помощь в решении задачи



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Все остальное о судебной медицине > в помощь студенту
pandemonium
женщина 85 лет

Краткая выписка из истории болезни.
Больная доставлена в ортопедическое отделение с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава. Накануне больная упала. У больной отмечаются признаки сердечной недостаточности, понижение давления. При нарастании сердечно-сосудистой недостаточности наступила смерть.
[/u]Клинический диагноз:ушиб шейки левого бедра. Осложнение: сердечно-сосудистая недостаточность.

ДАННЫЕ ВСКРЫТИЯ

Труп пожилой женщины правильного телосложения, повышенного
питания. Кожа и видимые слизистые бледные, с цианотичным оттенком. Признаков травмы в области левого тазобедренного сустава не обнаружено. Трупные пятна синюшные, расположены на задней поверхности тела.
Плевральные полости свободны от жидкости. Плевра обоих легких гладкая, блестящая. Слизистая оболочка гортани, трахеи, главных бронхов гладкая, блестящая, в просвете густая мокрота. Легкие несколько увеличены, серо-розового цвета, полнокровные, с поверхности стекает большое количество пенистой серозно-геморрагической жидкости.
Просвет аорты сужен за счетатеросклеротических бляшек с изъязвлением и перфорацией, особенно в брюшном отделе. Коронарные артерии контурируют, очень плотные, утолщены на всем протяжении за счет атероматозных бляшек. Просвет венечных артерий сужен до 75%. Эпикард блестящий, с умеренным отложением жира. Сердце размерами 12x10x8x3 см. Толщина стенки левого желудочка 1,3 см, правого - 0,3 см. Полость перикарда содержит небольшое количество прозрачной желтоватой жидкости. Листки перикарда гладкие. В полостях сердца розово-желтые сгустки крови, влажные и эластичные. Клапаны сердца тонкие, блестящие и.гладкие. Мышца сердца дряблая, коричневого цвета, пронизана большим количеством серо-белых прослоек соединительной ткани. Разрастание соединительной ткани особенно выражено в толще левого желудочка, где оно имеет диффузный и крупноочаговый характер. Полости сердца увеличены.
Пищевод не сужен. Слизистая оболочка блестящая, в продольных складках. Под слизистой видны расширенные вены. Желудок содержит небольшое количество жидкости, напоминающей кофейную гущу. В слизистой оболочке множественные дефекты диаметром 0,2 - 0,4 см, а также точечные кровоизлияния. Двенадцатиперстная кишка имеет обычное строение.
Печень размерами 22x16x8x4 см, поверхность мелкобугристая, при пальпации твердая, края закруглены. На разрезе ткань печени зернистая, сухая, коричневого цвета, рисунок напоминает мускатный орех.
Поджелудочная железа размерами 20x3x2 см, среднедольчатая,с прослойками жировой ткани.
Селезенка размерами 13x8x4 см, пульпа темно-вишневого цвета, соскоб с поверхности незначительный. Орган при пальпации плотный.
Почки размерами 10x5x4 см каждая. Фиброзные капсулы снимаются легко и обнажают мелкобугристую поверхность. Паренхима почек полнокровная, плотная, синюшного оттенка. Корковый и мозговой слои имеют четкую границу. Слизистая оболочка лоханок;; и мочеточников бледно-розового цвета.
Надпочечники треугольной формы, граница коркового и мозгового слоев четкая.
Щитовидная железа без отклонений от нормы, бледно-красная.

Результаты гистологического исследования: почки - дистрофические изменения в эпителии, венозный застой, разрастание соединительной ткани в клубочках. Печень - венозный застой, жировая дистрофия, склеротические изменения в центральных отделах долек. Легкие - венозное полнокровие, диапедез эритроцитов в просвет альвеол, серозный экссудат в альвеолах. Сердце - диффузный кардиосклероз, склеротические изменения в артериях сердца, венозное полнокровие, атрофия кардиомицитов.


Медик
Это студенческая задача ?
Где вопросы ?


Deni
smile.gif интересно, как можно ушибить кость (шейка бедра)?!


pandemonium
Цитата(Медик @ 29.04.2015 - 09:57)
Это студенческая задача ?
Где вопросы ?

вопрос в том - каков заключ. и пат-анатом диагноз?

Цитата(Deni @ 29.04.2015 - 10:11)
smile.gif интересно, как можно ушибить кость (шейка бедра)?!


написано, что упала накануне


vecktor
Цитата(pandemonium @ 29.04.2015 - 16:23)
вопрос в том - каков заключ. и пат-анатом диагноз?
написано, что упала накануне

Вы напишите сначала ваше собственное мнение по поводу диагноза, если оно есть.
"Ушиб шейки бедра" - такого диагноза не существует. Или "перелом шейки бедра?" или "ушиб области тазобедренного сустава".


Медик
Прочитав первый пост,так и не понял причину смерти.Можно только догадываться с учётом возраста.
"Данные вскрытия" и гистология ни в дугу.


ALEN DELON
Цитата(pandemonium @ 29.04.2015 - 16:23)
вопрос в том - каков заключ. и пат-анатом диагноз?


...заключительный диагноз: "дела сердечные" (здесь доктора могут напихать в несколько строк всего чего угодно)
...патологоанатомический - постинфарктный кардиосклероз.
+ возможно цирроз печени в обоих диагнозах...


Медик
Цитата(ALEN DELON @ 29.04.2015 - 23:37)
постинфарктный кардиосклероз.

Из описания этого не следует.


pandemonium
Цитата(vecktor @ 29.04.2015 - 22:21)
Вы напишите сначала ваше собственное мнение по поводу диагноза, если оно есть.
"Ушиб шейки бедра" - такого диагноза не существует. Или "перелом шейки бедра?" или "ушиб области тазобедренного сустава".


ну я привела задачу как есть

мое мнение - в заключительном Стенокардия Общий атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз. . Хроническая ишемическая болезнь сердца. Ушиб левого бедренного сустава

пат.анатом -
ОСНОВНОЕ Стенозирующий атеросклероз
коронарных артерий сердца (3 степень, III стадия, стеноз до 75 %), диффузный крупночаговый кардиосклероз с миогенной дилятацией полостей
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: хроническое общее венозное полнокровие: мускатный фиброз печени мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек; отек легких

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Атеросклероз брюшной аорты (3-я степень, IІІ стадия), первинний нефросклероз ?? Жировая дистрофия печени?? Синдром портальной гипертензии (стадия): варикозное расширение вен нижней трети пищевода Язвенная болезнь желудка, стадия рубцевания ??
артериолосклеротический нефросклероз (113.0).

Фоновое: алиментарне ожирение ІІ ст гиперхолестеринемия



вот такие мысли. просто несколько вещей смущает - например перфорация и изъязвление аорты, может ли означать аневризму?
кровь в желудке с пищевода или с язв самого желудка?
может ли быть нефросклероз?
и я всегда думала что атеросклеротическая болезнь с гипертонической идет рука об руку, а в описании есть упоминание про пониженое давление

Цитата(Медик @ 29.04.2015 - 22:35)
Прочитав первый пост,так и не понял причину смерти.Можно только догадываться с учётом возраста.


вот и я тоже не могу определится

Цитата(ALEN DELON @ 29.04.2015 - 22:37)
...заключительный диагноз: "дела сердечные" (здесь доктора могут напихать в несколько строк всего чего угодно)
...патологоанатомический - постинфарктный кардиосклероз.
+ возможно цирроз печени в обоих диагнозах...


согласна с сердечными делами
но ведь когда был инфаркт указывают зону поражения, участок некроза, по данным секции такого не наблюдается


Медик
1.Дилатации полостей сердца нет.
2.Бурая индурация лёгких не описана.
3.Данных за ожирение нет.
4.Язвы желудка в ст.рубц.нет.


pandemonium
Цитата(Медик @ 29.04.2015 - 23:22)
1.Дилатации полостей сердца нет.
2.Бурая индурация лёгких не описана.
3.Данных за ожирение нет.
4.Язвы желудка в ст.рубц.нет.


а дряблость сердца и увеличение полостей не считается дилятацией?

упоминать ли вообще в сопутсвующих язвенную болезнь?


Медик
Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 00:16)
пат.анатом -
ОСНОВНОЕ Стенозирующий атеросклероз
коронарных артерий сердца (3 степень, III стадия, стеноз до 75 %), диффузный крупночаговый кардиосклероз с миогенной дилятацией полостей
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: хроническое общее венозное полнокровие: мускатный фиброз печени мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек; отек легких

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Атеросклероз брюшной аорты (3-я степень, IІІ стадия), первинний нефросклероз ?? Жировая дистрофия печени?? Синдром портальной гипертензии (стадия): варикозное расширение вен нижней трети пищевода Язвенная болезнь желудка, стадия рубцевания ??
артериолосклеротический нефросклероз (113.0).

Фоновое: алиментарне ожирение ІІ ст гиперхолестеринемия

Написанный Вами д-з привожу в соответствие принципам формулировки д-зов.
ОЗ.Атеросклеротический мелкоочаговый диффузный кардиосклероз;стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень,IV стадия,стеноз до 75%).
ООЗ.Отёк лёгких.Хроническое общее венозное полнокровие:мускатный фиброз печени,цианотическая индурация селезёнки и почек.Варикозное расширение вен пищевода.Острый эрозивно-геморрагический гастрит.
СЗ.Ожирение.
Вы представили "Ожирение" в качестве фонового заболевания.Фонового заболевания для какой болезни ? Фоновое заболевание всегда пишется после того заболевания,для которого оно является фоновым.Ожирение быть фоновым заболеванием для ИБС не может.
Для ИБС в качестве фоновых заболеваний выступают эссенциальная (первичная) гипертензия,симптоматическая АГ и СД.


ALEN DELON
Цитата(pandemonium @ 28.04.2015 - 21:46)
Разрастание соединительной ткани особенно выражено в толще левого желудочка, где оно имеет диффузный и крупноочаговый характер

...вполне может быть постинфарктным...


Медик
Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 00:32)

а дряблость сердца и увеличение полостей не считается дилятацией?
упоминать ли вообще в сопутсвующих язвенную болезнь?

1.Из чего это видно.Посмотрите на размеры сердца.Вертикальный размер больше поперечного.Не измеряли периметр атриовентрикулярных отверстий.
2.Откуда Вы её взяли ?


pandemonium
Цитата(Медик @ 29.04.2015 - 23:40)
1.Из чего это видно.Посмотрите на размеры сердца.Вертикальный размер больше поперечного.Не измеряли периметр атриовентрикулярных отверстий.
2.Откуда Вы её взяли ?


в описание сердца написано "Полости сердца увеличены."

я думала множественные дефекты и точечные кровоизлияния на слизистой признаки язвенной болезни, хотя скорей всего я неправильно интерпретирую


Медик
Цитата(ALEN DELON @ 30.04.2015 - 00:39)
...вполне может быть постинфарктным...

По описанию "крупноочаговый характер".
Крупноочаговый характер это как ? Например,для одного крупноочаговый - это 1х1см.,а для другого 6х6см.Не приводятся макроскопически размеры "крупноочагового характера".По этой причине каким образом можно решить,что имеет место ПИКС?

Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 00:43)
в описание сердца написано "Полости сердца увеличены."

Ну и что ? Подтверждения этому нет.Надо так описать сердце,чтобы было ясно о чём идёт речь.
При расширенных полостях желудочков сердца всегда вертикальный размер сердца будет меньше поперечного.
Периметр атриовентрикулярных отверстий должен быть больше нормы.


pandemonium
Цитата(Медик @ 29.04.2015 - 23:36)

ООЗ.Отёк лёгких.Хроническое общее венозное полнокровие:мускатный фиброз печени,цианотическая индурация селезёнки и почек.Варикозное расширение вен пищевода.Острый эрозивно-геморрагический гастрит.
СЗ.Ожирение.


стоит ли указывать атеросклероз аорты в СЗ
и все таки от чего наступила смерть - отек легких или от полнокровия органов?


Медик
Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 00:43)

множественные дефекты

Плохо описаны.Они должны быть поверхностными ,....формы,размерами от....см.до...см.с мягкими бурыми краями и аналогичным дном.
Вот это и будут эрозии,а острые,хр.язвы имеют др.морфологическую характеристику.


Медик
Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 00:50)

стоит ли указывать атеросклероз аорты в СЗ
и все таки от чего наступила смерть - отек легких или от полнокровия органов?

1.На современном этапе это в д-зе не отмечают.Хотя ошибки в этом нет.В диагнозе пишуть лишь атеросклеротическую аневризму аорты + атеросклероз аорты,если на аорте произведена операция.
2.От полнокровия не умирают.Умирают от отёка лёгких.
В данном случае хр.венозное полнокровие является морфологическим субстратом ХСН.

Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 00:16)


мое мнение - в заключительном Стенокардия Общий атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз. . Хроническая ишемическая болезнь сердца. Ушиб левого бедренного сустава

Клинический д-з.
ОЗ.ИБС:атеросклеротический кардиосклероз или атеросклеротическая болезнь сердца;стенокардия....;коронарный атеросклероз.
ООЗ.Отёк лёгких.ХСН...
СЗ.Ушиб левого бедра.


pandemonium
Цитата(Медик @ 30.04.2015 - 00:00)
1.На современном этапе это в д-зе не отмечают.Хотя ошибки в этом нет.В диагнозе пишуть лишь атеросклеротическую аневризму аорты + атеросклероз аорты,если на аорте произведена операция.
2.От полнокровия не умирают.Умирают от отёка лёгких.
В данном случае хр.венозное полнокровие является морфологическим субстратом ХСН.



благодарна вам за помощь!

подскажите еще напоследок медицинское свидетельство о смерти так будет правильно оформить?

І а) ХСН
б) отек легких
в)
ІІ Ожирение


Медик
Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 01:19)


І а) ХСН
б) отек легких
в)
ІІ Ожирение

а) I50.1
б) I25.1
Не пойму Вас.Причём здесь ожирение ?
Если бы оно и было,его не следует писать в МСС.

Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 01:19)


І а) ХСН
б) отек легких
в)

У Вас вообще нет никаких понятий по оформлению МСС.
Что является основной причиной смерти ? Вы разобрались ? См.рубрику ОЗ патан д-за.
В МСС в качестве основной причины смерти вносят основное заболевание из д-за ,стоящее во главе его.


vecktor
Цитата(pandemonium @ 29.04.2015 - 23:43)
множественные дефекты и точечные кровоизлияния на слизистой признаки язвенной болезни, хотя скорей всего я неправильно интерпретирую

скорее эрозивного гастрита. но это должно быть подтверждено гистологически, язва и эрозия имеют разную глубину. так что не зацикливайтесь на этом.


Медик
Цитата(vecktor @ 30.04.2015 - 01:39)
подтверждено гистологически

Зачем такую чепуху "подтверждать" ?
Труда в макроскопическом описании и диф.диагностике не представляет.Гистология здесь не нужна.


pandemonium
Цитата(Медик @ 30.04.2015 - 00:27)
а) I50.1
б) I25.1
Не пойму Вас.Причём здесь ожирение ?
Если бы оно и было,его не следует писать в МСС.
У Вас вообще нет никаких понятий по оформлению МСС.
Что является основной причиной смерти ? Вы разобрались ? См.рубрику ОЗ патан д-за.
В МСС в качестве основной причины смерти вносят основное заболевание из д-за ,стоящее во главе его.


то есть сопутствующие заболевание не идут в раздел ІІ ?

тогда так
І а) отек леких (или должно звучать как левожелудочковая недостаточность)?
б) Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I25.1)


pandemonium
Цитата(vecktor @ 30.04.2015 - 00:39)
скорее эрозивного гастрита. но это должно быть подтверждено гистологически, язва и эрозия имеют разную глубину. так что не зацикливайтесь на этом.


хорошо=)


Медик
Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 01:46)

то есть сопутствующие заболевание не идут в раздел ІІ ?
І а) отек леких (или должно звучать как левожелудочковая недостаточность)?

1.Прочитайте внимательно пункт II Медицинского свидетельства о смерти и поймёте,что следует вписывать в данный пункт.
2.Без разницы.


pandemonium
Цитата(Медик @ 30.04.2015 - 00:54)
1.Прочитайте внимательно пункт II Медицинского свидетельства о смерти и поймёте,что следует вписывать в данный пункт.
2.Без разницы.


все,поняла
еще раз спасибо!


Медик
Цитата(pandemonium @ 30.04.2015 - 01:46)

б) Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I25.1)

Нет.Здесь отсутствует этиология.В принципе никто не читает, для стат.обработки нужен только код.
Принято писать "Атеросклеротическая болезнь сердца" или "Атеросклеротический кардиосклероз".
В МСС не надо писать много.Это медико-статистический документ,куда следует вносить коротко причину смерти согласно МКБ-10.
Развёрнутые диагнозы пишутся в Акте судебно-мед.исследов.трупа или в патан протоколе.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!