Смерть недоношенного в реанимации



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
kolnomar
Здравствуйте.В июне было проведено экстренное кесарево сечение на сроке 27/28 недель по причине кровотечения(в ходе операции обнаружена отслойка низко расположенной плаценты(2,5 см выше зева)),по УЗИ ее не видели).Беременность 3-я. 1- роды,2-выкидыш на сроке 16\17 по тому же сценарию:тонус-отслойка-подтекание вод.Последующее обследование на инфекции(хламидии,микоплазмы,уреаплазмы,цитомегаловирус) методом ПЦР ничего не выявило,бак.посев сказали после курса антибиотиков неинформативен.Дана была рекомендация сдавать посев в следующую беременность,что передано было врачу при первом обращении в 6 недель,но анализ так и не был проведен.Так же с 6 недель этой беременности имелся децидуальный полип и воспаление по онкоцитологии,возбудитель которого не найден(в 12 недель лечение Гексиконом,в 16 Тержинаном),но эффекта не было.Врач предлагал ПЦР хламидии,микоплазмы,уреаплазмы,цитомегаловирус,но лечение после 20 недель,а в 20 недель по результатам УЗИ краевое предлежание,отложили до 30.Бак.посев был взят в стационаре на сроке 27 недель.В стационаре проводилась интенсивная кровеостанавливающая терапия (Этамзилат в\м 5 мл 2р,Транексам внутривенно 5-10мл 1 р+Этамзилат 1т 3р),курс ДексаметазонаБыло принято решение делать экстренное кесарево сечение.После рождения общалась с реаниматологом,по результатам УЗИ неврологической патологии сразу выявлено не было,пневмонии не было,кислород 25%.На 3 сутки пытались снять с ИВЛ-не получилось,на следующий день рентген подтвердил пневмонию,по словам тек гной из трубки,назначен Ванкомицин.На 7-е сутки открылось желудочное кровотечение,перевод на ИВЛ 70%,на 10-е наступила смерть.Результат моего бак.посева и заключение патологоанатома в прикреплении
Нажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файла
Дополню,что диагноза хронические пиелонефрит у меня нет,это "мания" гинекологов все 3 беременности,нефролог после всех обследований такой диагноз не ставил,было 2 эпизода острого пиелонефрита,последний за 5 лет до беременности после купания в холодной воде.Белок по результатам был 0,033,раз 1,0,но после пересдачи его не было,лейкоцитов и бактерий не было.Были профилактические курсы Канефрона по 10 дней каждый месяц.
Является ли данная инфекция внутритробной или могла присоединиться позже?Выявляют ли патологоанатомы микоплазмы и т.д.,на которые не успели обследовать?Реаниматолог утверждает,что надо было делать именно бак.посев,не встречал на практике такое,вызванное микоплазмами,а гинеколог очень настаивал именно на этих анализах методом ПЦР(в прошлые беременности брали методом ИФА при постановке бесплатно,в этот раз про такое не говорили,в обменной карте результата не нашла,хотя вклеен информационный листок,в котором указано все положенное,среди которого обследование методом ИФА) и отвергал бакпосев.Мог ли быть еще какой-то иной возбудитель или все описанное может вызвать Enterobacter cloacae?Что такое межуточный гепатит?Тоже инфекционное заболевание?Могла ли моя терапия кровеостанавливающими повлиять на тромбы у ребенка?


Медик
Цитата(kolnomar @ 21.07.2016 - 09:54)
межуточный гепатит
тромбы у ребенка

Это проявления сепсиса.

Один файл убрал.Приведите документ в соответствие пункту 7.3.1 правил нашего форума.


kolnomar
Отредактировала файл с результатами посева:
Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Каким образом могло произойти заражение Enterobacter cloacae,если в посеве из цервикального канала такой бактерии не было?


Медик
Долго объяснять.
Отвечу на вопрос вечером.


Медик
Цитата(kolnomar @ 22.07.2016 - 13:21)

Каким образом могло произойти заражение Enterobacter cloacae,если в посеве из цервикального канала такой бактерии не было?

Следовало бы разобраться согласно клиники о каком сепсисе новорожденного идёт речь (раннем или позднем).
1.При раннем сепсисе клинические симптомы появляются в первые трое суток жизни ребёнка,а поздний сепсис новорожденных - сепсис,который манифисцируют клинически позднее четвёртого дня жизни.
Для раннего сепсиса типично внутриутробное,преимущественно интранатальное инфицирование восходящим,контактным или гематогенным путём.Реже инфицирование происходит антенатально.Очевидный первичный очаг инфекции у ребёнка,как правило,отсутствует.Источником инфекции является чаще всего микрофлора родовых путей матери.К факторам риска развития раннего неонатального сепсиса относятся недоношенность,внутририутробная гипотрофия и задержка внутриутробного развития,преждевременный разрыв околоплодных оболочек,длительность безводного промежутка более 12 часов,повышение температуры тела и наличие очагов инфекции у матери в родах и раннем послеродовом периоде,хорионамнионит,осложнённое течение перинатального периода (перинатальная гипоксия,родовая травма).Характерно фульминантное развитие клинических симптомов.
2.При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит,как правило,постнатально.Первичный очаг инфекции обычно присутствует.Сепсис протекает с образованием одного или нескольких метастатических гнойно-воспалительных очагов,характерна однотипность возбудителя,выделяемого из очагов воспаления и из крови больного.Источником инфекции может являться как микрофлора матери,так и микрофлора окружающей среды.Факторами риска развития позднего неонатального сепсиса являются недоношенность,гипотрофия,нарушение естественных защитных барьеров кожи и слизистых оболочек при необходимости проведения реанимационных мероприятий,интубация трахеи,катетеризация вен,неблагоприятная эпидемиологическая обстрановка.Заболевание может характеризоваться как фульминантным течением,так и медленно прогрессирующим развитием клинических симптомов,гипореактивным характером.


Цитата(kolnomar @ 21.07.2016 - 09:54)
все описанное может вызвать Enterobacter cloacae?

Конечно.
Этот микроб чаще выделяется бактериологически при позднем сепсисе новорожденных.


kolnomar
Спасибо большое за пояснения.Выписки из реанимации у меня нет,но примерно на третьи-четвертые сутки была попытка снять с ИВЛ,а когда она не удалась,стали искать причину.Сделали рентген,поставили пневмонию,после уже пошел гной из трубки.На 2 день после родов общалась с реаниматологом по поводу установленных диагнозов,и он ничего не сказал,по обследованию был только низкий гемоглобин.На следующий день тоже все было стабильно,хотя реаниматолог подозревал все равно пневмонию.Как понимаю,если было КС,то через родовые пути ничего передаться не могло? Разрыв плодных оболочек ставили под вопросом.Тест был сомнительный,воды по УЗИ в норме.Насколько я поняла из разных источников,достоверен тест типа Amnisure,реагирующий на определенные вещества,а делали тот,что реагирует на pH,и на фоне кольпита может быть ложным,но выбора не было.Врач больше на УЗИ ориентировался,но за 2 дня до операции была назначена антибактериальная терапия,но ведь для проникновения инфекции достаточно небольшого надрыва и труднозаметного подтекания?И относительно очагов инфекции:что считается первичным?Если первым подтвержденным стала пневмония,то это и есть первичный?
И какова вероятность,что такая картина вызвана тем,на что не успела обследоваться(микоплазмы,уреаплазмы,хламидии,цитомегаловирус,герпес)?Если б эти инфекции были,то были б выявлены после вскрытия?Наиболее вероятный источник в области гинекологии,во время беременности инфекционных заболеваний не было,хронических тоже нет.


Медик
Цитата(kolnomar @ 23.07.2016 - 02:05)
не успела обследоваться(микоплазмы,уреаплазмы,хламидии,цитомегаловирус,герпес)

Причём здесь вирусы и простейшие ? Вы же знаете,какой микроб вызвал заболевание ребёнка.


Медик
Цитата(kolnomar @ 23.07.2016 - 02:05)
относительно очагов инфекции:что считается первичным?

Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления,преимущественно гнойного,в котором происходит накопление микроорганизмов,распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам.

Цитата(kolnomar @ 23.07.2016 - 02:05)
Если первым подтвержденным стала пневмония,то это и есть первичный?

Согласно патологоанатомического диагноза - нет.
Бронхопневмония выступает в качестве проявления сепсиса.


kolnomar
Цитата(Медик @ 23.07.2016 - 22:28)
Причём здесь вирусы и простейшие ? Вы же знаете,какой микроб вызвал заболевание ребёнка.

С 6 недель имелось воспаление по онкоцитологии,диагноз записан "кольпит".Возникал вопрос,какой возбудитель,на что врач отвечал,что надо выявлять именно этих возбудителей,хотя не раз говорила,что после предыдущей беременности был рекомендован бак.посев,но врач продолжал настаивать на своем.Если б эти инфекции были и стали причиной,то были б выявлены патологоанатомом,а раз в заключении о них ни слова,то они исключены как причина?Каков вероятный путь инфицирования Enterobacter cloacae(прохождения через родовые пути не было,других подтвержденных очагов инфекции тоже)?После операции врач сказал,что есть хронический эндометрит,но до этого его никто не подозревал,соответственно,никак не подтверждал.


Медик
Цитата(kolnomar @ 25.07.2016 - 12:16)
а раз в заключении о них ни слова,то они исключены как причина?

Верно,только не в заключении,а в диагнозе.

Цитата(kolnomar @ 25.07.2016 - 12:16)
Каков вероятный путь инфицирования Enterobacter cloacae(прохождения через родовые пути не было,других подтвержденных очагов инфекции тоже)?

Я не знаю.Категоричного ответа у меня нет.Остаются только предположения.
См.сообщение №5.


доктор морфолог
Любой дисбаланс кишечной флоры независимо от причины в тонком отделе кишечника может вызвать дисбактериоз и отсюда может передаваться от матери к плоду. Но раз высеян в крови ентеробактер клоака, то согласен с уважаемым Медиком!


Русская версия Invision Power Board © 2001-2020 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!