некроз печени и острый менингит



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Татьяна Левоновна
Труп молодого мужчины 1985 г.р. Обстоятельства как всегда не указаны. При наружном исследовании -изо рта обильные выделения грязно-желтого цвета, желтушность кожного покрова и всех видимых слизистых, отек голеней и стоп и т.д. При внутреннем- печень ярко-желтого цвета, капсула гладкая, рисунок долек не всегда различим, увеличена в размерах, соединительно-тканных перемычек не видела, протоки проходимы, ложе желчного пузыря отечное, желчи 50мл, гидроторакс по 300мл в каждой. Асцита не было! Г\м- под ММО теменных долей - менингит. остальные органы б\о.
микроскопически: печень- гистоархитектоника печеночных балок не прослеживается, во всех полях зрения обширные очаги некроза гепатоцитов, очаги кровоизлияний, в сохранившихся портальных трактах скудная лимфоидная инфильтрация. Головной мозг - перицеллюлярный, периваскулярный отек, ММО диффузно инфильтрирована сегментоядерными лейкоцитами. заключение гистолога- массивный некроз печени, острый менингит.
Помогите пожалуйста мне правильно сформулировать основной д-з и осложнения.
Спасибо заранее.


доктор морфолог
Скудная и недостаточная информация. Во1-х некроз печени с кровоизлиянием бывает при травме, после отравления гепатотоксическими ядами и после вирусных гепатитов т.е.нужно определить причину.Точно также и при остром менингите, бывают вторичные т.е.постравматические, после гнойного воспаления внутреннего уха и пазух при деструктивных процессах и.т.д. Лучше всего выставляйте микрогистофото всех изъятых внутренних органов на гистологию если возможно.


Татьяна Левоновна


я Вас прекрасно понимаю, но во-первых у меня нет никаких обстоятельств смерти этого человека,к родственникам доступа нет и не будет, чтобы добыть какую-то информацию, у следственных органов, как Вы знаете, добиться конкретного ответа невозможно. Микрогистофото мне никто из гистологов просто физически не даст, нет возможности такой. Вот я и замешательстве. в работу брала только печень, сердце, г\м и мозжечок.Смерть могла наступить как от печеночной недостаточности, так и от нарушения гемо-и ликвороциркуляции с отеком мозга.


доктор морфолог
Вы патанатом, как я понимаю. Если случай ненасильственный т.е.не судебный, то Вы всеравно этиологию должны найти. Гепатиты бывают хр.и острые, кроме того, нельзя исключить и отравлении. Если отравления или травма, то случаи должны передаваться по постановлению следователя на судмэдэкспертизу. Причина по любому будет острая печеночная недостаточность, основное м.б. гепатит острый( вирусные или хронические, либо лекарственные(токсические).А если гнойный менингит(вторичный) неуточненный( если нет источника),то причиной смерти да и отек головного мозга.Но после исключения травмы.


Anton
В таких случаях дают возможность ознакомиться с полным актом вскрытия, включая доп. исследования.


Медик
Цитата(доктор морфолог @ 14.10.2015 - 20:32)
Вы патанатом

Нет - это смэ.

Цитата(Anton @ 14.10.2015 - 20:47)
ознакомиться с полным актом вскрытия, включая доп. исследования.

Ждём.

Ув.Татьяна.
Пожалуйста,внесите изменения в пункт "Профессиональная деятельность" своего профиля.
Если Вы смэ - так и напишите.


andron15111987
Цитата(Татьяна Левоновна @ 15.10.2015 - 00:53)
у следственных органов, как Вы знаете, добиться конкретного ответа невозможно. в работу брала только печень, сердце, г\м и мозжечок.

На следователя можно нажать, однако не всегда в этом есть смысл. А что так скудно гистологию берете, я даже во влажный архив больше беру, тем более с диагнозом на вскрытии не определились.


Татьяна Левоновна
Цитата(доктор морфолог @ 14.10.2015 - 19:32)
Вы патанатом, как я понимаю. Если случай ненасильственный т.е.не судебный, то Вы всеравно этиологию должны найти. Гепатиты бывают хр.и острые, кроме того, нельзя исключить и отравлении. Если отравления или травма, то случаи должны передаваться по постановлению следователя на судмэдэкспертизу. Причина по любому будет острая печеночная недостаточность, основное м.б. гепатит острый( вирусные или хронические, либо лекарственные(токсические).А если гнойный менингит(вторичный) неуточненный( если нет источника),то причиной смерти да и отек головного мозга.Но после исключения травмы.



я судмедэксперт

Цитата(Медик @ 14.10.2015 - 21:27)
Нет - это смэ.
Ждём.

Ув.Татьяна.
Пожалуйста,внесите изменения в пункт "Профессиональная деятельность" своего профиля.
Если Вы смэ - так и напишите.


извините, что отвечаю поздно, просто в настоящий момент нахожусь на очередной учебе и не могу связаться ни со следователем, ни с кем-либо еще. Мне предложил мой коллега такой диагноз:


Основной: Острый гнойный менингит
Осложнение основного: Отек и дислокация головного мозга.
Фоновое заболевание: Хронический гепатит с очаговым некрозом печеночной ткани.
Осложнение фонового: Полиорганная недостаточность. Выраженная эндогенная интоксикация


Цитата(andron15111987 @ 15.10.2015 - 01:57)
На следователя можно нажать, однако не всегда в этом есть смысл. А что так скудно гистологию берете, я даже во влажный архив больше беру, тем более с диагнозом на вскрытии не определились.

у нас осталась одна врач-гистолог и та в положении,просила брать пока по минимуму. Травмы берем конечно по полной программе, по 2-3 кусочка с каждого повреждения и органов


Anton
Татьяна Левоновна! Может быть коллега, предложивший диагноз, изучил всю информацию, чтобы выстроить такую гипотезу. Мне без полного акта вскрытия пока не понятно, почему менингит основное, а токсическая дистрофия печени - сопутствующее. И почему тут хронический гепатит, и почему очаговый некроз печени?


Медик
Цитата(Татьяна Левоновна @ 15.10.2015 - 18:11)
Мне предложил мой коллега такой диагноз:
Основной: Острый гнойный менингит
Осложнение основного: Отек и дислокация головного мозга.
Фоновое заболевание: Хронический гепатит с очаговым некрозом печеночной ткани.
Осложнение фонового: Полиорганная недостаточность. Выраженная эндогенная интоксикация

Коллега предложил чушь.
Понятия не имеет не только в патологии,но и в принципах формулировки СМД.


Татьяна Левоновна
отправила файлом,только акт не закончен


Медик
Не пойму откуда такие изменения в печени.Не пропустили Вы яды?
Почему гистологически "массивный" ? Гистолог же не видит всю печень.
Не знаю как обозвать "болячку" печени,но можно попробывать сформулировать СМД.
Есть вариант сделать комбинированое основное заболевание,которое будет состоять из двух сочетанных (учитывая то,что печёночные энцефалопатии проявляются макро отёком головного мозга).
СМД.Комбинированное основное заболевание
ОЗ.1.Острый гнойный лептоменингит.
2.Субтотальный (или тотальный) некроз печени.
ООЗ.Отёк и дислокация головного мозга.Паренхиматозная желтуха.Желтушный нефроз.
Р.S.В Заключении написал бы,что причиной смерти гр-на...явились острый гнойный лептоменингит и ....некроз печени,осложнившиеся отёком и дислокацией головного мозга.
Наверное так. smile.gif
Есть и др.варинт (конкурирующие заб-я),но это будет сложнее объяснить в Заключении.


Anton
Сформулировал бы так же, но поменял местами 1 и 2 заболевания. Все-таки массивный некроз печени не оставляет шансов, тогда как верхнемедиальный менингит это еще не "шапочка Гиппократа", да и этиология важна. Где бак. и полная химия?


Татьяна Левоновна
Цитата(Anton @ 19.10.2015 - 14:30)
Сформулировал бы так же, но поменял местами 1 и 2 заболевания. Все-таки массивный некроз печени не оставляет шансов, тогда как верхнемедиальный менингит это еще не "шапочка Гиппократа", да и этиология важна. Где бак. и полная химия?


Скорее всего первый вариант от Медика. Этот гистолог у нас с патанатомии-просто врач,он не эксперт и очень своеобразно описывает препараты. У меня в первый же день возник к нему вопрос- как он мог увидеть по трем маленьким кусочкам массивный некроз. Возможно я брала кусочки из более измененных участков,но это вовсе не значит, что вся печень подвержена некрозу. Поэтому огромное человеческое и экспертное СПАСИБО Медику за подсказку!
P.S. На счет бак и полной химии. На бак. мы берем в основном у новорожденных, т.к. очень накладно отправлять в больницу. А на счет полной химии -у меня почему-то на вскрытии не возникло подозрения на какое-либо отравление, это конечно мне большой минус.


Медик
Цитата(Татьяна Левоновна @ 20.10.2015 - 11:33)
На бак. мы берем в основном у новорожденных, т.к. очень накладно отправлять в больницу.

Вы отправляете в баклабораторию больницы ?


Джек
Цитата
Мне предложил мой коллега такой диагноз:
Основной: Острый гнойный менингит
Осложнение основного: Отек и дислокация головного мозга.
Фоновое заболевание: Хронический гепатит с очаговым некрозом печеночной ткани.
Осложнение фонового: Полиорганная недостаточность. Выраженная эндогенная интоксикация

Коллега предложил чушь.
Понятия не имеет не только в патологии,но и в принципах формулировки СМД.

"Критикуешь- предлагай" и проч.- часто вывешивались на предприятиях лозунги такие при СССР smile.gif В чем конкретно чушь и Ваш вариант?


andron15111987
Цитата(Джек @ 20.10.2015 - 19:43)
"Критикуешь- предлагай" и проч.- часто вывешивались на предприятиях лозунги такие при СССР smile.gif В чем конкретно чушь и Ваш вариант?

Осложнение в диагнозе всегда одно, фоновое пишется в составе основного комбинированного. Ув. Медик свой вариант диагноза предложил.


Anton
Цитата(Татьяна Левоновна @ 20.10.2015 - 12:33)
Возможно я брала кусочки из более измененных участков,но это вовсе не значит, что вся печень подвержена некрозу
Сказочки это. В макроописании нет более или менее измененных участков. Но выбор, разумеется, Ваш.


Татьяна Левоновна
увы и ах....У нас из своего только биология и химия, остальное- бак,ВИЧ и т.д. отправляем в отдельные учреждения


Медик
Цитата(Джек @ 20.10.2015 - 14:43)
"Критикуешь- предлагай" и проч.- часто вывешивались на предприятиях лозунги такие при СССР smile.gif В чем конкретно чушь и Ваш вариант?

Ув.Джек,читайте внимательно,я свой вариант предложил.
А чушь в том,что "коллега" ничего не знает и не слышал о принципах формулировки д-за.

Цитата(Джек @ 20.10.2015 - 14:43)
В чем конкретно чушь

Если Вы не видите этого,вероятно,Вам и не понять.

Цитата(andron15111987 @ 20.10.2015 - 15:01)
Осложнение в диагнозе всегда одно

Не обязательно.Есть главное осложнение,а есть и второстепенные осложнения.
Главное осложнение в СМД - это непосредственная причина смерти в МСС (за исключением функциональных изменений органов,систем и механизма умирания) и всегда следует выбирать только одну.

Цитата(andron15111987 @ 20.10.2015 - 15:01)
фоновое пишется в составе основного комбинированного.

Конечно.


Медик
При бикаузальном -"Комбинированном основном заболевании (повреждении)" основное заболевание (повреждение) представлено двумя нозологическими единицами (конкурирующими,сочетанными или основным и фоновым).
Никаких сложностей для понимания.


Джек
Цитата
.Джек,читайте внимательно,я свой вариант предложил.
извиняюсь ,пропустил из-за глюка- сообщения просматривались только в версии для печати.
Цитата
Если Вы не видите этого,вероятно,Вам и не понять.

Написать "это неверно, так как а)- не может отек мозга осложнить менингит rolleyes.gif б)не может гепатит быть фоном у менингита в) не обоснована эндогенная интоксикация г)д)е) и проч- Ваши варианты- что, для кармы сильно вредно?
Аргументы в стиле "ты, мальчишка, мал и глуп..." вещь, конечно. более мощная wink.gif
То. что коллега посчитал одно заболевание основным, а второе фоновым , а Вы выставили комбинированное- однозначно показывает разницу между неучем и профи ?
Естественно, ведь одновременное развитие и одинаковое участие а танатогенезе менингита и некроза печени- вполне обыденный случай autopsy.gif
Согласен, данных мало, может и ошибается коллега, тут самому бы у стола глянуть, но почему версия коллеги отметается сразу и в принципе?


Медик
Цитата(Джек @ 21.10.2015 - 05:57)

То. что коллега посчитал одно заболевание основным, а второе фоновым , а Вы выставили комбинированное- однозначно показывает разницу между неучем и профи ?

В консультируемом случае - да.

Цитата(Джек @ 21.10.2015 - 05:57)
почему версия коллеги отметается сразу и в принципе?

Вы так и не поняли.


Джек
Цитата
Вы так и не поняли.
А Вы так и не снизошли разъяснить sad.gif Видать сакральные знания ,не для всех они wacko.gif Ну,собственно , раз модератор ФСМ назвал кого-то из коллег за глаза неучем- оно так и есть, модераторы не ошибаются и не обязаны разъяснять свои выводы и решения cool2.gif


доктор морфолог
Ув.коллеги! Кто разбирается в гистологии, и тот и знает , что такое гистологически изначально , что указал ТС , что дуффузный некроз печени, который четко отличается от простого центролобулярного некроза, скажем как"мускатная печень" при застое по большому кругу кровообращения. Бывает и при менингите диффузный, но у ТС этого не написано! Патан или смэ танатолог запутались..и отсюда следует , не корректное составление смэ диагноза т.е. одно другому противоречит. В кратце из за записи неразбериха получается. Но по информации ТС изначально ув.Медик прав!!! Т.е.наблюдается как бы ув.ТС ни поддердивали мы, у ув.ТС все равно по его информации имеет место то одно, то другое патогенетические неувязки, т.е. по крайней мере неопытность и патана или смэ танатолога , если этот случай судебный. Кроме того всего сказанного, да окончательное решение принтмает тот, кто исследовал труп и ему и отвечать. Но ув. ТС не от хорошей жизни обратился в ФСМ и отсюда и мы все форуичане должны помочь и оказать посильную помочь ув.ТС, а не критковать кто, где и кем и чем занимается. Мне лично, как гистологу будет, легко увидеть по одному кусочку ткани печени под микроскопом,т.к. имеется более 500тысяч долек по всей печени.тогда,как в одном кусочке(1х1см) видим минумум десятки долек м видно диффузный либо очаговый и с повреждением печеночных балок и т.лд.

.


sbz
Цитата(Медик @ 20.10.2015 - 16:14)
При бикаузальном -"Комбинированном основном заболевании (повреждении)" основное заболевание (повреждение) представлено двумя ...

Я очень люблю творчество, например, ув. Ю.А. Медведева, О.К. Хмельнитского. Но это П/Ан.!
346н - с заморочками, но стараемся исполнять, особенно по взвешиванию трупов в районных отделениях с количеством аутопсий в год до 70-ти
кОГДА вОЗНИКАЕТ ВОПРОС О кАЧЕСТВЕ пОМОЩИ - ПОО От СМЭ требуют установление причинной связи с тем-то..тем-то Последние указания от Ковалева ---- установление причинной связи (без всяких там прямой, косвенной)! далее...


Джек
Цитата
"Комбинированном основном заболевании (повреждении)" основное заболевание (повреждение) представлено двумя нозологическими единицами (конкурирующими,сочетанными или основным и фоновым).
Никаких сложностей для понимания.
интересно, а зачем тогда вообще понятие "фоновое"?Исключить его, и все назвать комбинированным ? Собственно. ИМХО, это будет правильней(т.е. если участвует в танатогенезе еще что-то кроме одной причины- это комбинированное, а если не участвует- то с чего оно фоновое, а не сопутствующее?- все логично ), но не мы же правила выдумываем?
Вообще странно у СМЭ любовь к комбинированным причинам видеть wink.gif , если причина смерти- повреждение- то СК все нервы вымотает за то комбинирование - один бил по голове, второй резал ножом в живот- кому 111ч4 выписывать? wacko.gif


Медик
Цитата(sbz @ 21.10.2015 - 21:39)
Последние указания от Ковалева ---- установление причинной связи (без всяких там прямой, косвенной)!

Солидарен.
Где написано это "указание"?


sbz
Цитата(Джек @ 21.10.2015 - 21:37)
... СК все нервы вымотает за то комбинирование - один бил по голове, второй резал ножом в живот- кому 111ч4 выписывать? wacko.gif

Пример удачен для отсроченного летального исхода, особенно при оказании МП. Но вот когда смертельно раненый с "пронзенным"насквозь сердцем бежит несколько метров и ему ломом разрушают мозговой череп
И???

Цитата(Медик @ 21.10.2015 - 22:33)
Солидарен.
Где написано это "указание"?

с совещания, устное


Медик
Цитата(Джек @ 21.10.2015 - 22:37)
не мы же правила выдумываем?

Верно.
Ув.Джек.
В начале этого года вышло творение авторитетного коллектива под редакцией Клевно специально для судебно-медицинских экспертов с целью создания единого научно-методического подхода к формулировке и сопоставлению клинического и судебно-медицинского диагнозов,повышения качества судебно-медицинской документации.Более того,изложены правила построения и структура СМД,а также порядок оформления МСС,заключения,клинико-анатомического эпикриза,алгоритм сопоставления клинического и СМД.
Всё,что я писал выше про СМД - это не только моё мнение,а мнение коллектива авторов руководства.
Про 2 справочника под редакцией Кактурского и Зайратьянца - молчу.Хватит для понимания и одного руководства Клевно.
Р.S.Был, есть и буду противником написания СМД.
Хватит обоснованных Выводов.Когда-то работал в бюро,где мы и не знали что представляет собой СМД и никогда его не формулировали.После результатов лаб.исследований сразу же следовали Выводы.


Медик
Цитата(Джек @ 21.10.2015 - 18:11)
модераторы не ошибаются и не обязаны разъяснять свои выводы и решения cool2.gif

Ув.Джек.
Вы не правы.Конечно же ошибаются.
Не ошибается тот - Вы знаете кто.


sbz
Цитата(Медик @ 21.10.2015 - 22:44)
Верно.
Ув.Джек.
В начале этого года вышло творение авторитетного коллектива

1.С ув. (+) или (-) 2. В местном ареопаге % Вашего участия? с ув.


Медик
Цитата(sbz @ 21.10.2015 - 23:55)
В местном

Это где ?

Цитата(sbz @ 21.10.2015 - 23:55)
(+)

Вот так.


sbz
Цитата(Медик @ 21.10.2015 - 23:11)
Это где ?

- в авторитетном коллективе


Джек
Цитата
В начале этого года вышло творение авторитетного коллектива
угу, понятно...Но стараюсь все равно в работе, особо в писанине, придерживаться принципов разумной достаточности..практически всегда сразу у стола видна и первопричина смерти, и танатогенез, и пары фраз достаточно . чтобы их описать... а нанизывание " тщательно упакованных силлогизмов "(с) smile.gif обычно делается с одной целью- доказать что очевидная причина вовсе не то. чем кажется wacko.gif Ну, к примеру, в борьбе за снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний wink.gif


Медик
Ув.Джек.
Нужна всего лишь малость,открыть книгу и внимательно почитать.
Не пойму какие могут быть сложности при написании СМД ? Всего лишь 3 рубрики,которые следует заполнить согласно современным требованиям.Это же как 2х2=4,просто чепуха.


Медик
Цитата(Джек @ 22.10.2015 - 10:43)
Но стараюсь все равно в работе, особо в писанине

Если не знать того,что я написал выше все старания выглядят на бумаге блекло.
Вероятно,Вы работаете в районе и не пересекаетесь с клиникой.Не приходится дискутировать на КАК.
А может клиника в Вашем районе мала или слаба.


sbz
Цитата(Джек @ 22.10.2015 - 09:43)
угу, понятно....практически всегда сразу у стола видна и первопричина смерти, и танатогенез, и пары фраз достаточно . чтобы их описать... а)

Правильно ув.Медик отметил про жесткость подхода Модератеров к СОБСТВЕННЫМ познаниям. Советую прежде себе и Вам, МЫ давно на ФОРУМЕ, - быть более нисходительно-терпимыми и к УВАЖАЕМЫМ
Второе, - "практически всегда вижу". От объема штук наблюдения зависит


sbz
Цитата(sbz @ 21.10.2015 - 22:40)

с совещания, устное


Второе. Забегали ДПС-ники в связи с грозящими новыми... как ВАМ ПРАВИЛА?

Первое. - возвращается Убить бы за 6.11 не указал кого


Медик
Цитата(sbz @ 23.10.2015 - 00:01)
Второе. Забегали ДПС-ники в связи с грозящими новыми... как ВАМ ПРАВИЛА?

Где-то уже обсуждали проект.
Поищите и пишите в созданной ранее теме.

Ув.коллеги.
Отошли от заданной темы.


Джек
Цитата
клиника в Вашем районе мала или слаба.
ну, можно и так сказать smile.gif
Если возвращаться к теме- надо бы знать все же что там с печенью было..если реально у стола видно тотальное ее поражение- то ее в основной и ставить, а менингит в осложнения сдвинуть вместе с остальной печеночной почечной неддостаточностью, указав на высоку вероятность развитий разный инфекций на подобном фоне?


доктор морфолог
Пусть ТС предоставит микрофото на ФСМ по печени и головному мозгу. На неразобравшемся случаю изначально и тем более по устной инфы, нам даже нестоит вести дискуссию! По устной инфы чеестно говоря видно неполное и неразобравшееся исследование у стола вскрытия и нас ТС озадачил искать черную кошку в темной комнате господа форумчане!


Медик
ТС уже интереса не проявляет.Акт закончен и на том точка.
Так что микрофото не дождётесь. smile.gif


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!