вред здоровью?

Уважаемые коллеги здравствуйте!
Прошу вас выразить свою точку зрения по следующему поводу.
Ребенок 4-х лет, мальчик без какой либо выявленной объективно предшествующей патологии со стороны легких, поступает в хирургический стационар краевой больницы с инородным телом (орех) бронхиального дерева. Проводится жесткая бронхоскопия под эндотрахеальным наркозом, в ходе которой произошел разрыв ткани легкого, и соответственно пневмоторакс.
Родители написали заявление в суск на врачей!
Назначена экспертиза. Вопрос: какой вред здоровью причинен ребенку?
Спасибо!

Сначала нужно определиться был ли дефект манипуляции, то есть что именно сделано неправильно. И уж коли был, то вариантов ВЗ менее двух.

не понял, поясните пожалуйста

то есть тяжкий, если есть дефект

Задан вопрос только о степени тяжести разрыва легкого. Ответ - тяжкий.

Тяжкий вред (соотв.п.6.1.10 Мед.критериев). Другую квалификацию тут никак не придумать.

Всенепременнейше нужно. В т.ч. достоверно установить, что разрыв - прямое следствие дефекта оказания мед.помощи.

Этого установить не возможно. Дефект мог быть как со стороны анестезиолога, когда он например подал кислород под большим давлением. Либо же это грубые манипуляции эндоскописта. Никто уже не выяснит.

[quote] Родители написали заявление в суск на врачей![/quote]а согласие на процедуру. в которой должны были быть перечислены все возможные осложнения- они не подписывали, что ли? ИМХО, пихание жесткого в мягкое никак не может иметь 100% гарантию безопасности ...[/quote] установить не возможно. Дефект мог быть как со стороны[quote]так и вообще могла быть какая-нить мелкая субплевральная булла .. согласен. шансов на достоверность нет(ну, если разве что кто из медиков при даче объяснений сам себе "статью с полна поднял"

Само инородное тело , я так понял, уже вызывало угрозу для жизни – тяжкий вред, недогляд родителей – возбуждение в отношении их уголовного дела

Не факт. ТС нам про это не написал.

В каком пункте приказа 194 н и правил определения вреда здоровью указывается, что инородное тело трахеи или бронхов это тяжкий вред? 6.2.6?
В мед. документа нет информации о том, что у ребенка была острая дыхательная недостаточность тяжелой степени!
Состояние средней тяжести..., и пр. пр.
Хотя, если мыслить логически, следует признать, что ребенок поступил в стационар по экстренным показаниям и по ним же, неотложно подвергся эндохирургическому вмешательству! Следовательно оперировался он по жизненным показаниям. Поэтому, вероятно, у ребенка при поступлении уже был тяжкий вред здоровью. Другое дело, что после манипуляции возникло другое состояние - пневмоторакс. Как быть с ним?
Понятно, что пневмоторакс это тоже тяжкий вред! Но вот конкретную причину пневмоторакса (манипуляции эндоскописта или анестезиолога), на мой взгляд уже не установить. Как это все в экспертизе изложить?

Коли дефект манипуляции не установлен (разрыв бронха, баротравма и т.п.), то нечего и огород городить. Пускай будет "спонтанный", или как осложнение инородного тела. Нет дефекта - нет вреда.

пускай

это если мыслить логически А если мыслить как СМЭ- то тяжкий вред здоровью должен быть подтвержден наличием перечисленных в приказе состояний\осложнений..нет такого? нет и тяжкого вреда
А вот это. ИМХО, совершенно правильно только надо описать сиё в выводах умными словами

Пуля тоже инородное тело, ни в каком приказе невозможно перечислить все предметы ( орудия).

Не всегда пуля в желудке - тяжкий вред. Или орех в ТБД.

Пуля дура- эксперт не лох!

По моему скромному мнению, тут тяжкий вред налицо. А вопросы о том, являлось ли это дефектом манипуляции- уже по другой теме. В УК РФ есть понятие невиновного причинения вреда:
Статья 5. Принцип вины
...
2. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.
...
Статья 28. Невиновное причинение вреда
...
2. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Или вот:
...
Статья 39. Крайняя необходимость
1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.
2. Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда
Тут вопросы уже к юристам, как это можно применить.

Я бы так однозначно не стал трактовать.
Согласно п. 25 Правил, как вред здоровью должна оцениваться только та манипуляция, которая была произведена с дефектом.

В данном случае дефект как раз и не на лицо. Наличие дефекта нужно ещё доказать. При корпоративной этике реаниматологи "за спасибо" сдавать своего коллегу не будут. Скорее всего напишут, что имело место осложнение от лечения, которое по данным литературы встречается в ... % от всех операций и не является дефектом как таковым.

хм, тогда та же диагностическая лапаротомия(вроде уже обсуждалось сиё?) и даже лапароскопия-тоже тяжкий налицо

25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.
Я просто как-то думал, что п.25 подразумевает то, что дефект медпомощи тоже есть причинение вреда здоровью, а не что-то отдельное. Может,заблуждался))) Хотя, в п.27 ничего на счет того, что вред здоровью не определяется в случае оказания медпомощи, нет. А п.5 гласит: "5. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды". Да и лапаротомия и лапароскопия, по моему мнению- тоже есть причинение тяжкого вреда здоровью. И иски уже потихоньку начинаются к больницам по поводу обоснованности данных манипуляций(которые впоследствии приводят к спаечному процессу самое малое). Врачебные дела- штука тонкая, поэтому я бы дал ТВЗ, но указал бы(типа я так считаю), что мед.манипуляция была необходима и.т.д.;; остальное- пусть комиссия и юристы разбираются.

Как хорошо, что только Вы один так считаете, а то уже всех врачей давно пересажали бы. Кто народ лечить будет?

а почему бы не дать п. 27 если все равно ?Для чего ТВЗ выставлять. правоохранителей возбуждать?

А как еще ответить на прямой вопрос, какой степени тяжести причинено повреждение(разрыв легкого, пневмоторакс)? Сказать, что это является последствием медицинской манипуляции и оценке как вред, причиненный здоровью человека, не подлежит? А ведь в этом случае, как я понял, врачебное дело; то есть имеется и заинтересованный юрист. Что ответить на вопросы его, если он попросит указать на пункт правил, где это написано? Ув.Бармен, так считаю не только я. И, кстати, если Вы имеете в виду под всеми врачами тех, кто при КАЖДОЙ манипуляции органы людям рвет и при любых болях в животе пластает надвое, по принципу: "сейчас порэжем, а там уже и посмотри внутри, да?", то , по моему мнению, их следует на сажать, а отстранять от лечебной деятельности. В последнем предложении я не имею в виду данный конкретный случай.
Пример: как-то звонит мне хорошая знакомая и рассказывает следующую ситуацию: дома заболел живот, упала в обморок, в пот бросило; вызвала неотложку, фельдшером с острым животом госпитализирована, сейчас, говорит, лежу в приемнике, экстренную операцию хотят делать(диагноз предварительный вразумительно узнать не удалось, кроме острого живота ничего дежврач выдать не смог). Думаю: что то не то, чего это молодая женщина вдруг в хирургию ни с того и с сего попала, ни язвы, ни рака, ни кист никаких, ни внематочной вроде быть не должно. Смотрю её сам- ба, говорю, родная, да у тебя дискинезия ЖВП! Но-шпы прими. Приняла. Через час прошло. Потом сделали УЗИ БП- патологии нет.Я, конечно, понимаю, что УЗИ перед операцией ей бы сделали всё равно(наверное), НО! Тенденция лечить пациентов только ножом настораживает. Лапаротомия и даже лапароскопия- далеко не безобидные вещи, и рисков при операции полно, и последствий тоже.
Повторюсь, что про ситуацию ТС не говорю.

Разрыв лёгкого в данном конкретном случае мог быть связан не с дефектом в работе врача, а с дефектом в работе аппаратуры. Тогда кого сажать - производителя бронхоскопа, техника по обслуживанию, а может сразу главного врача и министра здравоохранения посадить?

Мы "посадкой" не занимаемся, а определяем вред здоровью. Если вывеска в ураган человеку голову проломила- кого сажать? Хозяина вывески, за то что перед ураганом не снял? Синоптиков, за то что ураган не предсказали? МЧСников, за то что хозяина не проконтролировали? Господа Бога, за то что ураган нагнал? Но вред здоровью-то всё равно ведь тяжкий. Равно как и с известной историей в СПб с сосульками. Настаиваю, разбираться, кто виноват- дело юристов.

а мы можем быть уверенны. что это именно повреждение, причиненное медиком, а не разрыв буллы какой-нибудь от незначительного- вполне допустимого для данной манипуляции- повышения давления в дыхательных путях ? Если уверены- оценивайте как повреждение- тогда. само собой - ТВЗ..не уверены. т.е. сущность вреда вам не совсем понятна- для того п. 27 и имеется

Ну так если буллы, то само собой, признавать заболеванием. Только, как я понял, буллы не было. А придумывать её на ровном месте- сразу возникает вопрос, а почему это эксперт уверен, что тут булла была, а в другом случае закрытого пневмоторакса(например, в ДТП) связывает с травмой. Может и там булла была?)))

Не нужно подменять понятия. Упавшая сосулька – это халатность сотрудников ЖКХ. Они могли предположить, что она упадёт, но преступно бездействовали. Врачи же осознанно пошли на определённый риск ради спасения жизни и здоровья пациента. У каждой операции есть те или иные осложнения.

Операция диагностической лапаротомии, не может оцениваться так же как колото-резаное ранение, полученное в пьяной драке. Как минимум, в больнице соблюдаются правила асептики и антисептики и опасность для жизни совершенно не такая как от проникающей «ножевой» раны.

Если всё грести под одну гребёнку, реально никто в хирурги не пойдёт, будут горчичниками и банками аппендицит лечить.

Ув.Бармен, Вы опять смешиваете понятия медицины и юриспруденции. "полученное в пьяной драке"- взгляд юриста. Вы вот, например, у висельника\удавление петлей как по степени тяжести оцениваете повреждения? Одинаково ли по-разному? Или у висельника они оценке не подлежат по п.27? Самоповешение не может оцениваться так же как удавление петлей? Возникает вопрос: а у кого оно не может так же оцениваться, ответ на который- у юристов. С точки зрения врача что висельник, что убийство- одно и то же: комплекс повреждений сходный, танатогенез тоже, причина смерти, по сути(медицинской) одна. Аналогично и в данной ситуации. А то если так рассуждать, то уже и самонатыкание на нож отдельно по степени тяжести надо выделять. Ваши доводы "Если всё грести под одну гребёнку, реально никто в хирурги не пойдёт, будут горчичниками и банками аппендицит лечить", "Операция диагностической лапаротомии, не может оцениваться так же как колото-резаное ранение, полученное в пьяной драке" убедят максимум присяжных, но никак не юриста. Кстати, насчет урагана Вы таки не ответили, дополню эту ситуацию: поступает к вам потерпевший, правоохранителями виновник не установлен. Или вот еще пример: удар молнии в дом с пожаром и смертью находяшихся там лиц(либо попадание молнии в человека)- какой вред здоровью? Или вот еще: ампутация конечности является тяжким вредом? И где в правилах написано, что есть разница между хирургической ампутацией и "травматической". Авторы правил этот момент, кстати, учитывали и составили правила так, чтобы исключить в таких случаях двойные трактовки. И, на мой взгляд, правы.
То, что для нас не обычно отвечать на такие вопросы, не является аргументом для ухода от ответов.

Не совсем так. Операция должна быть ОБОСНОВАНА. А если вам с полным соблюдением асептики/антисептики располосовали пузо при приступе кишечных колик - это тяжкий вред здоровью.

Вот именно об этом я, ув.Дени, и говорю! А обоснованность операции- вопрос как минимум сначала к комиссии, а в конечном итоге к юристам. Наше дело- не юридическая квалификация деяния, а установление вреда здоровью.

не совсем так... юристы по умолчанию не могут оценивать ОБОСНОВАННОСТЬ оперативного или иного инструментального вмешательства - это вопрос чисто медицинский

Но, однако, Вы же признаете, что юридическая оценка деяния относится не к нашей компетенции? И что медицинские манипуляции могут причинить вред здоровью? Из этих двух положений следует логичный вывод: оценивать вред здоровью, не оценивать степень вины. Обоснованность\необоснованность в компетенции комиссионной СМЭ, на основании выводов которой юристы и приходят к правовой оценке того или иного деяния: невиновное это причинение вреда здоровью, причинение вреда по неосторожности, по легкомыслию, по халатности, в условиях крайней необходимости, умышленное причинение вреда здоровью(которое, в принципе, тоже возможно- например, тот же акушер-гинеколог из личных побуждений при небольшой кисте оттяпал матку с яичниками, то есть утрату производительной способности причинил). Кстати, случаи, подобные последнему, бывали.

В квалификации вреда здоровью используется в том числе и признак - опасность для жизни. Согласитесь, что совершенно не одинакова опасность для жизни в приведённом примере про колото-резаное ранение и диагностическую лапаротомию, сделанную в стерильной операционной и стерильным инструментом. То же самое и с пневмотораксом. Пневмоторакс, возникший при разрыве лёгкого в момент ДТП на трассе и пневмоторакс, возникший в условиях операционной явно несопоставимы между собой, хотя бы по тому, что врач так или иначе её предполагает (как одно из возможных осложнений), своевременно проводит её диагностику, а при её возникновении безотлагательно ликвидирует. Это я к тому что нельзя указанные вещи оценивать одинаково. Для оценки оказания медицинской помощи и используется п. 25 Правил. Таким образом, чтоб квалифицировать указанный пневмоторакс именно как тяжкий вред здоровью нужно доказать, что операция была проведена не по показаниям и/или имелся реальный дефект её выполнения, то есть врач отклонился от имеющихся стандартов проведения такого рода манипуляций. Всё остальное - это осложнения, которые предсказать врачу заранее не представляется возможным. Аналогия - анафилактический шок на введение антибиотика.

Что касается ампутации: если это травматическая ампутация, то вопросов нет. А если это ампутация сделанная по поводу гангрены, возникшей вследствие тромбоза атеросклеротически изменённого сосуда - что, то же будете именно ампутацию оценивать как тяжкий вред?

А про гром и молнию, а так же ураган "Катрина" не кто и не спорит.

Как только появится в Заключении эксперта термин тяжкий вред здоровью, согласно УК и УПК следователи сразу начнут искать виноватых. Уважаемый ахмед аутопсия, то что Вы говорите безусловно имеет разумное зерно, но реалии сегодняшнего дня таковы, что никто философствовать в следственном комитете не будет. Раз есть тяжкий вред здоровью - должен быть за него отвечающий. А если никто не ответит, то ответит следователь своим креслом. Вот и вся житейская логика.

вот именно- эксперт не уверен. эксперт сомневается- имеет полное право...кстати . и в ДТП бы сомневался . к примеру если там удар в левое колено, а пневмоторакс образовался?Всяко бывает..да я. собственно. всего лишь про то, что врачебные дела - все комиссионные, и уйдет это к сложникам, так почему туда не отправить с п. 27? Закатать в зону всегда проще. чем оттуда вытащить, презумпция невиновности , сомнения в пользу обвиняемого и проч. А выставим ТВЗ- правоохренители уже возбудятся, а открытое УД закрывать они сильно не любят, будут тех же сложников слегонца поддавливать (не надо мне только про полную независимость СМЭ ) - вот и нарушение равноправия и состязательности сторон..и косвенно виноват в сем СМЭ будет. которому не терпится коллегу под статью засунуть...Я понимаю, конечно. что любой уважающий себя СМЭ должен родить 1000 заключений, построить морг и посадить хирурга но, может, подождать более явной хирургической ошибки? Учитывая мудернизацию российской медицины. уверен- долго ждать не придется

23. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.
24. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.
25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью
26. Установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях, указанных в пунктах 24 и 25 Медицинских критериев, производится также в соответствии с Правилами и Медицинскими критериями.
27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:
в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным;
на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;
живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;
медицинские документы отсутствуют либо в них не содержится достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Найдите мне тут утверждение, говорящее о том, что в случае причинения вреда здоровью в стационаре вред здоровью не определяется.

Кстати, забыл спроситы: а при ж\д травме со смертельным исходом Вы какой вред ставите? В производстве у меня просто тут было недавно гражданское деле к РЖД по тяжкому вреду(электричка сбила скутериста), как к владельцу источника повышенной опасности. Я тяжкий вред поставил по переломам свода черепа и вот думаю- а не "закатают в зону" ли директора РЖД?))))

Уважаемый ахмед аутопсия, у меня такое чувство, что мы с Вами в разных странах живём.

Хоть мы и работаем по одним правилам, но таких крайних мнений давно не видел - тяжкий вред по ампутации гангренозно изменённой конечности. Насколько я помню, под вредом здоровью понимается воздействие внешних факторов, но не как не болезненных изменений.

Раз уж такой разговор зашёл, то подскажите, если при операции на сердце человека вводят в состояние клинической смерти, вы это как расцените как тяжкий вред или как умышленное убийство?

Почему убийство? Согласно УК РФ- убийство есть умышленное причинение смерти другому человеку.Подразумевается не "клиническая смерть", а смерть в юридическом смысле, то есть как минимум биологическая. А кома различной этиологии, согласно п.6.2.2- ТВЗ. Повторюсь: где Вы видели в правилах или в законе сноску на то, что патологические состояния организма человека, возникающие в мед.учреждениях, выделяются в отдельную группу? Дайте ссылку, пожалуйста.
Кстати: (за точность определения не поручусь(из википедии): "Клини́ческая смерть — обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и биологической смертью. На данном этапе прекращается деятельность сердца и процесс дыхания, полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма. При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3—4 минут, максимум 5—6 минут (при исходно пониженной или нормальной температуре тела)".
Первый раз слышу о том, что при операциях на сердце человека водят в такое состояние. У нас больных на ИВЛ и аппарате искусственного кровообращения держат, под наркозом, разумеется; гипоксии при этом особой нет. Из чего не следует, что у них обязательно имеется атония, арефлексия, нарушения микроциркуляции(уберем миорелаксанты). Я из России, а Вы?)))
По поводу ампутации: а разве Вы при каждой ампутации уверены на 100%, что конечность нельзя было спасти? А если можно, то тогда какой вред здоровью при небоснованной ампутации? Как говорится, вариантов менее двух. А в случае возникновения претензий и дела- решать вопросы обоснованности комиссионке. То есть, на мой взгляд, не надо пытаться единолично возложить на себя функции комиссионной СМЭ.
Кстати, было бы интересно послушать мнение юристов по этому поводу.

Пожалуйста: п. 2 Правил определения степени тяжести вреда причинённого здоровью человека (Утверждены Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522) гласит Под вредом, причинённым здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды ... п. 9 При проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично утраченной функцией, учитывается только вред, причинённый здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный . То есть, все болезненные изменения, в том числе и гангрена не расцениваются как вред здоровью в принципе. Таким образом, удаление патологически изменённого органа для спасения жизни человека, не может рассматриваться как вред здоровью. Другое дело если орган был здоров, а его удалили по ошибке (бывает, что путают левую и правую почки перевернув рентген-снимок), тогда конечно тяжкий вред, без разговоров. И ещё, судя по п. 9 даже если отрезали от конечности лишних 10 см. то оценивать как вред здоровью будут именно потерю этих 10 см конечности (см. таблицу процентов).

Вы затронули очень серьёзную тему. Правила установления вреда здоровью сплошь дырявые, сделаны наспех, многие пункты имеют двоякое толкование и прямых указаний как поступать с правильно и по показаниям проведёнными медицинскими манипуляциями в них просто не прописаны (как-то было само собой разумеющееся). Приходится ориентироваться только на то, что врачи приносят "пользу" для здоровья, а не "вред". Но не стоит доводить всё до абсурда. Можно конечно пофилософствовать на форме по этому поводу, но за нашими заключениями стоят жизни и судьбы реальных людей, об этом всегда стоит помнить.

Что касаемо этого случая, топикстартеру все высказали свои мнения, но в конце концов только ему решать как поступить.

Однозначно врачи приносят "пользу" я тоже такого мнения.Интересно, в этом же разделе резаная ранение лучевой артерии и нерва. Хирурги зашили артерию и нерв, остановлено(острое) кровотечение своевременно, а поврежденный нерв возможно требует амбулаторно длительной разработки пока ограниченная функция не восстановится. т.е. хирурги спасли жизнь от опасного кровопотеря, а ограничение функции руки возможно какой то степени останутся, тогда как расценивается такой случай.

Согласен, ув.Бармен, в отношении того что все свои мнения высказали и что правила дырявые. Но это отдельная тема. Извините, если слишком резко высказался, я довольно быстро отредактировал, но Вы прочитали раньше.