травма глаза

Здравствуйте коллеги, нужна срочная консультация по степени тяжести.
Данные медицинских документов:
В выписке из истории болезни на имя ……… записано. Жалобы на чувство инородного тела, боли в области правого глаза, повышение слезоточивости правого глаза. Со слов- 08.03.2015 года около 24.00 часов упал на улице, повредил правый глаз об разбитое стекло очков. При поступлении в стационар в области правого глаза на фоне верхнего и нижнего век имеются мелкие ушибленные ссадины. В области роговицы правого глаза в косо-продольном направлении рана 0,5х0,6см. Структура зрачка и роговицы не дифференцируется из-за гефемы. Конъюнктива правого глаза незначительно отечна, слегка гиперемирована. Сосуды склеры правого глаза инъецированы.
В медицинской карте стационарного больного записано, что поступил в отделение 11.03.2015 г. в 05.40 час с жалобами на ощущение инородного тела, болезненность в правом глазу. Со слов больного – 09.03.2015 года около 3 часов ночи поскользнулся на лестнице, при ударе о землю разбились очки. Обратился за помощью и направлен на госпитализацию.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Сопутствующие заболевание – миопатия высокой степени. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Острота зрения правого глаза светоощущения. Роговица в оптической зоне с 6 до 12 ч. Местное проникающее ранение около 5мм длину. Сгустки крови. Радужка – геридодеализ с 8 до 10ч. Зрачок 2мм., реакция на свет нет. Хрусталик мутный, глуб не офтальмоскопируются. Левый глаз 0,9. Конъюнктива бледно-розовая. Роговица чистая, влага ПК чистая. Зрачок 3см. фотореакция сохранена. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Диагноз: проникающее ранение роговицы с выпадением оболочек с инородным телом в полости.
Учитывая наличие местной раны на роговице около 5мм в глубину с выпадением радужной оболочки в рану, показано ПХО раны роговицы правого глаза в экстренном порядке. Согласие на операцию получено.
11 марта 2015 года на рентгенологическом исследовании орбиты в 2-х проекциях- контур орбиты четкий, гладкий. Нарушение орбит и телом подозрение на инородное тело не найдено.
11.03. 2015 года с 07.30 часов до 08.40 часов операция №……. После обычной обработки операционного поля, блокады КНБ конъюнктивная полость промыта, гентамицин. Радужная оболочка вправлена в рану. На роговицу наложены 15 узловых швов. В переднюю камеру введен стерильный воздух, асептическая повязка.
11.03. 2015 года в 10.00 часов –общее состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом глазу, светоощущения, правый глаз раздражен. Швы роговицы состоятельные, покрытые слизью. Роговица отечная. Передняя камера ср. глубины, пузырь воздуха верхней части. Зрачок 4мм в диаметре. Хрусталик частично мутный, не офтальмоскопируется.
Последующие дни – общее состояние удовлетворительное. Жалобы на дискомфорт в правом глазу. Швы состоятельные, чистые. Передняя камера неравномерная, влага иридодонез с 8 до 10 часов. Рефлекс с глазного дна розовый.
23.03. 2015 года – общее состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Правый глаз раздражен в пределах оперативного вмешательства и в соответствии с травмой. Швы на роговице состоятельные слегка покрыты слизью. Роговица прозрачная. Передняя камера неравномерная. Иридодонез с 8-10ч. Локальное помутнение хрусталика, признаков набухания нет. Рефлекс с глазного дна розовый, детали не офтальмоскопируются.
27.03.2015 года- общее состояние удовлетворительное. Правый глаз в офтальмо статусе без отрицательной динамики, пациент отмечает уменьшение болей в правом глазу.
30.03. 2015 года правый глаз слегка раздражен. Светобоязнь практически регрессировала. Швы на роговице состоятельные, чистые. Роговица прозрачная. Хрусталик локально мутный, не набухает. Передняя камера глазного дна розовый. Иридодонез с 8-10ч. Выписывается на амбулаторное лечение. На стационарном лечении находился 21 день, с 11.03. по 01.04. 2015 года. Диагноз: проникающее ранение роговицы правого глаза. Сопутствующий диагноз: гифема, травматическая катаракта правого глаза. Инфицированная рана нижнего века правого глаза.
В копии выписки из стационарной карты № …… указано, что гр-н ….. находился на стационарном лечении с 03 по 09 апреля 2015 г. с диагнозом: травматическая катаракта, состояние после проникающего ранения, рубец роговицы. Посттравматический иридодиолиз правого глаза. Хориоретинальная миопатия высокой степени обоих глаз. 06.04.2015 г. проведена операция - аспирация хрусталика плюс миопатия 16. Наложение роговичных швов. При выписке ОД – не видит. ОS 0.01 shh 1.3.5 c- 3 Р АХ 3 о >0,2. Явка на осмотр 13.04.2015 г. по месту жительства.
В справке, выданной «Микрохирургия глаза», что гр-н …… был обследован и проконсультирован 26.05.2015 г. с диагнозом: Артифагия, рубец роговицы, иридодиализ посттравматический правого глаза, миопатия высокой степени. Снятие швов 24, 26, 30 сентября 2015 г.
В амбулаторной карта, выданной амбулаторией, что гр-н ….. обратился на прием к врачу-офтальмологу 27.07.2015 г. – жалобы на снижение зрения. Правый глаз косоглазие. Зрачок округлый, на свет вялая. Рефлекс с глазного дна нулевая.глазное яблоко и остальные части не офтальмоскопируются. Левый глаз- прозрачная, глазное дно бледно-розового цвета, границы четкие. Правый глаз: посттравматическая ушитая рана роговицы, частично иридиолиз. Посттравматическая катаракта. ОU – осложненная миопатия высокой степени. Явка через 15 дней.

Был акт и вставлен степень средний, но указан, что необходима повторно произвести после лечения.
Я считаю, что степень тяжкий.

сначала - полностью завершить лечение. после этого по стойкой утрате зрения (т.е после сравнения остроты зрения после лечения и до травмы) определится степень тяжести вреда.
но! в данном случае зачем это определять? если противоправных действий не было?

Зрение травмированного глаза до травмы? (не нужно писать "миопатия", наверняка в медицинских картах написано правильно)

Крайне сомнительно.
У человека миопия высокой степени. Острота зрения левого (неповрежденного) глаза - 0,03 (де-юре - аналог "полной слепоты" - см.п.6.3 Мед.критериев). Остроту зрения правого глаза до травмы мы не знаем, но, вполне вероятно, она сопоставима с таковой левого глаза (тогда по Таблице процентов вывод ясен: думаю нет нужды разъяснять).
Для точного определения степени тяжести нужно:
1.Знать остроту зрения правого глаза до травмы (вдруг - 1,0 или около того, тогда - одна ситуация, если же 0,03 или около того - совсем другая). Амбулаторная карта, проф.осмотры, мед.комиссия, военкоматовские данные и т.п. - где-то должна быть об этом мед.информация. Пусть следователь поищет. Если совсем нигде нет - имеем право принять за остроту зрения до травмы остроту зрения контралатерального глаза. 0,03).
2.Знать фактический исход травмы правого глаза. "При выписке ОД – не видит" - как-то ни о чем. Полная слепота, неправильная светопроекция, правильная светопроекция, "0,03 и ниже", третью строчку в таблице не видит или не видит из-за монокулярной повязки - нам не известно. Корректной информации об остроте зрения правого глаза на момент выписки нет. Офтальмолог поликлиники не счел нужным дать оценку зрительной функции правого глаза. Исход неизвестен. Надо установить.

при обращении за мед. помощью говорил, что якобы упал, но потом начал говорит, что его избили.

1. Острота зрения оба глаза до травмы 0,06 ск Sf (-) 12=02.
2. Данный момент острота зрения 0,02 не коррегирует.
Осмотр окулиста от 27.07.15: Правый глаз - сходящий косоглазие на 15 градусов. Ушитая рана роговицы с 11 до 18 часов. Зрачок на свет слабая. Частичный иридодеализ.


Посттравматическое помутнение хрусталика....

0,06 - 0,02 - 20% утраты.

выходит п. 7.2 средней ст.

Да. На тяжкий тут ничего нет.
Кстати, еще и п.7.1 нужно указать. Длительное расстройство есть. + что бы юристы какое-то "разноречие" не усмотрели с прежним Заключением, где средний, как я понимаю, был дан по длительности.

да первоначально было п. 7.1.


Спасибо всем за консультацию...