Требуется консультация

Коллеги требуется помощь. Вчера выезжала на место происшествия обнаружен труп мужчины в вмсячем положении вверх ногами (зацепился брюками за балку балкона 2-го этажа). При на ружном осмотре на МП резкая одутловатость лица, выраженная его синюшность, трупные пятна циркулярно на верхней части туловища, голове, верхних конечностях. На вскрытии: резкое полнокровие головного мозга, жидкая кровь в боковых желудочках головного мозга, диффузноесубарахноидальное кровоизлияние более выраженное на выпуклой поверхности головного мозга, переполнение кровью венозного русла шеи, верхних конечностей, груди. Легкие тестоватой консистенции. Кровь в сосудах и полостях сердца жидкая, темно-красная. Помогите определиться с причиной смерти и как правильно составить диагноз, имеютсяли описания подобных случаев в литературе. Я нашла лишь указание на наступление смерти в таком положении от сердечной или легочной недостаточности, но как тогда объяснить наличие жидкой крови в желудочках головного мозга и субарахноидальное кровоизлияние. P.S. Алкоголь в крови 2,8 ммолль, травматических воздействий для образования ЗЧМТ не обнаружено.

Уважаемая Лелик.
Была ли кровь в области основания мозга?
Вы проводили исследование сосудов вилизиевого круга?
Имелись ли признаки артериальной гипертонии?

Может быть еще рано кидаться в казуистику и первоначально выянснить происхождение данного кровоизлияния, которое само по себе приводит к наступлению смерти (положение трупа в данной ситуации могло несколько изменить распределение крови при банальном БСК).

В области основания мозга крови не было, также макроскопически нет признаков гипертензии, велизиев круг я не смотрела. Добавлю, что наблюдалась отечность кожных лоскутов головы, хотя не знаю можно ли относить и расценивать этот факт.

Так там трупные пятна были.
"Диффузных" САК при травме или заболевании ( редкости давайте остивим в покое) на конвексе - сомнительно. Больше похоже на псмертный натек при необычном положении тела.

Уважаемая Лелик.
Думаю, здесь без полного текста протокола вскрытия и данных патогистологии - не обойтись.

Было такое, на стройке мужчина запутался в проводах, провисел вниз головой до утра. На вскрытии - типичные признаки мех.асфиксии. Танатогенез, на мой взгляд, в таких случаях идентичен некоторым видам странгуляционной асфиксии - нарушение венозного оттока от головного мозга при отсутствии нарушения артериального кровоснабжения. Просто причиной является не сдавление вен шеи, а гравитация. Субарахноидальные кровоизлияния тоже могут быть следствием локального повышения венозного давления как при жизни, так и после смерти (посмертным натеком), как FILIN отметил.

Не знаю, я написал что-то вроде наружение венозного оттока от г.м., а в НПС поставил отек ГМ. Знаю, что неправильно, но в литературе ничего на эту тему не встречал, в МКБ тоже.

Уважаемая "Лёлик", возможность данной ситуации хорошо описана в 2-м издании руководства Хохлова "Судебная медицина" (кратко, но достаточно понятно). Если рассуждать исключительно в пределах изложенных Вами данных диагноз представляется следующим: Повешение в положении вниз головой (синюшное, одутловатое лицо, трупные пятна циркулярно на верхней части туловища, голове, верхних конечностях, острое венозное полнокровие головного мозга- жидкая кровь в боковых желудочках головного мозга, диффузное субарахноидальное кровоизлияние). Острая сердечно-легочная недостаточность.
Сопутствующее: токсическое действие алкоголя (концентрация этилового алкоголя в крови 2,8 промилле при химическом исследовании)
МСС: 1. а) острая легочно-сердечная недостаточность
б) повешение в положении вниз головой Т 75.8
г) повешение с неопределенными намерениями Y 20.0 (если об обстоятельствах ничего толком неизвестно)
2. Токсическое действие алкоголя Т 51.9

-объяснить наличие жидкой крови в желудочках мозга представляется возможным в результате нахождения тела в таком положении более нескольких часов (на то же указывают локализация и характер трупных пятен) в результате чего переполненные венозные сплетения желудочков "дали течь"
- субарахноидальное кровоизлияние - также следствие острого венозного полнокровия ММО, в особенности если оно наблюдается (в той или иной степени) по всем конвексиальным поверхностям полушарий и имеет "пылевидный" вид по периферии
ПРИМЕЧАНИЕ: а артерии велизиева круга целесообразно смотреть всегда, тем более что это несложно....

[/quote]

Часть из этих явлений посмертная, а остальное - может быть посмертным.
Нет так просто.

А вот ЧТО написано в самом Руководстве (полный текст)



Действительно - кратко и ... НЕ понятно.

Не касаясь вопроса стилистики (в частности, "он умрет", "Сколько на это потребуется времени", "от нескольких часов до дня", "может быть чуть дольше." - так в русском языке просто не пишут - так не редко плохо переводят с другого языка), что же здесь "понятного"?


А каков механизм этих сердечной или легочной недостаточности?

Какого здоровья?

И, кстати, никакого упоминания об "асфиктических признаках". И уж тем более о сплетениях желудочков, которые "дали течь".

Извиняюсь за оффтоп. Раздразнили "хорошо" и "достаточно понятно".

Уважаемый FILIN!
Извините, что уточняю, но я не совсем понял, что Вас разозлило.

Вы отрицаете возможность наступления смерти при подвешивании вниз головой?

Или просто считаете, что в заявленном случае возможна другая причина смерти, а обоснование от dimetros не состоятельно? Последнее для меня очевидно. Насчет первого - интересно Ваше мнение.

Вроде, достачтно ясно - что раздразнило ( не разозлило).

О возможности наступления смерти при повешении вниз головой ( обычно - за ногу) известна со Средних веков и была одним из видов казни ( практиковалась как в Европе, так и в Америке у ацтеков). В России не применялось, поэтому отечественными авторами и не упоминается.

Вопросы:
- танатогенез при повешении вниз головой;
- причина смерти в данном конкретном случае.

Сразу "спихивать" на повешение вниз головой, ориентируясь на руководство ХОхлова, в котором об этом написано "хорошо", "кратко, но достаточно понятно", полагаю преждевременным.
НЕ каждый труп обнаруженный в воде - смерть от утопления.
Почему и предложил выложить полный текст протокола и патогистологии.

Согласен с FILIN, не все тут однозначно и, тем более, просто.
Было бы желательно посмотреть тексты.

Не могу не заметить, что нельзя упускать подобные случаи. Немного более тщательное исследование, хотя бы описание, ряд фотографий и вы можете попасть в следующее издание руководства Хохлова.

Уважаемая Лелик,
г-н Филин абсолютно прав! Случай вовсе не простой. Вполне возможно что субарахноидальный кровоизлив первичный и он является причиной попадения человека в висячее положение. Поэтому пожалуста сообщите сколько лет человеку, какое состояние сердечно-сосудистой системы, и т.д.
Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния совсем не редкость.

Речь идёт не о базальных кровоизлияниях, а на конвексе! И таковые - не редкость? В скольки случаях из 1000 вскрытий Вы подобные находки у Вас в регионе видите? Прошу банальные инсульты, где и так всё понятно, не предлагать.

Г-да!

Этот случай можно либо научно, либо практически видеть. Если Вы сторонник научного подхода, то надо дознавателям просто сказать, что наука ещё не развилась настолько, чтобы мы однозначно могли ответить на все вопросы. Много неясностей. Не исключено, что в следующие 50 лет проблему и решат. А пока - причина смерти не установлена из-за "скукоженности СМЭ науки". И пусть они все от Вас отстанут, как и практически по всем остальным вопросам СМЭкспертизы, за исключением взрывной травмы фугасного заряда (если потерпевший на нём сидел в момент взрыва и видеокамерой снимался ).

А можно практически подойти. Так как данных за другой способ наступления смерти или другой патологии нет, то вероятнее всего, что смерть наступила от подвешивания за ноги. В случае появления новых, других, важных данных (откуда извините они должны вдруг появиться, но всякое конечно бывает) возможно придётся случай пересмотреть. Но обоснованных сомнений в описанном механизме наступления смерти нет. Подобные случая описаны многократно. От чего конкретно наступает смерть (сердце перестаёт биться или лёгкие перестают дышать) никакого практического значения не имеет и относится к академическим вопросам. Ушлых дознователей надо отправлять к патофизиологам. Те им такой лапши на уши понавешают из своей мышино/крысной науки, что следователю мало не покажется. Ответов всё равно он от них никаких не добьётся, но зауважает всю медицинскую науку за мудрёность. Хотите сами следователю "мозги попудрить" патофизиологией клинической, биологической и другой смерти? Ну ради бога! Обратитесь к йцук! Он Вам для этих целей таких формулировочек подбросит от которых у любого следователя рот автоматически от изумления открываться должен.

Но нам-то это зачем?

В рамках поставленной задачи - дейстительно нет.
Если их придерживаться, что после поста ув. dimetros и горить уже не о чем.

Но обсуждение уже вышло за рамки самой задачи и вопрос уже - какова причина смерти.
Вот для решения этого вопроса и необходимы дополнительные данные.
Сообственно, если автора этой темы интересует только те вопросы которые были поставленны - тему целесообразно закрыть, а интересное обсуждение перенести в отдельную тему.

Трудно согласиться.
Кроме прямого доказывания есть еще и косвенное разделительное (которым СМЭ очень часто пользуются, даже не оговаривая его).

[quote name='Борода' date='2.05.2006 - 12:56' post='25919']
Речь идёт не о базальных кровоизлияниях, а на конвексе! И таковые - не редкость? В скольки случаях из 1000 вскрытий Вы подобные находки у Вас в регионе видите?

Речь идет о "диффузное субарахноидальное кровоизлияние более выраженное на выпуклой поверхности головного мозга"