Все ли правильно в диагнозе и выводах



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
БДЗ
Уважаемые коллеги здравствуйте!
Предлагаю к обсуждению следующий случай из практики.

...В постановлении о назначении медицинской судебной экспертизы, вынесенном старшим следователем следственного отдела по Индустриальному району г. Хабаровска СУ СК РФ по Хабаровскому краю старшим лейтенантом юстиции К. от от10 мая 20… года указано: «Настоящее уголовное дело возбуждено по факту того, что в ночь с …на … неустановленное лицо причинило тяжкие телесные повреждения гр. М., от которых он скончался.
В ходе исследования выявлены повреждения: Рана в проекции наружного конца правой брови, размером 1,7х0,2 см. В правой теменно-височной области трепанационный дефект правой теменной и чешуи правой височной костей, размером 10х9 см. Края его ровные, сглажены, скругленны. В правой височно-теменной области в проекции заднего края трепанационного отверстия кровоизлияние темно-красного цвета, размером 4,5х1,5 см, толщиной до 0,3 см. Под мягкими мозговыми оболочками по наружной поверхности правой теменной доли, участок размягчения и западения ткани мозга размером 1х1 см, глубиной до 1,5 см. В области данного очага анатомическое строение мозга неразличимо, ткань его гомогенизирована с множественными сливающимися темно-красными кровоизлияниями. Ткань вещества головного мозга на остальных участках на разрезах правильного анатомического рисунка, с четкой границей серого и белого вещества, без очагов уплотнений, размягчений и кровоизлияний.
Судебно-медицинский диагноз:
Основное повреждение. Закрытая тупая черепно-мозговая травма: ушибленная рана в проекции наружного конца правой брови; кровоизлияние в правой височно-теменной области в проекции заднего края трепанационного отверстия; очаг контузии на наружной поверхности правой теменной доли.
Непосредственная причина смерти. Отек и дислокация головного мозга…
Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния …Застарелая трепанация черепа…
Выводы. Смерть гр. М. наступила в результате тупой черепно-мозговой травмы в виде ушибленной раны наружного конца правой брови; кровоизлияния в правой височно-теменной области в проекции заднего края трепанационного отверстия, очага контузии на наружной поверхности правой теменной доли, осложненной развитием отеком и дислокацией головного мозга. Данный вывод подтверждается…
При медицинской судебной экспертизе трупа гр. М. обнаружены следующие телесные повреждения: - ушибленная рана в проекции наружного конца правой брови; кровоизлияние в правой височно-теменной области в проекции заднего края трепанационного отверстия; очаг контузии на наружной поверхности правой теменной доли.
Данные телесные повреждения в своей совокупности составляют единую закрытую черепно-мозговую травму, состоят в прямой причинной связи со смертью. В соответствии с положениями приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации № 194 Н от 24.04.2008 года расцениваются как причинившие тяжкий вред здоровью…


Deni
Что именно предлагается обсудить?
Где гистологическое исследование? Да и с результатами исследования трупа хотелось бы ознакомиться полностью.
В общем, пока рождается больше вопросов и сомнений, чем ответов


БДЗ
Цитата(Deni @ 13.11.2014 - 16:22)
Что именно предлагается обсудить?
Где гистологическое исследование? Да и с результатами исследования трупа хотелось бы ознакомиться полностью.
В общем, пока рождается больше вопросов и сомнений, чем ответов

Суть в том, что у потерпевшего было старое трепанационное отверстие, в проекции которого имелись кровоизлияния в мягкие ткани и повреждения головного мозга. По поводу гистологии, давность кровоизлияний в мягких тканях и мозговых оболочках одна.
Правильно ли экспертом написаны выводы? О том, что все повреждения в области головы есть единая чмт, которая вся состоит в прямой причинной связи со смертью? Правильно ли определен вред здоровью и пр.


Deni
1. "Старое трепанационное отверстие" таким быть не могло - оно как бы соединительно-тканной мембраной выполняется, края его ради описания скоблить и скоблить... сложно представить тупо костный дефект с поверхностью мозга под мягкими тканями...
2. А отек с дислокацией-то где?
3. Возраст потерпевшего?
4. Если была трепанация, значит в голове что-то было "не комильфо"... но в Вашем описании никаких упоминаний про "остаточные" явления
В общем, не нравится мне все это... smile.gif


БДЗ
Цитата(Deni @ 13.11.2014 - 16:39)
1. "Старое трепанационное отверстие" таким быть не могло - оно как бы соединительно-тканной мембраной выполняется, края его ради описания скоблить и скоблить... сложно представить тупо костный дефект с поверхностью мозга под мягкими тканями...
2. А отек с дислокацией-то где?
3. Возраст потерпевшего?
В общем, не нравится мне все это... smile.gif

Говорю же случай из практики, как описано так описано. Ничего не поделать. Дело в том, что головной мозг в проекции трепанационного дефекта не прикрыт костью, поэтому не защищен. А удар был нанесен именно в эту область. Не замыкаясь на описании, прошу высказаться по поводу совокупности всех повреждений в области головы, а именно о том все ли повреждения есть единая чмт? А так же о вреде здоровью причиненного человеку? О том состоят ли все повреждения в причинной связи со смертью и прочие мысли.smile.gif


Deni
У меня лично большие сомнения в смертельной чмт. Поискал бы еще что-нибудь. Объединять бровь и темя в данном случае тоже не рискнул бы. И в целом очень мало данных по трупу. Не завидую...


Медик
Цитата(БДЗ @ 13.11.2014 - 17:17)
Отек и дислокация головного мозга…

Промежуток времени от травмы до смерти ?

Цитата(БДЗ @ 13.11.2014 - 17:29)
давность кровоизлияний в мягких тканях и мозговых оболочках одна.

А глубже известно?

Цитата(БДЗ @ 13.11.2014 - 17:29)
старое трепанационное отверстие

Известно когда была операция и по поводу чего ?
Возраст ?

Цитата(Deni @ 13.11.2014 - 17:56)
У меня лично большие сомнения в смертельной чмт.

Аналогично.


Anton
Если есть ушиб мозга справа, то явно не тяжелый и вне причинной связи с наступлением смерти.


БДЗ
Цитата(Anton @ 13.11.2014 - 21:00)
Если есть ушиб мозга справа, то явно не тяжелый и вне причинной связи с наступлением смерти.

А больше ничего не нашли. По крайней мере в ате другой полезной информации нет. Если принять, что причина смерти установленна правильно и это ушиб мозга. То требуется разобраться с вредом здоровью, причинной связью с травмой. Поскольку человеку вменяют ст. 111 УК РФ, а это на долго. От правильной квалификации и правильного установления причинно-следственных связей завист судебное решение и судьба человека. каждый должен отвечать за то, что он сделал, а не за большее. Поскольку, если бы у потерпевшего не было трепанационного дефекта то и ушиба мозга, возможно, то же бы небыло!
Мы написали примерно так:

"...В анализируемом случае, на наш взгляд эксперт допустил одну существенную ошибку. Он не учел наличие у потерпевшего трепанационного дефекта свода черепа, в область которого был нанесен удар, а расценил все наружные и внутренние повреждения в области головы как единую травму. По его мнению, выходит, что ушибленная рана в проекции наружного конца правой брови также повлияла на формирование окончательного объема повреждений головного мозга. Однако это не так, поскольку причинно-следственная зависимость летального исхода с причинением повреждения головного мозга в виде тяжелого ушиба случайна, т.к. обусловлена исключительно непредсказуемым совпадением места приложения силы (удара) и места где головной мозг не имел природной защиты в виде костей черепа (в месте приложения травмирующего воздействия имелось трепанационное отверстие). Таким образом, по форме детерминизма имеет место вероятностный характер причинно-следственной связи, который свидетельствует о ее косвенности, то есть причинение повреждения повлекло наступление летального исхода исключительно по причине, имеющейся у потерпевшего патологии костей черепа. Следовательно, в соответствии с положениями п. 24 Приказа МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008 г. "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (…ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами не рассматривается как причинение вреда здоровью…) в анализируемом случае нанесение повреждения потерпевшему не может расцениваться как причинение вреда здоровью и не подлежит оценке по степени его тяжести..."
Какие мысли по этому поводу?


Hohol
Цитата(БДЗ @ 14.11.2014 - 10:18)
А больше ничего не нашли. По крайней мере в ате другой полезной информации нет. Если принять, что причина смерти установленна правильно и это ушиб мозга. То требуется разобраться с вредом здоровью, причинной связью с травмой. Поскольку человеку вменяют ст. 111 УК РФ, а это на долго. От правильной квалификации и правильного установления причинно-следственных связей завист судебное решение и судьба человека. каждый должен отвечать за то, что он сделал, а не за большее. Поскольку, если бы у потерпевшего не было трепанационного дефекта то и ушиба мозга, возможно, то же бы небыло!
Мы написали примерно так:

"...В анализируемом случае, на наш взгляд эксперт допустил одну существенную ошибку. Он не учел наличие у потерпевшего трепанационного дефекта свода черепа, в область которого был нанесен удар, а расценил все наружные и внутренние повреждения в области головы как единую травму. По его мнению, выходит, что ушибленная рана в проекции наружного конца правой брови также повлияла на формирование окончательного объема повреждений головного мозга. Однако это не так, поскольку причинно-следственная зависимость летального исхода с причинением повреждения головного мозга в виде тяжелого ушиба случайна, т.к. обусловлена исключительно непредсказуемым совпадением места приложения силы (удара) и места где головной мозг не имел природной защиты в виде костей черепа (в месте приложения травмирующего воздействия имелось трепанационное отверстие). Таким образом, по форме детерминизма имеет место вероятностный характер причинно-следственной связи, который свидетельствует о ее косвенности, то есть причинение повреждения повлекло наступление летального исхода исключительно по причине, имеющейся у потерпевшего патологии костей черепа. Следовательно, в соответствии с положениями п. 24 Приказа МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008 г. "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (…ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами не рассматривается как причинение вреда здоровью…) в анализируемом случае нанесение повреждения потерпевшему не может расцениваться как причинение вреда здоровью и не подлежит оценке по степени его тяжести..."
Какие мысли по этому поводу?


Классно отмазываете!!! Так держать! Главное умных слов поболее, чтобы следователь ничего не понял но проникся! deal1.gif И главное как удачно корупционный пункт имеется. А применить пункт 23 слабо?
пункт 23 При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный
оценивайте очаг ушиба головного мозга и кровоподтек соответственно, а не множьте сущности без нужды.

А то как тоненькие косточки свода черепа оставлять без внимания и лупить тяжкий - так это пожалуйста, а тут мехом наружу ввывернуться готовы


Anton
24 п. Критериев здесь не применим. В чем ухудшение? - в наступлении смерти? Но тогда связь прямая и тяжкий вред. Все дело в "полезной информации", а мы ее не имеем.


БДЗ
Цитата(Anton @ 14.11.2014 - 08:38)
24 п. Критериев здесь не применим. В чем ухудшение? - в наступлении смерти? Но тогда связь прямая и тяжкий вред. Все дело в "полезной информации", а мы ее не имеем.

ну так орган та патологически измененный. Части черепа нет sad.gif ! И слабый удар в голову привел к разрушению мозга! Подозреваемый, который нанес этот удар не мог знать о том, что у потерпевшего дырка в головеpriso1.gif. А мы, по Вашему должны оценивать повреждения, да еще и в совокупности, как у здорового человека ?
Не понимаю!
Если у старой бубушки выраженный остеопороз костей, бабушку слегка толкает прохожий, она падает, ломает шейку бедра, как вред здоровью будете оценивать!?
Мне кажется, что так -
Связь падения с перелом шейки бедренной кости случайная, поскольку на лицо повреждение патологически измененного органа – остеопороз костей, когда даже незначительное физическое воздействие может привести к перелому кости. В анализируемом случае, так же как и в предыдущем, согласно п. 24 Приказа МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008 г. нанесение повреждения потерпевшему не может расцениваться как причинение вреда здоровью и не подлежит оценке по степени его тяжести.


БДЗ
Цитата(Hohol @ 14.11.2014 - 08:05)
Классно отмазываете!!! Так держать! Главное умных слов поболее, чтобы следователь ничего не понял но проникся! deal1.gif И главное как удачно корупционный пункт имеется. А применить пункт 23 слабо?
пункт 23 При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный
оценивайте очаг ушиба головного мозга и кровоподтек соответственно, а не множьте сущности без нужды.

А то как тоненькие косточки свода черепа оставлять без внимания и лупить тяжкий - так это пожалуйста, а тут мехом наружу ввывернуться готовы

Пункт 23 применяется в отношении живого лица!


Deni
Цитата(Hohol @ 14.11.2014 - 09:05)
Классно отмазываете!!! Так держать! Главное умных слов поболее, чтобы следователь ничего не понял но проникся! deal1.gif И главное как удачно корупционный пункт имеется. А применить пункт 23 слабо?
пункт 23 При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный
оценивайте очаг ушиба головного мозга и кровоподтек соответственно, а не множьте сущности без нужды.

А то как тоненькие косточки свода черепа оставлять без внимания и лупить тяжкий - так это пожалуйста, а тут мехом наружу ввывернуться готовы

Не применим п. 23, ибо как сами пишете он для "живых лиц", а тут имеем труп.
п. 24 тоже не айс (согласен с ув. Anton-ом).
Использовал бы п. 27 - тут и недостаточность описания для понимания сути повреждения, и неизвестная клиника, и неопределившийся исход ("хоронить" от такого ушиба при ничем не подтвержденном "отеке и дислокации") рука не поднимается).
А причина смерти по-прежнему неизвестна... По спине бегут мурашки - эксгумацией попахивает...


Медик
Цитата(БДЗ @ 14.11.2014 - 04:18)
летального исхода

Получается,что умер в больнице ?
Повторюсь,сколько времени прошло от травмы до смерти ?
Может там никакого отёка головного мозга с дислокацией ствола нет?
Дали бы почитать весь Акт сми трупа + полный гистологический Акт.
И вообще,трама ли головы причина смерти?


БДЗ


Hohol
Цитата(Deni @ 14.11.2014 - 16:36)
Не применим п. 23, ибо как сами пишете он для "живых лиц", а тут имеем труп....


Мне таки удивительно слышать это от вас? вроде в приказе четко дается: "3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений[u], обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей[i], а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам."
Или у нас в приказе часть пунктов посвящено живым или часть есть посвященная трупам? deal1.gif Или есть отдельный приказ по трупам?

Цитата(БДЗ @ 14.11.2014 - 19:15)
Прошу прощения за малый объем информации.
Суть в том, что в данном случае сваливать все повреждения на голове в общую кучу не правильно, поскольку повреждение в области лба (брови) ни коем образом не могло способствовать (усугубить. как угодно) формированию контузии на выпуклой поверхности теменной доли, в проекции трепанации. Это с одной стороны. С другой, мы не знаем сформировался бы контузионный очаг, если бы не было трепанации. Возможно, что и нет. А человеку вменяют сто одинадцатую.


Опять таки, в 99,9% случаев сваливаете все повреждения в области головы в кучу, а тут так решили разделить. однозначно дело то нечисто...Чудны дела твои Господи!
Как сказал бы Винни Пух "это жжж неспроста" dry.gif


Deni
Цитата(Hohol @ 14.11.2014 - 13:33)
Мне таки удивительно слышать это от вас? ...Чудны дела твои Господи!
Как сказал бы Винни Пух "это жжж неспроста" dry.gif

А что скажете по поводу данных медицинских документов?
Теперь, кстати, можно любые пункты применять, не боясь попасть на зубок адвокатов, ибо труп успел полечиться как "живое лицо" smile.gif


БДЗ
Цитата(Hohol @ 14.11.2014 - 12:33)
Мне таки удивительно слышать это от вас? вроде в приказе четко дается: "3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений[u], обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей[i], а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам."
Или у нас в приказе часть пунктов посвящено живым или часть есть посвященная трупам? deal1.gif Или есть отдельный приказ по трупам?
Опять таки, в 99,9% случаев сваливаете все повреждения в области головы в кучу, а тут так решили разделить. однозначно дело то нечисто...Чудны дела твои Господи!
Как сказал бы Винни Пух "это жжж неспроста" dry.gif

А случаи разные бывают. Данный случай не ординарный, не обычный, выходящий из ряда обыденных. Тем и интересен. Мне разобраться хочется. Услышать мнение коллег по существу вопроса.


БДЗ
Главная ошибка эксперта в том. что он в рубрике основное повреждение (первоначальная причина смерти) свалил все повреждения в области головы в кучу. В выводах, дал, что все повреждения состоят в прямой причинной связи со смертью. Дал прямую связь. так будто бы это обычный (банальный) случай. А это не так! У потерпевшего отсутствует часть свода черепа. Головной мозг не защищен и в это место, случайно, был нанесен удар. Принимая во внимание тот факт, что правоприменители формируют свое суждение и квалификацию деяния опираясь на наши выводы. Подозреваемому, сначала влепили 111 УК РФ. Но! следак оказался опытным, да и за палками не гонится. Пришел, проконсультировался. Получил однозначный ответ, что связь травмы и ушиба мозга случайная. Что вред здоровью, согласно п. 24 ... Ну и т.д. Разбор этого случая был положен в основу, наряду с другими в один из семинаров, с участием всех экспертов. Это наша добрая традиция, с презентациями, примерами, совместным обсуждением, литературными данными. Никакого наказания. Просто разбор. На мой взгляд это гораздо эффективнее, санкций и наказаний. Но все мы человеки и я, конечно не уверен в своей однозначной правоте. Поэтому и выложил случай для обсуждения.


Hohol
Цитата(Deni @ 14.11.2014 - 19:46)
А что скажете по поводу данных медицинских документов?


Даже вчитываться не хочу.
Топикстартер поди как государственный эксперт под сотку зарплату получает, а я еще и за него работу делать буду. Вон, как он в философии причинно-следственных связей разбирается... А неплохо бы еще и по специальности литературу почитывать иногда, ну и по смежным специальностям, по неврологии и нейрохирургии например. Да и вскрытие изначально косячное. Он сам ведь об этом высказался.


БДЗ
Цитата(Hohol @ 14.11.2014 - 13:30)
Даже вчитываться не хочу.
Топикстартер поди как государственный эксперт под сотку зарплату получает, а я еще и за него работу делать буду. Вон, как он в философии причинно-следственных связей разбирается... А неплохо бы еще и по специальности литературу почитывать иногда, ну и по смежным специальностям, по неврологии и нейрохирургии например. Да и вскрытие изначально косячное. Он сам ведь об этом высказался.

все мы человеки и я, конечно не уверен в своей однозначной правоте. Поэтому и выложил случай для обсуждения. У меня много таких случаев. Однако необоснованные и на мой взгляд какие-то грубовато глуповатые выпады некоторых форумчан, превращая форум в нечто желтое, заставляют сомневаться в целесообразности этого. Впрочем о компетенции обушковых докторов и говорить не следует, когда таковой только и разбирается в характеристиках разрезов, зубах животных и любительском фото


Hohol
Цитата(БДЗ @ 14.11.2014 - 20:40)
все мы человеки и я, конечно не уверен в своей однозначной правоте. Поэтому и выложил случай для обсуждения. У меня много таких случаев. Однако необоснованные и на мой взгляд какие-то грубовато глуповатые выпады некоторых форумчан, превращая форум в нечто желтое, заставляют сомневаться в целесообразности этого. Впрочем о компетенции обушковх докторов и говорить не следует, когда таковой только и разбирается в характеристиках разрезов, зубах животных и любительском фото


А кто-то и в этом даже не разбирается tongue.gif
"Алебастровая струя" - предел компетенции


Deni
а) случай действительно неоднозначный (особенно с учетом скудной и дозированно подкидываемой нам информации) - и мне лично очень интересно, к чему в выводах смогут придти более опытные коллеги
б) никакой материальной заинтересованности при этом не имею; для подсчета денег в чужих карманах есть другие темы
в) ув. Хохлу - мое общественное фи


Anton
Не стал бы ЧМТ объявлять причиной смерти. Отдаленные последствия ЧМТ - да. Вторичные геморрагии и некрозы в операционной зоне - да. Пневмония, как смертельное осложнение - да. И все свежие травмы в сопутствующие. И нет прямой связи наступления смерти с последней травмой. Но это лишь гипотеза без полной и достаточной информации.


Медик
Цитата(БДЗ @ 14.11.2014 - 13:15)
Сердце (1) - паретическое полнокровие вен, микрососудов в ткани миокарда, с эритростазами в капиллярах, чередование очагов гипертрофии кардиомиоцитов с фокусами повышенной извитости, фрагментации, с наличием отдельных групп мышечных волокон с глыбчатой саркоплазмой, с исчезновением поперечной исчерченности, часть миоцитов истончена, выражен отек интерстициальной ткани, периваскулярная строма огрубевшая, диффузный полосовидный стромогенный кардиосклероз, утолщение-склероз стенок интрамуральных артерий.

Что с коронарными артериями макро и последнее ЭКГ от какого числа ?

Цитата(БДЗ @ 14.11.2014 - 13:15)
гипертоническая болезнь 3ст, риск 4 степени, синусовая тахикардия ХСН 1ст 2 ФК. Базально-стволовая форма с формированием субдуральной гематомы.

Этого не понял.Базально-стволовая форма чего ?

Цитата(БДЗ @ 14.11.2014 - 13:15)
Застойное полнокровие представленных внутренних органов».

Макро в полостях сердца и крупных сосудах жидкая кровь?


Медик
Пострадавший находился в больнице с 22.11 по 5.12г.Этот интервал исключает развитие дислокации ствола головного мозга,так как нет вторичных кровоизлияний.Отёк мозга конечно был,но в дислокацию его ствола не верю.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!