Травма или заболевание?



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Танатос
Уважаемые коллеги. Необходимо ваше мнение. В работе есть экспертиза трупа женщины 1957 г.р. Главный вопрос: травматическое или не травматическое внутримозговое кровоизлияние.
излагаю данные:

Из постановления известно: «03 февраля 2015 года, в период времени после 14.00 часов, точное время не установлено, в с. района Такой то, находясь в доме ....на почве ревности и внезапно возникших личных неприязненных отношений, находясь в состоянии алкогольного опьянения, имея умысел на причинение вреда здоровью ..... и понимая, что своими умышленными преступными действиями причинит хххх тяжкие телесные повреждения и желая их наступления, подойдя к лежащей на полу хххх. и взяв ее за волосы, умышлено ударил ее головой об пол не менее 4-х раз, а также стал пинать ее по ногам, причиним тем самым хххх телесные повреждения в виде: закрытой черепно-мозговой травмы, субдуральной гематомы справа, контузии головного мозга, ссадины левого локтевого сустава, кровоподтек верхней трети голени, которые влекут тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни. 10.03.2015 года, у себя дома гр. хххх., от полученных телесных повреждений скончалась.».

Исследовательская часть.
Из медицинской карты №хх стационарного больного составленной в РБ на имя хххх1957 г.р. известно, что она поступила 05.02.2015года в 20.00 часов с жалобами на головные боли, головокружение, пациентка в оглушении. Анамнез заболевания (обстоятельства травмы): со слов больной упала с кровати 04.02.15, подробности собрать сложно (пациентка не совсем адекватна, не злоупотребляет алкоголем- со слов родственницы). Также со слов родственницы муж рукоприкладствует. Больше данных не удалось добиться. Общий статус: общее состояние тяжелое, сознание-оглушение. Питание сниженное. Кожные покровы –высыпаний нет; пациентка не ухоженная, гематома 10х6см в пр.подвздошной области, около 1см множественные на спине, гр.клетке, кистях, предплечьях, ссадина на коленном суставе левом. Пальпация грудной клетки безболезненная. ЧДД 17 в мин. подкожная крепитация-нет. Перкуторно-звук легочной. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 70 в минуту. АД 130/90 мм.рт.ст. язык влажный, обложен серым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Других симптомов нет. Пальпируемые патологические образования-нет. Печень увеличена на 1,0см из под края реб.дуги. почки безболезненные. Наружные половые органы без патологии. Рефлекторная задержка мочи, через катетер получено 2л мочи желтого цвета. Локальный статус: пальпация области шеи болезненная, при приведении подбородка к грудине пациентка реагирует морщится +4 пальца поперечных. Множественные гематомы на теле ( в пр.повзд.обл 10х6см; на спине, грудине, кистях, предплечьях, бедрах мелкие д-1см). Диагноз при поступлении: учитывая данные предварительно выставляется –ЗЧМТ. Тяж.степ. в 21.00ч. пациента на вопросы отвечает, ориентирована в пространстве, немного заторможена. Зрачки равные, реакция сохранена. Сухожильные, п-остальные рефлексы равные, сохранены. Об-но: АД 140/90. ЧСС 78. В легких хрипов нет. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. В 22.00ч. АД 120/80мм.рт.ст. 06.02.15г. в 07.00ч. ночью в основном спала. Жаловалась на головные боли, температура тела норма. КП чистые, умер.вл-ти. В легких дыхание с жестковатым оттенком, хрипов не слышу. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 140/80. 06.02.15г. в 09.00ч. реаниматолог: состояние больной тяжелое. Уровень сознания оглушение-сопор. Жалобы на боли в затылочной области. Левосторонний гемипарез. Кожные покровы бледные, теплые, сухие. Легкие-дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Сердце-тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, б/б. Диагноз: Субарахноидальное, паренхиматозное кровоизлияние? ЗЧМТ? Диурез сохранен. Произведена спинальная пункция. В асептических условиях под местной анестезией раствора новокаина, произведена пункция субарахноидального пространства между 2 и 3 поясничными позвонками. Забрано ликвора 12мл. ас.повязка. ранних осложнений нет. 06.02.15н. офтальмолог: состояние тяжелое, сознание сопорозное. Объективно: глазное дно- ДЗН (неразборчиво), с нечеткими контурами. Вены расширены, артерии сужены. Д-з: гипертензивная ангиопатия. Отек ЗН? 06.02.15г. хирург. Больная в сопорозном состоянии, на вопросы отвечает после нескольких повторов. Со слов б-ой упала с кровати 3 дня назад. Об-но: состояние тяжелое. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Явных признаков перелома скелета и черепа нет. Зрачки равные, узкие по центру, реакция на свет есть. Ригидность затылочных мышц 4 поперечника пальца. Сухожильные рефлексы слева выше чем справа с конечностей. Движения в левой верзней и нижней конечностях отсутствует. С-м Кернига положительный. На р-грамме черепа №1366-67 без переломов. ЭХО-ЭГ-…..смещение срединных структур мозга на 0,8 справа налево. Диагноз: ЗЧМТ. Внутричерепная гематома справа. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Сопор. 06.02.15 реаниматолог: АД 130/100. Пульс 72. Сатурация кислорода 96%. Состояние больной тяжелое с некоторой положительной динамикой. Уровень сознания: оглушение. Жалобы на боли головные, общую слабость, недомогание. По внутренним органам без особых изменений. 06.02.2015г. осмотр зав.НХОхххх. общее состояние тяжелое. Оглушение. ШКГ 13. Выраженные менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц 4 п.п., с-м Кернига +30 градусов с 2-х сторон). ЧМН- зрачик равные, горизонтальный нистагм, сглаженность носогубной складки слева. Левосторонний гемипарез до 3-4 б. сухожильные рефлексы справа меньше чем слева. Пат.с-м Бабинского слева. ЭХО-ЭГ: ….смещение срединных структур головного мозга справа налево до 8мм. Краниография-б/о. Заключение: на момент осмотра данные за внутричерепную гематому справа, синдром сдавления головного мозга. По жизненным показаниям необходимо оперативное лечение. 06.02.15г. Операция №24. Резекционная трепанация черепа справа, эвакуация о.субдуральной гематомы, дренирование субдурального пространства. Поисковая трепанация черепа слева. Эвакуация субдуральной гигромы, дренирование с-д пространства. В условиях операционной, под ЭТН, после обработки поля хлоргексидин+спирт 3 раза и обкладки операционного поля осуществлен линейный мериоданальный разрез в височной теменной области справа. Кость скелетирован, гемостаз. Из наложенного фрезевого отверстия выполнено трепанация черепа 6х8см. ТМО синюшная, не пульсирует, последняя вскрыта крестообразно. Обнаружена и отмыта субдуральная гематома объемом до 60-80мл. головной мозг отечен, гиперемирован. Появилась пульсация. Субдурально оставлен и выведен через контрапертуру ирригатор. Узловые швы на ТМО, кожу. Ас.повязка.в теменно-височной области слева, под ….наложено фрезевое отверстие, обнаружена и эвакуирована субдуральная гигрома объемом до 40мл. оставлен ирригатор, послойные швы на рану. Асептическая повязка. 07.02.15г. реаниматолог. АД 115/70. Пульс 105. Сатурация кислорода 95%. Состояние больного стабильное, тяжелое. Больная открывает глаза, выполняет простые команды. Сохраняется левосторонний гемипарез. Кожные покровы бледные, теплые,сухие. Легкие- дыхание аппаратное, проводится по всем полям, хрипов нет. Аппарату не сопротивляется. Сердце- тоны ясные, ритм правильный. Шумов нет. Живот мягкий, б/б. диурез по катетеру, достаточный. В 11.00ч. больная сопротивляется аппарату, экстубирована, самостоятельное дыхание эффективное.08.02.15г. состояние больной тяжелое. Сознание –сопор. Речь невнятная. Левосторонний гемипарез. Ригидность затылочных мышц 3 п.пальца. зрачки равные, реакция на свет сохранена. Повязки сухие, дренажи удалены. Перевязки со спиртом. 09.02.15г. реаниматолог. АД 110/70. Пульс 120. Сатурация 93%. Вызван дежурным врачом. Состояние больной тяжелое с отрицательной динамикой. Зрачки равные, широкие, реакция на свет слабая. Движения в конечностях отсутствует. На громкий крик пытается открыть глаза. Кожные покровы бледные, теплые сухие. ЧДД 30 в минуту. Дыхание самостоятельное, проводится по всем л.п. Учитывая ухудшение неврологической симптоматики, тахипноэ, принято решение о переводе больной на ИВЛ. Больная заинтубирована, переведена на аппаратное дыхание.10.02.15г. 15.30ч. состояние больной тяжелое, стабильное. Уровень сознания-оглушение-сопор. На громкий оклик открывает глаза, фиксирует взгляд. Зрачки равные, реакция на свет живая. Больная на ИВЛ, в режиме самостояльного дыхания, +пульс, давление поддержки 5см воды. ЧДД 20-21. ДО 450мл. Сатурация кислорода 96-99 %. Сердце-тоны приглушены, ритм правильный. Шумов нет. Живот мягкий, б/б. 11.02.15г. катетеризация центральной вены. В асептических условиях под местной анестезией новокаина, произведена пункция катетеризация по Сельдингеру, правой подключичной вены, подключичным доступом. Катетер д-1,0, фиксирован лигатурой пластырем. Забрано 20мл крови. Асептическая повязка. Ранних осложнений нет. ЦВД 110мм. В неврологическом статусе: уровень сознания-сопор. На раздражение открывает глаза. Зрачки равные, реакция на свет сохранена, живая. Менингеальные знаки 3-4 попер.пальца. 13.02.15г. 10.00ч. операция №15. Верхняя-трахеостомия. В асепт.условиях, после обработки операционного поля трижды спиртом- разрез кожи, подлежащих тканей. Мышцы туго разведены. Перешеек щ.ж. отодвинут книзу. Рассечено 2-3 кольца трахеи, установлена трубка №8. Швы на кожу. Асепт.повязка. 16.02.15г. 15.00ч. реаниматолог. Состояние больной тяжелое. Сознание –кома 1. ИВЛ.по внутренним органам и системам без особых изменений. 17.02.15г. состояние больной тяжелое. Сознание кома-1. Зрачки равные, реакция на свет сохранена. Ригидности затылочных мышц нет. Отмечается общий гипотонус. Рефлексы с верхних конечностей ослаблены, с нижних не вызываются. Брюшные рефлексы ослаблены. Кожные покровы бледноватой окраски. Сатурация кислорода 98%. Дыхание аппаратное- режим СПОНТ.18.02.15года ночью у пациентки упало давление, восстановлено медикаментозно.19.02.15 года больная переведена на самостоятельное дыхание через трахеостому. Сатурация кислорода 98%. ЧД 20-21. АД140/90. 20.02.15г. артериальное давление повысилось до 180/110мм.рт.ст., снижено лекарствами. 24.02.15г невролог: общее состояние больной стабильное, тяжелое. Уровень сознания-кома-1. Зрачки равные, широкие, реакция на свет ослаблена. Ригидность затылочных мышц 1-2 п.п. сухожильные, периостальные рефлексы равные, низкие, брюшные рефлексы не вызываются. Диффузная мышечная гипотония. Сердце- тоны приглушены, ритмичные. АД 130/80. ЧСС 90 в минуту. Легкие-дыхание жесткое. ЧДД 22-24 в минуту. Живот мягкий. Больная проконсультирована с главными специалистами, о переводе больной в НХО Р.б-цы отказано. 24.02.15г. общее состояние стабильно тяжелое. Глаза открывает, реагирует на боль. Температура тела 38С. По системам без изменений. 26.02.15г. на рентгенограммах ОГК №2312 от 26.02.15г- воспалительных изменений в легких не выявлено. 27.02.15г. больная переведена в хирургическое отделение из ПИТ. 28.02-01.03.15. выходные дни. 02.03. состояние средней степени тяжести. Уровень сознания кома-1. На голосовые раздражители после нескольких повторов открывает глаза, на болевые раздражители пытается отдергивать конечностями. Зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена. Менингеальных знаков нет. Сухожильные рефлексы равные, с конечностей. Дыхание самостоятельное, через трахеостому, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/80. Пульс 82 в минуту. Живот не вздут, мягкий, на пальпацию не реагирует. Питание через зонд. Выписана на амбулаторное долечивание по просьбе родственников. Выписана в средней степени тяжести. Описание рентгенограмм черепа №1366-67 костно-травматических изменений не определяется. ТС обычной формы и размеров. Видимые пазухи пневмо. Обычно. Определяется умеренное усиление сосуд-го рисунка. Заключение: не исключается внутричерепная гипертензия. 06.02.15г. Параклинические данные: ОАК от 05.02.15г. лейкоциты 14,1*10/9л; эр-5,26х10/12л; гемоглобин 157 г/л. Тромб-189х10/9л. ОАК от 27.02.15г. лейкоциты 9,07*10/9л; эр-3,72х10/12л; гемоглобин 109 г/л. Тромб-249х10/9л. БХ крови от 05.02.15г. билирубин общий 13,5 мкм/л; АСТ 37; АЛТ 17. Сахар 7,5 ммоль/л. Креатинин 100 мкм/л. Мочевина 4,8 ммоль/л. Общий белок 73 г/л. А-амилаза 89 г/л. ОАМ от 05.02.15г. цвет- сл.желт. уд.вес 1014. Белок 297мг/л, лейкоциты 5-4-6. Цилиндры зернистые 1-2. Анализ спинномозговой жидкости от (дата не указана). Цвет сло.желт. прозрачность сл.мут. количество 0,5мл. реакция Панди ++. Белок 396 мг/л. Цитоз 54/3. Нейтрофилы 7. Лимфоциты 47. В осадке эритроциты свежие. Проведено 25 койко-дня. Заключительный клинический диагноз: ЗЧМТ. Контузия головного мозга. Острая субдуральная гематома справа. Посттравматическая гигрома субдурального пространства слева. Кома-1.

Из медицинской карты амбулаторного больного № составленной в РБ на имя ххх, 1957 г.р. известно, что: «лист для записи уточненных диагнозов: 30.01.08г. ревм.полиартрит. Нейроциркуляторная дистония. ….25.11.09. остеохондроз шейного отдела позвоночника. 13.04.10 МКД. СГ. 16.12.2010. полисегментарный остеохондроз позвоночника. 20.02.12 НЦД. Хр.анемия. ……21.03.13. МКД С/г. 14.11.14г. НЦД по смешанному типу. 14.11.14г. невролог. АД 100/80. Жалобы на головные боли, головокружение, нарушение памяти, сонливость, недомогание. Из анамнеза: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга в детстве. Диагноз: НЦД по смеш.типу. прогред.течение. Цефалгический с-м. вестибулопатический с-м.». Других каких-либо записей по патологии сердечно-сосудистой и центральной нервной системы в карте не обнаружено.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
С трупа снята и исследована следующая одежда: головной платок пестрый; халат женский пестрый; футболка пестрая; рейтузы черные; трусы белые; сапоги зеленые; носки махровые бордовые. Одежда чистая, без повреждений, сухая на ощупь. Каких-либо предметов, документов, ценностей и других частей одежды не имеется. Труп пожилой женщины, гипостенического телосложения, пониженного питания. Длина тела 153,0см. Масса тела не измерялась. Трупные явления на 18 часов 35 минут. Кожный покров холодный на ощупь во всех областях тела, мертвенно-бледный, тургор кожи не снижен. Температура в прямой кишке и печени не измерялось. Трупное окоченение слабо выражено в мышцах лица, шеи, верхних и нижних конечностей, скелетные мышцы пониженной плотности на ощупь, рельеф их не выражен. Трупные пятна разлитые, умеренно интенсивные, цвет их синюшно-фиолетовый, без кровоизлияний, расположены по задней поверхности туловища, верхних и нижних конечностей и шеи, при давлении пальцем в трех рядом расположенных участках бледнеют и медленно восстанавливают свою интенсивность через 25-27 минут. Участки кожи, лишенные трупных пятен бледные, с отпечатками одежды, отпечатков каких-либо предметов нет. Лицо бледное. Роговицы обеих глазных яблок прозрачные, участков подсыхания не имеется. Красная кайма губ без подсыхания. При сдавливании глазных яблок с боков, форма зрачков изменяется с округлой на овальную (признак Белоглазова). Определение суправитальных реакций не проводилось. Кости свода и лицевого черепа без патологической подвижности, в правой теменной и височной области отмечается некоторое западение свода черепа. Волосы на голове длинной в теменной области 1,0см, темно-русые, без участков облысения. Глаза закрыты, радужки коричневые, зрачки диаметром по 0,5см., глазные яблоки упругие на ощупь, белочная оболочка влажная, прозрачная, соединительные оболочки век бледно-красного цвета, без кровоизлияний. Из полости рта, наружных слуховых проходов и носовых ходов выделений не имеется. Слизистая оболочка преддверия и полости рта бледно-синюшная, без кровоизлияний и ран. Рот закрыт, зубы сомкнуты. «Свежих» травматических повреждений зубов нет. Десна бледно-розового цвета, без кровоизлияний. В полости рта крови, частиц пищевых масс, порошков и иных инородных предметов не обнаружено. Шея развита пропорционально туловищу, средней длины, на ощупь не повреждена. Грудная клетка цилиндрической формы, ребра и грудина на ощупь целые. Молочные железы не выражены, отвисшие, околососковые кружки бледно-розового цвета. Выделений из сосков не имеется. Живот не вздут. Оволосение на теле по женскому типу. Задний проход сомкнут, кожа вокруг него чистая, без повреждений. Наружные половые органы развиты правильно, большие половые губы прикрывают малые. Выделений из полости влагалища не отмечается. Слизистая оболочка преддверия влагалища и полости влагалища, бледно-синюшная, без кровоизлияний и разрывов. Девственная плева в виде «миртовидных сосочков», без «свежих» повреждений. Выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Верхние и нижние конечности развиты правильно, пропорционально туловищу, кости верхних и нижних конечностей без патологической подвижности и деформаций.
Следы медицинских манипуляций: на волосистой части головы в правой теменной и височной области, на коже, имеется послеоперационный рубец со следами снятых швов, линейной формы, размером 11,0х0,3см, ориентированный от 12 на 6 часов условного циферблата, рубец мягкий на ощупь, розоватого цвета, несколько возвышается над уровнем кожи, не спаянный с подлежащими тканями, мягкие ткани в окружности рубца несколько выбухают над поверхностью свода черепа. В левой теменной области, на коже, имеется послеоперационный рубец со следами снятых швов, линейной формы, размером 2,0х0,2см, ориентированный от 12 на 6 часов условного циферблата, рубец мягкий на ощупь, розоватого цвета, несколько возвышается над уровнем кожи, не спаянный с подлежащими тканями, мягкие ткани в окружности рубца несколько выбухают над поверхностью свода черепа. На передней поверхности нижней трети шеи по условной срединной линии, на коже, имеется послеоперационный рубец линейной формы, ориентированный от 12 на 6 часов условного циферблата, размером 1,0х0,2см, рубец мягкий на ощупь, розоватого цвета, несколько возвышается над уровнем кожи, несколько спаянный с подлежащими тканями (след от трахеостомы).
Повреждения: на тыльной поверхности правой кисти в проекции 2-пястной кости, на коже, имеется кровоподтек овальной формы, ориентированный по длиннику конечности, размером 2,0х1,0см, буровато-зеленого цвета. В средней трети правого бедра по передней поверхности имеется кровоподтек /1/, округлой формы, размером 1,0х1,0см, синюшно-фиолетового цвета с зеленоватым оттенком по периферии. Каких-либо других телесных повреждений и особенностей при наружном исследовании не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Произведен разрез мягких тканей головы (по методике Самсонова), проходящий от верхушек сосцевидных отростков височных костей за ушными раковинами, через заднюю треть теменной области, кожно-мышечный лоскут головы отсепарован спереди до надбровных дуг, сзади до затылочного бугра. Внутренняя поверхность мягких тканей головы бледно-розового цвета, влажная, блестящая; на правой теменной и височной областях, в проекции вышеописанного послеоперационного рубца, имеется темно-коричневого цвета кровоизлияние, овальной формы, размером 11,0х5,0см, ориентированное от 12 на 6 часов условного циферблата; аналогичного характера кровоизлияние в левой теменной области, в проекции послеоперационной раны, овальной формы, размером 2,3х1,5см, ориентированное от 12 на 6 часов условного циферблата. Также имеются кровоизлияния бледно-красного цвета: /1/ в правой височной и лобной областях, неправильной формы, размером 4,0х3,0см, со слабо различимыми контурами, ориентированное в направлении спереди назад, распространяющееся на 1/3 толщины тканей; /1/ в левой лобной и височной областях, размером 4,0х5,0см, ориентированное в направлении спереди назад, распространяющееся на 1/3 толщины тканей. Других кровоизлияний в мягких тканях головы не обнаружено. Венечный и стреловидный швы черепа заращены, отмечается не заращение ламбдовидного шва на участке примыкающей к стреловидному шву, протяженностью до 2,5см - в левой части и 2,0см - в правой части ламбдовидного шва, от места соединения со стреловидным швом. Кости свода черепа повреждены: в правой теменной и височной области, на правой теменной и височной костях, имеется дефект (посттрепанационный), округлой формы, размером 4,0х4,0см, края дефекта неровные, стенки скошенные, местами отвесные, «фестончатые», в просвете данного дефекта видна поверхность борозд и извилин головного мозга с буроватыми, «ржавого» цвета свертками крови, головной мозг несколько выбухает в просвет дефекта. Аналогичного характера дефект (посттрефинационный) в левой теменной кости, размером 1,5х1,5см, в просвете данного дефекта видна поверхность борозд и извилин головного мозга, головной мозг несколько выбухает в просвет дефекта. Твердая мозговая оболочка сероватого цвета, блестящая, гладкая, резко напряжена, в синусах незначительное количество жидкой крови, под ней на выпуклой поверхности правой височной, теменной долей и частично затылочной доли с переходом на основание правой височной и затылочной долей, в средней и задней черепной ямке справа, имеются остатки субдуральной гематомы в виде сухих буроватых «ржавого» цвета свертков крови, с наибольшей толщиной до 0,3см, с бугристыми неровными шероховатыми поверхностями, плотно спаянные с твердой мозговой оболочкой, при удалении свертков от твердой мозговой оболочки, на ней в месте контактов остаются буровато-желтого цвета шероховатые поверхности, общий объем свертков составляет 20мл. Твёрдая мозговая оболочка удалена, при этом, переломов костей свода и основания черепа не обнаружено. Каких-либо других кровоизлияний над и под твердой мозговой оболочкой мозга не обнаружено. Мягкие мозговые оболочки блестящие, влажные, тонкие, сосуды малокровные, без каких-либо видимых кровоизлияний (за исключением основания правой затылочной доли - см.ниже). Полушария головного мозга симметричные, мозговые извилины и борозды резко сглажены. На нижней поверхности миндалин мозжечка имеется дугообразное вдавление, шириной 0,4см, глубиной 0,3см. Артерии основания мозга полуспавшиеся, стенки их несколько утолщенные, полупрозрачные, аномалий развития, аневризм сосудов не выявлено, на внутренней их поверхности имеются пятна и полоски белесоватого цвета, плотные бляшки, местами суживающие их просветы на 1/3. Головной мозг исследован разрезами (по методике Вирхова, Фишера), при этом обнаружено следующее: в белом веществе правой височной и затылочной доли, по краю правого бокового желудочка, имеется полость, овальной формы, размером 7,5х4,5см, в которой имеются рыхлые буровато-красного цвета свертки крови (внутримозговая гематома), общим объемом 20,0мл, легко распадающиеся под руками на мелкие фрагменты, не спаянные с внутренней поверхностью полости, данные свертки крови четко отграничены от окружающего, не измененного вещества головного мозга полоской размягчения вещества мозга серо-красного цвета, шириной от 0,2см до 0,4см; по условной левой стенке данной полости имеется «дорожка» в виде размягчения вещества мозга серо-красного цвета, достигающая полость правого бокового желудочка, аналогичного характера «дорожка» отходит от правой стенки полости и распространяется на поверхность борозд и извилин основания правой затылочной доли, где мягкая мозговая оболочка разрыхлена, с разрывом и слабо различимыми буроватыми кровоизлияниями, располагающихся преимущественно на дне борозд. В веществе правой теменной и височной долей по выпуклой поверхности, в месте прилегающей к посттрепанационному дефекту правой теменной и височной кости, в коре, имеются мелкие точечные кровоизлияния темно-красного цвета, на участке размером 1,0х1,0см, на глубину до 0,4см. В других областях головного мозга, на разрезах рисунок его строения сохранен, граница серого и белого вещества четкая, поверхность разрезов блестящая, несколько суховатая, на разрезах выделяется небольшое количество кровяных капель, снимаемых обратной стороной секционного ножа, поверхность разрезов сильно липнут к ножу. Подкорковые узлы симметричны, ткань мозжечка на разрезе древовидной структуры, Варолиев мост и продолговатый мозг без особенностей. Желудочки головного мозга не расширены, щелевидной формы содержат следы полупрозрачного бледно-розового ликвора, сосудистые сплетения боковых желудочков бледно-розового цвета, малокровные. Гипофиз бобовидной формы, размерами 0,5х0,5х0,7см, эластичный на ощупь, с поверхности и на разрезе синюшно-серого цвета с красным оттенком, без очаговых изменений. Каких-либо других очагов размягчения и кровоизлияний в веществе головного мозга не обнаружено. Придаточные пазухи костей черепа не вскрывались из-за отсутствия показаний. Головной мозг массой 1370гр. Мягкие ткани лица исследованы по Медведеву, при этом каких-либо повреждений мягких тканей и костей лицевого черепа не обнаружено.

Также по материалам дела, известно, что она 02-03.02.15 употребляла алкоголь, со слов ребенка 03.02.14 лежала целый день на полу на матраце, "спала" не вставала, в дневное время пришел муж ну и типа ее побил, головой об пол 4 раза- со слов ребенка 9 лет, 04. 02.15 со слов ребенка 9 лет, лежала целый день на полу, спала, не вставала. 05.02.15г. также лежала на полу матраце, зять из др.города позвонил соседям, что теща телефон не берет несколько дней, и попросил их зайти в дом и проверить, ну соседи зашли увидели что она лежит в неадекватном состоянии, вызвали 03.
Есть показания еще одного свидетеля, о том что 03.02.15года в дневное время после 14.30 часов он видел потерпевшую и подозреваемого на улице, и он избивал ее, но она сознание не теряла, была пъяная, и свидетель помог ей дойти до дома. Подозреваемый отрицает факт нанесения повреждений.
Ну вот коротко о главном. Жду с нетерпением ваших мнений. unsure.gif


Медик
По-Вашему какая причина смерти ?
Пока складывается мнение о нетравматической внутримозговой гематоме с прорывом крови в субдуральное пространство.Гистологии внутримозговой гематомы и т.д. нет ?
Что с сердцем и почками ?


Танатос
Цитата(Медик @ 9.04.2015 - 13:24)
По-Вашему какая причина смерти ?
Пока складывается мнение о нетравматической внутримозговой гематоме с прорывом крови в субдуральное пространство.Гистологии внутримозговой гематомы и т.д. нет ?
Что с сердцем и почками ?


гистологию пока не получил, как получу предоставлю. Мое мнение складывается больше в сторону нетравматической внутримозговой гематомы с отеком и набуханием головного мозга.

Сердце размерами 11х10х4,5см, массой 460г. С поверхности обложено жиром, преимущественно по ходу сосудов. Сердце вскрыто по ходу тока крови (Абрикосов А.И.). В полостях сердца значительное количество темно-красной жидкой крови. Толщина мышцы левого желудочка 1,7см, правого 0,5 см. Внутренняя оболочка сердца тонкая, полупрозрачная, гладкая. В просвете венечных артерий имеются плотные, желтоватые бляшки, суживающие их просвет на 1/3. Длина окружности устья аорты над клапанами 7,5см, легочного ствола 9см. Трабекулярные и сосочковые мышцы левого желудочка несколько утолщены. Мышца сердца на ощупь плотная, на разрезах темно-красного цвета, неравномерно окрашенная, с серо-белесыми прослойками соединительной ткани.
Почки бобовидные, размерами каждая 10х5х3,0см, массой по 180гр, фиброзная капсула снимается относительно легко, обнажая крупно-бугристую бледно-коричневую поверхность, ткань на разрезе бледно-коричневого цвета с нечеткой границей коркового и мозгового вещества и с незначительно выраженными прослойками белесоватой соединительной ткани.
по другим органам особых изменений не нашел, кроме отека легких.


Медик
Цитата(Танатос @ 9.04.2015 - 11:18)
отеком и набуханием головного мозга.

Не согласен.Уже прошло много времени.

Цитата(Танатос @ 9.04.2015 - 11:18)

Сердце
Почки

= ГБ.
Умерла в присутствии свидетелей и насколько я понял быстро ?

Цитата(Танатос @ 9.04.2015 - 11:18)

Сердце
отека легких.

Наверное,"копал" бы здесь.
Интересна гист.сердца.
Этиловый спирт,масса лёгких ?


Танатос


Anton
Нужно целенаправленно микроскопировать стенки внутримозговой гематомы, сами свертки, совпадают ли по морфологии с субдуральной. Нет ли признаков повторного внутричерепного кровоизлияния? Пока склоняюсь к травмат. СДГ.


Медик
Цитата(Anton @ 10.04.2015 - 09:36)
Нет ли признаков повторного внутричерепного кровоизлияния?

Гистологически есть.
Не расценивал бы полость размерами 7,5х4,5см.как повторное кровоизлияние,уж очень большое и не в стволе.

Цитата(Anton @ 10.04.2015 - 09:36)
Нужно целенаправленно микроскопировать стенки внутримозговой гематомы, сами свертки, совпадают ли по морфологии с субдуральной.

Верно,это надо сделать.

Цитата(Танатос @ 10.04.2015 - 07:10)
Кардиомиопатия.

Макро-и микро этого нет.

Цитата(Танатос @ 10.04.2015 - 07:10)

Почка (2) - полнокровие мелких вен стромы паренхимы органов. Цитоплазма эпите-лия почечных канальцев мелкозернистая эозинофильная. Просветы канальцев свободны

А как же клубочки,артериолы ?



Танатос
Цитата(Anton @ 10.04.2015 - 12:36)
Нужно целенаправленно микроскопировать стенки внутримозговой гематомы, сами свертки, совпадают ли по морфологии с субдуральной. Нет ли признаков повторного внутричерепного кровоизлияния? Пока склоняюсь к травмат. СДГ.


в смысле посмотреть по давности эти кровоизлияния, или что-то другое? И если было первично субдуральное кровоизлияние, то после него повторное внутримозговое, то оно в следствии повторной травмы или течения самой первичной ЧМТ с субдуральной гематомой, вы имеете ввиду?


leo05011955@mail.ru
Микроморфология вряд ли поможет в определении основной причины смерти-травма или заболевавние,,,,по имеющимся данным-ЗЧМТ,Спасибо


Anton
Цитата(Танатос @ 10.04.2015 - 14:17)
в смысле посмотреть по давности эти кровоизлияния, или что-то другое? И если было первично субдуральное кровоизлияние, то после него повторное внутримозговое, то оно в следствии повторной травмы или течения самой первичной ЧМТ с субдуральной гематомой, вы имеете ввиду?
В общем да. Может быть поможет выяснить причину - следствие.


Медик
Ув.Лео,а если по данным микроскопии клеточная реакция и т.д. в стенке внутримозговой гематомы равна изменениям в субдуральной гематоме с ТМО.
Тогда как,травма?


leo05011955@mail.ru
Уважаемый Медик-приведенное гистологическое исследование не выдерживает никакой критики,,,,,\признаки энцефалопатии,набухание головного мозга\Полагаю,что аутопсия более информативна для определения основной причины смерти и понятна необходимость профессионального микроморфологического исследования,Спасибо


Медик
Цитата(leo05011955@mail.ru @ 10.04.2015 - 18:40)
приведенное гистологическое исследование не выдерживает никакой критики

Полностью с Вами согласен.


доктор морфолог
Цитата(Танатос @ 10.04.2015 - 10:10)
со слов дочери. после выписки из стационара, больная так и не приходила в сознание, утром 10.03.15г состояние ухудшилось, стало тяжело дышать, после обеда стала задыхаться, вызывали 03, и около 23.35 часов скончалась.
алкоголя в крови нет. масса легких было - Масса правого легкого 640гр, левого 580гр.
вот и гистология.
Головной мозг (7) - на твёрдой мозговой оболочке наложения эритроцитарных масс с примесью большого количества лейкоцитов и макрофагов, диффузно-очаговые скопления эритроцитов в коре и в строме мягкой мозговой оболочки больших полушарий с примесью лейкоцитов. Ядра нейронов нечёткие. Набухание цитоплазмы нейронов. Глиальные клетки распределены неравномерно, встречаются очаговые периваскулярные скопления.
Мягкие ткани (1) - обширные скопления контурированных эритроцитов с примесью лейкоцитов и большого количества макрофагов с раздвижением поперечно-полосатых мышечных волокон и жировой клетчатки.
Ничего "дельного" в этой гистологии не вижу. Кусочки были маркированы, а в описании ничего про это, доктор описал "все в одной куче". mad.gif

гистокартина скудная и указывает только о давности=времени по обстоятельсвту дела. За время нахождения в больнице произошли вторичные изменения при неэффективности лечения и в период мнимого благополучия выписан. Не отмечено состояние сосудов-артерии и артериол г\м,почки и т.д.для исключения ЦВЗ и ГБ, которые могли утяжелеть имеющегося травматические изменения г\м и проводить дифдиагностику. Но травматический генез смерти - факт, при наличии аксональных сфероидов(ДАП) гистологически и без нее. с ув.


Медик
Цитата(доктор морфолог @ 10.04.2015 - 23:20)
травматический генез смерти - факт

В этом не уверен.


Медик
Цитата(доктор морфолог @ 10.04.2015 - 23:20)
при наличии аксональных сфероидов(ДАП)

1.Гистолог ничего про них не написал.
2.Есть данные,что они встречаются и при нетравматических кровоизлияниях.Когда-то это уже обсуждали.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 11.04.2015 - 03:36)
1.Гистолог ничего про них не написал.
2.Есть данные,что они встречаются и при нетравматических кровоизлияниях.Когда-то это уже обсуждали.

Верно, При травме аксональных шаров имели место диффузного характера, тогда как при ОНМК так же встречались,но единичные и по патогенезу и то и другое привлечет к повреждению аксонов. Однако при зчмт,очмт быстрее, чем при ОНМК. Мягкие ткани с лейкоцитарно-макрофагальной реакцией какой локализации интересно? Сатурация 96% , т.е. оксигенация нормальная, но их утилизация невозможно т.к.имеет место повреждение субстрата г\м и следовало бы ожидать ишемического генеза размягчения вещества мозга и оттуда начались бы необратимые последствия ..... с ув.


Танатос
гистологию завтра пересмотрят.
А если травма. То примерный диагноз будет таким:
Осн. ЗЧМТ. Субдуральная гематома+повреждение м.тк головы.
Осл. Вторичное внутримозговое кровоизлияние; отек гол.мозга.


Медик
Подождал бы результата пересмотра.


Танатос
Хорошо, подождем.


Танатос
Вот и результаты пересмотра стекол.
На гистологию были направлены: головной мозг -6 (2- с правой и левой теменных долей; 4-с обоих полушарий; 4- правая теменная и затылочные доли (маркировка №3),
мозжечок-1, подкорковая область-1, стволовая часть-1, легкие - 2, сердце-3, печень-1, почки-1,
мягкие ткани головы правой и левой височной, лобной областей –2 (маркировка №1),
мягкие ткани головы в проекции послеоперационных рубцов-2 (маркировка №2).

Головной мозга (7) — на твердой мозговой оболочке наложения эритроцитарных масс с примесью большого количества лейкоцитов и макрофагов, диффузно-очаговые скопления эритроцитов в коре и в строме мягкой мозговой оболочки больших полушарий с примесью лейкоцитов. Ядра нейронов четкие. Набухание цитоплазмы нейронов. Глиальные клетки распределены неравномерно, встречаются очаговые периваскулярные скопления.
Легкие (2)- умеренно неравномерное кровенаполнение ветвей легочных артерий при полнокровии капилляров межальвеолярных перегородок. На одном препарате участки вздутия просветов альвеол. Просветы бронхов свободны.
Сердце (2) - микрокардиоциты неравномерной толщины, ядра четко выражены, на большом увеличении в цитоплазме мышечных волокон определяется поперечная исчерченность. Умеренно неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла стромы органа при расширении мышечных пространств. Выраженное диффузное разрастание соединительной ткани между мышечных волокон и вокруг мелких сосудов. Частичная редукция капилляров микроциркуляторного русла. Участки фрагментации мышечных волокон.
Печень (1) - дольковое и балочное строение сохранено, цитоплазма гепатоцитов мелкозернистая эозинофильная. Умеренное полнокровие центральных вен и синусов долек. Портальные тракты без особенностей.
Почка (2) - полнокровие мелких вен стромы паренхимы органов. Цитоплазма эпителия почечных канальцев мелкозернистая эозинофильная. Просветы канальцев свободны.
Мягкие ткани (1) - обширные скопления контурированных эритроцитов с примесью лейкоцитов и большого количества макрофагов с раздвижением поперечно-полосатых мышечных волокон и жировой клетчатки.
Мягкие ткани №1 - между коллагеновыми волокнами и жировой клетчаткой диффузно-очаговые скопления эритроцитов со слабой лейкоцитарной реакцией.
Мягкие ткани №2 - разрастание зрелой грануляционной ткани и кровоизлияния с явлениями организации (фибропластическая реакция).
Мешочек №3 - свёрток крови с нитями фибрина и выраженной периферической лейкоцитарно-макрофагальной клеточной реакцией. Ткань мозга с частично гемолизированным кровоизлиянием и выраженной лейкоцитарно- макрофагальной реакцией. На отдельных полях зрения встречается пигмент коричневого цвета (гемосидерин).
Заключение: Кровоизлияния в твердую мозговую оболочку с выраженной лейкоцитарно-макрофагальной реакцией. Кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку больших полушарий и в кору с наличием лейкоцитарной реакции. Внутримозговое кровоизлияние с гемосидерозом и выраженной лейкоцитарно- макрофагальной реакцией. Очаговые кровоизлияния в мягкие ткани с лейкоцитарно-макрофагальной реакцией различной степени выраженности и с наличием нитей фибрина. Кардиомиопатия. Признаки энцефалопатии. Очаговая эмфизема легких. Набухание головного мозга.

При разговоре по телефону о состоянии артерий, артериол г.м. и почек, клубочков почек, гистолог поясняет, что не видит в них признаков ГБ и АГ, и его мнение что кровоизлияние- травматическое.
Судя по заключению давность СГ совпадает с Внутримозг. кровоизлиянием, а мягкие ткани №1 вообще свежее. Как быть? Получается что кровоизлияние в лобно-височной областях она получила за несколько часов, до смерти. Хотя какое то кровоизлияние в мягких тканях (без маркировки) с давностью.


Anton
"А если травма. То примерный диагноз будет таким":
Осн. ЗЧМТ. Субдуральная гематома+внутримозговое кровоизлияние+повреждение м.тк головы.
Осл. Отек гол.мозга.


доктор морфолог
Цитата(Танатос @ 15.04.2015 - 10:06)

мягкие ткани головы правой и левой височной, лобной областей –2 (маркировка №1),
мягкие ткани головы в проекции послеоперационных рубцов-2 (маркировка №2).
, а мягкие ткани №1 вообще свежее. Как быть?

Не исключено, что макировки №1 и 2 перепутаны. Гистоописание очень скудное. По обстоятельству дела, если явно имело место травма, то солидарен с Антоном.


Медик
Цитата(Танатос @ 15.04.2015 - 07:06)
Кровоизлияния в твердую мозговую оболочку с выраженной лейкоцитарно-макрофагальной реакцией. Внутримозговое кровоизлияние с гемосидерозом и выраженной лейкоцитарно- макрофагальной реакцией.
Судя по заключению давность СГ совпадает с Внутримозг. кровоизлиянием

В чём здесь совпадение ?


Медик
Цитата(Танатос @ 15.04.2015 - 07:06)

Кардиомиопатия.
Признаки энцефалопатии.

1.Морфологических проявлений какой-либо кардиомиопатии не вижу.
2.Энцефалопатию диагностировать гистологически - не верю.


Танатос
Цитата(Медик @ 16.04.2015 - 00:26)
В чём здесь совпадение ?


Ну да если придраться, то наличие гемосидероза указывает на то что внутримозговая гематома образовалась раньше чем субдуральная, в которой данное явление не описано.
Тогда получается, первично - внутримозговая, вторично - прорыв в субдуральное пространство и СГ. при ЧМТ может же быть аналогичная ситуация или нет? Если проводили операцию с удалением СГ то по давности там то же должен быть гемосидерин (около месяца), значит просто не описал гистолог. "Он у нас относительно старенький, вчера уехал на операцию по глазу"


Медик
Цитата(Танатос @ 16.04.2015 - 07:54)
Если проводили операцию с удалением СГ то по давности там то же должен быть гемосидерин (около месяца)

Конечно.И не только это.

Цитата(Танатос @ 16.04.2015 - 07:54)
Ну да если придраться

И придираться не надо.Просто прямо "бьёт в глаз".


Медик
Цитата(Танатос @ 15.04.2015 - 07:06)
не видит в них признаков ГБ и АГ

Снова не верю.
При длине тела 153см.такое макроскопическое описание сердца + макроскопическое описание почек = ГБ.


Медик
Цитата(Танатос @ 15.04.2015 - 07:06)

Головной мозга (7) — на твердой мозговой оболочке наложения эритроцитарных масс с примесью большого количества лейкоцитов и макрофагов

В консультируемом случае (см.сколько дней прожила после предполагаемой травмы) описанные изменения могут быть при повторном кровоизлиянии в подострой или хр. субдуральной гематоме.Однако микроскопических данных за подострую или хр.СГ не вижу.Тем более по гист.описанию не ясно эпидуральное или субдуральное кровоизлияние.Вероятно,гистолог не знает по каким признакам определяют наружную и внутреннюю поверхности ТМО.


Медик
Цитата(Танатос @ 15.04.2015 - 07:06)
его мнение что кровоизлияние- травматическое.

Это мнение гистолога,а что говорят танатологи Вашего Бюро ?


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 16.04.2015 - 00:35)
1.Морфологических проявлений какой-либо кардиомиопатии не вижу.
2.Энцефалопатию диагностировать гистологически - не верю.

Согласен с Вами. Гистофото не получается ТСом показать на ФСМ?


Танатос
Цитата(Медик @ 16.04.2015 - 14:20)
Это мнение гистолога,а что говорят танатологи Вашего Бюро ?



Танатологи-- переговорить сложно, далековато от меня. Да и один раз "обжегся".


Танатос
Цитата(доктор морфолог @ 16.04.2015 - 18:27)
Согласен с Вами. Гистофото не получается ТСом показать на ФСМ?


Такого "счастья" у нас в Бюро нет. sad.gif


leo05011955@mail.ru
,,,,,для того,чтобы советоваться нужно иметь свое обоснованное мнение,,,,,плюс варианты плюс обзор литературы,Спасибо


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!