Травматическое БСАК диагностируем при отсутствии сосудистой патологии.

Я бы так категорично не писал.
Всегда ли Вы находите мальформацию или разорвавшуюся сосудистую аневризму ?

Последнее слово танатологу,ведь оценивать он будет макро-и микроскопические изменения.
А на месте гистолога не "ломал" бы себе голову.Оформил бы гист.заключение фактографически.

Не всегда. И при прочих иду на травму.

Вот здесь про аксональные шары при болезни
http://lekmed.ru/info/arhivy/patologiya-go...ertonii-13.html

Я тоже согласен с Вами.
И спасибо за ссылку по ДАП.

Спасибо за интересную статью

Ув.доктор морфолог.
Здесь есть кое-что про ДАП.См.сообщение №37 (информация из пособия для нейрохирургов и т.д.).
http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=16420&st=30

Спасибо большое, очень интересная информация.

Ув.а..anka.
Насколько я понял Вы смэ.
По этой причине внесите изменения в пункт "Профессиональная деятельность" своего профиля.

Уже исправила. Спасибо всем огромное, особенно ув. Медику за помощь.

Интересно было бы почитать к чему придёт танатолог.