Травма грудной клетки или пневмония?



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Витекс
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Труп мужского пола, правильного нормостенического телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 160см доставлен в морг без одежды. Трупное окоченение разрешается во всех обычно исследуемых группах мышц. Трупные пятна багрово-синюшного цвета, расположены преимущественно по задней поверхности тела, сливного типа, при надавливании трупное пятно не исчезает. Кости свода и лицевого отдела черепа на ощупь целы. Волосы на голове седые, редковатые, с выраженными лобно-теменными залысинами. Глаза прикрыты веками. Роговицы мутноватые. Зрачки равномерно расширены. Глазные яблоки мягкой консистенции. Сосуды слизистых оболочек век слабого кровенаполнения. Выделений из отверстий носа, рта, ушей нет. Переходная кайма губ синюшного цвета, подсохшая, без повреждений и кровоизлияний. Язык в полости рта за линией кариозно-парадонтозно измененных, частично отсутствующих зубов, альвеолярные отростки которых сглажены, заращены. Полость рта свободна. Шея цилиндрической формы, без патологической подвижности. Грудная клетка конусовидно-уплощенной формы, симметричная, при надавливании определяется патологическая подвижность левой половины, костная крепитация. Видимых наружных повреждений на грудной клетке нет. Межреберные промежутки не выражены. Передняя брюшная стенка на уровне реберных дуг, мягкий. Наружные половые органы развиты и сформированы правильно по мужскому типу. Выделений из мочеиспускательного канала нет. Задний проход зияет, кожа в его окружности от крестцовой области до внутренней поверхности нижних конечностей сплошь опачкана подсохшими каловыми коричневатыми массами. Кости грудины, ключиц, позвоночника, таза, конечностей на ощупь без патологической подвижности и деформаций.
Особенности: На правом плече татуировка в виде куполов церкви на фоне образа женщины.
Повреждения: В затылочной области головы фиолетовый округлый кровоподтек до 3см в диаметре. Каких-либо других повреждений, особенностей при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Произведен разрез мягких тканей головы, кожно-мышечный лоскут головы отсепарован разрезом от ушных раковин, через заднюю треть теменной области до надбровных дуг и затылочного бугра. Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута серовато цвета, матовая. В затылочной области в проекции указанного выше кровоподтека очаговое кровоизлияние округлой формы до 3см в диаметре с четкими контурами. Височные мышцы с поверхности и на разрезе без повреждений и кровоизлияний. Кости свода черепа целы. Череп вскрыт угловым распилом. Толщина костей на распиле в области средней части лобной кости 0,9см., височной – 0,4 см. Швы черепа заращены. Твердая мозговая оболочка не напряжена, сероватого цвета, матовая, без повреждений, в синусах ее небольшое количество темно-красной жидкой крови. Головной мозг извлечен из полости черепа. Патологического содержимого в полости черепа не выявлено. Мягкая мозговая оболочка тонкая, полупрозрачная, сосуды ее кровенаполнены. Извилины несколько уплощены, борозды сглажены. Вещество мозга на разрезе тянется за ножом граница между серым и белым веществом различима. На поверхности разрезов выступают мелкие капельки крови, которые исчезают при поглаживании спинкой ножа. Рисунок строения всех отделов мозга сохранен. Артерии основания мозга полупрозрачные, стенки незначительно равномерно циркулярно утолщены, в просвете сосудов следы жидкой крови. В желудочках мозга желтоватая прозрачная жидкость в небольшом объеме. Подкорковые узлы симметричны, без кровоизлияний в ткань. Мозжечок на разрезе характерного «древовидного» строения, границы его слоев хорошо различимы. На базальной поверхности мозга характерной странгуляционной борозды от вклинения в большое затылочное отверстие нет. Гипофиз овальной формы, не увеличен. Придаточные пазухи лобной, основной кости и полости среднего уха вскрыты, патологического содержимого не имеют. Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии. Толщина подкожно-жирового слоя на животе до 1см. Мышцы шеи тускловатого красного однородного цвета, без повреждений и кровоизлияний. Грудина, ключицы целы. Ребра перепилены симметрично по окологрудинным линиям, грудина не повреждена, удалена. При вскрытии по методу Лешке артерии вены, сосудисто-нервные пучки шеи целы. Выявлены полные поперечные одиночные переломы 2-10 ребер слева на уровне среднеключичной и подмышечной линиям без повреждения пристеночной плевры с полосовидными кровоизлияниями в проекции переломов. Выявлен поперечный перелом 6 ребра справа на уровне среднеключичной линии без повреждения пристеночной плевры с кровоизлиянием в области перелома. Легкие выполняют плевральные полости на 2/3 с единичными спайками, легко разделяющихся тупым способом без потери ткани легких. Свободной жидкости в плевральных полостях не обнаружено. Диафрагма цела. Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, матовая. В брюшной полости патологического содержимого нет. Желудок и кишечник умеренно вздуты. Сращений между органами и париетальной брюшиной нет. Внутренние органы анатомически расположены правильно, извлечены единым органокомплексом по методу Шора. Язык с поверхности бледно-красного цвета, с желтоватым налетом, мягкой консистенции, на разрезах язык серовато-красного цвета, без кровоизлияний в ткань. Вход в гортань и пищевод свободен. Голосовая щель не сужена. Миндалины мягко-рыхлые, на разрезах тусклого серовато-красного цвета. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Щитовидная и паращитовидные железы серовато-красного цвета, не увеличены. Аорта на разрезе желтовато-серая, гладкая. Внутренняя поверхность аорты бледно-желтого цвета, гладкая, блестящая. Позади нисходящего отдела аорты выявлено очаговое пропитывание кровью рыхлой клетчатки на участке до 10см без повреждения стенок аорты. Ширина аорты в грудном отделе – 6см. Пищевод на разрезе спавшийся, слизистая его сероватая, продольноскладчатая. Просвет дыхательных путей свободен. Паратрахеальные, бронхиальные лимфатические узлы эластичны. Слизистая оболочка трахеи и крупных бронхов синюшно-серого цвета, гладкая, матовая, содержит серовато-розовую пенистую слизь в небольшом объеме. Кольца трахеи целы. Легкие с поверхности синюшно-красного цвета, гладкие, мягковоздушной консистенции. Верхняя доля правого легкого равномерно плотноватая, темно – красная на вид, на разрезах с обилием кровянистой жидкости, равномерно полнокровная, темно-красного цвета (взяты участки ткани на гистологическое исследование). На разрезах ткани легких остальных отделов красновато-серого цвета, ячеечного строения, относительно малокровные, с поверхности разрезов из пересеченных сосудов стекает небольшое количество пенистой темно- красной жидкой крови. Масса правого легкого 940 грамм, левого – 650гр. По заднедиафрагмальной и междолевой поверхности легких под плеврой выявлены многочисленные округлые точечные и мелкоочаговые кровоизлияния темно-красного цвета диаметром от 0,1 до 0,3 см. Надпочечники листовидной формы, корковый слой желтый, мозговой коричневый. Почки парные, на вид бобовидной формы, левая – 11х5х3,5см, правая 12х6х3см., красно-коричневого цвета с поверхности, плотной консистенции, гладкие. На разрезах корковое вещество бледноватого коричневого цвета, пирамиды бледного красно-коричневого цвета, граница между слоями слабо различима. Капсула снимается легко, обнажая ровную, гладкую поверхность. Лоханки свободны, без кровоизлияний в слизистую оболочку, мочеточники проходимы. Мочевой пузырь пуст. Слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-серого цвета, складчатая, без повреждений и кровоизлияний. Перикард вскрыт, в нем небольшое количество прозрачной светло-желтой жидкости. Внутренняя поверхность перикарда гладкая, без патологических наложений. Венечные артерии сердца циркулярно незначительно утолщены, внутренняя оболочка их без атеросклеротических бляшек, сужений. Сердце шаровидной формы, 12х11х6см., массой 370 гр. по всей поверхности эпикард покрыт жиром, эластичной консистенции. Полости сердца расширены, в них содержатся рыхлые темно-красные свертки крови и жидкая темно-красная кровь, больше в правом отделе сердца. Клапаны сердца и крупных сосудов, сосочковые мышцы и сухожильные нити подвижны, эластичны. Эндокард влажный, беловато-серый. Миокард на разрезе тускловатого красно-коричневого однородного цвета, равномерным кровенаполнением. Толщина стенки левого желудочка – 1,7см., правого – 0,3 см., межжелудочковой перегородки – 1,2 см. Печень 20х16х10х8см., желтовато-коричневого цвета с поверхности, мягкой эластической консистенции с закругленным краем. На разрезе печень однородного желтовато-коричневая, рисунок паренхимы различим, с отчетливым сальным блеском. Двенадцатиперстная кишка с сохраненной складчатостью на разрезе, слизистая оболочка ее сероватого цвета, гладкая, блестящая. Фатеров сосок проходим. Желчный пузырь грушевидной формы, зеленоватого однородного цвета, растянут, содержит темную желчь до 20 мл, слизистая оболочка его бархатистая, прокрашена в цвет желчи, стенки не утолщены. Поджелудочная железа дрябловатая, сероватого цвета с поверхности, на разрезах умеренно равномерно имбибирована кровью, дольчатость смазана. Селезенка 10х8х4см., серовато-синюшного цвета с поверхности, капсула морщинистая, на разрезе орган зернистого строения, без кровоизлияний в ткань, соскоб на спинку ножа не обильный, кровянистый. Желудок в форме рога, умеренно вздут, содержит сероватую жидкость и слизь до 100мл, слизистая оболочка его без повреждений, умеренно инъецирована, складки слабо выражены. Тонкий кишечник с поверхности и на разрезе без повреждений, на разрезе складчатость сохранена. В просвете характерное для отделов содержимое. От органов и полостей трупа исходил обычный трупный запах.

1. На судебно-химическое исследование направлена кровь от трупа для определения наличия и концентрации этанола.
2. На судебно-гистологическое исследование направлены кусочки внутренних органов (1 – сердце, 1- почка, 3 – легкое).
3. На МКО направлено 6 ребро слева с переломом на уровне среднеключичной линии.



СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ: (предварительный)

Тупая травма грудной клетки: закрытые поперечные конструкционные (сгибательные) переломы ребер слева 2-10 по среднеключичной и передней подмышечной линиям, 5 ребра справа по среднеключичной линии без повреждения пристеночной плевры, кровоизлияния в области переломов.

Травматический шок? Шоковые почки (бледные).

Острая верхнедолевая правосторонняя пневмония. ХОБЛ. АКМП. ГБ. Жировой гепатоз. Кровоподтек, ушиб мягких тканей затылочной области головы.

Алкоголь в крови?

27.04.2015
Государственный судебно-медицинский эксперт:

Дополнительно, что известно на данный момент: труп мужчины 1963 г.р., алкоголик, ранее судимый, не работающий, сожительствует «с такой же».

Вопросы:
- только компрессионный механизм переломов ребер?
-конкуренция пневмонии и тупой травмы грудной клетки, что поставить на первое место: пневмонии или травма? Понятно, что оба «сыграли вместе» в танатогенезе и все же? (П.С: накануне несколько дней мужчина «температурил», скорая приезжала – не пустил).
Степень тяжести вреда ? Под п.6.1.11 не совсем подходит.

Кратко и быстро накидал. Хотелось услышать мнения коллег. Спасибо всем. С уважением.


Deni
Описания переломов ребер не нашел... Точно никто из "любящих окружающих" не реанимировал? Пару-тройку дней где-то пролежал?


Медик
Не понял про какую пневмонию идёт речь ?
Вероятно,про плевропневмонию (долевая,крупозная) ? Если да,то такая пневмония всегда представляет собой основное заболевание.По описанию похоже на правосторонюю верхнедолевую плевропневмонию в стадии прилива.
Гист.ещё нет ? Насколько понял мягкие ткани с кровоизлияниями из области переломов рёбер не взяли на гист.
Р.S.Согласно макроскопического описания почки не шоковые.


Витекс
Цитата(Deni @ 28.04.2015 - 14:59)
Описания переломов ребер не нашел... Точно никто из "любящих окружающих" не реанимировал? Пару-тройку дней где-то пролежал?


Семейка мутная, бухари. Суски обработали сожительницу, говорит "пинали его ногами".
По характеру переломов: четко поперечные переломы, с мелкой зернистостью, отломки сопоставляются ровно, фрагменты переломов отсутствуют (все переломы похожие).
гистология и прочее еще отправлены вчера
Почки - бледные. Труп обнаружен 24.04.2015, вскрыт 27.04, по срокам да, около 3 дней

Верхнедолевая плевропневмония в стадии прилива. да


Медик
Конкретно думал бы имея гист.Акт в руках,а пока могу предположить следующее:
Осн....пневмония.
Осл.ИТШ (макро+микро).Должно сложиться.
Соп.Переломы...


Витекс
Цитата(Медик @ 28.04.2015 - 16:04)
Конкретно думал бы имея гист.Акт в руках,а пока могу предположить следующее:
Осн....пневмония.
Осл.ИТШ (макро+микро).Должно сложиться.
Соп.Переломы...


спасибо, а тяжесть травмы?


leo05011955@mail.ru
......полагаю ,что даже при недостаточном описании морфологии переломов ребер,очевидна закрытая тупая травма грудной клетки,которая и явилась основной причиной смерти,по-видимому попрыгали на ГК,Спасибо


Медик
Цитата(leo05011955@mail.ru @ 29.04.2015 - 07:44)
очевидна закрытая тупая травма грудной клетки,которая и явилась основной причиной смерти

Сомневаюсь в очевидности.
1.Описаны одиночные переломы 8 правых рёбер и 1 левого ребра без нарушения целости пристеночной плевры и без разрывов лёгких.Неужели Вы уверены,что такие переломы осл.травматическим шоком ?
2.Критерием прижизненности переломов в консультируемом случае являются лишь "полосовидные кровоизлияния".А разве переломы рёбер не могли образоваться в агональном периоде или же сразу после наступления смерти ?
3.Каким образом Вы можете исключить смерть от пневмонии ?


Медик
Цитата(Витекс @ 28.04.2015 - 15:37)

гистология

Для подтверждения шока рекомендуют брать надпочечники.
Зря не взяли печень,так как в ней при шоках бывают своеобразные изменения.
В данном случае набрал бы от большего количества органов материал.


Витекс
Цитата(Медик @ 29.04.2015 - 10:36)
Для подтверждения шока рекомендуют брать надпочечники.
Зря не взяли печень,так как в ней при шоках бывают своеобразные изменения.
В данном случае набрал бы от большего количества органов материал.


спасибо, учту.


leo05011955@mail.ru
,,,,,,предполагаю серьезные трудности в обосновании морфогенеза патологического процесса по описаниюлегких,плеры,лимфоузлов корня,отсутсвие плеврита,,,,,, и взятые три кусочка легких без маркировки,,,,,у коллеги \без обид\серьезные пробелы в частной патанатомии и морфогенезе травмы грудной клетки\ см Крюков В,Н,
-биомеханика травмы ГК\,тупая травма ГК и позвоночника профф,Бачу,проф,Батезату-докт,дисс,АндрейкинАБ канд,дисс, с уважением


Медик
Буду благодарен за ответ на мой вопрос под цифрой " 3 " в сообщении №8.


leo05011955@mail.ru
,,,,,основное заолевание-подтвержденная крупозная плевропневмонияили или лобарная острая пневмония Фридлендера,обе имеют серьезную макро и микроморфологию,подтверждаются бакисследованием,Все другие пневмонии как правило выставляются в осложнение,,,,,,,Спасибо


Медик
Я Вам про Фому,а Вы мне про Ерёму.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!