Здравствуйте коллеги. Нужна помощь по составлении диагноза.
Данные медицинских документов: В медицинской карте стационарного больного №, на имя гр-н ….. поступил в отделение 10.12.2015 года в 18 час 45 минут с жалобами на наличие колото-резаной раны в поясничной области справа, слабость. Доставлен скорой помощью примерно через 30 минут после получения ранения. Злоупотреблял алкоголем неизвестного происхождения накануне получения ранения в большом количестве. Общее состояние больного средней тяжести. Сознание сохранено, эйфоричен. Кожные покровы бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное. ЧД- 17 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Пульс 105 ударов в минуту. Живот болезненный в нижних отделах. Справа в поясничной области на расстоянии 6,5см от позвонка имеется колото-резаная рана 3х4,5см длиной, 0,7мм шириной. ... далее почерк неразборчив... При ревизии раны раневой канал глубокий с прониканием в брюшную полость. Рана туго затампонирована, асептическая повязка. 10.12. 2015 года в 20 часов 10 минут больному произведена операция № 382 лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание париетальной брюшины, дренирование. № 390 ПХО раны поясничной области справа. Произведена средне срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Гемостаз. Крови, жидкого содержимого нет. Произведена ревизия органов брюшной полости. Печень, селезенка, желудок, без повреждений. Ревизия тонкой кишки без повреждений. Толстая кишка без повреждений. Определяется раневое отверстие париетальной брюшины справа в подвздошной области 0,2см. Ушита кетгутовым швом. Санация брюшной полости. Дренирование малого таза. Послойное ушивание брюшной полости ... далее почерк неразборчив... . Асептическая наклейка. Операция № 390: ПХО раны правой поясничной области. ... далее почерк неразборчив... рана расширена, удалено до 30 мл сгустков, послойно ушита с дренированием резиновыми выпускниками. Асептическая наклейка. Анализ крови от 10.12.2015 года – Hb 139 г/л, РОЭ 4мм в 1 час, Эритроциты 4,34*10¹²/л, Лейкоциты 11,4*10¹²/л, Ht – 38%.
11.12. 2015 года состояние больного тяжелое, обусловлено объемом оперативного вмешательства, эндогенной интоксикацией токсическим действием алкоголя. Сознание угнетено до уровня комы 1 степени. Зрачки равны слева и справа, фотореакция сохранена. Кожные покровы, слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, гипертермия до 38,8°С. ИВЛ аппаратом синхронизации, вентиляция проводится по всем полям, хрипов нет. Дыхание с жестким оттенком. Гемодинамика с тенденцией к гипотонии за счет синусовой тахикардии до 140 в минуту. АД 80 /55 мм рт ст. Живот не вздут, мягкий, перистальтика не выслушивается. Диурез по катетеру. Лечение по реанимационной карте. 11.12. 2015 года проведена катетеризация левой подключичной вены. 11.12. 2015 года в 11 часов 20 минут ФГДС без анестезии. Слизистая пищевода бледно-розовая. В желудке ... далее почерк неразборчив... кровь, свежей крови не видно, осмотр затруднен. Заключение: эрозивный гастродуоденит, продолжающегося кровотечения нет. Анализ крови от 11.12.2015 года № 2– Hb 134 г/л, РОЭ 6мм в 1 час, Эритроциты 4,1*10¹²/л, Лейкоциты 23,7*109/л, Ht – 36%. Анализ крови от 11.12.2015 года № РАО – Hb 86 г/л, РОЭ 16мм в 1 час, Эритроциты 2,58*10¹²/л, Лейкоциты 18,6*109/л, Ht – 23%. Глюкоза 5,4ммоль/л, Амилаза – 32,0г/л, Общий белок – 48,0 г/л, Мочевина 10,9 ммоль/л, АСТ - 220,0 Е/л, АЛТ - 330,0 Е/л, Билирубин общий – 9,8 мкмоль/л, Прямой – 4,6 мкмоль/л, Не прямой – 5,2 мкмоль/л, Щелочная фосфатаза 182,0 Е/л, Креатинин 305,0 мкмоль/л. Анализ крови от 11.12.2015 года № РАО время 19.15 часов – Hb 99 г/л, РОЭ 15мм в 1 час, Эритроциты 3,02*10¹²/л, Лейкоциты 28,9*109/л, Ht – 27%. Анализ мочи – цвет светло желтый, реакция кислая, белок – 0,25 г/л, Лейкоциты 4-8-10 в/з, Эритроциты – 0-1-2 в/з.
12.12. 2015 года в 23 часа 00 минут состояние больного тяжелое без положительной динамики. Сознание на уровне комы 1-2 степени. На болевые раздражители не реагирует. АД 125 /75 мм рт ст. Живот умеренно вздут, на пальпацию не реагирует. Анализ крови от 12.12.2015 года № 3 РАО в 06.45 часов – Hb 116 г/л, РОЭ 14мм в 1 час, Эритроциты 3,48*10¹²/л, Лейкоциты 31,7*109/л, Ht – 31%. Глюкоза крови – 9,3 ммоль/л. Общий белок – 52,1 г/л, Мочевина 21,0 ммоль/л.
13.12.2015 года в 16.00 часов осмотр невролога с диагнозом: острая гипоксически ишемическая энцефалопатия с гипоксией ствола головного мозга. Отек головного мозга. Кома 3 степени. Анализ крови от 13.12.2015 года № 3 в 06.00 часов – Hb 91 г/л, РОЭ 39мм в 1 час, Эритроциты 2,74*10¹²/л, Лейкоциты 32,4*109/л, Ht – 24%. Глюкоза крови – 6,4 ммоль/л. Общий белок – 41,8 г/л, Мочевина 24,0 ммоль/л.
14.12. 2015 года на снимках ОГК – патологии нет. 14.12. 2015 года – швы чистые. По дренажу отделяемого нет. Дренаж удален. Анализ крови от 14.12.2015 года № 2 РАО в 06.00 часов – Hb 88 г/л, РОЭ 26мм в 1 час, Эритроциты 2,56*10¹²/л, Лейкоциты 30,3*109/л, Ht – 21%. Глюкоза крови – 4,8 ммоль/л. Амилаза – 78,0 г/л, Общий белок – 39,0 г/л, Мочевина 42,8 ммоль/л, АСТ - 5,0 Е/л, АЛТ - 105,0 Е/л, Билирубин общий – 9,4 мкмоль/л, Прямой – 2,0 мкмоль/л, Не прямой – 7,4 мкмоль/л, Щелочная фосфатаза 201,0 Е/л, Креатинин 1097,0 мкмоль/л.
15.12.2015 года состояние больного резко ухудшилось. Сознание кома 4 степени. Зрачки широкие, фотореакции нет. Пульс не пальпируется. Реанимационные мероприятия без эффекта. 15.12. 2015 года в 02 часа 00 минут зафиксирована смерть больного.
Посмертный диагноз:
1. Токсическое действие суррогатов алкоголя. Острая почечная недостаточность. Анурия.
2.Острая гипоксическая ишемическая энцефалопатия с гипоксическим отеком головного мозга. Кома 3 степен.
3.Колото-резаное ранение поясничной области справа проникающее в брюшную полость без повреждения внутренних органов. Алкогольное опьянение. Состояние после операции лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, дренирование ПХО ножевой раны от 10.12. 2015 года.
Наружное исследование: На секционном столе лежит труп мужского пола без одежды. Труп правильного телосложения, удовлетворительного питания, нормостенической конституции, длиной тела 180см. Трупное окоченение хорошо выражено. Кожные покровы холодные на ощупь. Трупные пятна расположены по задней поверхности туловища и конечностей сине-фиолетового цвета, сливные, при надавливании свой цвет не изменяют. Явление гниение не выражено. Голова округлой формы, без деформации. Волосы светло русые, длиной до 5см. Кости черепа на ощупь целы. В наружных слуховых ходах посторонних наложений и выделений нет. Глаза прикрыты веками, слизистая век бледно-розового цвета. Зрачки равномерные, по 0.4см в диаметре. Кости и хрящи носа на ощупь целы. Рот закрыт, язык в полости рта за линии смыкании зубов. Зубы на верхней челюсти 1 справа и 2 слева отсутствуют, остальные зубы на верхней и нижней челюсти естественные. Лунки отсутствующих зубов ровные, гладкие, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка полости рта бледно синюшного цвета. Шея соразмерна туловищу, кожа без повреждений. Грудная клетка правильной формы, без деформаций, ребра на ощупь целы. В области средней трети левой ключицы округлой формы ранка – операция – катетеризация левой подключичной вены. Живот на одном уровне с реберной дугой. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, развиты правильно. Из наружного отверстия мочеиспускательного канала выделений нет. Задний проход сомкнут, кожа вокруг него чистая. Повреждений в паховых и ягодичных складках нет. Кожа спины без повреждений. Кости верхних и нижних конечностей, таза, суставы на ощупь целы без патологической подвижности.
Повреждения:
- На передней поверхности живота имеется послеоперационная рана длиной 21см, на которой наложены 17 швов. Швы сухие, сопоставимые.
- В поясничной области справа имеется асептическая повязка, при снятии которой обнаружено – В поясничной области справа на расстоянии 104см от подошвенной поверхности стоп, имеется хирургическая обработанная рана длиной 9см., на котором наложены 6 швов. Швы сухие.
Других особенностей и повреждений при наружном исследовании не обнаружено.
Внутреннее исследование: Внутренняя поверхность кожно-мышечных лоскутов головы влажная, светло-красная, без кровоизлияний. Толщина лобной кости 0,5 см, теменной 0,4-0,5 см, височной 0,4-0,5 см, затылочной 0,5-0,6 см. Кости свода черепа целы. Твердая мозговая оболочка несколько напряжена, бледно-бордовая, с костями черепа сращена, в синусах ее жидкая темно-красная кровь. Мягкая мозговая оболочка утолщена за счет отека, влажная, блестящая, прозрачная, сосуды ее полнокровные. Извилины полушарий головного мозга хорошо выражены, борозды определяются четко. Полушария головного мозга и доли мозжечка симметричны. Сосуды основания мозга свободно проходимы, стенки их не уплотнены. Головной мозг на ощупь мягкий, на разрезе влажный, блестит, с четким симметричным рисунком строения серого и белого вещества. Сосуды головного мозга малокровные. Граница между серым и белым веществами четкая. При послойных исследованиях головного мозга видимых кровоизлияний, участков уплотнений и размягчений не обнаружено. Желудочки головного мозга обычной формы, слегка расширены, содержат прозрачный ликвор. Эпендима желудочков мозга тонкая, блестящая, сосуды ее малокровны, без видимых кровоизлияний. Сосудистые сплетения желудочков мозга гроздевидной формы, бордовые. Рисунок “древа жизни” мозжечка хорошо выражен. Гипофиз размерами 1,6х0,8х0,6 см, на разрезе ткань его серовато-светло-бордовая, обычного строения. Кости основания черепа целы. Мышцы шеи, груди и живота на срединном разрезе темно-красного цвета. Подкожно жировая клетчатка грудной клетки толщиной 1,0см., живота 3,0см. Органы грудной клетки анатомически расположены правильно. В плевральных полостях посторонней жидкости нет. Позвоночник, ребра, грудина, ключицы, кости таза и конечностей целы. Костальная плевра гладкая, блестящая, без кровоизлияний. В брюшной полости посторонней жидкости нет. Правый и левый купола диафрагмы розового цвета, без кровоизлияний и повреждений. Большой сальник прикрывает петли кишечника виде фартука, без каких либо кровоизлияний. Желудок вздут, стенка его серовато-розового цвета. Петли кишечника вздуты. Брыжейка кишечника желтого цвета, в сосудах её небольшое количество жидкой, темно-красной кровью. В париетальной брюшины справа имеется рана, на котором наложен шов. Дно мочевого пузыря ниже края лона. Брюшина гладкая, прозрачная. В области квадратной мышцы справа имеется рана с ровными краями, длиной 3см, щелевидной формы, с едва заметными кровоизлияниями по периферии. Околосердечная сумка содержит обычное количество прозрачной жидкости, листки ее гладкие, блестящие, без кровоизлияний. Сердце размерами 10х8х5,4 см. весом 265гр. Левые камеры практически пусты, в правых около 50 мл жидкой крови и рыхлые красного цвета свертки крови. Толщина стенки левого желудочка 1,4 см, правого – 0,4 см. Клапанный аппарат сформирован правильно, размеры окружностей над клапанами в пределах нормы. Внутренняя оболочка сердца гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Сердечная мышца на разрезе коричнево-красного оттенка, однородного строения. На поперечных разрезах венечные сосуды не спадаются. В просвете аорты следы жидкой крови, внутренняя стенка багрового цвета. В нижней полой вене жидкая кровь темно-красного цвета, внутренняя стенка гладкая, блестящая, белесовато-серого цвета. Подъязычная кость и щитовидный хрящ без повреждений, мягкие ткани вокруг без кровоизлияний. Правая и левая дольки щитовидной железы размерами по 3,4х2,2х2см, ткань ее на разрезах, багрово-красного цвета, с различимым рисунком строения. Язык с умеренно выраженными сосочками, спинка его серовато-розового цвета, без налета, мышца на разрезах красного цвета, без кровоизлияний. Слизистая оболочка трахеи и главных бронхов светло-розового цвета, в просвете их умеренное количество пенистой красноватой слизи. Легкие на ощупь воздушные. Ткань легких на разрезах буровато-красного цвета. При надавливании легких с поверхностей разрезов каплями выступает жидкая кровь, пенистая красная жидкость. Слизистая оболочка пищевода серовато-синюшного цвета с ярко выраженной продольной складчатостью, сосуды подслизистого слоя не расширены. Желудок пуст, слизистая оболочка его серовато-розового цвета, складчатая, без кровоизлияний. Отделы тонкого и толстого кишечника свободно проходимы. В просвете петель его незначительное количество свойственного этим отделам содержимого. Слизистая оболочка серовато-розовая, складчатая. Стенки желудка, тонкого и толстого кишечника эластичные, не утолщены. Печень размерами 26х20х15х10см, весом 1500гр., связки и капсула ее без повреждений, поверхность гладкая, без спаек, коричневого цвета, ткань на разрезах коричневого цвета, с различимым рисунком строения. В портальных сосудах незначительная жидкая кровь темно-красного цвета. Желчный пузырь грушевидной формы, содержит 5мл., желчи. Поджелудочная железа лентовидной формы, весом 78гр., в виде мягкого, утолщенного тяжа размерами 16х4х2,3см, на разрезе ткань ее белесовато-розового цвета, с хорошо различимым рисунком дольчатого строения. Селезенка размерами 5,5х5х2.5см, весом 140гр., поверхность ее гладкая, на разрезе зернистого строения, красно-бурого цвета, в соскобе небольшое количество крови и пульпы. Надпочечники плоско-листовидной формы, на разрезе с различимой границей коркового и мозгового вещества. Жировая ткань почек умеренно выражена. Почки бобовидной формы, мягкие на ощупь размерами: правая 10,5х4х2,8см, левая - 10х3х2см. Капсула серовато-коричневого цвета, гладкая, снимается легко, обнажая гладкую поверхность. Ткань почек на разрезе с серовато-коричневым корковым веществом и более темными пирамидками, с размытым рисунком строения, малокровная. Мочевой пузырь пуст, слизистая оболочка белесовато-розового цвета, складчатая, стенки его не утолщены, эластичные, без кровоизлияний. Кости верхних и нижних конечностей целы. Других особенностей и повреждений при внутреннем исследовании не обнаружено.
Для судебно-гистологического исследования для установления патологического процесса и подтверждения диагноза взяты кусочки внутренних органов (головной мозг-2, легкое-2, сердце-2, печень-1, почка-2, поджелудочная железа-1, надпочечник-1) и направлены судебно-гистологическое отделение.
Данные дополнительных лабораторных исследований
В Акте судебно-гистологического исследования указано:
1. Головной мозг (2) - в препаратах ткань головного мозга из области больших полушарий с мягкими мозговыми оболочками и стволовых структур. Паутинная оболочка резко полнокровная со стазом эритроцитов. Цитоархитектоника коры не нарушена, отмечается расширение перицеллюлярных и периваскулярных пространств, отдельные нейроциты с просветленной цитоплазмой, с дистрофическими изменениями, с вытянутыми отростками, капиллярное полнокровие, сателлитоз, наличие гематоксилиновых шаров в кортикальных отделах. В стволовых отделах дистрофия нейронов, капиллярное полнокровие со стазом эритроцитов, периваскулярный и перицеллюлярный отек. Множество щелевидных и овальных пустот в ткани мозга.
2. Сердце (2) - мутная зернистая саркоплазма кардиомиоцитов, кардиомиоциты с участками фрагментации, с очаговой гиперэозинофилии саркоплазмы, отмечается межмышечный отек, малокровие интрамуральных артерий, очаговое венозное полнокровие со сладжем эритроцитов, множество интракардиальных пустот щелевидной формы, эпикард не представлен.
3. Легкое (2) - просвет альвеол местами сужен, местами расширен, пуст, отмечается полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, полнокровие легочных сосудов, тромбоз сосудов, в просвете бронхов десквамированный эпителий, слабый межуточный отек, отек плевры с полнокровие капилляров; диагностика шока по легкому (И.Р. Вазина (1987)): отек легких — 1, сладжи эритроцитов — 1, жировые эмболы — 0, лейкоцитоз в сосудах — 1, мегакариоцитоз — 0, альвеолярные макрофаги — 0, т.е. цифровой набор — 110100, что соответствует значению коэффициента шока — 0,78.
4. Почка (2) - зернистая дистрофия нефротелия канальцев, местами участки колликвационного некроза, межуточный отек, множество пустот щелевидной и овальной формы, отек петель клубочков, полнокровие сосудов мозгового и коркового слоев, дистрофические изменения нефротелия клубочков, в просвете канальцев и мочевом пространстве клубочков эозинофильные массы, поджимающие петли отдельных клубочков, отек стенки артерий, очаговая лимфоидная инфильтрация стромы в субплевральных отделах.
5. Печень (1) - дискомплексация печеночных балок за счет наличия множества пустот щелевидной и овальной формы - признаки посмертного промерзания ткани, гепатоциты различной формы и размеров, в состоянии очаговой среднекапельной жировой и распространённой гидропической белковой дистрофии, с очагами некрозов гепатоцитов, в портальных трактах умеренный отек и выраженная лимфоидная инфильтрация, расширение пространств Диссе за счет полнокровия, резкое полнокровие центральных вен, отек капсулы.
6. Надпочечник (1) - дискомплексация балок за счет наличия множества пустот щелевидной и овальной формы - признаки посмертного промерзания ткани, отека коркового слоя, участки выраженной гидропической дистрофии спонгиоцитов до колликвационного некроза, мелкие очаги уплотненных гиперхромных спонгиоцитов, очаговое полнокровие синусоидов коры, очаговая гиперплазия клеток мозгового слоя с очаговой лимфоидной инфильтрацией и очаговыми полнокровием сосудов, отек и полнокровие сосудов капсулы.
7. Поджелудочная железа (1) - практически во всех дольках аутолитические изменения, по периферии отдельных долек сохраненный ацинарный эпителий с явлениями дистрофии, внутридольковым отеком, полнокровие сосудов стромы и долек, межуточный отек, очаговые внутридольковые кровоизлияния без перифокальной клеточной реакции, просвет протоков пуст, множество щелевидных и овальных пустот внутри долек.
Судебно-гистологический диагноз: Морфологические признаки нарушения микроциркуляции внутренних органов в виде застоя и сладжа эритроцитов, тромбоза (тромбы смешанного строения - фибрин и форменные элементы крови), полнокровия сосудов - дистония артерий и вен, набухание стенок сосудов, дистрофические изменения клеток паренхиматозных органов, местами до некроза, межуточный отек, очаговые кровоизлияния. Морфологические признаки кардиомиопатии, хронического гепатита.
Заключение: На основании проведенного исследования прихожу к следующему заключению: Морфологические особенности патологических изменений внутренних органов позволяют высказаться о шоковом состоянии организма.