Смерть от эпистатуса

Доброго времени суток, уважаемы коллеги!

Столкнулся с неоднозначным случаем, буду благодарен за совет.

Собственно ситуация:
Женщина 52 года обнаружена в квартире без сознания, госпитализирована, через 7 часов умерла. Со слов врача СМП - длительно алкоголизировалась. Во время осмотра были зафиксированы тонико-клонические судороги. При поступлении бх-крови в пределах нормы (в т.ч. а-амилаза). Экспресс-анализ на криатининкиназу (МВ) 154 нг/мл.
ДЗ клинический:
Комбинированный: конкурирующий: 1) Криптогенный эпилептический статус тонико-клонических приступов 2) ИБС: Острый инфаркт миокарда неуточненной локализации. Фоновый: Хроническая алкогольная интоксикация. Токсический гепатит, минимальной степени активности. Осложнение основного: 1) Отек головного мозга. 2) Кардиогенный шок. Интенсивная терапия: Интубация трахеи, ИВЛ, инотропная поддержка, инфузионная терапия. Реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ с FiO2 1,0, дробное введение адреналина 5 мг в/в, атропина 2 мг в/в, соды 5% 200мл в/в струйно.

Кратко по секционному исследованию:
Зрачки узкие, 0,2 см в диаметре. На боковых поверхностях языка темно-красные очаговые кровоизлияния. Паутинная мозговая оболочка мутная, несколько утолщена. Рельеф борозд и извилин умеренно сглажен. Многочисленные петихиальные темно-красные кровоизлияния на слизистой дыхательных путей (от бифуркации трахеи и ниже). Легкие спаяны с пристеночной плеврой, визуально увеличены в размере, при надавливании на висцеральную плевру пальцем остаётся вмятина, с разреза легких стекает обильное количество жидкости. Коронарные артерии, аорта с минимальными проявления атеросклеротического поражения. Эпикард желтоватого цвета с обильным количеством жира. В полостях сердца жидкая кровь со сгустками в соотношении 3:1. Ткань сердца на разрезе глинистого цвета, с многочисленными белесовато-серыми прослойками соединительной ткани, участками неравномерного кровенаполнения. На разрезе структура почек четко дифференцирована, корковое вещество бледное, мозговое темно-красное. Печень желтоватого цвета, рисунок строения стерт. Селезенка увеличена в размере, плотная с умеренным соскобом вещества. Очаговые кровоизлияния в головке и теле поджелудочной железы. Эрозивные кровоизлияния в подслизистой желудка.

Химия – алкоголь, наркотики/сильнодействующие по нулям.

Гистология: Головной мозг. В срезах определяется слабый периваскулярный и перицеллюлярный отёк, дистрофические изменения, набухание отдельных нейронов коры и ствола мозга, полнокровие внутриорганных сосудов, острое диапедезное кровоизлияние в стволовой части мозга из неизменных эритроцитов.
Почка. В срезах определяется глобальный склероз и гиалиноз единичных клубочков, утолщение и склероз стенок отдельных артериол стромы, диффузная зернистая дистрофия эпителия канальцев с некрозом отдельных клеток, полнокровие внутриорганных сосудов, в просвете отдельных канальцев встречаются редкие гиалиновые цилиндры.
Надпочечник. В срезах определяются дистрофические изменения отдельных групп эндокриноцитов, полнокровие внутриорганных сосудов, слабая лимфоидная инфильтрация мозгового слоя.
Печень. В срезе определяются полнокровие внутриорганных сосудов, сливная мелко-, средневакуольная дистрофия гепатоцитов с некрозом отдельных клеток, в портальных трактах склероз, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Поджелудочная железа. В срезе определяется дистрофия и сливные некрозы ацинусов с острыми диапедезными кровоизлияниями, мелкими фокусами некроза жировой клетчатки
Легкое. В срезе определяется полнокровие внутриорганных сосудов, участки эмфизематозно расширенных и спавшихся альвеол, периваскулярное отложение черного пигмента.
Бронх. Эпителий слизистой отсутствует, в подслизистой определяется распространенное кровоизлияние из неизмененных эритроцитов, на границе которого определяется умеренная лимфолейкоцитарная инфильтрация с примесью редких плазмоцитов, преобладанием лимфоцитов над лейкоцитами.
Сердце. В срезах определяется периваскулярное разрастание соединительной ткани, гипертрофия большинства кардиомиоцитов, дистрофические изменения отдельных волокон с их истончением, фрагментацией, полнокровие внутриорганных сосудов, утолщение, склероз интрамуральных артериол миокарда, слабое разрастание соединительной ткани вокруг сосудов миокарда, лейкостаз в отдельных капиллярах миокарда.
Судебно-гистологический диагноз. Кровоизлияние в подслизистую левого главного бронха давностью образования примерно 3-4 суток при условно принятой «нормальной» реактивности организма (методические рекомендации «Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами», Москва РИО ФГУ РЦСМЭ МЗ России, 2010г.). Отек головного мозга. Дистрофия и некроз эпителия канальцев почек. Полнокровие внутриорганных сосудов с диапедезными кровоизлияниями в поджелудочной железе, стволовой части мозга. Дистрофия и некроз ацинусов поджелудочной железы. Миокардиодистрофия. Гипертрофия кардиомиоцитов. Перивазальный кардиосклероз. Артериологломерулонефросклероз. Хронический гепатит А1,F1.

По результатам секции шел на АКМП, пришла гистология, ОСН нет, есть катастрофа в почках и поджелудочная (причем СМЭ-гистолог в описательной части нормально расписал, а в диагноз вынес довольно скромно, хотел с ним по этому поводу проконсультироваться, но пока к сожалению, не могу, а срок ограничен).

Собственно, вопросы:
1. Сформировал диагноз, предварительно, что думаете, корректно ли выносить панкреатит в основной диагноз?

Комбинированное основное заболевание.
ОСНОВНОЙ: Острый панкреатит: очаговые темно-красные кровоизлияния в теле и хвосте поджелудочной железы; дистрофия и сливные некрозы ацинусов с острыми диапедезными кровоизлияниями, мелкими фокусами некроза жировой клетчатки (по данным судебно-гистологического исследования).
ФОНОВЫЙ: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями: жировой гепатоз, алкогольная кардиомиопатия, атрофический гастрит. Криптогенный эпилептический статус тонико-клонических приступов от 20.04.2016г.
ОСЛОЖНЕНИЯ: Панкреатогенный (ферментативный) шок: корковая ткань почек бледно-розового, мозговая темно-красного цвета, с выраженным рисунком строения; дистрофия и некроз эпителия канальцев почек (по данным судебно-гистологического исследования). Отек головного мозга.
Реанимационные мероприятия от 20.04.2016г.: непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ с FiO2 1,0, дробное введение адреналина 5 мг в/в, атропина 2 мг в/в, соды 5% 200мл в/в струйно.
СОПУТСВУЮЩИЕ: Перивазальный кардиосклероз. Хронический гепатит А1,F1.

2. Может ли эпилептический статус привести к смерти? (При условии, что не было ЧМТ, внутримозгового кровоизлияния, западения языка). Если да, то какой танатогенез?
3. Где можно прочитать про эпилепсию и эпистатусы в разделе СМЭ?

Панкреатит, как причина смерти, натянут. Дистрофия нефротелия с некрозом отдельных клеток это еще не некронефроз.
Эпистатус может привести к смерти от отека мозга, нейрогенного отека легких.
Читать про статус лучше неврологическую литературу.

Макро есть ли фиброз мягкой мозговой оболочки,микрогирия,умеренная внутренняя гидроцефалия и признаки отёка головного мозга с дислокацией его ствола ?

Я, таки не спорю, что диагноз несколько натянут, просто по другому у меня в голове пазл не складывается.
Отек головного мозга был, умеренный, дислокационного синдрома не было. Как он мог смерть вызвать?
Тут же на форуме читал про то что при эпистатусе, на фоне общей гипоксии, жизненноважные центры мозга поражаться могут, но это просто буквы в интернете, без ссылок на научные источники.

Скудное макро описание поджелудочной и головного мозга. Опишите подробно макро., массу головного мозга.
Все же, если в диагнозе панкреатит, а вы ставите ещё и алкоголизм, то последний ещё и анамнезом доказать надо, жировой гепатоз и от неправильного приёма лекарств бывает, и алкоголизм в таком случае в основной пойдет, а панкреатит в осложнение. Тоже касается и эпилепсии, она не однократно, и смерть от неё, от одного приступа не случится.
Для поддержки ''штанов'' запросите мед документы и продлевайте срок экспертизы.
А макро всетаки скиньте подробнее.

У меня где то было про эпилепсию. Если найду, подскажу.

Микрогирии не было. Выраженного отека тоже, ни каких намеков на дислокацию на секции не видел, ствол взял на всякий случай. Желудочки были выражено расширены. Склероза мягкой мозговой не заметил.

А почему Вы вскрывали,а не патан ? Нафиг такой труп Вам нужен ?
1.Эпилептический статус привести к смерти может.
Развивающиеся при эпилептическом статусе изменения в головном мозге обусловлены судорожными припадками,во время которых нейроны максимально расходуют энергию,что приводит к усилению окислительных процессов в них и др.клетках ЦНС.В результате этого развивается относительная гипоксия мозга,неравномерно выраженная в разных его отделах.Усилению отёка головного мозга,возникающего при продолжающихся генерализованных судоргаг,способствует возрастающее давление в венах грудной полости,которое передаётся интракраниальным венам.В результате отёка происходит вклинение крючков парагиппокампальных извилин в вырезку намёта мозжечка и его миндалин в большое затылочное отверстие.
2.Единичные эпилептические припадки могут вызвать паралич центров дыхания и кровообращения в связи с тяжёлым эпилептическим разрядом,острую сердечную недостаточность,кому,гипертермию.Сердечная недостаточность может возникнуть во время судорог и в результате неркоза в папиллярных мышцах миокарда и в переднем отделе межжелудочковой перегородки.При смерти во время судорог следует учитывать,что смертельному исходу может способствовать гиперостоз свода черепа,уменьшающий объём полости мозгового черепа,что способствует вклинению указанных частей головного мозга при его отёке.

По мозгу я там еще чуть отписался. завтра дойду до акта скину. Алкоголизм я и не ставлю. Как пишет Клевно в своем судебно-медицинской диагнозе 2015г. для постановки алкоголизма нужна выписка о постановке на учет и зафиксированные психиатрические проявления, а вот именно хроническую алкогольную интоксикацию можно и нужно ставить по результатам секции.

В полостях сердца жидкая кровь и красные её свёрки или смешанные свёртки ?


Верно.
Р.S.Данных за шок не вижу.

Жидкая кровь и красные свёрки.

Почему вскрывал я? Потому что было направление, а основания его выдачи мы опустим. Это отдельный и больной вопрос для всей современной судебно-медицинской экспертизы.

А если эпистатус в основной ставить, что в осложнение? Отек головного мозга тоже скромный. (я извиняюсь за примитивные вопросы, молодой еще).

А вы думаете что алкоголизм и хроническая алкогольная интоксикация по разные стороны баррикад.
Этиология жирового гепатоз? Атрофического гастрита? Что это за термин - 'эрозивные кровоизлияний в подслизистой желудка' - это как? АКМП ПО гистологии и не пахнет.
Не в коем случае не хочу с вами ссориться. В споре рождается истина.

В исслед.части уберите "паутинная оболочка",а напишите мягкая оболочка...
Гистолог мягкую мозговую оболочку не описывает.
Предложу вариант диагноза как выход из создавшегося положения.
ОЗ.Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями:алкогольная энцефалопатия (фиброз мягкой мозговой оболочки,умеренная внутренняя гидроцефалия),алкогольная кардиомиопатия,жировой гепатоз,хронический атрофический гастрит,острый очаговый смешанный панкреатит.
ООЗ.Отёк и дислокация головного мозга.Эпистатус от... (по данным истории болезни).Эрозии желудка.
Реанимационные мероприятия:хотите пишит,а хотите и не пишите.Я бы в данном случае не писал бы.
В СЗ не надо "перивазальный кардиосклероз" - это может быть проявлением АКМП.
Масса головного мозга какова ?



Не усложняйте. Это не тот случай.


Если хотите забыть этот случай,сделайте отёк нескромным.

Взвешивание внутренних органов не производилось в виду отсутствия весов в отделе.

Общую концепция понял. Спасибо. Отек так оставлю, буду лавировать =))

Это понятно,но выделяют 3 стадии развития АКМП и в любой стадии может наступить смерть при наличии разной выраженности морфологического субстрата данной патологии.




Если есть сомнения в АКМП - уберите её из СМД.


Так не оставляйте и не придётся "лавировать".

В ней-то как раз сомнений и нет. Очень типичный комплекс, артерии - в 50 то лет без единой бляшечки и пятнышка.

Полезная книга.

Гистологически получается хр.портальный гепатит.
При наличии алк.анамнеза,стеатоза обозвал бы в СМД - Хр.АГ.
Вопрос в том,знает ли гистолог как выглядит алкогольный гиалин и где его искать ?

Согласен с ув. Медиком, в основной необходимо ставить хроническую алкогольную интоксикацию с полиорганными проявлениями, в осложнение эпистатус.

Нужно исключить ЗЧМТ, укус клеща, опухоли, отравлении и скрытой инфекции, затем думать об неуточненном эпистатусе, если нет других основных заболевании по системам!

Ув.доктор,в таких случаях иногда говорят "Остапа понесло".
Смотрите проще.

еще воздействие Лучей Смерти

Тогда ТС прав в своем АКМП.

а именно статус- подтвержден чем- как-то не увидел ? В начале- врач зафиксировал тонико-клонические- которые у каждого второго алкоголика бывают..и что- они ничем не купировались,характерная ЭЭГ и проч?Просто нередко у врачей тот статус - гипердиагностика.и что-то мне подозревается что и здесь так было- иначе не выставляли бы конкурирующим ОИМ. так как РЕАЛЬНОГО эпи.статуса и так за глаза хватит для причины смерти

Предлагаю посмотрет следващого

Fat embolism in acute pancreatitis.
Guardia SN, Bilbao JM, Murray D, Warren RE, Sweet J.
Department of Pathology, St Michael's Hospital, University of Toronto, Canada.
Arch Pathol Lab Med. 1989 May;113(5):503-6



В абстракте на статию «Жировая емболия при острым панкреатите» отражено, что пациент, у которого установлена прогрессивную гипоксемии и многоорганная недостатъчность (SMOF) в ходе острого панкреатита. Вскрытие показало, жировая эмболия в легкие, почки и сердце, а также множественные точечные кровоизлияния в мозг. Авторы заключают что жировая эмболия следует рассматривать в дифференциальной диагностике прогрессивных гипоксемия у пациентов с острым панкреатитом