есть ли тяжкий вред здоровью и прямая связь между наступлением смерти и избиением

Здравствуйте, уважаемые эксперты.
На одиннадцатый день после жестокого избиения умер мой племянник 29 лет. Была проведена судебно-медицинская экспертиза и сделаны выводы, о том, что тупая сочетанная травма головы, туловища, конечностей, осложнившейся развитием травматической болезни не могла обусловить наступление смерти. Лица, избившие его и виновные в его мучительной смерти, избегают наказания.
Очень прошу Вас помочь нам разобраться в правильности выводов экспертизы, она вызывает у нас сомнения и много вопросов. Может быть есть смысл провести повторную экспертизу? Мы обращались в страховую медицинскую организацию за экспертизой качества медицинской помощи, надеясь выяснить причину его смерти, и есть ли прямая связь между его смертью и избиением, но нам сообщили, что больница по ошибке не выставила счет за его лечение в терапевтическом отделении, где он умер, поэтому экспертиза проведена не будет.
В ночь с 5 на 6 июля 2015г. мой племянник 1985г.р. был жестоко избит. На теле имелось не менее 60-100 зон приложения действовавшей силы (на голове – не менее 10-19, на туловище – не менее 10-11, на конечностях – не менее 40-70): многочисленные переломы лицевой части головы (двойной перелом нижней челюсти со смещением, открытый в области подбородка и левого суставного отростка, подвижный между 1 и 2 зубами слева, разрыв слизистой в области центральных зубов нижней челюсти; закрытый перелом костей носа, передней стенки правой гайморовой пазухи, передней стенки лобной пазухи, левой скуловой дуги), перелом повздошной кости таза, перелом суставного отростка 11 грудного позвонка, перелом 10 ребра, забрюшинная гематома, закрытая травма живота, травма грудной клетки, множественные ссадины, в том числе глубокие, по всему телу, включая волосистую часть головы, обширные, почти сливные, кровоподтеки с головы до ног, множественные ушибы головы, грудной клетки, верхних и нижних конечностей, рана левой поясничной области).
6 июля 2015г. в тяжелом состоянии он был доставлен машиной скорой помощи в травматологическое отделение МБУЗ БР «ЦРБ» (дома помещение туалета и сам туалет был весь залит кровью, в ведро он рвал чем-то черным, к приезду бригады СМП он уже не мог передвигаться – его выносили в машину скорой помощи на носилках, на вопросы отвечал с трудом, давление было критически низким, 50/30, с ним в больницу поехал мой сын, я была на работе, мне об этом сразу не сообщили).
В первый день после избиения сделано СРКТ органов брюшной полости: Печень, селезенка, почки, поджелудочная железа без особенностей. На девятый день после избиения проведено УЗИ брюшной полости: Печень не увеличена, желчный пузырь не увеличен, поджелудочная железа без особенностей, контур ровный четкий.
Результаты анализа крови показали наличие у моего племянника уремии с первого дня после избиения и до наступления смерти – от 6.07.2015г.: мочевина 14,6 ммоль/л, креатинин 216 ммоль/л; от 15.07.2015: креатинин 98,4 ммоль/л.
Также 6.07.2015г. у моего племянника была диагностирована забрюшинная гематома. Результаты анализов мочи в историях болезни фальшивые, т.к. моча была темного цвета и ее было мало. После избиения и до наступления смерти у моего племянника были отеки, хотя о них почему-то нет врачебных записей. В амбулаторной карте участковой больницы, куда его мама (моя сестра) обратилась после травматологического отделения за медицинской помощью для него, зафиксированы его жалобы на болезненное мочеиспускание.
На девятый день (14.07.2015г.) диагностирована железодефицитная анемия тяжелой степени (гемоглобин 40 г/л) и 14.07.2015г. он был госпитализирован в терапевтическое отделение.
Мой племянник умер в 6ч. утра 16 июля 2015г. в терапевтическом отделении. Накануне наступления смерти (15.07.2015г.) он терял последнюю кровь, она длительно не останавливалась после уколов и капельниц, санитарка из-за крови меняла простыни. Его мама просила врачей влить ему ее кровь, т.к. кровь у них совпадает, но врачи пообещали так сделать, если 16.07.2015г. не привезут заказанную для него кровь. До вливания крови он не дожил, анемия тяжелой степени осталась не леченной
Также 15.07.2015г., накануне его смерти, ему было диагностировано обострение хронического панкретита, амилаза 845 ме/л.
В последний день жизни (15.07.2015г.) у моего племянника начались паталогические изменения: появилась гепатомегалия неясного генеза, холецистит, правосторонний гидроторакс (РКТ брюшной полости № от 15.07.2015г.). После его смерти судебно-медицинский эксперт выявил двусторонний гидроторакс, отек мозга.
В первый день избиения, на третий, на четвертый, на девятый день после избиения были сделаны рентгенограммы грудной клетки: легочные поля без очагово-инфильтрованных изменений, тень сердца без особенностей, патологии не выявлено.
После его смерти экспертизой, в том числе комиссионной областной делаются выводы о наличии хронической кардиомиопатии, и что только сочетание хронического заболевания (кардиомиопатия) и полученных повреждений привело к наступлению смерти, и что сами по себе травмы и их осложнение в виде травматической болезни не могло привести к наступлению смерти.
Установлен причиненный вред здоровью средней тяжести.
Вопросы:
1. Правомерно ли сделан вывод о наличии хронических болезней (хронический панкреатит, хроническая кардиомиопатия, хронический гастрит), ведь их наличие не показали проведенные обследования?
2. Мог ли мой племянник имея «хроническое» заболевание сердца (кардиомиопатию) пережить такое жестокое избиение, продолжавшееся несколько часов ночью, и затем 10 дней бороться за свою жизнь, не получая лечения для сердца? Возможно ли, что кардиомиопатия возникла и прогрессировала после избиения в связи с: уремией, не леченой анемией тяжелой степени (40-59 г/л), развитием травматической болезни, стрессом, а так же возможным ушибом сердца при избиении (судебно-медицинским экспертом установлено кровоизлияние в сердечную сорочку по передней поверхности на участке 6*5см, в ее полости небольшое количество прозрачной желтоватой жидкости)?
3. Гистологическое исследование установило наличие у моего племянника отека головного мозга, отека мягких мозговых оболочек мозга. РКТ головного мозга № от 06.07.2015г. показало КТ признаки перелома латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Может ли он являться причиной отека головного мозга? Странно, что врач-травматолог в выписке не упоминает этот перелом, судебно-медицинский эксперт в Акте судебно-медицинского исследования трупа от 16.07.2015г. переписывая описание РКТ головного мозга от 6.07.2015г. вместо указания этого перелома написал слово «неразборчиво», хотя в историю болезни был вклеен распечатанный Протокол РКТ, а в разделе «Внутреннее исследование» указал, что кости свода, основания отдела черепа целы.
4. Правильно ли сделан вывод, что полученные травмы и их осложнение в виде травматической болезни не могли привести к смертельному исходу?
5. Какая степень тяжести причиненного вреда здоровью с учетом причин, вызвавших появление следующих его состояний после избиения: уремия, анемия тяжелой степени, обострение панкреатита, отек головного мозга? Можно ли опираясь только на РКТ головного мозга от 6.07.2015г. сделать экспертам вывод о степени тяжести перелома латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости?

Не надо давать материал частями.
Покажите всю комиссионную экспертизу.
Интересны исследовательская часть и Выводы гистолога,которые наводят на кое-какие мысли,возможно, противоречащие результатам комиссионной экспертизы.Однако об этом, после изучения всей комиссионной экспертизы.
Р.S.Для начала плохо то,что лёгкие и надпочечники на гист.исследование не представлены.

Не понял,где делись остальные файлы ?

Из-за большого объема файлов не могу выложить все файлы одновременно. Попробую удалить файлы гистологической экспертизы, выписной эпикриз из травматологического отделения, рапорт о смерти. Получилось добавить только 3 следующих листа комиссионной экспертизы, осталось еще 8 листов. Не знаю, как выложить всю комиссионную экспертизу. Спасибо Вам, буду ждать Вашего ответа.

Возвращайте назад.Это необходимо консультантам.


Пока никаких ответов не будет.
Повторяю ещё раз,нужна вся экспертиза.

Максимально допустимый объем всех файлов увеличили, но его недостаточно, чтобы отправить все файлы. Осталось не выложено еще 5 листов комиссионной экспертизы, два листа гистологической экспертизы и выписной эпикриз из травматологического отделения.

Не знаю почему-то файлы все сразу не добавляются. Извините за неудобство.

Все, получилось выложить последний лист комиссионной экспертизы и вернуть гистологическую экспертизу и выписной эпикриз травматологического отделения.

1.Про какую такую кардиомиопатию идёт речь так и не понял.Если Вы посмотрите классификацию кардиомиопатий,то увидите как их много.Макроскопическое и микроскопическое описание сердца не соответствуют какой-либо кардиомиопатии.
2.Макроскопические изменения лёгких (плохо,что не указана масса их) могут свидетельствовать о так называемом респираторном дистресс-синдроме.
3."Острая сердечно-сосудистая недостаточность" иключается хотя бы по той причине,что был длительный агональный период,который подтверждается наличием смешанных свёртков крови в полостях сердца.
4.Макроскопическое описание почек соответствует некротическому нефрозу.
5.Куски лёгких от трупа взяты,но гистологически их не исследовали,а это ни есть хорошо.
На гистологическое исследование не взяты куски "грязно-красных" кровоизлияний из области переломов костей скелета (хотя бы нижняя челюсть,крыло подвздошной кости) и края переломов этих костей для исключения или подтверждения нагноения и остеомиелита.Не вскрыт большой кровоподтёк в правой поясничной области,переходящий на...,где могла быть нагноившаяся гематома.
6.Не описан макроскопически костный мозг,не взята кровь на бактериологическое исследование.
7.Таким образом,учитывая макроскопические и микроскопические изменения миокарда,макроскопические изменения лёгких,почек,микроскопические изменения печени,селезёнки,поджелудочной железы, костного мозга следует думать о сепсисе,который мог осложнить течение имевшей место травмы.Поскольку не взяты на гистологию "грязно-красные кровоизлияния",края переломов костей - о локализации септического очага или входных ворот инфекции не может быть и речи.В последней истории болезни есть запись "синдром полиорганной недостаточности".Этот синдром почти подтверждён и морфологически (не хватает микроскопии лёгких).Добавлю,что наличие этого синдрома с микроскопическими изменениями костного мозга и селезёнки позволяют заподозрить сепсис (согласно последней классификации,которой пользуются в РФ и др.странах),который должен быть подтверждён бактериологически.
8.Микроскопическое описание гистологических стекло-препаратов выполнено на низком уровне.
9.Отсутствие фиброза,пролиферации мелких протоков в поджелудочной железе при микроскопическом исследовании, ставит под сомнение наличие хронического панкреатита.
10.Ничего не нашёл про лимфатические узлы.

В том случае,если получится доказать наличие сепсиса и связь его с травмой - это тяжкий вред.
См.приложение к приказу Минздрава РФ от 24.04.2008г.№ 194 (пункт 6.2.7).

У моего племянника не было высокой температуры. Может ли сепсис протекать без повышения температуры?

Да, сейчас я обратила внимание, что на 12 странице комиссионной экспертизы есть запись, что судебно-медицинский эксперт подтверждает в Акте судебно-медицинского исследования трупа № ... от 16.07.2015г. наличие полиорганной недостаточности и делает следующее Заключение: "Таким образом, смерть гр-на ... наступила от комбинации заболевания - кардиомиопатия и тупой сочетанной травмы тела, приведших к развитию полиорганной и острой сердечно-сосудистой недостаточности". Эксперты комиссионной экспертизы к этому Заключению из Акта № ... от 16.07.2015г. добавили, что кардиомиопатия является хронической. В результате отрицают прямую связь между избиением и наступлением смерти, и причинение тяжкого вреда здоровью.
Так же обратила внимание на то, что у моего племянника, согласно результатам анализов крови, с первого же дня был лейкоцитоз - от 6.07.2015г. лейкоциты 20,9*109\л, от 15.07.2015г. лейкоциты 13,4*109\л.

Большое спасибо Вам за консультацию, я убеждаюсь, что обязательно нужно делать повторную экспертизу в другом государственном бюро судебно-медицинской экспертизы с привлечением высококвалифицированных врачей-специалистов: кардиолога (чтобы доказать отсутствие хронической кардиомиопатии), уролога. Может Вы подскажете, врачей какой специализации желательно еще желательно включить в состав экспертной комиссии?
Так же,мы будем ходатайствовать о проведении посмертной диагностики сепсиса, который не был выявлен в клинике, на основе гистоархива, надеюсь, что это возможно.
На что нужно обратить внимание экспертов при повторной экспертизе? Может быть Вы сможете посоветовать какой город указать в Ходатайстве как место проведения повторной экспертизы?
Буду ждать Вашего ответа.

Хотелось бы узнать мнение и других экспертов, прочитать комментарии и дополнения к Вашей консультации. Если можно, провести консилиум.

Да.
Интересно бы посмотреть температурный лист,который находится в истории болезни терапевтического отделения.


Ждите.Тему закрывать пока не буду.

Кардиомиопатия диагностирована искусственно. Связь смерти с травмами должна быть установлена. Если АД было 50/30 (данных в экспертизе нет), то речь должна идти о травматическом шоке 3 степени (тяжкий вред здоровью). Осложнения могут быть и отсюда.

Спасибо Вам за то,что откликнулись, спасибо за консультацию.
Еще вопрос, не дающий нам покоя. На девятый день после избиения (14.07.2015г.) мой племянник был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом анемия железодефицитная тяжелой степени. Умер он 16.07.2015г., кровь влить не успели. В рапорте о смерти указано - болел, анемия. Мог ли он умереть от анемии, указывают ли на это макроскопические и микроскопические изменения? Судя по тому, что накануне смерти он терял кровь от уколов (она долго не останавливалась), она у него вероятно разжижилась, хотя тромбоцитопении судя по результатам крови от 15.07.2015г. не было.

1.Нет.
2.Про тромбоциты всё понятно.Не доверяю клинической лаборатории.Верю только морфологическим данным.Этот метод пока наиболее достоверный.Надо пересматривать гист.стекло-препараты,чтобы не пропустить ДВС-синдром.
Повторюсь,описание гистологом стекло-препаратов выполнено на низком уровне и вызывает кое-какие вопросы.

Уважаемые эксперты, хочу добавить, что все дни после избиения у моего племянника была сильная слабость, тошнота, рвота желчью, головокружение, сонливость, головная боль, он самостоятельно не мог передвигаться, позже поведение стало все менее адекватным, появилась раздражительность и агрессивность. Возможно ли, что отек мозга развился у него еще при жизни?
Объясните пожалуйста еще про уремию, правильно ли я считаю, что она была на основании результатов анализа крови от 06.07.2015 и от 15.07.2015 (высокий уровень мочевины и креатинина). Указывает ли ее наличие на то, что у него была после избиения острая почечная недостаточность, ведь это тяжкий вред здоровью? Могла ли она привести к наступлению смерти?

Отсутствие фиброза,пролиферации мелких протоков в поджелудочной железе при микроскопическом исследовании, ставит под сомнение наличие хронического панкреатита.

Уважаемый Медик, означает ли Ваше объяснение, что у моего племянника был не хронический, а острый травматический панкреатит, ведь это тоже тяжкий вред здоровью?

Отек мозга всегда прижизненный.
Уремии не было. Повышение мочевины и креатинина могло быть следствием травматического шока. Но он не доказан - нет клинических данных до госпитализации. В ходе лечения острая почечная недостаточность купирована.

Извините, хочу обратить Ваше внимание на то, что высокий уровень креатинина сохранялся до последнего дня его жизни. Результат анализа крови от 15.07.2015г. (в последний день его жизни) - креатинин 98,4 ммоль/л.
Травматический шок попытаемся доказать, т.к. когда 6.07.2015г. приехала скорая помощь, давление у моего племянника было (как они сказали) критически низким (кажется 50/30), они оказали неотложную медицинскую помощь, делали уколы, это должно быть зафиксировано на скорой.

Извиняться не нужно. Обратите свое внимание, что 1) единицы креатинина указаны неверно: он измеряется в мкмоль/л, а не в ммоль/л; 2) 98 мкмоль/л - норма.

Так написано в амбулаторных картах в Исследовательской части Заключения судебно-медицинской экспертной комиссии: 6.07.2015г. креатинин 216 ммоль/л, 15.07.2015 креатинин 98,4 ммоль/л. Фотокопии Заключения я выкладывала. Бывает так или нет я не знаю.

Спасибо Вам за пояснение, буду знать, что это ошибочно написали ммоль/л.

Не объясняет.

Этого нет.
Что Вас "заклинило" на первой госпитализации.Понятно,что имеет место травма,но потерпевший же не умер.
Разбираться надо с пребыванием в терапевтическом отделении,куда доставлен был потерпевший,скорее всего,уже с осложнениями травмы (в том числе и смертельной) недиагностированными судебно-медицинской комиссией,которая в силу каких-то причин "прикрылась" выдуманной "кардиомиопатией" .


Не верю.
Верю не им,а себе.Информацию из клин.лаборатории можно принять,а можно и не принимать,если данные лаборатории противоречат экспертизе трупа.Это обоснованно решать эксперту.

Ну и что дальше ?
"Доказывайте" то осложнение травмы, от которого наступила смерть,т.е.смертельное осложнение.

В терапевтическом отделении 15.07.2015г. был выявлен высокий уровень амилазы - 845 ме/л. На что это может указывать?

Плюньте Вы на данные лаборатории.
Читайте внимательно пункты 7 и 9 моего сообщения под №9.
Мне представляется,что все проблемы с определением причины смерти комиссией из-за недоработок при первичной экспертизе трупа.
Уверен,что при таких изменениях со стороны селезёнки и костного мозга как описал гистолог, обязательно должны быть и другие более характерные микроскопические изменения в др.внутренних органах (кроме того,что написал гистолог),подтверждающих сепсис.

Спасибо большое Вам за разъяснения. Теперь понятно в каком направлении надо думать и что искать. Ваши консультации для меня очень ценны.

Ув.Наталия.
Обратите внимание на количество просмотров созданной Вами темы (более 800),а консультантов всего лишь двое.
Из этого следует,что др.консультантам более добавить нечего.По этой причине "толочь воду в ступе" не будем.
Чем смогли,тем помогли.Успехов Вам.
Тема закрыта.