Судебный Ли Это Случай?

Мужчина 35 лет.Поступил 21.10.2004.
по скорой с диагнозом : Алкогольное опьянение.Общее переохлаждение.
Диагноз при поступлении: Хрон алкоголизм.Алкогольный цирроз печени.Полинейропатия.Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого.
Умер 27 .10.2004.
Оконч диагноз:Хр алкоголизм.Алкогольный цирроз печени.Декомпенсация.Отморожение пальцев кистей рук.
Осложн-Алкогольная энцефалопатия.Полинейропатия.
Сопутств- Инфильтративный туберкулез верхн доли левого легкого.
----------------------------------------------------------------------------------------
Направлено на патологоанат вскрытие. Хотя был диагноз ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ,т.е. возд факторов вн среды.
И потом,если у нас направляют на СМЭ,СМЭ всегда вопрошает:"На основании чего поставлен диагноз?" Типа если только "органолептически",то не к нему.
Ну а вот АЛКОГОЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ,морф субстратом ея может быть
пункт smedа пп 7,8 макро 2,3,4 микро (smed правильно сделал,что написал!)
Лечением,конечно,больного не досаждали.
------------------------------------------------------------------------
Вопрос коллегам-может,все-таки это судебный случай?

Не знаю как у Вас, у нас в Украине все определяется наличием или отсутствием направления прокуратуры или милиции и ни какой самодеятельности (я уже писал об этом).
С точки зрения патологии случай патанатомический. Диагноз при поступлении "переохлаждение" можно исключить из вероятных причин смерти в следствии нахождения больного 6-ти дней в стационаре. При таком "букете" вероятно будет другая причина смерти. Тут еще следует различать общее переохлаждение организма и местное воздействие низкой температуры (отморожения конесностей), конечно, отморожение пальцев кистей рук тоже не может быть основной причиной смерти. Так что, коллега, случай Ваш.

С момента поступления и смерти пострадавшего прошло есколько суток, в окончательном диагнозе стоит "Отморожение пальцев кистей рук". Причиной смерти и вызвать осложнения повлекшие смерть пострадавшего это не могло. Я отбрасываю вероятность пренебрежение больным и он просто лежал без какого-либо лечение. Также отметается и возможность определения отравления после нескольких дней лечения в стационаре. Так что куда не крути а случай не судебный

Коллеги правильно сказали, случай патанатамический.
Мне опять непонятна фраза: . В предыдущих темах тоже поднимался такой вопрос. То есть у Вас, когда СМЭ получает труп на вскрытие, с направлением следоваетля прокуратуры, он начинает звонить во все места и уточнять, на основании чего поставлен диагноз, а если ему не понравиться "основания" для постановки диагноза, он говорит, что труп не его?
Здесь, скорее всего речь идёт о т.н. "бесхозном" трупе.

Уважаемый ИгорьО.
Мы ведь уже все это не просто обсудили, а пережевали.
Есть направление на СМ-исследование от правоохранительных органов - исследует судмедэксперт, нет - патологоанатом или вообще никто.
К чему поднимать уже обсужденные темы?

Алексей:
Вы все поняли абсолютно точно.
Vitalykk:
Видимо,ничего другого не остается.Выше иных министерств не прыгнешь.
Дело в том ,что "следаки" любят спихивать заведомые "висяки" в ПАО.
Ну,да бог с ними.

Сейчас вскрул этот труп.
Цирроза точно НЕТ-печень гладенькая,однородная,передний край острый,эластичный,резкое полнокровие.
Туберкулеза в легких-НЕТ:Ткань на разрезе губчатого вида,без инфильтратов,кальцинатов,каверн,милиарных очагов.
С поверхности разреза стекает жидкость с пеной в умеренном количестве.
Признаки smed а-набухание мозговых оболочек,розоватая жидкость в желудочках мозга.
Желудок пустой,желчный пузырь полный.Кровоизлияния в слиз желудка не видны по причине обильного зеленовато-грязного прокрашивания.
Кровь на алкоголь в стационаре не взяли.
-----------------------------------------------------------
Fazit: Больного никто даже не осматривал. Вопрос к коллегам-есть ли подозрения на алк отравление? Если мало данных-допишу.

После шести дней лечения отравление алкоголявы не поставите. Он же не мог употрелять его в стационаре. Да и хотя бы воду ему лили. Единствнное нужно я думаю смотреть гистологически об изменении внутренних органов, а там решать об отравление сурогатами алкоголя. Но без указания в истории болезни на анализ крови это тоже очень проблематично. Надеюсь в истории болезни есть указание на запах алкоголя изо рта. А вообще похожи что мужик употреблял технические средства на основе спирта Типа Снежинка или троя. По-моему я затрагивал уже эту тему: хорощий адвокат и можно опускать больницу при помощи кооперации патана и судебки. Я думаю и на новый морг хватит.

В том то и дело,что здесть тема перекрывается с темой : Должен ли эксперт
ведать только трупом ,а если чего-то нет,типа анализа-и суда нет,
или же он должен по Дмитрию ведать и медицинской кухней?
---------------------------------------------------------
А в этом случае я конечно найду что-то из "болезней",смерть будет "от болезни"

если ставить отравление, то это вступать в конфроктацию с руководством, то есть выставлять дефект медицинской помощи. и тут все упирается кто платит тот и заказывает музыку. На вашем месте уважаемый я пошел бы к главврачу и побеседовал по принципу "Ты мне я тебе". А то у нас некоторые врачи считают иногда зазорным первыми здороваться с работниками морга

Уважаемый MYT, если Вы и патанатом и СМ эксперт в одном лице, то "и нож Вам в руки". Вот у нас в одном районе тесное сотрудничество служб (если труп патанатомический, то полиция переписывает направление на патанатома - в результате около 95% вскрытий эксперта по профилю. = маленький нюанс - патанатом получает деньги из больничной кассы за проделанную работу!)

- надо было добавить- гистологов, химиков, криминалистов, биологов ... .

Надо же! Когда главврач или кто то еще был руководством судебно-медицинскому эксперту? Мы подписывает и отвечаем единолично!

После 6 дней в стационаре отравление? Представляется маловероятным, даже больше. В этом согласен с Мих. Кстати, отравление не ставят и клиницисты. Вот энцефалопатия, токсическая кардиомиопатия, гепато-нефропатия или что-то в том роде-это куда ни шло. Но это уже другое.

Дабы ответить на вопрос - чей это случай - надо определиться, что, собственно, имело место.

По окончательному диагнозу непонятно от чего наступила смерть.
Хронический алкоголизм не есть смерть - много народу прекрасно живут в этом состоянии и отнюдь не борются за жизнь.
Цирроза с декомпенсацией вроде бы не было. Тубика - тоже.
Энцефалопатию выставить на основании вскрытия - сомнительно...

Возникает ряд вопросов.
1. От чего хоронят клиницисты?
2. Чем определялась тяжесть состояния при поступлении и как это подтверждается данными анализов?
3. Чем определялась тяжесть состояния в самом конце?
4. Что там с отморожением? Нет, есть? Если есть - что, сколько и как?
И еще пара десятков аналогичных вопросов.

А они хотели бы у меня узнать,от чего хоронить.Я уже чувствовал,что больного никто не смотрел.Отморожение пальцев кисти видимо,практически не учавствовало в танатогенезе.
Посмотрю еще гистологию,могу выложить на форум.

Просто Игорь0 паталогоанатам

1. От того же, от чего и лечат!
2. Состоянием (а анализы, анализы ... потом!)
3. В самом конце наступает конец! Ну а что они напишут? ... ... И не такое читали!
4. Последствия некроз с демаркационной линией - если переживание то надо искать КРАШ или нарушения микроциркуляции по типу ДВС.
5. ... а дальше просто надо думать, и не только на работе!

Как учили меня корифеи (от патанатомии), если у секционного стола диагноз не поставлен, то на гистологию надеяться не стоит.
Бывают очень редкие случаи, когда гистология может серьезно изменить всю картину, но они исключительно редки. В любом случае какая-то диагностическая гипотеза (в самом крайнем случае - в стиле фэнтези ) должна иметь место.
Задавая свой вопрос No 1

я имел ввиду, что есть между строк диагноза, что сами они говорят по этому поводу.
Хорошей практикой в подобных случаях является беседа (разборки, терки) с клиницистами и очень хороший вопрос в этом случае мой вопрос No 2

... в тот или иной момент времени - например, при поступлении, незадолго до смерти. Клиницисты прекрасно понимают о чем идет речь в этом случае и если они хоть как-то наблюдали больного, то могут ответить. Здесь нас интересуют не нозологии, а синдромы. Одно дело для анализа, если клиницист скажет, что за несколько часов до смерти развилась кома, которая углублялась, другое дело, если это были симптомы нарастающей сердечной недостаточности с нарушениями ритма сердца и третье, если нарастали симптомы почечной недостаточности.



т.е. вот так взять, колупнуть ножом, и найти двс?
Хорошо, нашли, дальше что с этим делать? Хоронить от двс? Как оценить роль и значение этого в танатогенезе.

Ну, дык, Игорь0, какой, хотябы предварительный, диагноз вы выбрали?

Долго не заходил. Горе уменя. На одном из жестких дисков данные пропали.
Годовые отчеты за несколько лет. Восстановили не полностью.
А архивы вовремя не создал.Надеялся на авось.Хотел повеситься,да не захотел к судебнику попадать.
Насчет этого случая-сейчас принесли стекла,посмотрю.

Миокард. Участок вокруг сосудистого пучка.Полнокровие.Разрастание соед ткани (кардиосклероз),небольшое стромальное ожирение (липоциты)

Миокард. Малое.Т.н. отек миокарда-между мыш волокон оптически пустые пространства

Большое Миокард Видна попер исчерченность
kolesov_i.front.ru
....................
Между прочим,коллеги! Изловчаешься тут ,изловчаешься,а-тишина....

Большое Миокард Видна прерывистость хода миоцитов
Некоторые считают это симптомом при нар ритма,я думаю,а не артефакт ли это?
kolesov_i.front.ru

И да .. и нет!
Я бы больше акцентировал внимание на "старение" кмц.
Жировое перерождение может быть при чем угодно, даже при кахексии.

"старение"- Вы разумеете липидные включения внутри саркоплазмы?
Некоторые расценивают это как НАПРЯЖЕНИЕ адаптационных механизмов.
Но не ИСЧЕРПАНИЕ оных.
Сердце-то откуда?

На картинке, которую Вы смотрели (если смотрели) перенуклеарные скопления бурого пигмента! Это не липиды.
Не надо все сводить к ожирению!

Малое Почка Тут вообще порнография-неравномерность трубочек,нефроциты разной высоты,неравномерное кровенаполнение.
kolesov_i.front.ru

Просто форум не успевает за нами.
Ну,хорошо,что за включения около ядер и каково их диагност значение?

Да прямое!
Это ЛИПОФУСЦИН - пигмент изнашивания (старения не по годам)!
У стариков и старух его не увидешь!
Кроме того при КМП присутствет диффузный склероз с инфильтрацией лимфоцитами, фибробластами.

В диагнозе мы пишем: Коронарное заболевание сердца на почве кардиомиопатии с гипер- гипо- пластическими изменениями (очаговой атрофией) кардиомиоцитов, простым ожирением сердца с диффузным (илди другим) миокардиосклерозом.
"Прости за неправильность изложения диагноза -это прямой перевод с латышского"

Уважаемый ИгорьО. Можно ли увеличить увеличение почки? И лили умершему Гемодез. Так как по-моему картина похожа на мой случай. и после многих консультаций решили что был ожог гемодезом.

Большое Почка
kolesov_i.front.ru

Ну извините,пжлст.Вместо липоидов написал "липиды"
Если коронарное заб сердца "на почве" КМП,то это "из-за" КМП т.е.какой механизм связи?
Дело в том,что есть ИШЕМИЧЕСКАЯ КМП-это НЕ НАСТОЯЩАЯ КМП,а КОРОНАРНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ.
ПРИ НАСТОЯЩЕЙ КМП ПЕРВИЧНО ПОРАЖЕНИЕ МИОЦИТОВ.
Далее ПРОСТОЕ ОЖИРЕНИЕ-это что,ПАРЕНХИМАТОЗНОЕ,когла липоиды в
саркоплазме ,или СТРОМАЛЬНОЕ-когла липоциты в строме,т.е. фактически элемент кардиосклероза?
Далее ГИПЕРПЛАСТИЧ и ГИПОПЛАСТ изменения-не лучше ли определять ГИПО- и ГИПЕРТРОФИЧ изменения,все-таки plaseo не происходит,миоциты вроде как не деляться?
-----------------------------------------------------------------------
Но это так,ерунда,возможно,от перевода.Нынче и в казахстане переводят советскую мед литературу и получают степени только за это
СУТЬ ТО ПОДНЯТОГО МНОЮ ВОПРОСА - ЛИПОФУСЦИН- ЭТО ПРИЗНАК ИСЧЕРПАНИЯ АДАПТАЦИИ ИЛИ НЕТ? Если нет,то на него опираться в танатогенезе нельзя.

Большое Почка
kolesov_i.front.ru

Вы видите оптически пустую цитоплазму нефроцитов дистальных отделов и зернистую-проксимальных отделов нефронов(в предидущем ).
"Изжульканые" яжра нефроцитов. Цилиндров не видно.
Вопрос коллегам- нефроцитотоксическое действие алкоголя и его метаболитов
в чем выражается?

Большое Печень. Напомню,макро цирроза нет.
Зернистость в цитоплазме гепатоцитов,эритроцит стазы в синусоидах
Несколько гепатоцитов в апоптозе
kolesov_i.front.ru

Чем дело закончилось?
У меня не открываются ссылки на картинки, но судя по описаниям ничего существенного гистология не показала (что и ожидалось).

Не знаю вчем дело,у меня вроде-бы ссылки работают
А дело вот в чем. В миокардиоцитах,проксимальных нефроцитах,гепатоцитах-
дистрофически-некробиотические процессы.На спирт,повторяю,я послать не имею возможности. Признаки SMEDа во многом обусловлены не патофизиологией процесса а и в т.ч. стереотипом поведения пьяниц и смертью вне помещения,т.е. в данном случае их задействовать нельзя.
В больнице,как я говорил, умирающего оставили в покое.
Дистрофия больше выражена в гепатоцитах и нефроцитах.В гепатоцитах даже
включения желчных пигментов.Т.е тут хорошая печеночно-почечная недостаточность.
В миокарде-там двойственно-есть и признаки коронарного склероза,но более выражен-отек (широкие оптически пустые пространства между миоцитами).
Так вот вопрос этого форума- Был бы этот случай судебным,если бы на умирающего не завели историю и он бы умер не в стационаре? остается в силе.
Механизм острого отравления не может выражаться в "отеке" стромы миокарда? Паренхиматозную дистрофию гепатоцитов СМЭ не рассм как острое отравление,только как хроническое.Как этанол (его метаболиты) приводят
к смерти? Как я понимаю,и через непоср действие на мозг ,и через
серд недост,и через наруш метаболизма печени?

У меня тоже "прицепленные" картинки не открываются. Ссылки работают. Что это за окраска, что всё жёлтое?

Почка- аутолиз? некроз? Если исходить из того, что это всё прижизненные изменения, то этанол таких тяжёлых изменений не даёт. Миокард- только одну размытую картинку посмотрел и ничего "смертельного" не увидел. Не специфичные изменения.

Липофусцин видно у стариков. Чем старше миокард, тем больше. В патанатомии, где я был, все плевались на этот липофусцин, как ничего не говорящий признак.

Привет от Бороды!

Желтое-от плохого осветителя.В будующем проблему решу.
АУТОЛИЗА у меня не бывает.Трупы свежие.
Насчет миокарда- ОПТИЧЕСКИ ПУСТЫЕ ПРОСТРАНСТВА МЕЖДУ МИОЦИТАМИ-
это не норма,т.к. в подавляюшем большинстве случаев (а я смотрю миокард у каждого трупа) этого нет.
Насчет липофусцина-вот Валерий считает,что как раз у стариков его не бывает.()
---------------------------------------
Так как же все-таки алкоголь убивает?

Сейчас узнал,на сервере,где у меня сайт-поломка.