Вред здоровью?

Полная версия: Вред здоровью?


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
@len@
Уважаемые коллеги, затрудняюсь в данном случае определить вред здоровью, хотелось бы послушать Ваше мнение.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ:

ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ:

Из медицинской карты .......28.04.1972 г.р, известно: «поступил 24.02.2014 года в 21:15 в отделение № 6. Жалобы на отсутствие зрения, боль на правом глазу. Со слов больного в ночь с 22.02.14. на 23.02.14. примерно в 23:00 дома ударился о дверную ручку правым глазом. Обратился к окулисту по месту жительства. Ранее в 2004 году получал травму правого глаза кастетом. Со слов больного в 2005-2006 году было проведено оперативное лечение по поводу катаракты и ви…(запись неразборчива). Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. АД 160/80. Пульс 70. Стул и диурез в норме со слов больного. Острота зрения правый глаз 0(ноль), левый 0,5. правый глаз подкожные кровоизлияния. Положение глаз правильное. Его движения в полном объеме. Подкожные гематомы век. Конъюнктива гиперемирована с отрывом в области нижнего свода конъюнктивы на 6 часах роговица с диф…(запись неразборчива)поверхностных и глубоких сосудов …(запись неразборчива)отдела глазного яблока …(запись неразборчива). Хрусталик левого глаза прозрачный. Глазное дно правого глаза не просматривается из-за помутнений в роговице. Левый глаз ДЗН бледно-розовый, граница четкая, ход сосудов не изменен. OD-в полости глазного яблока – силикон, можно думать об отслойке сетчатки, кровоизлиянии в полость глазного яблока. Данных за +ткань не выявлено. … 25.02.14. Операция ОД – ревизия склеры. Под местной анестезией. Конъюнктива склеры …(запись неразборчива)в нижней половине глазного яблока. Проведена ревизия роговицы и склеры – сквозных повреждений не обнаружено. Имеется обширные эрозии роговицы в н/наружном квадранте. На кон-ву наложен …(запись неразборчива)шов. … 27.02.14. жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Раздражение умеренное. Состояние швов удовлетворит. Отек роговицы легкий. Влага окрашена кровью. Роговица мутная. Эрозия эпителизируется. Глубже лежащие среды не видны. … 3.03.14. жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Раздражение успокаивается. Влага окрашена кровью. В роговице рубцовые изменения. Рефлекс с глазного дна не виден. 04.03.14. к/центр. ОS…(запись неразборчива)изменений не выявлено. 25.02.14. Рентгенография ППИ Д=2,04. Видимые костно травматические изменения и тени R-контрастных инородных тел не определяется. Пневматизация придаточных пазух носа не снижена. 4.03.14. Vis OD+0 (ноль). Vis OS = 0,3. ОД успокаивается. Со …(запись неразборчива)сняты швы с конъюнктивы склеры – без осложнений. Рубцовое васкуляриз бельмо роговицы почти тотальное. Глублежащие среды видны плохо. Рефлекс с глазного дна тускло-розовый. Дефектов эпителия нет. ОS-спокоен. Преципитатов нет. П/камера глубокая. На глазном дне …(запись неразборчива)изменений не выявлено. Хрусталик прозрачный. Больной выписывается домой. Временно не трудоспособен по травме. Явка к окулисту.
Диагноз заключительный клинический основной: ОД контузия глазного яблока 2 степ, на ранее травмир глазу, помут роговицы, опер отслойка сетчатки. Эрозия роговицы, надрыв конъюнктивы склер, ОS миопич астигматизм сложный, подвывих хрусталика».

Сделала запрос на предоставление мед.документации, относящейся к ранее полученной травме

Из медицинской карты ...., известно: «22.02.14. Со слов травма в быту 22.02.14. около 2 часов ночи был избит неизвестными. Об-но: припухлость, кровоизлияние в окологлазничной области справа 4х3 см. Экзофтальм. Д-з: ушиб правого глазного яблока и окологлазничной области справа. Алкогольное опьянение (0,58%)».

Из медицинской карты ...28.04.1972 г.р., известно: «Поступил 28.08.2004 г. в 10:50 в 1 отделение. Жалобы на снижение зрения правого глаза, туман п-д ним. Со слов больного 21.08. в 23-24 … был избит неизвестными, получил удар ногой по правому глазу, сразу снизилось зрение, появился отек век, гематома, к окулисту обратился только 26.08. направлен в …(запись неразборчива)госпит в 1 отд по скор помощи. Близорукость с детства очками постоянно не пользовался (мать и сестры также близоруки). Острота зрения правый глаз 0,08 с т отв и – 2,ОД=0,2. Левый глаз 0,1 с – 3,ОД=0,7. П/кожная гематома век в ст рассасывания. Конюнктив интенция На 6 ч у либа подконъюнктив кровоизлияние в ст рассасывания. Передняя камера глубокая справа больше чем слева. Влага прозр в п/к волокна ст тела. Радужка умер атрофична иридо -…(запись неразборчива). Зрачок d-5 мм множ мелкие надрывы …(запись неразборчива). d зрачка 3 мм. Очень нежное помутн в/…(запись неразборчива). Помутн в обл…(запись неразборчива)связки надорваны во внутр половине. Стекловидное тело грубые диф помутн. Глазное дно в густом тумане. ДЗН бл/розов конт четкие. Детали не просматриваются. … 1.09.04. Консульт. Проф Стукалова. С коррекцией OD=0,2. OS=0,7. Левый глаз также отмечается глубокая передняя камера …(запись неразборчива)хруст. Рекомендован контроль В/Д для исключения глаукомы. В хир лечении не нуждается. … 6.09.04. OD=0,4. OS=0,7. Оба глаза спокойны. Отек сетчатки на гл дне меньше, нежные помут в ст теле. … 10.09.04. С коррекцией OD=0,5. OS=0,7-0,8. Поля зрения в норме. Оба глаза спокойны. Оба глаза множественные надрывы радужки по зрачковому краю. Помутн в обл задней капсулы хрусталика. Нежные помут в ст теле. На глазном дне еще остается отек сетчатки. Левый глаз данные те же что и при поступлении. Больной выписан на амбулаторное лечение.
Диагноз заключительный основной: контузия гл яблока тяжелой ст. П/кожная гематома век, надрывы радужки по зрачковому краю, подвывих хрусталика, неполная катаракта, частич экзофтальм, травмат ретинопатия. Левый глаз подвывих хрусталика …(запись неразборчива)миопия сл степени».

Из медицинской карты ....28.04.1972 г.р, известно: «поступил 1.12.04. в 12:35. OD=0,05 экс. OS=0,3с-3,0=1,0. Концентрично надрывы зрачкового края. 3,5 фистончатый край. Зрачок на …(запись неразборчива) не сужается. Хрусталик неполное факодонез. диагноз: OD не полная осложненная катаракта …(запись неразборчива). ОS гемофтальм, подвывих хрусталика 3 ст. … Протокол операции № 4298 от 2.12.04. Диагноз ОД – неполная осложн кат-та. Уздечковый шов на в/прямую мышцу. Передняя камера вскрыта лезвием. В нее введен раствор мезатона. Капсулотомом вскрыта п/капсула хрусталика. Сделана базальная колобома. Ядро хрусталика удалено …ком Сато. Хрусталиковые массы вымыты физ. раствором. Остатки передней капсулы иссечены ножницами. …ннас. Наложен шов по Пирсу. В переднюю камеру – тауфон. Повязка. … 2.12.04. Во время операции ввиду полного запрокидывания хрусталика в стекловидное тело 3 ст. (хрусталик в просвете зрачка в положении лежа не виден! Хрусталик выведен в просвет зрачка с помощью крючка и далее полностью в капсуле удален петлей. Витрэктомия аппаратом …(запись неразборчива). Имплантирована п/камерная ИОЛ UA-5оl. … 3.12.04. ОД – раздражение …(запись неразборчива)п/камера глубокая 6 мм. …(запись неразборчива)тела, …(запись неразборчива)Розов …(запись неразборчива)с глазного дна. … 01.12.04. В-эхография ОД. В стекловидной теле в средних слоях и преретинально внизу имеются среднеинтенсивные по …(запись неразборчива)характерен для …(запись неразборчива)и преретинарных шварт. За отслойку сетчатки данных нет. … 7.12.04. Операция. ОД – произведено дополнительное устранение грыжи стекловидного тела (во внутреннем отделе) – фрагмент стекловидного тела иссечен ножницами. …(запись неразборчива)ч/з раскрытый роговичный разрез и произведена репозиция радужки с восстановлением круглой формы зрачка. Шов по Пирсу на края …(запись неразборчива)В п/камеру – стерильный воздух. … 9.12.04. Жалоб нет. ОД – глаз не болит. Роговичный шов адаптирован, небольшой отек роговицы, п/камера глубокая, зрачок 5 мм на свет реагирует, умеренно …(запись неразборчива)и нити фибрина в …(запись неразборчива)с глазного дна розовый, детали глазного дна четко не …(запись неразборчива). … 15.12.04. ОД – состояние глаза после экстракции травматической катаракты с имплантацией средне-капсульной ИОЛ. …(запись неразборчива)границы стекловидного тела не наблюдается, умеренный травматический мидреаз, s-роговичный край …(запись неразборчива). состояние глаза позволяет выписать больного на амбулаторное наблюдение.
Диагноз заключительный основной: ОД – неполная осложненная травматическая катаракта с подвывихом в стеклов тело 4 ст. организовавшийся гемофтальм».

Из медицинской карты ... , 28.04.1972 г.р., известно: «…14.02.05. Острота зрения ОD=0,2 с пол н/н. ОS=0,5с-2,5=0,9-1,0. жалобы на низкое зрение правого глаза, пелену перед правым глазом с 27.01.05. постепенно увеличились. К окулисту обратился 10.02.05. Направлен в ОКОБ. Об-но: оба глаза спокойны. ОД роговица …(запись неразборчива)прозрачная. П/камера средней глубины. …(запись неразборчива). на ИОЛ - …(запись неразборчива). Зрачок d 5,0 мм, в центре, …(запись неразборчива). В стекл теле …(запись неразборчива). Хрусталик …(запись неразборчива). Левый глаз спокоен, роговица и передний отрезок не изменены. D зр 3,0 мм, …(запись неразборчива)ДЗН бл/роз, …(запись неразборчива). Д-з: ОД – артифакия. Подозрение на отслойку сетчатки? Левый глаз миопия слабой степени. 14.02.2005 Центр. ОД во всех положениях зонда определяется отслоечный сигнал. В ст теле грубая деструкция. 3.03.05. Острота зрения ОД=0,02 с пол н/к. ОS=0,5 с -2,5Д=0,9-1,0. Об-но: роговица прозрачная, п/камера средней глубины. п/к …(запись неразборчива)с обилием «старых» преципитатов. Хрусталик отсутствует. В стекл теле деструкция. Гл дно: ДЗН бл/розовый, определяется отслойка сетчатки во всех направлениях. Левый глаз спокоен. Д-з: ОД: Артифакия тотальная отслойка сетчатки. Левый глаз миопия слабой степени. …».

Медицинская документация, а именно амбулаторная карта, содержащая записи офтальмолога, после выписки потерпевшего из стационара в 2014 году, утеряна. Потерпевший в категоричной форме отказывается проходить осмотр окулиста, для оценки остроты зрения на сегодняшний день.
Я больше склоняюсь к среднему, т.к. по таблице процентов получается 20 %. За остроту зрения на поврежденном глазе брала данные 2005 года, отраженные в мед.карте. Мнения моих коллег разделились между средним и легким (по длительности лечения в 2014 г.), поэтому и появились сомнения в правильности определения вреда. Заранее спасибо.


ordinator
На мой взгляд легкий вред есть, для средней тяжести все-таки остроту бы узнать, да и мед доки в читабельном виде изучить, много неразборчивого...


@len@
Амбулаторная карта за 2014 год была изъята в поликлинике сотрудниками и успешно утеряна, когда я делала еще первый запрос на мед.документы. Потерпевший на контакт не идет, от осмотров офтальмолога отказывается, лицо, назначавшее экспертизу это отразил в постановлении. Половину записей в мед.картах просто закарючки, нечитаемые, отдавали мед.карты тому, кто назначал экспертизу, с запросом на расшифровку записей в том учреждение где наблюдался потерпевший, со слов сотрудников полиции того врача они не нашли (вроде больше не работает), а другие не могут понять почерк. Мед.документация областной больницы, а наши местные врачи также расшифровать записи не смогли.


ordinator
Ввиду малоинформативности представленной медицинской документации(неразборчивости записей), отсутствия медицинских документов, отражающих остроту зрения в динамике, высказаться о степени тяжести вреда причиненного здоровью не представляется возможным.
Я бы примерно так написал.



Amigo
отказывается проходить обследование + утрачена амбулаторная карта = смело обращаемся к п.27 Правил (т.е. оценке не подлежит!!!).
всего делов-то!


Радомир
20% дать не за что. Т.е не обосновать это по ИМЕЮЩИМСЯ мед.данным. Пока исход травмы от 2014г. неизвестен. Человека выписали на амбулаторное лечение к окулисту. Сняли швы и в тот же день выписали. Остроту зрения, непосредственно после снятия швов, достоверно оценить невозможно (представьте, что у Вас на склере множественные эрозии - много ли можно увидеть таким глазом, даже если он фактически обладает остротой зрения 1,0?).
Цитата
Потерпевший в категоричной форме отказывается проходить осмотр окулиста, для оценки остроты зрения на сегодняшний день.

Значит, п.27.
Если бы была мед.карта с данными об окончании лечения, острота зрения в исходе - другое дело: тогда бы можно было обосновать легкий или средний вред.
Цитата
отказывается проходить обследование + утрачена амбулаторная карта = смело обращаемся к п.27 Правил (т.е. оценке не подлежит!!!).
всего делов-то!

Абсолютно согласен. Нет другого легитимного варианта. Разве что, после ссылки на п.27, по доброте душевной, можно добавить, что квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью не имеется. Возможно, следователю от этого полегче станет.


@len@
Спасибо всем за помощь. Воспользуюсь п.27.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!