СРОЧНО нужна помощь по тяжести вреда



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
saosao
Помогите пожалуйста разобраться какой степени тяжести вред:

Описание 1го рентгенолога: оскольчатый перелом передней стенки лобной пазухи справа с переходом на верхнюю стенку правой орбиты, на пердние, средние клетки медиальной стенки орбиты решетчатой кости. Гемосинус правосторонний.

Описание 2го рентгенолога: оскольчатые переломы передней стенки правой лобной пазухи, передней верхней стенки правой глазницы, медиальной стенки правой глазницы (латеральной стенки решетчатого лабиринта) со смещением отломков кнутри без признаков наличия переломов основания черепа. (Этому описанию особо не доверяю так как делал по просьбе заинтересованных лиц)

Из описания обоих понятно : сломана пазуха, сломана верхняя стенка орбиты, внутренняя стенка орбиты и стенка решетчатой кости.

Вопрос:
1 весь ли перелом верхней стенки орбиты относится к тяжкому вреду ( в приказе четко написано перелом верхней стенки орбиты без всяких исключений), а вдруг он не проникает в полость?
2 Может ли быть в природе тяжкий вред здоровью если полость черепа не задета и имеются травмы указанные выше. или тяжкий вред обязательно должен быть с проникновением в полость черепа?
3 К чему относится верхняя стенка глазницы и решетчатая кость ( где соединяется с медиальной стенкой орбиты) к своду или к основанию черепа?

Пожалуйста выскажите свое мнение, очень нужно, время поджимает. Заранее всех неравнодушных благодарю!


Michalev
Перелом верхней стенки орбиты - тяжкий вред (п. 6.1.2 приложения к приказу 194н). По описаниям рентгенологов, как первого, так и второго - без вариантов. Описание второго рентгенолога противоречит само себе: перелом верхней стенки правой глазницы без признаков наличия переломов основания черепа. Это как? Открываем любой учебник анатомии - внутреннее основание черепа (basis cranii interna), дно передней черепной ямки практически полностью представлено верхней стенкой орбиты.
Верхняя стенка орбиты образована глазничной частью лобной кости и малым крылом клиновидной кости, при ее переломе полость черепа однозначно вовлечена (передняя черепная ямка). Попытка доказательства того, что перелом расположен исключительно на медиальной стенке орбиты и не переходит на верхнюю стенку - сомнительная затея (особенно учитывая наличие перелома передней стенки лобной пазухи, который, судя по первому описанию, переходит на верхнюю стенку орбиты). Если имеются сомнения, наилучший вариант - смотреть снимки, желательно совместно с рентгенологом.


saosao
Огромное спасибо за ваше мнение! Если можно еще хотел бы прояснить.Они делают упор на то что верхняя стенка орбиты сломана на том участке где она не является стенкой черепной ямки так и пишут передняя верхняя стенка правой глазницы. Однако нигде в мед литературе я не нашел такого понятия как передняя верхняя стенка глазницы (их всего 4, четко :либо верхняя либо нижняя либо медиальная либо латеральная). То есть это тот участок который идет под лобной пазухой (как бы нижняя стенка у лобной пазухи). Поэтому полость черепа не задета. Вот я одним из своих вопросов и интересовался весь ли тяжкий вред с проникновением в полость черепа. Я нигде этого не нашел ни в комментариях ни в приказе. Также хотел понять это основание или свод. И вообще является ли передняя верхняя стенка глазницы основанием или сводом, или сама по себе? Ведь вроде бы как часть основания и вроде как свод состоит и из лобной кости которая включает глазничный отдел.

Если разобрать по полочкам есть три перелома, оскольчатые:
1 перелом пазухи-средний вред (по моему никто не спорит). Хотя в приказе нет четкого представления почему, чисто по комментариям и мнениям

2 перелом верхней стенки орбиты - по приказу тяжкий, без всяких исключений. Однако там написано перелом свода и или основания черепа и двоеточие. дак вот если вся верхняя стенка относится к тому или к тому то я думаю -тяжкий. Ведь нет никаких уточнений именно по ней, хотя по другим костям есть.

3 перелом медиальной стенки орбиты (латеральной стенки решетчатого лабиринта), передние средние клетки решетчатой кости. Тут спорно так как это решетчатая кость, перелом которой является тяжким по приказу, однако если смотреть комментарии то не все отделы решетки относят к тяжким а лишь переломы продырявленной пластинки насколько я помню. И получается по комментариям средний. Однако слышал мнение что некоторые не делят вред по решетке таким образом, а если сломана какая нибудь ее часть сразу пишут тяжкий.

ПОМОГИТЕ 2 дня не сплю, ищу читаю!

Пока пришел к выводу что если по приказу то 100% тяжкий, если заинтересовать эксперта то напишет средний и вроде как пояснит что полость не повреждена. Хотя на мой взгляд эти повреждения также могли вызвать угрожаюшее состояние здоровью из за возможного воспаления. Это не челюсть сломать...







Джек
КТ делали?


saosao
КТ было проведено при поступлении. На руках диск с программой, но как его сюда прикрепить ума не приложу.
Кратко о ситуации: при поступлении в больницу было сделано кт, рентгенснимки. По кт поставили перелом передней стенки лобной пазухи, перелом верхней стенки орбиты, перелом решетчатой кости. Выписной эпигриз тот же. По рентгенснимкам костей черепа в двух проекциях написали что определяется перелом пердней лобной пазухи. Костных изменений в костях свода черепа не опрелено. Это из истории карты.
По этим материалам провели экспертизу поставили тяжкий. Затем провели еще одну комиссионную (подозреваю что купленная, так как у нас в одном месте она делается и человек с большими связями). Эта комиссионная написала средний на основании того что им предоставил 2 рентгенолог (в самом начале писал заключение). Во второй экспертизе решетка вообще не рассматривается а перелом верхней стенки орбиты описан как перелом передней верхней стенки глазнице с намеком на то что полость не вскрывалась а перелом прошел под пазухой и ушел в медиальную стенку глазницы (латеральную стенку решетки). Вот и получается по приказу тяжкий а если рассматривать что полость не пострадала то вроде как средний.

Дак как все таки оценивать?


Anton
Как и что описано консультантами - дело десятое. Если установлено, что основание черепа пострадало - тяжкий, если нет (как например нижняя стенка лобной пазухи) - по длительности. Не установлено - п. 27.


Michalev
Дайте снимки посмотреть. На диске с КТ должно быть несколько папок, в одной или нескольких из которых часто бывают изображения в обычном формате. Интересный случай, аж любопытно стало.


Радомир
Передняя стенка лобной пазухи, клетки решетчатой кости не участвуют в формировании полости черепа, верхняя стенка орбиты - частично участвует.
Цитата
... верхняя стенка орбиты сломана на том участке где она не является стенкой черепной ямки...

Если полагаться на это, то тяжкого вреда не усматривается.
Для однозначного решения Вашего вопроса нужно внимательно исследовать КТ. Посоветуйтесь с Вашим адвокатом: возможно, есть смысл проконсультировать КТ у высококвалифицированного рентгенолога (уровня зав.рентгенологическим отделением крупного стационара, доцент или профессор кафедры рентгенологии мед.ВУЗа и т.п.). Дальнейшие действия - по результатам этого исследования.


saosao
Дак вот как раз если он заинтересован он может написать так чтобы поставить то что ему сказали. Почему в приказе четко указано без каких либо пояснений - верхняя стенка орбиты и точка. В строении глазницы ее не делят на какие то еще передние верхние стенки, также четко есть верхняя нижняя латеральная медиальная. Если смотреть по приказу а он имеет больше юр силу чем комментарии то тяжкии получается. И где написано что обязательно должно быть проникновение в полость черепа, я этого не нашел. Да и слышал мнение что не все делят отделы решетки при переломе какой то ее части. Если сломано что то из нее то тяжкий так как это решетка и все.


Радомир
При переломах костей свода и/или основания черепа опасность для жизни заключается в высоком риске проникновения через плоскость перелома инфекции в полость черепа. С закономерным возникновением смертельно опасных осложнений (менингоэнцефалит и т.п). Если линия (плоскость) перелома сообщается с полостью черепа - повреждение опасно для жизни, если нет - то отсутствует реальная медицинская основа доказательного суждения об опасности для жизни. Например, в п.6.1.2 указан перелом височной кости. "Как бы" всей. Но перелом шиловидного отростка височной кости - разумеется, не опасен для жизни и не может считаться тяжким вредом здоровью. Там же указан перелом лобной кости. "Как бы" всей. Но, перелом передней стенки лобной пазухи, аналогично не опасен для жизни и не тяжкий вред.
Решетчатая кость (Ваша лексема - "решетка"), в части её латеральных масс (решетчатого лабиринта) относится к системе придаточных пазух носа и не имеет отношения к формированию мозгового черепа (neurocranium). Перелом в зоне решетчатого лабиринта, фактически, не опаснее для жизни, чем перелом стенок верхнечелюстных пазух, передней или нижней стенки лобной пазухи.
Так же и с переломом верхней стенки глазницы. Если этот перелом, фактически, только на уровне верхнего глазничного края (margo supraorbitalis) - он не имеет отношения к мозговой части черепа. Если же линия перелома распространяется на крышу орбиты, т.е. переходит на переднюю черепную ямку - тогда, несомненно, этот перелом должен быть расценен как тяжкий вред здоровью.
Цитата
Дак вот как раз если он заинтересован он может написать так чтобы поставить то что ему сказали.

Если у Вас есть юридически значимая информация о готовящемся или совершенном преступлении (группой лиц, по предварительному сговору, с целью дачи заведомо ложного заключения эксперта) - сообщите об этом в правоохранительные органы.


Пастух
Ув. Радомир, делайте скидку на приближающуюся осень smile.gif


Радомир
В пределах представленной информации ответ дан.
Отведенные ТС в названии темы два дня истекли.
Тема закрыта.


saosao
Здравствуйте, я уже создавал тему 25.08.2016. Просил помочь с определением степени тяжести вреда. Вопрос заключался в следующем является ли перелом верхней стенки глазницы, перелом наружной стенки лобной пазухи, прелом решетчатой кости тяжким вредом. Как уже выяснилось что не все переломы отделов решетчатой кости относятся к тяжким, перелом передней стенки пазухи тоже, а вот перелом верхней стенки орбиты относится к тяжкому, но также с исключениями если одна бровь или нижняя стенка лобной пазухи то нет а если перелом уходит дальше то тяжкий.
Дак вот сделали экспертизу в которой рентгенолог (который как я думаю не чист на руку) указал что у меня:
оскольчатые переломы передней стенки правой лобной пазухи, передней стенки правой глазницы (такой стенки не существует), медиальной стенки правой глазницы(латеральные стенки решетчатого лабиринта со смещением отломков кнутри. То есть основной момент с переломом верхней стенки орбиты он описал по своему. И позже передав экспертам они написали перелом передней верхней стенки глазницы. В общем все запутали. Далее я почитав ваши ответы решил сходить к другому рентгенологу чтобы он мне обьяснил дураку как оно на самом деле. И к моему удивлению он сказал что перелом то у тебя действительно уходит по верхней стенке глазницы внутрьи он глубокий и сообщается с черепной ямкой и кроме того нашел еще и перелом верхней стенки левой глазницы и даже показал его. После этого у меня волосы зашевелились как же это так. Мне нужна помощь ваша чтобы вы посмотрели снимки и высказались по этому поводу. Так как если это действительно так то это уже подтверждает то что рентгенолог делавший заключение для экспертов куплен. Вопрос в том как можно продемонстрировать этот диск с кт? Может быть залить в облако и кинуть ссылку? Или может есть другие варианты? Очень нужна помощь, сроки горят...
Заранее благодарю неравнодушных.


Медик
Темы соединены.
Не открывайте новых тем.


Медик
Цитата(saosao @ 8.09.2016 - 13:09)
Мне нужна помощь ваша чтобы вы посмотрели снимки и высказались по этому поводу.

Так покажите же их нам.


saosao
Попробую выложить скрины а также файлы которые посмотрел один из экспертов и выделил места переломов которые должны относиться к тяжким. Чуть суть времени на приведение файлов в порядок и выкладываю.
Цитата(Медик @ 9.09.2016 - 02:10)
Темы соединены.
Не открывайте новых тем.

Извиняюсь, тема была закрыта. Как написать в ней или к кому обратиться не знал. Что делать в подобных случаях на будущее если тему закрывают?
Это снимки который посмотрел ваш коллега по форуму и попросил опубликовать в теме на общее обсуждение. Еще сейчас попытаюсь скрины сделать побольше срезов.
кт 1
кт 2
кт 3
кт 3
кт 4
Если необходимо могу увеличить файл, который необходим. Также у рентгенолога я смотрел этот диск в других проекциях как бы спереди. На своем компьютере не могу, наверное только у них можно. Если кто нибудь захочет помочь могу залить диск на облако или яндекс диск. Вчера так уже делал.
Заранее всем спасибо...


Chivas
Ни один из залитых Вами файлов не открывается!


saosao
пробно еще раз несколько скринов заливаю


saosao
Этот формат не открывается здесь, подскажите какой формат ставить? или может архивировать и заливать?


Michalev
По просьбе ТС выкладываю снимки. Почему-то не получается приложить картинки, они не открываются потом. Пробовал в 2 форматах файлов - все равно не открываются. Поэтому ссылками на dropbox.
Стрелки, контуры и комментарии для ТС на снимках дорисовал я, снимки консультированы с рентгенологом, он согласен с моим мнением, что имеет место сквозной перелом лобной кости правее лобной пазухи, с переходом на верхнюю стенку орбиты.
https://www.dropbox.com/s/wx51nnwj1n7rpuw/1.png
https://www.dropbox.com/s/eurgkwvlar99yj1/2.png
https://www.dropbox.com/s/phsx8fnhxx7wi2g/3.png
https://www.dropbox.com/s/gu30msuxnu5mnh0/4.png
https://www.dropbox.com/s/9jkg38591bgnccy/5.png
https://www.dropbox.com/s/9jkg38591bgnccy/5.png
https://www.dropbox.com/s/zvvy7imo5us8pj4/7.png


andron15111987
перелом лобной кости - тяжкий вред здоровью, на снимках хорошо видно.


saosao
Спасибо!!!позже попробую кинуть такие же ссылки по всем переломам. Меня еще интересует перелом верхней стенки орбиты. Пробую залить... Если можно то может еще у кого то есть мнения?


Anton
Тяжкий.


Медик
Цитата(saosao @ 9.09.2016 - 13:14)
Если можно то может еще у кого то есть мнения?

Солидарен с коллегами.


saosao
Как же так , никто его не заметил и не хочет видеть. Ведь даже я не медик а вижу эту линию. Позже залью по орбите.
По перелому лобной кости ошибки быть не может? Это именно перелом и ничто иное? На 100 %?или же можно поспорить но рентгенологам?


Медик
Цитата(saosao @ 9.09.2016 - 15:53)
Это именно перелом и ничто иное?

Оставьте сомнения.
Посмотрите сколько консультантов едины во мнении.Более того,КТ были показаны рентгенологу.


Радомир
Стрелкой показан перелом задней стенки лобной пазухи. Оч. похоже, что он фактически имеется. Значит: тяжкий вред здоровью. В соответствии с п.6.1.2 приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08г. №194н.
Ровно 100% за наличие этого перелома по представленным снимкам дать не могу. Т.к. если их смотреть с диска и с применением специальных возможностей программного обеспечения (значительное увеличение интересующего фрагмента, оптимизизация параметров изображения), то линию перелома можно увидеть много четче. Интуиция подсказывает, что этот перелом есть. При необходимости покажите снимки рентгенологу, хорошо разбирающемуся в КТ. Ходатайствуйте о назначении доп. или повторной экспертизы с участием эксперта-рентгенолога.


ЗЕЛ
Согласен с ув. Радомиром.
Картина перелома на представленных снимках, не совсем убедительная.. особенно задней стенки.
Если кому-то за эту черточку на экране (на максимальном увеличении толщиной примерно в один пиксель) предстоит отсидеть восемь лет, то нужно строго убедится, что эта черточка не артефакт, аль еще что..
Без участия в экспертизе рентгенолога, лично я бы под такой экспертизой подписываться не стал..


Медик
Цитата(saosao @ 9.09.2016 - 05:22)
Что делать в подобных случаях на будущее если тему закрывают?

Обращайтесь к модераторам через кнопку "Жалоба".


saosao
Все таки это задняя стенка лобной пазухи? Или как написал Michalev - это перелом самой лобной кости правее пазухи?


saosao
ВОТ ФАЙЛЫ, пожалуйста выскажитесь по поводу перелома верхней стенки орбиты. Сломана она там где сообщается с черепной ямкой или же этот перелом не опасен?

https://www.dropbox.com/s/cgtrcdw5gsa1upf/base1.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/fd4ro58mszlxoiv/base2.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/31enmpg6ct85wl0/base3.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/8ndjs0anejum552/base4.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/jgr5hzseqqpxeou/base5.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/6yza3ds6j1nfktl/base6.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/20f2cyih0sollz1/base7.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/704xu26ix99gvd9/base8.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/949du031ns6v8qu/base9.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/ckqqyfmy3j4k1f1/base10.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/altv55w0e6c0nzh/base11.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/jl8lb1gpxc50ovo/base12.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/ztl6xwhx6lqyqua/base13.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/n05lbzp0jcubcsg/base14.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/xno9iiq1dxo6vne/base15.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/4gk0ln7byld27uv/base16.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/6ht5w9czmshm3s5/base17.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/so5o834ncfns13c/base18.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/tza0h9egizrkt35/base19.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/nqnpw9n6lmb1esg/base20.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/hxnfkswikvsu1rg/base21.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/et8ot64n3htzla9/base22.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/rg2gzucaov673x1/base23.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/zw287u5etlzqq2v/base24.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/hc2ttah9nnbrziv/base25.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/9robliyesd4g4rv/base26.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/gxyxag75bgrb287/base27.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/l8r3c0aak5563sm/base28.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/loc1wyan7dbnd0m/base29.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/151l8hxczrk9qk7/base30.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/sxb0kiih3w3fj52/base31.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/135lkb7s83o8je5/base32.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/kwiqfhkp1v5p0qd/base33.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/rsgo7xfn6f971gg/base34.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/0mj10cvdiw2vovp/base35.png?dl=0

Это другой режим:
https://www.dropbox.com/s/2lp1caxfl7ejiih/c...um%201.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/654ncqbxjnimiga/c...um%202.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/bwwy5uh2c1sj30m/c...um%203.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/my4i6hsd78mspcz/c...um%204.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/i4ycfmjcx2vwnrp/c...um%205.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/fbng3q10qeer1kl/c...um%206.png?dl=0
https://www.dropbox.com/s/b1ayc1ii8i1i5sz/c...um%207.png?dl=0

Это сбоку:

https://www.dropbox.com/s/g7zz29lsghrci3c/%...%D0%BE.png?dl=0

https://www.dropbox.com/s/z5oe013dd9z187b/%...%D1%83.png?dl=0













Радомир
Цитата
Все таки это задняя стенка лобной пазухи? Или как написал Michalev - это перелом самой лобной кости правее пазухи?

Линия перелома восходит с задней стенки лобной пазухи (сканы 27-30) на правую половину чешуи лобной кости правее пазухи (сканы 31-33).
Тяжкий вред здоровью. П.6.1.2. Представленными изображениями вопрос о степени тяжести закрыт. Совершенно.

Цитата
пожалуйста выскажитесь по поводу перелома верхней стенки орбиты. Сломана она там где сообщается с черепной ямкой или же этот перелом не опасен?

Если для Вас это по каким-то причинам важно, то разберитесь с этим самостоятельно. Цели консультации достигнуты (см.Ваше название темы): тяжкий вред здоровью. Для этого, в рамках консультации, нет необходимости описывать ход каждой линии перелома (от этого он не станет "дважды тяжким").


Русская версия Invision Power Board © 2001-2020 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!